阜外华中心血管病医院心血管内科科普号

随着技术的进步，射频消融已经成为治疗房颤的主要手段，这项技术安全、效果好，在临床上得到广泛应用。射频消融是通过将射频消融专用导管经静脉途径送至心脏，找到房颤病灶，进行放电消融治疗的。一般应用43℃的温度就能达到去除病灶的目的。根据病情的复杂程度，手术时间不等，一般在两小时左右。国内一般仅局麻下就可以做了，术中消融某些部位时会有一定的疼痛，但可耐受。手术结束后把鞘管拔掉，制动6-8小时就可以活动了。手术需要在3个月后评价成功与否，成功之后很多药物就可以停掉了。

心悸、乏力、胸闷、运动耐量下降是房颤最常见的临床症状。因为房颤时心房排血下降约15%，一定程度上影响心功能，胸闷、乏力及运动耐量下降症状容易出现。房颤终止时出现的心脏停跳长间歇往往易产生头晕、黑朦、晕厥症状。房颤形成的栓子脱落至大脑，往往出现脑梗的症状，即肢体运动障碍、说话不清等。

房颤是心房颤动的简称。心脏分为两房和两室，即左心房、右心房、左心室、右心室，它们之间均有组织结构隔开。房颤是发生在心房的疾病，它是指心房跳的快而乱，如颤动一样，失去了正常的节律而没有任何规律性。房颤病人的心率往往是比较快的，大多数人是有心慌的感觉的，但也有一部分人心率没有那么快，或者感觉没那么明显。房颤是一种相对严重的病，不重视的话后果比较严重，对生活质量影响很大。

房颤射频消融已经成为治疗房颤的主要方法。和药物最大的区别是可以根治。射频消融的成功率不能简单的笼统回答。很多医生仍停留在房颤不能根治或房颤射频复发率高的认识层面，会给病人带来很多误解。 阵发性房颤的手术成功率在80%左右，有些肺静脉起源的房颤或者是早期房颤成功率可以达到90%以上。所以如果是刚得的房颤，射频消融效果是非常好的。但往往很多病人抱有侥幸心理，犯了几次之后还不去积极治疗，觉得犯过之后又好了，没什么事了。这种认识是非常不对的。房颤的自然病程总归要从阵发性房颤变为持续性房颤，刚开始房颤犯的不那么勤，但随着时间及年龄的增加，会犯的越来越勤，最终转为持续性房颤，一直不终止了，这个时候去治疗的话效果就没有阵发性房颤好。 持续性房颤的手术成功率也比以前有了大幅的提高。具体的情况要根据房颤持续时间而定，如果刚刚变为持续性房颤，持续时间很短的话，成功率和阵发性的差不多。但如果持续时间很长，有好几年了，手术成功率就低了，甚至医生连50%的成功率都不敢说。但这时候房颤病人往往已经出现了临床症状，必须得射频消融了，所以不得不面临两难的困境。因此，房颤还是早治早受益。

预防房颤患者血栓栓塞事件的经典抗凝药物是维生素K 拮抗剂即：华法林。它可以作用于多个凝血因子，因此容易受很多药物和食物的影响，在服用它时需要定期检测凝血指标INR。新型抗凝药目前国内比较常用的有达比加群酯和利伐沙班，它们有用药方法简单、大出血和致命性出血风险较低等特点，因此目前在临床上应用较广，逐渐在取代华法林。具体选择哪种新型抗凝药，需要根据病人的情况具体而定。另外一种抗凝药是普通肝素或低分子肝素，为静脉和皮下用药，一般用于华法林开始前或停用华法林期间的短期替代抗凝治疗。

房颤的抗凝治疗要根据具体情况而定，并非一得了房颤就需要抗凝。房颤根据心脏的结构可以分为瓣膜性房颤和非瓣膜性房颤，所谓瓣膜性房颤一般指的是合并二尖瓣狭窄或换过机械瓣的房颤，这类病人建议抗凝治疗。而其他的非瓣膜房颤需要根据评分系统来决定，常用的评分系统为CHADS2-VaSC，如下表：CHADS2-VaSC积分≥２分的男性或≥３分的女性房颤患者血栓事件的年发生率较高, 抗凝治疗带来的临床净获益明显，临床上对于这类人群建议抗凝治疗。还有一类人群比较特殊，即肥厚型心肌病合并房颤病人，血栓风险较高，建议积极抗凝治疗。当然，我们还要结合实际情况，如果一个病人同时出血风险（HAS-BLED）评分也比较高，那么我们还需要权衡利弊来决定需不需要抗凝治疗。

