康亮医生的科普号

大家熟悉的糖尿病症状，三多一少（多饮、多食、多尿、消瘦），常常被人作为判断是否糖尿病的标准。大量的研究发现，糖尿病的发生早在这些典型症状出现之前，一般6-8年。早前可能还不一定能诊断糖尿病，但是，糖耐量异常一般是能够诊断。没有糖尿病症状，就不是糖尿病？你可能已经耽误了6-10年！

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图1：糖尿病 三个对策应对早晨空腹血糖高昨天发布了《有糖尿病症状，建议收藏，两步精准控制血糖！》，收到很多朋友的咨询。其中一个问题，为什么清晨的空腹血糖比晚睡前还高？大家很困惑，这个问题曾经让医生们也很困惑，今天我们一起来看看。一般常规看来，晚餐后两小时血糖达标了，但是早晨起床时居然比前天晚上血糖值还高，很多朋友不明白其中原理，难以接受，不少患者，甚至一些经验不足的医生都会认为是胰岛素或降糖药的用量不足，不加分析地增大降糖药物的用量，其结果可能使空腹血糖不降反升，甚至出现危险。图2：早晨空腹血糖高的三个原因及对策为什么会出现这样的情况呢？1、黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅在黎明短时间内出现高血糖，可能由于清晨皮质醇、生长激素等胰岛素拮抗素激素分泌增多所致；这是身体自然的反应，是为了预备身体将要开始新的一天的工作所需要的能量，正常的人会分泌相应量的胰岛素来控制此时的血糖水平，有糖尿病的人，控制能力低了，所以血糖升高。2、苏木杰现象（Somogyi 效应），即在夜间曾有低血糖，在睡眠中未被察觉，但导致体内胰岛素拮抗素激素分泌增多，继而发生低血糖后的反跳性高血糖。这是一位医生发现的现象，所以以他的名字命名。当你半夜血糖水平降得太低时，身体为了保护自己，通过分泌其他激素而提高血糖水平，如果你睡觉前吃一点小点，就不会有这个问题。这种情况多发生在晚餐吃得过少、睡前没有加餐、晚餐后运动量过大、晚上或睡前的药物不合适的时候。重症医生康俊朋需要提醒大家的是，有些人虽然夜间发生了低血糖，但晨起血糖可能并不高，所以容易被忽视。因此，所有糖尿病患者都应该抽查凌晨血糖，尤其是夜里爱做噩梦或是醒来发现衣服被汗湿透的患者。3. waning insulin (胰岛素缺乏）， 通常发生在已经在用胰岛素治疗糖尿病的患者身上，夜间胰岛素作用不足。怎样分辨你是那一种原因造成的？以下是简易的方法。1、分别测定临晨3点，早晨的空腹血糖，如果3点时血糖正常，而清晨血糖较高，你可能是黎明现象。2、如果3点时血糖偏低，而清晨血糖较高，那么就是Somogyi 效应。3、如果3点时血糖比上床睡觉的时候高，到早晨还持续高，说明是胰岛素缺乏。三个对策应对早晨空腹血糖高1、如果您存在黎明现象，可以增加晚餐前二甲双胍药物的用量或在睡前注射中效胰岛素或长效胰岛素类似物，但还需要注意调整饮食和监测血糖，避免因为药量增加引起苏木杰现象。2、如是“苏木杰现象”，其处理应当是减少晚餐前（或睡前）降糖药用量，并适当加餐。3、如果是胰岛素缺乏，那么应增加晚餐前二甲双胍药物的用量或在睡前注射中或长效效胰岛素。在调整过程中，将调整经过，详细记录在糖尿病五个统一记录本，再通过我们昨天分享的两步精准控制血糖的方法，调试血糖，记住：最好的医生是你自己！糖尿病并发症 糖尿病足毕竟，我们更希望能如图1、图2一样生活，谁都不希望像图3一样，出现严重的并发症，不仅难以治愈，还会影响生活质量。记住了吗，两步精准控制血糖之——三个对策应对早晨空腹血糖高。建议收藏，如果身边有需要的亲人朋友，转发给他们吧。控制血糖可以有效减少诸如糖尿病足、糖尿病肾病这样严重并发症。管住嘴，迈开腿，将两步精准控制血糖执行到位，天下没有控制不了的血糖！

