笔者开设双相障碍特色门诊以来,越来越多的双相障碍患者前来就诊,也发现存在许多问题:一是有相当多的双相障碍患者在抑郁发作时被诊断为单相抑郁,也就是单纯的抑郁症,只使用抗抑郁剂治疗,另一种情况是即使被诊断为双相障碍,但是没有首先使用心境稳定剂的也存在相当的比例。总结以上两种情况,主要是诊断识别的问题,还存在治疗不规范的问题,结局导致患者不能达到满意疗效,反复发作,延误最终康复。那么对于双相障碍患者,如何才是规范的治疗呢?笔者介绍一些基本知识,以飨患者朋友和部分医生1、按照国内外治疗指南,无论双相I型,还是II型患者,必须首先使用心境稳定剂,至少在抑郁发作时不首先单独使用抗抑郁剂。这是一个基本的治疗原则,临床医生必须有这个意识! 2、双相分型:主要包括双相I型和双相II型。所谓I型,目前或既往至少存在一次典型的躁狂发作,伴有至少一次抑郁发作或目前抑郁发作;双相II型是指至少存在一次轻躁狂发作和抑郁发作。临床上还存在混合发作、单次躁狂发作甚至软双相障碍等比较复杂的临床相,需要仔细鉴别。 3、药物使用以及概念的理解:心境稳定剂包括传统的心境稳定剂如碳酸锂、双丙戊酸盐(丙戊酸钠、丙戊酸镁)、拉莫三嗪、奥卡西平、卡马西平等;二代抗精神病药物——奥氮平、喹硫平、利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮等可具有心境稳定剂作用,其中仅有喹硫平(缓释片)即可作为双相躁狂、也可作为双相抑郁时使用的心境稳定剂。有一些概念需要明确,抗躁狂药包括传统的心境稳定剂,也包括所有的二代抗精神病药物和部分一代抗精神病药物(氟哌啶醇),抗抑郁剂包括目前所有的环类药物和目前最常见的SSRI、SNRI和NaSSA类等。 4、如何合理规范使用心境稳定剂? 无论是双相I型还是II型,也无论目前是躁狂发作还是抑郁发作,应该还是首先使用心境稳定剂,包括上诉的一些传统和非传统药物。只有在首先使用心境稳定剂的前提下,才能根据病情评估决定联合使用何种其他药物。比如,患者诊断双相I型,目前抑郁发作。首先在使用心境稳定剂后2-4周(也可以合并使用喹硫平或奥氮平)后,症状缓解不佳,可以考虑合并使用转躁低的药物如安非他酮等,当然如果症状非常严重如自杀、迟滞不动、拒食拒药,也要根据病情尽早使用MECT(无抽搐电休克)治疗,但需适时评估病情进展,防止转躁!再举例,比如双相II型抑郁发作,心境稳定剂首先推荐使用拉莫三嗪,也可使用碳酸锂和双丙戊酸盐、还有喹硫平缓释片,当然奥氟合剂也是推荐使用的一线用药。 总之,双相障碍症状复杂,不是想象的那么容易,需要仔细的识别,尤其是诊断正确后,还应该规范治疗,何时使用心境稳定剂?那些药物合适?啥时使用抗抑郁剂?都需要专科医生经过认真细致的评估,然后才能谨慎使用,作为医生尚且如此小心谨慎,作为患者和家属,切不可擅自使用药物,导致不必要的病情波动,应首先尽早和专科医生联系,在专家的评估下系统治疗,才能症状康复!本文系张勇医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科张瑛失眠可带来多方面的危害。最常见的为易激动、疲劳感和记忆力、注意力下降。长期失眠会导致身体免疫力下降,植物神经紊乱,易发生多种躯体及心理疾病。因此,对失眠要进行积极防治。一、怎样才是失眠失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足,并且影响白天社会功能的一种主观体验。一般来说,上床半小时仍无法入睡、每晚睡眠时间不足6小时、睡眠浅、多梦,夜间易醒或经常比平时早醒1个多小时,导致日间精神差并对生活、工作造成影响才叫失眠。二、失眠的原因引起失眠的原因很多,常见的有:1)心理因素,生活和工作中的不愉快事件造成焦虑、抑郁,以及对健康睡眠状况的过度关注。2)环境因素,环境嘈杂、居住拥挤或突然改变睡眠环境等。3)睡眠节律改变,夜班和白班频繁变动等引起生物钟节奏变化。4)药物和食物因素,酒精、咖啡、茶叶、药物依赖或戒断症状。5)各种疾病导致的躯体不适,如疼痛、瘙痒、咳嗽、夜尿等。6)精神心理疾病,大多精神心理疾病伴有睡眠障碍。7)个性人格特征,自幼不良睡眠习惯以及遗传等因素也是造成失眠的原因。三、失眠的防治1、积极寻找、分析失眠的原因,及时予以解除。如继发于躯体、心理、精神等疾病,要积极进行原发病的治疗。2、建立良好的睡眠卫生习惯:1)养成定时起床的习惯,假日也不例外,逐渐建立起自己的睡眠生物节律。2)避免午睡或午睡过长,增加日间体育活动,睡前避免兴奋性饮料,提高晚间的睡眠质量。3)优化睡眠环境,避免不适刺激。4)尽量不把工作的压力、生活中的烦恼带到睡眠中去。5)必要时进行睡眠限制,目的是通过减少卧床时间,以提高睡眠效率。3、纠正不合理的睡眠认知:失眠患者往往对睡眠认知有偏差,过度关注睡眠或过分恐惧失眠,使患者陷入失眠-焦虑恐惧-失眠加重的恶性循环中,因此,纠正对睡眠过度关注的心态也非常重要。4、放松治疗:按照一定的练习程序,学习有意识地控制或调节自身心理、生理活动,以达到降低机体唤醒水平。常用的松弛疗法有进行性松弛训练、自主训练、生物反馈治疗等。5、对症治疗目前美国FDA批准的镇静药有苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药物和褪黑素受体激动剂。常用的苯二氮卓类药物有:三唑仑(短效),艾司唑仑、阿普唑仑(中效),替马西泮和劳拉西泮(长效);与苯二氮卓类药物相比,新型非苯二氮卓类药物为选择性作用于GABA-A复合受体的w1受体,仅有单一的催眠作用,无肌松弛和抗惊厥作用,不影响正常的睡眠结构,较少引起药物依赖和成瘾危险。常用的药物有唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆等。目前,失眠的药物治疗形成了“按需治疗”的理念,患者在医生指导下根据需要服用镇静药物。由于失眠原因多样,且存在个体差异,治疗失眠应强调个体化,根据不同情况选择综合的治疗措施。
