六安市金安区妇幼保健院生殖保健科科普号

2013年糖尿病联合会（IDF）公布，全球20-49岁GDM发病率为14.2%。2018年昆士兰统计数据显示GDM发病率为13%-14%，妊娠期高血糖对孕产妇和宝宝都会有很多危害，甚至是危险。一、高危因素二、妊娠期高血糖的分类糖尿病前期：包括空腹血糖受损（IFG）和糖耐量受损（IGT）孕前糖尿病（PGDM）：根据其糖尿病类型分别诊断为1型糖尿病（T1DM）合并妊娠或2型糖尿病（T2DM）合并妊娠，约占糖尿病孕妇10%-20%妊娠期糖尿病（GDM)：妊娠期间发生糖代谢异常但未达到糖尿病诊断标准，约占糖尿病孕妇80%-90%。GDM又分为：A1型GDM-经饮食和运动指导血糖控制满意者；A2型GDM-需要加用降糖药物才能将血糖控制满意者。三、妊娠期高血糖诊断标准四、妊娠期高血糖对母儿的危害五、妊娠期高血糖血糖控制目标六、妊娠期高血糖的6架马车

很多患者第一次到生殖科就诊，听到医生说“做个阴超看看”，会觉得不能理解：能从腹部看的为啥还要从阴道里看呢？其实阴超在有些方面的检查有它自己的优势，比如数窦卵泡数目、监测卵泡发育、了解子宫内膜容受性、观测子宫内膜蠕动波以及诊断输卵管妊娠等。 高分辨率的阴道探头几乎直接接触被扫查器官，紧贴宫颈、穹隆，无需充盈膀胱，不受肠腔气体干扰和腹壁声衰减的影响，故使盆腔器官的声像图清晰，尤其以子宫内膜和卵巢的观察更为清晰。 我们在监测卵泡发育的过程中离不开阴超的监测，通过动态观察卵泡超声图像的变化，能比较全面地监测卵泡的生长过程，亦可观察子宫内膜形态及厚度的变化。 一、子宫内膜厚度及形态 卵泡早期的内膜较薄，厚度约3～6mm，随着卵泡生长，雌激素水平逐渐升高，内膜逐渐增厚。当卵泡达到成熟时，内膜厚度超过8mm以上胚胎着床几率更高。有文献报道移植日内膜厚度< 7 mm者，妊娠率明显低于内膜厚度7-14mm者。 根据子宫内膜在月经周期中不同时期，可表现为不同的形态，将内膜分为A、B、C三型： （1）A型内膜：即三线型内膜，外层和中央为强回声线，外层和宫腔中线间为低回声区或暗区。常见于内膜增生期（月经后-排卵期）。 （2）B型内膜：为均一的中等强度回声，宫腔强回声中线断续不清。常见于排卵后。 （3）C型内膜：为均质强回声，无宫腔中线回声，此时“三线征”消失。常见于黄体期。 “ABC”型除了随月经周期而变化外，还与子宫的位置有关，如中位子宫，通常子宫内膜形态表现为“B”或“C”型。 二、卵泡大小及形态 在自然周期中通常只有一个卵泡发育成熟，当卵泡直径达10 mm称为主导卵泡，卵泡继续发育直径达到15mm成为优势卵泡，一般只有1个优势卵泡，其余的卵泡逐渐退化闭锁。优势卵泡生长速度约为 1～2 mm/ d，近排卵前的卵泡生长速度可达 2～3 mm/d。当卵泡直径达18mm左右，分泌雌激素量增多，血清雌激素量达300pg/ml左右，成为成熟卵泡。 三、排卵监测时间及排卵征象 1.排卵监测时间 ①自然周期排卵监测 　 月经周期 28～30 天者，从月经来潮第10-12 天开始第 1 次阴道B 超监测；月经不规律者，可从阴道分泌物增多或者LH试纸变红开始监测，当卵泡