很多朋友在看了《有糖尿病症状，建议收藏，两步精准控制血糖！》之后，问我饮食调整，怎么实际操作，希望我帮忙调整饮食结构，我今天主要分享实际操作步骤，各位学会以后根据饮食习惯自行设计食谱，最后推荐一个通用食谱，大家自行根据需要修改使用。虽力求精简，但计算过程及挑选过程繁琐，如有纰漏欢迎指正。（本文干货太多，建议先收藏，再阅读，篇幅有点长，请耐心阅读）文中内容涉及较多科学数据，数据来自中国营养学会发布的《中国居民膳食指南》、《中国食物成分表》等。糖尿病患者营养治疗，也就是饮食调整，是一项基础治疗措施，应该长期严格坚持。对1型糖尿病患者，在合适的总热量、食物成分、规则的餐次安排等措施基础上，配合胰岛素治疗有利于控制高血糖和防止低血糖。对2型糖尿病患者，尤其是肥胖或超重者，医学营养治疗有利于减轻体重，改善糖、脂代谢紊乱和高血压以及减少降糖药物剂量。重症医生康骏朋，每日工作就是面对各种危重患者，常常计算各类患者所需热卡，平衡营养。我们普通糖尿病患者医学营养治疗方案四步走：第一步：计算理想体重和目标总热量第二步：分配三餐热量（3:4:3或者3.5:3.5:3）第三步：根据营养金字塔，计算各类Kcal第四步：生成食谱：依据血糖生成指数，中国食物成分表，均衡安排一日三餐种类我们饮食调整只有一个目的：没有糖尿病患者不能吃的食物。多样化饮食，精细化调整，平稳控制血糖！打败糖尿病，没有控制不了的血糖！下面我们详细分解四步方法：工具准备：营养金字塔，中国食物成分表，食物交换表，血糖生产指数，厨房专用称第一步：计算理想体重和目标总热量。首先按照患者性别、年龄和身高查表或用简易公式计算理想体重，然后根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等，计算每日所需总热量。理想体重简易算法：理想体重（千克）=身高（厘米）-105成年人每日总热量需求依据理想体重给予，参照下图1：

每天10000步，远离糖尿病30年？糖尿病的发生有三个高危因素，我们昨天分享了文章《糖尿病越来越喜欢80、90后的这三个习惯》。今天我们来看看运动究竟和糖尿病有什么关系。

运动降低血糖治疗糖尿病：运动是防治糖尿病的重要手段，这在医学界已经达成共识，是糖尿病治疗的五驾马车之一。

我们在《运动治疗糖尿病，不运动会导致糖尿病》中提到了运动降血糖的7个好处，有朋友问我是不是所有的糖尿病朋友都可以通过运动来降低血糖，答案是否定的。这10类糖尿病朋友运动降血糖是不可以的：

（推荐收藏）糖尿病患者的病情因年龄、性别、体质、生活方式等方面不同而千差万别，在选择运动方式时，也需要考虑这些因素，注意因人而异，因时制宜，选择个体化的运动方式，要选择适合自己的运动方式，这样才容易坚持下去，达到降糖，增强体质的目的。