一、 危险因素:1、主要因素:年龄性别(>40岁男性)、高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟2、次要因素:职业(体力劳动少)、饮食(高脂、高胆固醇类)、肥胖、性格、遗传、体内缺乏一些微量元素、用药二、 自救:1、静卧:镇静、冷静、安静,尽量放松、避免精神刺激;采用平卧或半卧位,避免用力,不随意搬动2、服药:舌下含服硝酸甘油及阿司匹林(方法是不喝水、不下咽,让药在舌下融化),原因在于舌下静脉非常丰富,药易于吸收3、呼救(拨打120电话),有条件者吸氧三、 预防与保健:冠心病的常见诱因包括:情绪激动、饱餐、过度劳累、寒冷、用力排便、吸烟、饮酒,要想很好地预防冠心病的发生,必须尽量避免诱因的发生1、注意休息,保持情绪稳定,对任何事都有良好的心态2、饮食(1)少量多餐,禁暴饮暴食,控制体重,少吃冷饮(2)睡前勿进食,防止超重(3)改善饮食结构:忌高脂、高胆固醇、高盐饮食,宜多吃鲜新的蔬菜、水果(苹果、甜橙、香蕉、山楂)、豆类(大豆、豌豆、蚕豆、赤豆、绿豆)、黑木耳、蘑菇、洋葱、玉米、冬瓜、鸡蛋(每天一个为宜,勿过多),适量饮茶(不宜在睡前饮用)、喝酸奶(其内含有大量牛奶因子,有防止动脉粥样硬化的作用)、牛奶(低脂)等。每日食盐摄入量不超过6克3、控制高脂血症、高血压、糖尿病。常备可以缓解心绞痛的药物,以备急需4、适当活动:例如散步、打拳、做操等,以循序渐进为原则5、注意保暖6、保持大便通畅,养成定时排便的习惯促进肠蠕动的方法:每餐进食后1-2小时按摩腹部20分钟可促进肠蠕动。同时还要多吃新鲜的蔬菜和水果7、戒烟戒酒,不喝咖啡或浓茶8、遵医嘱服药9、睡姿:血压高者——加枕平卧、枕高15cm 有心脏病者——右侧卧,严重者半卧位,不能左侧卧或俯卧睡前不宜多看书报或写作,更不宜看惊险或紧张的电视、电影四、运动锻炼:对于冠心病患者,宜作定量耐力运动,主要指步行、慢跑、骑自行车、游泳等有大肌群参加的持续性周期性运动 1、步行:以步行为锻炼项目者,每次可散步45~60分钟,或每日步行1000~2000米,中间穿插快速步行(每分钟100步以上的快速步行,可使心率达100~110次/分)。步行时要步态稳定,呼吸自然,防止跌倒 2、慢跑:慢跑时应先做好准备运动,穿合脚的运动鞋,跑步时保持轻松的步伐,注意地面和周围环境,防止失足跌伤,慢跑中也可交叉进行步行,跑完步后可缓步慢行,或做肢体活动、体操等运动 3、骑自行车:锻炼时应将车座高度和车把弯度调好,行车中保持上身稍前倾,避免用力握把,宜在运动场内锻炼。如有条件可应用功率自行车在室内进行运动锻炼,它的优点是运动量标准化,便于观察比较 4、游泳:体力较好、原来会游泳、具有条件可以长期坚持者,可以从事这项体育锻炼,但应做好准备运动,并应避免运动时间过久,以防止肌肉痉挛其它锻炼项目还有太极拳、体操及气功等,可根据具体情况适当选择5、注意事项: 体育锻炼对冠心病病人有益,但进行不当,给冠心病病人带来的危害也屡见不鲜。因此,冠心病病人在参加体育锻炼时,应注意以下问题(1)避免在大量进餐、喝浓茶、咖啡等两小时内锻炼,也不应在运动后一小时内进餐(2)运动前不喝酒不吸烟;运动前后避免情绪激动(3)运动要循序渐进,持之以恒,平时不运动者,不要突然从事剧烈的运动(4)大运动量锻炼时,应避免穿得太厚,影响散热,增加心率,心率增快会使心肌耗氧量增加(5)运动后避免马上洗热水澡或用热水沐浴,至少应在休息15分钟后,并控制水温在40℃以下,因为全身浸在热水中,必然造成广泛的血管扩张,而使心脏供血相对减少(6)高温高湿季节应减少运动量心绞痛患者一、 心理指导: 告知病人需保持良好心态,因精神紧张、情绪激动、饱食、焦虑不安等不良心理状态,可诱发和加重病情。病人常因不适而烦躁不安,且伴恐惧,此时鼓励病人表达感觉,告知尽量做深呼吸,放松情绪才能使疾病尽快消除二、 饮食指导: 减少饮食热能,控制体重;少量多餐(每天4~5餐),晚餐尤应控制进食量,提倡饭后散步,切忌暴饮暴食,避免过饱;减少脂肪总量,限制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量,增加不饱和脂肪酸;限制单糖和双糖摄入量,供给适量的矿物质及维生素,戒烟戒酒在食物选择方面,应适当控制主食和含糖零食,多吃粗粮、杂粮,如:玉米、米仁、小米、荞麦等;禽肉、鱼类,以及核桃仁、花生、葵花子等硬果类含不饱和脂肪酸较多,可多食用;多食蔬菜和水果,不限量,尤其是超体重者,更应多选用带色蔬菜,如菠菜、油菜、番茄、茄子和带酸味的新鲜水果,如苹果、桔子、山楂,提倡吃新鲜泡菜;多用豆油、花生油、菜油及香油等植物油;蛋白质按劳动强度供给,冠心病患者蛋白质按2克/千克供给。尽量多食用黄豆及其制品,如豆腐、豆干、百叶等,其他如绿豆、赤豆也很好禁忌食物:忌烟、酒、咖啡以及辛辣的剌激性食品;少用猪油、黄油等动物油烹调;禁用动物脂肪高的食物,如猪肉、牛肉、羊肉及含胆固醇高的动物内脏、动物脂肪、脑髓、贝类、乌贼鱼、蛋黄等;食盐不宜多用,每天2~4克;含钠味精也应适量限用三、 作息指导: 制定固定的日常活动计划,避免劳累。避免突发性的劳力动作,尤其在较长时间休息以后。如凌晨起来后活动动作宜慢。心绞痛发作时,应停下所有活动休息。