性激素六项是我们内分泌医生和生殖医生最常开的化验单之一，主要用于评估 H-P-O 轴功能。常用的性激素六项即卵泡生成激素（FSH）、黄体生成激素（LH）、雌二醇 （E2）、孕酮（P）、睾酮 （T）、催乳素（PRL）。 什么情况需要查性激素六项呢？有以下情况之一者： →月经周期紊乱、闭经、异常子宫出血； →绝经前后（潮红、盗汗，睡眠障碍，情绪异常，老年性阴道炎，骨质疏松等）； → 助孕-评估卵巢储备功能； →了解卵泡质量，判断排卵； →可疑性发育异常，协助诊断 CAH 等疾病； →妇科相关肿瘤，尤其怀疑有内分泌功能的肿瘤。 性激素六项的抽血时间是有讲究的，根据不同情况，选择不同的抽血时间： → 判断有无排卵或评估黄体功能时，一般在月经周期第 22-24天查P； → 评估卵巢储备功能时，在月经周期第 2-5 天查性激素六项； →排卵障碍患者促排卵治疗，卵泡发育成熟时抽血查LH、E2、P，选择恰当的扳机时间； →月经稀发或闭经 3-6 个月的患者，如 B 超提示子宫内膜厚度 ＜5mm，卵泡＜1cm，任何时间抽性激素六项都可以看作基础状态； → PRL易受外界因素影响，抽血前应避免乳腺刺激、性生活、精神紧张等，一般以上午 09:00-11:00且静坐半小时后抽血为宜。 激素六项参考值及临床意义： 1. 卵泡生成激素（FSH）和黄体生成激素（LH） （1）FSH正常参考值（月经第2~3天） → 青春期前：40 IU/L； FSH升高：常见于绝经、卵巢早衰和卵巢切除、下丘脑和垂体的促性腺激素分泌瘤、卵巢不敏感综合征及原发性闭经。 FSH降低：见于口服避孕药或雌孕激素治疗；FSH浓度异常也可能提示H-P-O轴功能紊乱。 （2）LH正常参考值： → 青春期前：

门诊经常遇到早孕期B超提示有宫腔积血的孕妈，拿到超声报告单后会紧张的询问医生：医生，我没有阴血道流啊，怎么会有宫腔积血呢？什么原因导致的宫腔积血呢？需不需要保胎治疗啊？绒毛膜下血肿（Subchorionichematoma，SCH）是指由于叶状绒毛膜出血，血液聚集在绒毛膜下与妊娠囊相间区域。血肿与宫腔至少隔着包蛻膜，并不是在宫腔内。图1SCH位置为包蜕膜与妊娠囊之间出血量不同，血肿大小形态不同；出血天数不同，血肿表现的回声强度也不同：1.血肿急性期（0～48h）：血肿回声高于孕囊或绒毛膜壁。2.血肿亚急性期（3～7d）：血肿回声近似于妊娠囊壁或叶状绒毛膜，血肿内回声表现趋复杂，如纤维条带样、团块状等。3.血肿慢性期（＞7d）：血肿呈低或无回声。图2箭头所指血肿大小、形态及回声均不同绒毛膜下血肿的超声评估监测的指标SCH的超声评估监测是在胚胎或胎儿存活同时宫颈内口闭合前提下进行的，有定量与半定量两种方式：1.定量方式：将血肿大小的长、宽、高相乘除以2，得到血肿的容积。若＞30ml，则定义为大型绒毛膜下血肿。2.半定量方式：以妊娠囊周围血肿占妊娠囊周长的比例分型。若妊娠囊周围绒毛膜下血肿的长度小于妊娠囊周长的20%，为小型血肿，20%～50%为中型，＞50%为大型。超声下的血肿面积仅仅是某个时间段的血肿，一次超声不一定能判断血肿的进展趋势，需要动态复查，观察血肿的变化。随访监测中，若血肿增大，则提示病情加剧；血肿吸收缩小，提示病情缓解好转。