图1：糖尿病患者特征 我经常在病房遇到合并糖尿病的患者，之所以到我们武汉金银潭医院来，都是有原因的，究其根本，就是饮食不合理，不在意，结果血糖控制不好，生活一团糟，其他的病也来了，比如结核。 图2：糖尿病患者慢性并发症 虽然有人很注意自己的饮食，勤测血糖也做到了，但是血糖就是控制不了。 今天我们不分享调整饮食，也不分享怎么调整胰岛素或者降糖药，我们说说“五个统一”。 图3：糖尿病患者要均衡饮食 什么是“五个统一”？ 我是重症医生康骏朋，从大量临床实践中发现并总结的一个控制血糖的秘密，掌握这个秘诀的人，都可以把血糖控制在稳定的理想范围。 首先，我们一起来理一理以下几个问题： （1）什么时候血糖值不理想？空腹？餐后2小时？ （2）空腹血糖高，餐后2小时高不高？ （3）前一餐吃了什么，吃了多少？ （4）前一餐餐前胰岛素用量多少？或者降糖药是怎么吃的？ （5）餐后是坐着不动，还是运动了，走了多少步？ 能够准确的回到这几个问题，那么“五个统一”也就不难理解了，那就是：胰岛素、进食品类、进食量、餐后血糖值、运动量五者的统一，五者协调一致，达到一个理想血糖。 怎么做到控制血糖到理想水平呢？ 显然，我吃一碗饭就吃饱了，而你可能两碗才吃饱，这说明我们两个个体对食物的生物利用度不同，简言之就是消化功能，食物转化为糖元的水平不一样，然后我吃饭后运动了，走了2000步，消耗了多少千卡能量，而你看了一下午电视。那么假如我们两个都要用胰岛素，用量也不一样。 这就是：个体化差异！ 所以，指望医生给你调节血糖，不如自己来调节！ 准备用品：专用碗，血糖仪，可以计步的手机或专业计步器，胰岛素，水果糖，记录本。 怎么做呢？ 第一步：随身携带一个小记事本，开始记录，如下表格。建议至少连续记录2周。 图4：糖尿病五个统一记录本 记录时，建议，饮食量最不好记录，建议先从单一种蔬菜开始记录，比如1号中午记录一碗白菜，一晚米饭。然后将常吃的菜一一测试，这样就能知道你自己的身体对于每一种蔬菜的消化利用是个什么水平了，建议将这个时间延长，一般2周就差不多完全覆盖了大部分的家常食谱。 关于运动量，可用手机帮助完成，比如华为手机，或者微信运动，都可计步，用这几个工具记录自己的运动量，除非运动员，大部分人的运动都是以步行来完成的，如果你有其他的运动，也如实记录运动种类，运动时间，运动强度。 饮食量最难量化，建议先从单一种蔬菜开始记录，比如1号中午记录一碗白菜，一晚米饭。然后将常吃的菜一一测试，这样就能知道你自己的身体对于每一种蔬菜的消化利用是个什么水平了，建议将这个时间延长，一般2周就差不多完全覆盖了大部分的家常食谱。 第二步：根据记录调整：饮食量，胰岛素用量，饮食种类。 饮食量：以餐后3-4小时出现饥饿感为适宜，根据自己情况调整。 胰岛素用量：固定饮食量、饮食种类，根据血糖值，调整胰岛素用量，建议调整时联系专业医生，确认调节量。 饮食种类：固定胰岛素量，调整饮食量和种类，观察血糖。 第三步：反复重复以上两步，直到吃了午餐之后，能准确的知道午餐吃了什么，吃了多少，预估血糖和实测血糖相差无几。 而完成以上两步呢，其实是不需要住在医院的，你买一套血糖测试仪，在家完成手指血糖测试就可以了。 图6：打败糖尿病 只需两步就可以精准控制血糖，是不是很开心！ 注意：在调节胰岛素期间，随身准备糖果，出现低血糖时，立即口服一颗水果糖。症状缓解后，也必须如实将这些情况记录在表格中。 记住了吗，两步精准控制血糖。建议收藏，如果身边有需要的亲人朋友，转发给他们吧。 控制血糖可以有效减少诸如糖尿病足、糖尿病肾病这样严重并发症。 图7：糖尿病严重并发症-糖尿病足 本文首发于今日头条，我的头条号：重症医生康骏朋，今日转载到好大夫平台，有问题咨询我吧。