频发或严重心绞痛病人,严格限制体力活动,应卧床休息四、用药指导:1、硝酸酯类 硝酸甘油是缓解心绞痛的首选药(1)心绞痛发作时可用短效制剂1片舌下含化,1-2分钟即开始起作用,持续半小时;勿吞服。如药物不易溶解,可轻轻嚼碎继续含化(2)应用硝酸脂类药物时可能出现头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸,继续用药数日后可自行消失(3)硝酸甘油应贮存在棕褐色的密闭小玻璃瓶中,防止受热、受潮,使用时应注意有效期,每用6个月须更换药物。如果含服药物时无舌尖麻刺烧灼感,说明药物已失效,不宜再使用(4)为避免体位性低血压所引起的晕厥,用药后病人应平卧片刻,必要时吸氧。长期反复应用会产生耐药性而效力降低,但停用10天以上后,复用可恢复效力2、对长期服用β受体阻滞剂 如阿替洛尔(氨酰心安)、美托洛尔(倍他乐克)时,应指导病人(1)不能随意突然停药或漏服,否则会引起心绞痛加剧或心肌梗死(2)应在饭前服用,因食物能延缓此类药物吸收(3)用药过程中注意监测心率、血压、心电图等3、钙通道阻制剂 目前不主张使用短效制剂(如心痛定),以减少心肌耗氧量五、特殊及行为指导:1、寒冷刺激可诱发心绞痛发作,不宜用冷水洗脸,洗澡时注意水温及时间。外出应戴口罩或围巾2、病人应随身携带心绞痛急救盒(内装硝酸甘油片)。心绞痛发作时,立即停止活动并休息,保持安静。及时使用硝酸甘油制剂,如片剂舌下含服,喷雾剂喷舌底1—2下,贴剂粘贴在心前区。如果自行用药后,心绞痛未缓解。应请求协助救护3、有条件者可以氧气吸入,使用氧气时,避免明火及急剧碰撞4、病人洗澡时应告诉家属,且不宜在饱餐或饥饿时进行,水温勿过冷过热,时间不宜过长,门不要上锁,以防发生意外5、与病人讨论引起心绞痛的发作诱因,确定需要的帮助,总结预防发作的方法六、病情观察指导:注意观察胸痛的发作时间、部位、性质、有无放射性及伴随症状,定时监测心率、心律。若心绞痛发作次数增加,持续时间延长,疼痛程度加重,含服硝酸甘油无效者,有可能是心肌梗死先兆,应立即就诊七、出院指导:1、减轻体重,肥胖者需限制饮食热量及适当增加体力活动,避免采用剧烈运动防治各种可加重病情的疾病,如高血压、糖尿病、贫血、甲亢等。特别要控制血压,使血压维持在正常水平2、慢性稳定型心绞痛病人大多数可继续正常性生活,为预防心绞痛发作,可在1h前含服硝酸甘油1片3、病人应随身携带硝酸甘油片以备急用,病人及家属应熟知药物的放置地点,以备急需.急性心肌梗死患者一、心理指导:本病起病急,症状明显,病人因剧烈疼痛而有濒死感,又因担心病情及疾病预后而产生焦虑、紧张等情绪,护士应陪伴在病人身旁,允许病人表达出对死亡的恐惧如呻吟、易怒等,用亲切的态度回答病人提出的问题。解释先进的治疗方法,监护设备的作用二、饮食指导:急性心梗2~3天时以流质为主,每天总热能500~800千卡;控制液体量,减轻心脏负担,口服液体量应控制在1000毫升/天;用低脂低胆固醇低盐适量蛋白质高食物纤维饮食,脂肪限制在40克/ 天以内,胆固醇应<300毫克/天;选择容易消化吸收的食物,不宜过热过冷,保持大便通畅,排便时不可用力过猛;病情稳定3天后可逐渐改半流质、低脂饮食,总热能1000千卡/天左右。避免食用辛辣或发酵食物,减少便秘和腹胀。康复期低糖、低胆固醇饮食,多吃富含维生素和钾的食物,伴有高血压病或心衰者应限制钠盐摄入量在食物选择方面,心梗急性期主食可用藕粉、米汤、菜水、去油过筛肉汤、淡茶水、红枣泥汤;选低胆固醇及有降脂作用的食物,可食用的有鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、嫩碎蔬菜及水果,降脂食物有山楂、香菇、大蒜、洋葱、海鱼、绿豆等。病情好转后改为半流质,可食用浓米汤、厚藕粉、枣泥汤、去油肉绒、鸡绒汤、薄面糊等。病情稳定后,可逐渐增加或进软食,如面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。恢复期饮食治疗按冠心病饮食治疗禁忌食物:凡胀气、剌激性流质不宜吃,如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等;忌烟酒及刺激性食物和调味品,限制食盐和味精用量三、作息指导:保证睡眠时间,2次活动间要有充分的休息。急性期后1-3天应绝对卧床,第4-6天可在床上做上下肢被动运动。1周后,无并发症的病人可床上坐起活动。每天3-5次,每次20分钟,动作宜慢。有并发症者,卧床时间延长。第2周起开始床边站立→床旁活动→室内活动→完成个人卫生。根据病人对运动的反应,逐渐增加活动量。第2周后室外走廊行走,第3—4周试着上下一层楼梯四、用药指导: 常见治疗及用药观察如下:1、止痛 使用吗啡或哌替啶止痛,配合观察镇静止痛的效果及有无呼吸抑制,脉搏加快2、溶栓治疗 溶栓过程中应配合监测心率、心律、呼吸、血压,注意胸痛情况和皮肤、牙龈、呕吐物及尿液有无出血现象,发现异常应及时报告医护人员,及时处理3、硝酸脂类药 配合用药时间及用药剂量,使用过程中要注意观察疼痛有无缓解,有无头晕、头痛、血压下降等副作用4、抑制血小板聚集药物 药物宜餐后服。用药期间注意有无胃部不适,有无皮下、牙龈出血,定期查血小板数量五、行为指导:1、大便干结时忌用力排便,应用开塞露塞肛或服用缓泻剂如口服果导等方法保持大便通畅2、接受氧气吸入时,要保证氧气吸入的有效浓度以达到改善缺氧状态的效果,同时注意用氧安全,避免明火3、病情未稳定时忌随意增加活动量,以免加重心脏负担,诱发或加重心肌梗死4、在输液过程中,应遵循医护人员控制的点滴速度,切忌随意加快输液速度5、当病人严重气急,大汗,端坐呼吸,应取坐位或半坐卧位,两腿下垂,有条件者立即吸氧。并应注意用氧的安全6、当病人出现心脏骤停时,应积极处理六、病情观察指导:注意观察胸痛的性质、部位、程度、持续时间,有无向他处放射;配合监测体温、心率、心律、呼吸及血压及电解质情况,以便及时处理七、出院指导:1、养成良好的生活方式,生活规律,作息定时,保证充足的睡眠。病情稳定无并发症的急性心肌梗死,6周后可每天步行、打太极拳。8-12周可骑车、洗衣等。3-6个月后可部分或完全恢复工作。但不应继续从事重体力劳动、驾驶员、高空作业或工作量过大2、注意保暖,适当添加衣服3、饮食宜清淡,避免饱餐,忌烟酒及减肥,防止便秘4、坚持按医嘱服药,随身备硝酸甘油,有多种剂型的药物:如片剂、喷雾剂,定期复诊