绒毛膜下血肿的发病原因1.胚胎着床时，底蜕膜、包蜕膜分离导致出血；2.病理性妊娠：先兆流产、难免流产、葡萄胎、瘢痕妊娠等；3.血管因素:胎盘边缘静脉血窦、蜕膜血管；胎盘间充质发育不良；4.感染因素：生殖道感染、宫腔感染；5.免疫因素：Th1/Th2失衡、自身免疫疾病；6.内分泌因素：糖尿病、甲状腺功能异常、黄体功能不全；7.子宫因素：异常子宫收缩；8.药物使用：不正确使用抗凝剂。绒毛膜下血肿的治疗SCH多发生于早孕期，其治疗策略尚未统一。治疗原则：查找出血原因，规范孕前孕期用药，对症对因处理。1.一般处理：全面评估、适当休息和心理安慰。2.药物治疗：1）对于阴道出血少或无出血患者，可给予孕激素治疗。2）对于阴道出血较多、表现为活动性出血的SCH患者，超声提示胚胎存活、排除难免流产者，可加用止血、解痉、预防感染等治疗；对于过度抗凝者，可减量或停用抗凝药物。3）对于有复发性流产史患者，可给予免疫抑制疗法及免疫丙种球蛋白应用。4）可辅助固摄安胎、祛瘀止血等中药或中成药治疗。结语在早孕期间超声发现有绒毛膜下血肿时请不要紧张，大部分绒毛膜下血肿可自然吸收，妊娠结局良好。请放松心情，听取医生的建议，好好休息，避免情绪波动，按医生嘱咐检查和治疗。

（转自段涛大夫公众号） 疫苗是人类医学史上最伟大的发明之一，在发达国家，导致人类死亡的主要原因是慢性病，而在欠发达地区，传染性疾病依然是头号杀手，疫苗接种是最有效的预防传染性疾病的手段。 在孕期接种疫苗大家还是有顾虑和担心的：首先是担心孕期接种疫苗是否会对胎儿造成不良影响，其次是担心怀孕以后免疫状态的改变是否会影响疫苗接种的效果。 中国没有孕期接种的临床指南，以下所介绍的内容主要参考了美国相关的指南和其他的文献资料。 为什么要在孕期接种疫苗？ 每个国家的传染性疾病发生的情况很不一致，因此每个国家都会根据自己的具体情况制订自己国家的疫苗接方案种。原则上讲，这些预防接种最好是在计划怀孕前就进行。但是，依然还是会有一些女性没有在怀孕前接受必要的疫苗接种。对于这些妊娠期妇女，如果传染性疾病暴露的风险比较高，而且一旦感染有可能会对母亲和胎儿带来较大的风险的话，还是需要进行免疫接种的，前提是疫苗是安全的。孕期进行免疫接种可以保护母亲和胎儿免受一些感染的伤害，还可以给出生后的婴儿提供被动保护。 应该向所有孕妇常规推荐破伤风，白喉和百日咳疫苗，以及流感疫苗。这些疫苗在孕期接种是很安全的，可以对新生儿提供很好的被动免疫，不会导致流产的发生。 分娩以后，应该接受所有推荐的，在孕前没有接种和孕期无法接种的疫苗， 例如麻疹、腮腺炎、风疹、水痘、破伤风类毒素、白喉、百日咳等。孕期接种疫苗安全吗？ 灭活病毒和细菌疫苗，类毒素，免疫球蛋白制剂可以在孕期安全应用，没有证据显示其会对胎儿或母亲本身有什么不良影响，如果有指证的话可以在整个孕期应用，包括早孕期。如果没有即刻应用的指证，可以延缓到中孕期以后再使用，推迟到中孕期应用还有一个好处，就是可以打消孕妇的顾虑，这样她们就不会将早孕期常见的不良事件（例如自然流产和出生缺陷）和疫苗接种联系在一起了。另外，妊娠28-32周接种更有利于抗体传递给胎儿。 