无论室内还是户外，被锈铁钉，或其他锐器扎破皮肤，造成较深的伤口，应该马上想到可能会感染破伤风。现场处理：1，拔除锈铁钉（或者锐器），观察刺破皮肤深度，注意最好保留或者拍照。不是发朋友圈，而是随时准备给医生看，有助于疾病的诊断。2，如果刺入皮肤超过0.5公分，扩大伤口，用自来水冲洗伤口，反复冲洗，不要怕流血，这个时候把病菌排出体外是最重要的，如果下不了手，立即就近医院就诊。3，如果刺入皮肤较浅，也要注意清洗伤口，不建议直接贴创口贴。有一个病人，小伙子，20岁，搬重物时擦伤手指，没有洗手，直接拿创口贴一贴，三天后嘴巴就张不开了。就近医院就诊时注意：1、伤口彻底清创处理2、及时打破伤风抗毒素3、无论医院能不能确定破伤风诊断，都要积极接受上述两条处理。4、等待明确的破伤风实验室诊断结果出来后，再接受处理，可能一套房子要搭在医院了。破伤风科普破伤风（tetanus）是破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风毒素主要侵袭神经系统中的运动神经元，因此本病以牙关紧闭、阵发性痉挛、强直性痉挛的为临床特征，主要波及的肌群包括咬肌、背棘肌、腹肌、四肢肌等。破伤风潜伏期通常为7～8天，可短至24小时或长达数月、数年。潜伏期越短者，预后越差。约90%的患者在受伤后2周内发病，偶见患者在摘除体内存留多年的异物后出现破伤风症状。人群普遍易感，且各种类型和大小的创伤都可能被含有破伤风梭菌的土壤或污泥污染，但只有少数患者会发病。在户外活动多的温暖季节，受伤患病者更为常见。患病后无持久免疫力，故可再次感染。破伤风是常和创伤相关联的一种特异性感染。各种类型和大小的创伤都可能受到污染，特别是开放性骨折、含铁锈的伤口、伤口小而深的刺伤、盲管外伤、火器伤，更易受到破伤风梭菌的污染。小儿患者以手脚刺伤多见。若以泥土、香灰、柴灰等土法敷伤口，更易致病。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿、非正规的人工流产术后。中耳炎、压疮、拔牙及宫内放环等均有引起本病的可能。因吸毒人员因使用不洁注射器静脉注射毒品而患破伤风者亦呈增多趋势。1.前躯症状起病较缓者，发病前可有全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、扯痛、反射亢进等症状。2.典型症状主要为运动神经系统脱抑制的表现，包括肌强直和肌痉挛。通常最先受影响的肌群是咀嚼肌，随后顺序为面部表情肌，颈、背、腹、四肢肌，最后为膈肌。肌强直的征象为张口困难和牙关紧闭，腹肌坚如板状，颈部强直、头后仰，当背、腹肌同时收缩，因背部肌群较为有力，躯干因而扭曲成弓，形成“角弓反张”或“侧弓反张”。阵发性肌痉挛是在肌强直基础上发生的，且在痉挛间期肌强直持续存在。相应的征象为蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”（面肌痉挛）；喉头阻塞、吞咽困难、呛咳（咽肌痉挛）；通气困难、发绀、呼吸骤停（呼吸肌和膈肌痉挛）；尿潴留（膀胱括约肌痉挛）。强烈的肌痉挛，可使肌断裂，甚至发生骨折。患者死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。上述发作可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发，也可自发。轻型者每日肌痉挛发作不超过3次；重型者发作频发，可数分钟发作一次，甚至呈持续状态。每次发作时间由数秒至数分钟不等。病程一般为3～4周，如积极治疗、不发生特殊并发症者，发作的程度可逐步减轻，缓解期平均约1周。但肌紧张与反射亢进可继续一段时间；恢复期还可出现一些精神症状，如幻觉、言语、行动错乱等，但多能自行恢复。3.自主神经症状为毒素影响交感神经所致，表现为血压波动明显、心率增快伴心律不齐、周围血管收缩、大汗等。4.特殊类型（1）局限性破伤风 表现为创伤部位或面部咬肌的强直与痉挛。（2）头面部破伤风 头部外伤所致，面、动眼及舌下神经瘫患者为瘫痪型，而非瘫痪型则出现牙关紧闭、面肌及咽肌痉挛。检查破伤风患者的实验室检查一般无特异性发现，当有肺部继发感染时，白细胞计数可明显增高，痰培养可发现相应的病原菌，伤口分泌物常常分离到需氧性化脓性细菌，约30%患者的伤口分泌物经厌氧培养可分离出破伤风梭菌，由于破伤风的临床表现较为特异，尤其症状典型时诊断不难，故作临床诊断时不要求常规作厌氧培养和细菌学证据。