糖尿病人的饮食治疗是控制糖尿病的首要手段,其重要性不亚于药物治疗。民以食为天,糖尿病人并不是吃得越少越好,重要的是合理搭配,平衡饮食,既享受吃的快乐,保证充足的营养,又不增加身体的负担,维持理想体重。糖尿病患者不宜食用:香烟、蜂蜜、含糖酸奶、咖啡、可乐等饮料、糖果、荤油。尽量少食用:稀饭、核桃、瓜子、花生、巧克力。饮酒只宜礼节性:每周白酒3钱、红酒1两,啤酒1杯。并不是主食(馒头、米饭、面条)吃得越少越好,每天必须保证一定量的碳水化合物摄入,因此每天主食总量应大约4两~6两。荤菜要限量,尽量不吃肥肉,可适量食用瘦肉、鱼、虾等优质动物蛋白和豆浆、豆腐等植物蛋白,每天可以吃1个鸡蛋,喝1杯牛奶。蔬菜也不是吃的越多越好,土豆、山芋、豆制品、南瓜、玉米、花菜等必须适量。青菜、菠菜、芹菜等绿叶蔬菜富含纤维素,可以适当多食用,黄瓜、西红柿等富含水分,也可以适当多吃。用粗粮代替精加工的主食可增加胰岛素敏感性,但是不减少主食、或者大量食用粗粮、南瓜等也会升高血糖,因为它们同样含有淀粉。如果您的血糖水平很高(大于16.9mmol/L),请不要吃水果。如果控制尚可,可以在减少部分主食的前提下,每日分次(不要一次吃完)少量食用猕猴桃、柚子、石榴、西瓜、草莓、梨、苹果等水果,每天不超过200克。糖尿病人适宜少吃多餐,将平常三餐进餐的量各减少1/3左右,放到早餐后两小时、中午午睡后、晚上十点前后进行小的加餐。同样饮食规律非常重要,不要经常随意改变饮食的量和进餐的时间,更不要随意改变降糖药与进餐间隔的时间。糖尿病是糖的利用发生障碍才导致高血糖并出现饥饿感,但更多的饮食只会导致恶性循环。所以饮食控制保持轻度的饥饿感是必须的,只有适当控制饮食,同时在运动、药物的协同作用下打断糖尿病导致高血糖的链条,让身体各个器官能够正常利用血糖,才能走上良性循环。
脑卒中是急性脑血管病的统称,又叫脑中风、脑血管意外,包括缺血性和出血性两类。 哪些人更容易发生脑卒中?1,高血压 2,糖尿病 3,高胆固醇 4,长期吸烟 5,心脏病 6,脑卒中家族史 7,缺少运动 8,不健康饮食 怎样预防脑卒中?1,健康的生活方式:戒烟、限酒、规律作息、富含蔬菜及水果的饮食、适量的有氧运动、平和的心态 2,控制有关的危险因素:高血压、糖尿病、高胆固醇血症、心脏病 3,根据专科医生建议服用必要的药物 如何判断发生了脑卒中?突然发生的下列症状均需考虑脑卒中: 1、一侧肢体无力甚至完全瘫痪 2、口角歪斜 3、吐词不清、不能言语或答非所问、词不达意 4、眩晕 5、视物双影、视物模糊 6、肢体活动不灵活 7、剧烈头痛 8、其它无明显诱因诱因突然发生的神经异常 怀疑发生了脑卒中怎么办?第一时间到达离你距离最近的卒中中心,目前三甲医院及区域中心医院都有相应的卒中中心,避免在家或在路上延误就诊时间。 其它应该知道的事实1、目前急性缺血性脑卒中最有效的方法是闭塞血管的再通,再通的方法包括单独静脉溶栓或联合机械取栓。 2、但是能否实施需要医生迅速评估,大概只有三分之一的患者适合溶栓或取栓。 3、血管开通最大的风险是脑出血,大出血往往是致命的,必须要知晓。 4、溶栓效果就时间来讲肯定是越早效果越好,所以是否溶栓最好听从专业人员意见,自己瞻前顾后往往会延误时间导致更差预后。 本文系马振兴医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、坚持定时定量按医嘱口服降压药;2、每日监测血压,一般早9点,下午4点,睡前测三次(水银血压计是最准确仪器),如果多次测血压偏高或者偏低,应该到医院就诊,咨询医生调整降压药的剂量或则种类;3、饮食应以低脂、低盐、低糖,富含维生素,粗纤维食物为主,进食应细嚼慢咽,不要过快,三餐不要过于饱胀(7、8成饱比较合理),多吃蔬菜,水果(如有糖尿病、禁忌较甜食物)禁忌烟酒,保持大小便通常;4、早睡早起,养成良好的作息习惯,适度锻炼(禁忌剧烈运动);5、保持乐观、平和心态,保持愉悦心情;6、如病后有肢体偏瘫,家人应辅助功能锻炼,防止肌肉萎缩及静脉血栓发生,并可辅助中医针灸治疗,如病人有语言功能障碍,家人应多与病人交流,教病人发音,说话,像教幼儿说话一样,要有耐心;家人要多陪伴、关心病人,让病人建立康复的信心;7、定期到医院检查血常规、肝肾功能、血糖血脂等重要指标;8、最好长期留人陪伴护理,减少病人单独活动时间。本文系路敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
卒中预防如何做?首先要控制好危险因素,如血压、血糖、体重等。其次,条件允许下,需要到医院做一个颈部血管彩超,评估一下血管是否有斑块形成,示溃疡性斑块还是稳定性斑块。根据斑块、血管的状况,及是否患有慢性病等综合评估下,考虑使用抗血小板聚集药物和他汀类药物。作为老百姓本人,最简单的事情,就是管住嘴,迈开腿。本文系张利丽医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