首先我们来了解下心力衰竭的概念：心衰是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合病，绝大多数情况下是指各种以及疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，组织血液灌注减少，出现肺循环或体循环静脉瘀血的临床综合病。对于心力衰竭患者，我将从以下几个方面给大家以指导： （1）低盐、低热量、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，避免产气的食物及浓茶，咖啡或辛辣刺激性食，戒烟酒，多吃蔬菜、水果、少量多餐，不宜过饱。肥胖者应适当限制饮食，限制水份和钠盐的摄入，根据病人的具体情况决定每天的饮水量。食盐一般限制在每日5s以下，中度心衰每日摄入量为2.5-8g，重度心衰应控制在1g以下，除了低盐饮食外，还要控制腌制品，发酵点心、味精、酱油、皮蛋、啤酒等钠含量高的食品。 （2）：心理指导：对有焦虑的心衰病人应加强与病人的沟通，指导病人进行自我心理调整，减轻焦虑，如放松疗法，转移注意力，保持积极乐观，轻松愉快的情绪，增强战胜疾病的信心。 （3）休息运动指导：休息可减轻心脏负担，但长期卧床易发生静脉血栓形成甚至肺栓宣，同时也使消化功能降低，肌肉萎缩。对于心功能1级时，避免剧烈运动及重体力劳动。心功能2级时停止比较剧烈运动，保证充足睡眠。心功能3级时，限制体力活动，日常生活在他人协作下自理，保证充足的休息时间。心功能4级时，完全卧床休息，日常生活应有专人协助及护理，定时改变位，防止发生压疮。活动指导：合理休息与活动，活动应循序渐进，活动量以不出现心衰症状为原则。以适当有氧运动和肌肉力量锻炼结合的方式进行，最好在心脏康复医师指导下进行。 （4）避免心力衰竭的诱发因素，如感染、心律失常、体力过劳、情绪激动、饮食不当等，注意保暖、防止受凉感冒、保持乐观情绪，避免激动紧张。 （5）自我检测指导：病人及家属应学习自我检测脉搏，观察病情变化，例如有无下肢出现浮肿，突然气急加重，夜尿增多，体重增加，有厌食饱胀感等，均提示心衰复发。 （6）用药指导：病人及家属应了解所用药物名称，如有特殊药物（利尿剂、降压药、减慢心率药物），应注意服用方法，日常监测血压，心率，体重等指标，定期复诊，复查电解质等指标，定期复诊，在医生的指导下调整治疗方案。

房颤的治疗方式大致分为3大类：防止卒中；控制心率；恢复节律。 防止卒中最常见方式是口服抗凝药，CHA2DS2-VASc积分≥２分的男性或≥３分的女性建议抗凝治疗。口服抗凝药又可以分为传统的和新型的两类，新型抗凝药有用药简单，大出血风险低等优点，目前在临床应用较广。另外一种防止卒中的方法是左心耳封堵术。左心耳封堵术就是把房颤形成血栓的发源地给它堵住，从而大大减少卒中发生率。出血评分（HAS-BLED）较高、不能接受抗凝治疗或接受抗凝治疗仍有血栓事件发生的情况下可考虑行左心耳封堵术。 控制心率就是我们常说的吃药控制，保守治疗。这种情况一般适用于不适合恢复节律的患者，如患者年龄太大，病情太重，或者病程太长等。 恢复节律最常用的方法是射频消融术。射频消融术的发展已经很成熟，适用范围也越来越广。房颤有很多病灶，射频消融就是放电把病灶烧掉，当然温度不会太高，一般术中设置40多度就可以达到效果。对于阵发性房颤，现在的射频消融术已经能达到80以上的成功率，是一种非常理想的选择。其他的方法还有冷冻消融及电复律和药物。冷冻消融对阵发性房颤的治疗与射频消融旗鼓相当，电复律就只是简单的把房颤体外放电复律过来，维持时间往往不会太久。药物复律也仅仅是用药物转复房颤而并没有干预到房颤的机制，也不会维持太久。

高龄、遗传因素、性别差异等不可调控因素及高血压、糖尿病、吸烟、肥胖、久坐、阻塞性睡眠障碍等可调控因素均可导致心房电重构和结构重构,进而引起房颤。而心衰和心肌缺血等原发心血管疾病则与房颤互为因果、相互促进,使疾病进展加速和恶化预后。