诊断破伤风症状比较典型，其诊断主要依据临床表现和有无外伤史。重点在于早期诊断，因此凡有外伤史，不论伤口大小、深浅，如果伤后出现肌紧张、扯痛、张口困难、颈部发硬、反射亢进等，均应考虑此病的可能性。伤口分泌物培养阴性亦不能排除本病。对怀疑破伤风的患者，可采用被动血凝分析测定血清中破伤风抗毒素抗体水平，抗毒素滴定度超过0.01U/ml者可排除破伤风。需注意与其他引起肌痉挛的疾病如各种化脓性脑膜炎、脑炎，手足搐搦症相鉴别。并发症吸入性肺炎、肺不张、肺栓塞；各种继发性感染；心力衰竭；胃肠道出血；脊椎压缩骨折等。治疗破伤风是一种极为严重的疾病，死亡率高，尤其是新生儿和吸毒者，为此要采取积极的综合治疗措施，包括清除毒素来源，中和游离毒素，控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。治疗措施主要有：1.伤口处理伤口内的一切坏死组织、异物等均须清除，应在抗毒素治疗后，在良好麻醉、控制痉挛下进行伤口处理，彻底清创、充分引流，局部可用3%过氧化氢溶液冲洗，清创后伤口不必缝合包扎。有的伤口看上去已愈合，应仔细检查痂下有无窦道或死腔。2.抗毒素的应用目的是中和游离的毒素，所以只在早期有效，毒素已与神经组织结合，则难收效。但由于抗毒素有高达5%～30%的过敏率，故用药前须做皮内过敏试验。破伤风人体免疫球蛋白在早期应用有效，一般只用一次。3.控制痉挛患者入院后，应住隔离病室，避免光、声等刺激；避免骚扰患者，减少痉挛发作。据情可交替使用镇静、解痉药物，以减少患者的痉挛和痛苦。可供选用的药物有：地西泮（可阻断神经元间传导，松弛肌肉），肌注或静脉滴注，类似药物还有劳拉西泮和咪达唑仑；氯丙嗪（可抑制中枢神经系统，减轻肌痉挛），肌注或静脉滴注，与地西泮交替使用，但低血容量时忌用；苯巴比妥（镇静作用）每8～12小时肌注一次；10%水化氯醛（适合于痉挛严重者）口服或保留灌肠。痉挛发作频繁不易控制者，可用硫喷妥钠缓慢静注，但要警惕发生喉头痉挛和呼吸抑制，用于已作气管切开者比较安全。但新生儿破伤风要慎用镇静解痉药物，可酌情用洛贝林、可拉明等。4.注意防治并发症主要并发症在呼吸道，如窒息、肺不张、肺部感染，因此对抽搐频繁、药物又不易控制的严重患者，应尽早进行气管切开，以便改善通气；应及时清除呼吸道分泌物，勤翻身、拍背，预防坠积性肺炎；气管切开患者应注意作好呼吸道管理，包括气道雾化、湿化、冲洗等。必要时专人护理，防止意外；严格无菌技术，防止交叉感染。已并发肺部感染者，根据菌种选用抗生素。采用留置导尿管改善尿潴留，安置肛管改善腹胀。5.营养支持由于患者不断阵发痉挛，出大汗等，故每日消耗热量和水分丢失较多。因此要十分注意营养（高热量、高蛋白、高维生素）补充和水与电解质平衡的调整。必要时可采用中心静脉肠外营养。6.抗生素治疗抗生素可选用青霉素肌肉注射，或大剂量静脉滴注，可抑制破伤风梭菌。也可给甲硝唑，分次口服或静脉滴注，持续7～10天。如伤口有混合感染，则相应选用抗菌药物。预后破伤风患者死亡率较高，平均病死率为20%～30%，重症患者高达70%，新生儿及老年人的病死率尤其高。影响预后的不利因素有：起病急；潜伏期短；在开放性骨折、深刺伤、严重烧伤、坏疽、流产等基础上发生者。主要致死原因为窒息、肺不张、心力衰竭、肺栓塞等。预防目前对破伤风的认识是防重于治。破伤风是可以预防的，措施包括注射破伤风类毒素主动免疫，正确处理伤口，以及在伤后采用被动免疫预防发病。预防措施主要有：1.主动免疫注射破伤风类毒素作为抗原，使人体产生抗体以达到免疫目的。采用类毒素基础免疫通常需注射三次。首次在皮下注射0.5ml，间隔4～8周再注射0.5ml，第2针后6～12个月再注射0.5ml，此三次注射称为基础注射，可获得较为稳定的免疫力。以后每隔5～7年皮下注射类毒素0.5ml，作为强化注射，可保持足够的免疫力。免疫力在首次注射后10日内产生，30日后能达到有效保护的抗体浓度。有基础免疫力的伤员，伤后不需注射破伤风抗毒素，只要皮下注射类毒素0.5ml即可获得足够免疫力。2.被动免疫该方法适用于未接受或未完成全程主动免疫注射，而伤口污染、清创不当以及严重的开放性损伤患者。破伤风抗毒血清（TAT）是最常用的被动免疫制剂，但有抗原性可致敏。常用剂量是1500U肌注，伤口污染重或受伤超过12小时者，剂量加倍，有效作用维持10日左右。注射前应做过敏试验。TAT皮内试验过敏者，可采用脱敏法注射。