经颅磁刺激与睡眠障碍陈璇 邓艳春 (综述)经颅磁刺激(Transcranial magnetic stimulation , TMS)是一种神经刺激和神经调节电生理技术。1985年,Barker[1]首次在IFCN伦敦大会上演示了其通过单个高压电、短电磁脉冲来达到刺激脑、脊髓根和外周神经的作用。其原理是应用电磁场在大脑中产生感应电场,从而影响脑内代谢和神经电活动。由于其无痛苦、非侵入、定位准确及安全性高等优点,很快被用于一些神经系统疾病的诊断及治疗。近年来,TMS被大量报道用于治疗各种原因引起的睡眠障碍,包括原发性失眠、抑郁症伴发失眠、精神分裂合并失眠、帕金森合并失眠、阿尔兹海默症合并失眠、癫痫伴发失眠等,实验数据基本都得到了一些有效的结果。相对于药物治疗的各种副作用以及随之而来的药物依赖性,TMS的优点愈加突出。本文将近年来TMS对各种睡眠障碍的治疗作用进行综述,希望能对睡眠障碍的临床治疗起到一定的提示作用。1.TMS1.1发展史 从1831年Faraday[2]发现电磁感应定律到1896年D'Ari -sonval[2]利用磁刺激的方式刺激视网膜产生光幻视现象,TMS技术开始应用于神经系统。其后越来越多的研究者在利用磁刺激器刺激外周神经后,记录到肌诱发电位。一直到1985年,Barker[1]及其合作者研发了第一台现代TMS仪器,并将其放置于正常人大脑运动区的头皮上,首次观察到了肌肉的抽动,同时用表面电极在小指外展肌上记录到了运动诱发电位(motor evorked potential,MEP),这是磁刺激技术首次在人体上实现的大脑皮质中枢神经刺激。其后,人们开始应用单频刺激(single pulse TMS,sTMS)或配对刺激(paired pulse TMS,ppTMS)尝试于不同的神经系统疾病,如抑郁症及神经官能症,取得一些效果。而现在普遍使用的是重复经颅磁刺激(repetitive TMS,rTMS)。 1.2基本原理 TMS通过在头部放置刺激线圈,同时线圈中通过较大的脉冲电流,从而使头部产生刺激电场。当感生电流超过神经组织的兴奋阈值时,刺激局部大脑神经细胞去极化引起兴奋或抑制,再产生一系列生理、生化改变。磁场可通过颅骨,且单极就可以产生,并且能量局限,可使源于TMS的电流精确定位在皮质某处。1.3生物学机制 TMS与rTMS均应用脉冲磁场作用于脑组织,诱发一定强度的感应电流,使神经细胞去极化,并产生诱发电位。但rTMS在神经元不应期也进行刺激,兴奋更多水平走向的联结神经元,产生兴奋性突触后电位的总和可以使皮质的兴奋抑制联系失去平衡。此外,rTMS还影响脑内多种神经递质如多巴胺(DA)、5-羟色胺(5-HT)、谷氨酸、NMDA及其受体功能,这些可能是rTMS调节脑功能状态的机制之一。Keck等[3]观察大鼠前额叶皮质接受TMS刺激后的生理变化,推测刺激改变前额叶皮质与黑质和被盖腹侧的神经联络,使海马多巴胺能神经元轴突末梢腺体活性增强,引起海马多巴胺释放增多。Sibon等[4]利用11C正电子发射断层扫描(PET)技术,报告了高频rTMS刺激前额背外侧可以诱导同侧尾状核内多巴胺的释放。而Shaul, U等[5]发现连续数日低频rTMS刺激可以引起鼠脑额叶5-HT2受体表达下调、突触前5-HT受体对5-HT敏感性降低。TMS还会对局部脑血流产生影响。Bohning等[6]用PET、fMRI等功能性脑影像技术观察到,TMS不仅影响直接受到刺激的大脑皮质局部兴奋性和血流,而且对深部组织如基底节、纹状体、海马、丘脑、小脑及边缘叶等也有作用。刺激额叶可以引起双侧扣带回和眶额皮质的脑灌注改变。2.睡眠障碍2.1定义 睡眠障碍是一种病态睡眠模式。严重时可干扰到人正常的生理、心理、社会和情感功能。通常运用多导睡眠图和活动检测仪来测试与评价睡眠障碍。2.2分类 睡眠障碍大致分为失眠、昼夜节律睡眠障碍和其他障碍(由其它基础疾病、心理条件或药物引起)。常见的睡眠障碍包括失眠障碍、过度嗜睡障碍(在不恰当的时间过度困倦)、发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍(阻塞性睡眠呼吸暂停低通气、中枢性睡眠呼吸暂停、睡眠相关的通气不足)、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、异常睡眠(梦魇障碍、不安腿综合征)、以及物质/药物所致睡眠障碍。2.3睡眠障碍的评估量表 睡眠障碍相关的评估量表是患者与临床医师对于睡眠问题进行的主观评定。临床上结合患者的症状特点、有关量表的评估和多导睡眠图检查结果进行综合分析,通常能够对于许多类型睡眠障碍作出比较准确的诊断和分类。进行有关量表的评估,能够获得睡眠障碍的量化依据,有助于分析睡眠紊乱的程度和评价治疗效果。临床常见的睡眠障碍评估量表包括:阿森斯失眠量表(Athens insomnia scale,AIS),匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index,PSQI),爱泼沃斯思睡量表(Epworth sleepiness scale,ESS),状态-特质焦虑问卷(state-trait anxiety inventory,STAI),焦虑自评量表(self-rating anxiety scale,SAS),抑郁自评量表(self-rating depression scale,SDS)。2.4常规治疗 睡眠障碍的治疗方法一般包括药物治疗与非药物治疗。用于治疗睡眠障碍的药物有镇静催眠药(包括巴比妥类、苯二氮类和非苯二氮类)、抗抑郁药、抗组胺药和中药。非药物治疗包括:睡眠卫生教育:睡眠环境、昼夜节奏的维持、增强晚间的睡眠欲望等;认知治疗;行为治疗:睡眠限制疗法、放松治疗等;时相治疗;光照治疗及褪黑素治疗。3.TMS在各种睡眠障碍治疗中的应用3.1TMS对慢性失眠症的治疗 Jiang等[7]通过实验评估了重复经颅磁刺激(rTMS)治疗慢性原发性失眠患者的有效性。他们将120名慢性原发性失眠患者随机分配到3组 (n = 40),分别进行 rTMS、药物及心理疗法治疗2周。其后,通过多导睡眠图参数、匹兹堡睡眠质量指数、血清皮质醇、促肾上腺皮质激素、促甲状腺素、T3、T4数值的变化对其疗效进行评估。与药物和心理疗法治疗组相比, rTMS更显著改善睡眠结构(p < 0.05),降低了身体的觉醒水平,且在其后的3个月复发随诊观察中表现出更好的长期治疗效果。3.2TMS对精神分裂症伴发睡眠障碍的治疗 袁宁等[8]对5例存在顽固性幻听及失眠的精神分裂症患者进行予连续2周的 rTMS 治疗,治疗期间维持原有抗精神病药种类及剂量不变。其后以SAPS中幻听评分和匹兹堡睡眠质量指数评定疗效,rTMS 干预后5名被试有4例幻听评分减少2分以上,睡眠质量评分减分率≥25% ( 无效的1 例病史在10 年以上) ,除1例患者治疗后出现轻度头痛外,余无不适主诉。rTMS 对病程10年内的精神分裂症患者的顽固性幻听及失眠症状可能安全有效,可作为一种辅助治疗手段。3.3 TMS对帕金森伴发睡眠障碍的治疗 Van Dijk, K.D等[9]对13名帕金森(PD)患者顶叶皮层进行5HZ的rTMS治疗,其结果为可以减轻患者睡眠的片段化症状, 减少夜间觉醒时间, 但没有改善患者的运动症状和情绪。而Arias, P等[10]采用随机、双盲、安慰剂对照方法, 将18名帕金森患者分为2组,1组使用1 Hz 低频rTMS 刺激, 另1组采用假刺激,10天后通过活动检测仪、帕金森病睡眠量表(PDS)、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和统一帕金森病评定量表(UPDRS) 进行评估。与假刺激组比较, 并未发现其对帕金森患者失眠症状的治疗作用。研究结果有差异,可能与样本量、刺激参数与是否联合药物等多种因素相关。应用经颅磁刺激治疗帕金森伴睡眠障碍的疗效评判还需更多临床数据上的支持。3.4 TMS对抑郁症伴发睡眠障碍的治疗 邓娟等[11]将60例抑郁症患者分为rTMS治疗合用艾司西酞普兰组和单用艾司西酞普兰组,4周后运用汉密顿抑郁量表(HAMD-17)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)进行评定,两组患者治疗后PSQI评分均低于治疗前(p < 0.05);且研究结束时rTMS治疗合用艾司西酞普兰组PSQI评分要低于单用艾司西酞普兰组(p < 0.05);重复经颅磁刺激合用抗抑郁药物治疗抑郁症有较好的疗效,且更能改善患者的主观睡眠质量。3.5TMS对阿尔兹海默病伴发睡眠障碍的治疗 李沫等[12]收集了伴有睡眠障碍的阿尔兹海默病患者62例,随机分为对照组和研究组,对照组根据病情采用个体化药物治疗,研究组在对照组治疗方案基础上增加超低频TMS治疗。治疗2周后采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)对睡眠障碍严重程度进行评估,2组PSQI总分及睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍6个因子分均有显著下降(p < 0.05);治疗后研究组总有效率高于对照组,差异有统计学意义(p < 0.05);除1例治疗时出现头痛外,余无不适主诉。超低频TMS联合药物治疗效果优于单纯药物治疗,可更为显著地改善AD患者的睡眠质量和延长睡眠时间。3.6 TMS对癫痫伴发睡眠障碍的治疗 Sanchez-Escandon, O[13]等收集14名诊断为局灶性癫痫伴发睡眠障碍的成年男性,在左乙拉西坦药物治疗的基础上,使用低频重复TMS治疗10天后,使用多导睡眠检测(PSG)及癫痫患者生活质量量表(QOLIE-31)进行评估,TMS显著提高了睡眠效率(增加了总睡眠时间、减少入睡前等待的时间和睡眠中醒来的次数)。此外,在睡眠中发作放电的数量也显著下降。QOLIE-31数值以及患者自我感觉的生活质量也得到极大的改善。但是实验缺乏假刺激对照组,说服力度欠佳。4、前景与展望近年来,随着TMS更加广泛的应用,其在睡眠障碍中的治疗作用也开始受到更多的关注。随着病例数的累积,其疗效得到越来越多的肯定,特别是其无痛苦、非侵入、定位准确及安全性高的优点,以及其相对于药物治疗的各种副作用以及随之而来的药物依赖性,使得TMS的优势更加突出。但是,现有的文献资料更多地是将其作为药物治疗基础上的辅助治疗方式,关于单独使用TMS达到肯定疗效的临床数据资料还略显不足,还需要临床医务工作者更多地收集病例,得出更加有力的数据来支撑,让更多存在睡眠问题的患者能够在TMS技术上得到更大的获益。References:[1].Barker, A.T., R. Jalinous and I.L. Freeston, Non-invasive magnetic stimulation of human motor cortex. Lancet, 1985. 1(8437): p. 1106-7.[2].Marcolin MA, Padberg F. Transcranial Brain Stimulation for Treatment of Psychiatric Disorders. 1st ed. Kaschka WP, Gattaz WF, editors. Switzerland: S. Karger; 2007. p230.[3].Keck, M.E., et al., Acute transcranial magnetic stimulation of frontal brain regions selectively modulates the release of vasopressin, biogenic amines and amino acids in the rat brain. Eur J Neurosci, 2000. 12(10): p. 3713-20.[4].Sibon, I., et al., Acute prefrontal cortex TMS in healthy volunteers: effects on brain 11C-alphaMtrp trapping. Neuroimage, 2007. 34(4): p. 1658-64.[5].Shaul, U., et al., Modulation of frequency and duration of repetitive magnetic stimulation affects catecholamine levels and tyrosine hydroxylase activity in human neuroblastoma cells: implication for the antidepressant effect of rTMS. Int J Neuropsychopharmacol, 2003. 6(3): p. 233-41.[6].Bohning, D.E., et al., BOLD-fMRI response vs. transcranial magnetic stimulation (TMS) pulse-train length: testing for linearity. J Magn Reson Imaging, 2003. 17(3): p. 279-90.[7] Jiang, C.G., et al., Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of patients with chronic primary insomnia. Cell Biochem Biophys, 2013. 67(1): p. 169-73.[8] 袁宁, 陈晓岗与刘学军, 低频重复经颅磁刺激治疗精神分裂伴顽固性幻听及失眠的疗效及安全性分析(附五例报告并文献复习). 国际精神病学杂志, 2015(03): 第31-33页.[9] van Dijk, K.D., et al., Beneficial effect of transcranial magnetic stimulation on sleep in Parkinson's disease. Mov Disord, 2009. 24(6): p. 878-84.[10] Arias, P., et al., Double-blind, randomized, placebo controlled trial on the effect of 10 days low-frequency rTMS over the vertex on sleep in Parkinson's disease. Sleep Med, 2010. 11(8): p. 759-65.[11] 邓娟等, 重复经颅磁刺激对抑郁症的疗效及主观睡眠质量的影响. 临床医学工程, 2014(07): 第809-811页.[12] 李沫等, 超低频经颅磁刺激联合药物治疗阿尔茨海默病患者伴发睡眠障碍的疗效观察. 贵州医药, 2016(03): 第274-276页.[13] Sanchez-Escandon, O., et al., Effect of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on sleep pattern and quality of life in patients with focal epilepsy. Sleep Med, 2016. 20: p. 37-40.本文系邓艳春医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载
脑梗死作为常见病和多发病已成为危害健康和生命的重大社会问题,由于社会的发展,我国民众生活水平不断提高,人口老龄化的速度正在明显加快,脑梗死对中老年人的威胁与危害显得日益严重。脑梗死的致残率很高,约有75%的脑梗死留有不同程度的后遗症,不仅给患者带来痛苦和生活不便,而且给家庭和社会带来巨大的经济负担和不良影响,已经成为一个很大的公共_卫生问题,所以积极普及脑梗死的相关知识,努力降低发病率、死亡率和致残率已是当务之急。脑梗死定义脑梗死是由于脑组织供血障碍引起脑组织缺血缺氧,继而发生坏死、软化形成梗死灶的脑血管病,其原因有2种:一种是脑动脉壁粥样硬化或其他因素造成管腔狭窄、甚至闭塞而导致局灶脑梗死,称为脑血栓形成;另一种是身体其他部位的栓子脱落,如颅外动脉壁粥样硬化的斑坎脱落的碎片、心脏瓣膜的敷生物脱落进入脑循环,导致某一脑血管阻塞而形成局灶脑梗死,称为脑栓塞。脑梗死的诱因有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、酗酒、心脑疾病、遗传等,另外年龄也是一个重要因素。脑梗死的治疗对于急性期大面积梗死灶,应及时应用脱水剂以消除脑水肿,常用的有甘露醇。对于一般梗死灶,常用抗血小板聚集药,如小剂量肠溶阿司匹林。使用钙离子拮抗剂,如脑益嗪、西地灵等。使用血管扩张剂,如复方丹参、灯盏花。使用活血化瘀药,如田七粉、川芎、红花、华佗再造丸等。恢复期主要进行功能锻炼。脑梗死的家庭护理做好心理护理:脑梗死一般是突然发生,作为一个正常人突然瘫痪了。无论是多么坚强的人,心理都难以接受这种状态。由于脑梗死后遗症的存在,患者在心灵上蒙受沉重的打击,肉体上承受病痛折磨,加上给社会、家庭带来沉重的负担,特别是老年人,人体各种功能减退、生活不能自理,病人的急性期过后,需要较长的恢复阶段,病人一般表现为烦躁厌世。我们要了解病人的心理状态,对于患者的痛苦表示同情,对病人的态度要诚恳,语言要和气,给予患者真诚的安慰、劝导、鼓励。树立既来之,则安之的观点。向病人介绍康复的措施,其目的是调动病人的自我调节能力,树立战胜疾病的信心。患者常有孤独寂寞的心理,老年人最大的特点是害怕孤独,这些情况常常被家人所忽视。因此家属要多与病人攀谈、耐心听取病人的心声、解决患者的需求。患者出现的记忆障碍,常给治疗造成许多因难,有时记不住吃药以及吃哪些药,因此家属要把1天的药分好放在空小瓶内。如1天服3次就准备好3个空小瓶,要多督促。脑梗死患者情绪波动较大,性格多变,有时稍不注意就可能话不投机,所以要根据患者反馈的信息,及时调整自己的语言和谈话内容。语言障碍的护理:由于失语或失音障碍,不能通过正常的语言交流,以致于使病人情绪极度低落,要解决这一问题,我们可以让病人读一些简单的诗词和短句或卡片,经常鼓励病人多读多讲,并且逐个字纠正。肢体功能障碍的护理:要给患者保持肢体功能位置,瘫痪肢体的手指关节应伸展稍屈,手中可放一卷海棉,肘关节微屈,上肢肩关稍外展,避免内收,下肢的髂膝关节要伸展。为了防止足下垂,可以使踝关节稍背屈;为防止下肢外旋,可以在外侧部放沙袋或其他自制支撑物。经常活动瘫痪的肢体,可以防止肢体挛缩、畸形,可以进行针灸,肢体按摩,被动活动及坐起站立,逐渐步行锻炼。皮肤的护理:由于活动障碍及感觉障碍,局部血管神经营养不良。如果长时间压迫,容易发生褥疮,因此最好能让患者睡气挚床,注意更换体位,对压红的部位用红花酒精按摩,以改善局部循环,每日用热水擦浴。注意保暖,防止肺呼吸道感染,翻身时叩击拍打背部,拍打时要用空心掌即掌心凹陷,而不能用实心掌,要不断更换部位,用力要均匀,要鼓励病人咳嗽以防坠积性肺炎的发生,适当采取坐卧位。饮食方面:应供给患者足够的营养及水分。可以选择富含纤维素及维生素的蔬菜和水果及汤类和牛奶,注意保持口腔清洁,每次进餐后给予温开水含漱。排便异常的护理:患者常表现为大便秘结。要使患者养成排便的习惯,要定时排便,如起床后和睡前即使没有便意也要做到按时排便,在早餐前给一杯热饮料,可以促进肠蠕动,还可以按摩腹部,方法是由右下腹向上,然后转向左下腹顺时针按摩,如果仍排不出就给予小剂量灌肠,如果有尿失禁可以留置尿管或准备一些尿布更换,还要经常用温水擦洗,再涂擦一些护肤油。脑梗死病人的康复是一个缓慢的过程,对病人要有足够的耐心,要鼓励病人以坚强的意志去克服困难。当瘫痪好转时应逐步锻炼日常生活技能。鼓励患者凡是个人力所能及的生活自理方面的事情,尽可能自己完成,如穿衣、洗脸、吃饭等,对有町能做的瘫前从事的工作可逐步进行。脑梗死预防脑梗死与高血压、糖尿病等基础病密切相关,因此需要积极预防和控制这些基础病,要做到低盐低脂、清淡饮食、少吃油腻、控制体重。人的口味是越吃越重的,吃盐过量会增加心肾负担,会引起高血压。外界的气候变化与脑梗死的发生有一定关系。恶劣的气候变化可使人体血管调节功能发生紊乱,骤冷的气温,能刺激交感神经兴奋,从而引起小动脉收缩,容易引起腩梗死。高热出汗,容易引起脱水,使血液浓缩,血液黏度增加。因此要注意回避突然出现的严寒酷暑。加强户外活动,提高机体对外界的适应能力。如散步、快步行走或打太极拳,以及其他户外活动,做到人与自然相结合。我们都知道农村的老年人经常在田间地头劳动,经常洗衣做饭,他们的身体往往很好。运用健身球运动,提高手指灵敏度,因为十指连心还可以刺激手部的穴位,达到健脑的作用。注意洗澡前、洗完澡后,以及睡前、起床后要喝些白开水,预防血液浓缩。起床的时候动作要缓慢,在床上坐几分钟,等心神完全清醒后在下床,避免摔倒。脑梗死是医学界疑、难、重、急病之一。因此,我们应当以积极预防、早发现、早治疗为原则。平时注意活血化瘀,降低血液黏度,做好基础病的防治,如高血压、糖尿病、肥胖、心脏病的防治,不吸烟、不喝酒,提高健康意识和一些医学常识,在日常生活中做好养生防变,就可以在很大程度上降低脑梗死发生几率。本文系许二赫医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
1、规律用药,一般饭后服用,减药或停药一定要得到经治医生同意,不随意更换所服药物规格或厂家;2、多设想如果下次癫痫发作患者可能会面临怎样的危险,如碰伤、触电、烫伤、烧伤等,及如何防范;3、可以参加一般体育活动,但应避免独自一人呆在水边、火边、高空等危险场所,以免癫痫发作时出现意外;4、禁止玩电脑或手机游戏或看其它人玩游戏,否则会诱发癫痫发作;5、避免长时间看电视或手机,睡前2小时内尽量减少此类活动;6、生活规律,保证充分的睡眠,不要熬夜或过度劳累;7、戒酒、戒烟,少喝浓茶、咖啡;8、不要进食人参、虫草等补品,一般会增加发作机会;9、压力会增加癫痫发作的频率,应调整好自己的心态,尽量放松心情,不断学习、积累应对压力的技巧;10、定期复诊(刚开始服药时2周,以后1-3个月),定期复查肝功、血常规,不适随诊。本文系高曲文医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。