活疫苗有感染胎儿的潜在风险，虽然没有证据显示会对新生儿和母亲造成伤害，但是对胎儿伤害的潜在风险不能完全除外，所以不建议在孕期使用活疫苗。但是如果母亲暴露的风险很大，感染以后会引起严重的并发症，有很高的死亡率，还是可以考虑使用活疫苗的。使用活疫苗的风险益处应该和感染专家商量以后再做决定，例如，如果孕妇暴露风险很大的话，可以使用黄热病活疫苗。 如果孕妇意外之中接种了活疫苗或者是在疫苗接种以后4周内怀孕，应该向医生咨询疫苗对胎儿带来的可能风险，在这种情况下不一定要去终止妊娠，因为缺乏直接对胎儿造成伤害的证据。孕期接种疫苗和非孕期接种一样有效吗？ 尽管怀孕以后女性的免疫调节系统会发生较大的变化，但是孕期免疫接种的效果和非孕期妇女的免疫接种效果还是差不多的。 孕期推荐接种的疫苗有哪些？ 怀孕期推荐使用的主要疫苗有以下： 流感疫苗：为避免在孕期感染流感引起的不良后果及住院治疗，孕妇接种灭活的流感疫苗非常有必要的。如前所述，孕期接种流感疫苗是安全的，在流感高发的季节，建议在医生的指导下进行接种。 百白破疫苗：在整个孕期都可以接种百白破疫苗，最佳的选择是在妊娠27-36周期间接种。 旅行前接种：有些孕妇需要出差或旅行，特别是出国旅行，在出发之前需要向专家咨询目的地的感染性疾病的发生情况，根据目的地疫情接种相应疫苗预防。 孕期应该避免接种的疫苗有哪些？ HPV HPV疫苗属于灭活疫苗，理论上不会对妊娠造成不良影响。目前研究也没有发现疫苗对孕妇和胎儿产生不良的影响，但各国指南均建议孕妇不要接种，如果接种后发现怀孕应停止后续接种，其他剂次在分娩后继续进行。 麻疹，腮腺炎，风疹（MMR） MMR是减毒活疫苗，不建议在孕期应用，因为有潜在的感染母亲和胎儿的风险，但是到目前为止没有发现导致母儿不良结局的证据。 水痘 水痘也是活疫苗，不建议在孕期应用，因为有潜在的感染母亲和胎儿的风险，但是到目前为止没有发现导致母儿不良结局的证据。 LAIV LAIV是流感减毒活疫苗，不建议在孕期接种，可以在产后或母乳喂养的母亲接种。 结核 虽然没有发现有什么不良影响，依然不建议在孕期接种BCG 疫苗预防结核。 带状疱疹 是减毒活疫苗，不建议在孕期接种。 * 以下两个表格是对孕期、产前、产后疫苗接种的总结，来自“疫苗网Rambo” 孕期可接种疫苗简表 怀孕前及生育后可选择疫苗简表 （孕期疫苗接种一直是广大备孕妇女和孕妈们关注的问题，本想自己总结一篇关于孕期疫苗接种的文章给大家看，但发现段院长早已写了这么一篇很好的总结，我就不班门弄斧了，转给大家看看，希望对大家有所帮助。）

很多孕妈在没有刻意备孕时意外怀孕，然而不凑巧又因为各种原因服用了药物，宝宝留还是不留成了她们的难题，这时候她们第一个想到的人就是医生啦。 那么，面对孕妈面临的各种情况和问题，医生该如何进行作答呢？又需要哪些专业知识与她们进行沟通、解释呢？ 一、我们对妊娠常识要有所了解。 1. 正常女性的月经周期一般为（28±7）日，排卵往往发生在下次月经的第14天左右。当一个获能的精子与一个卵子结合后，受精过程即开始；受精后第4天早期囊胚进入宫内，继续分裂发育形成晚期囊胚，受精后6-7天受精卵着床。 2.怀孕分期 妊娠期间，药物可影响母体内分泌、代谢等，间接影响胎儿，也可通过胎盘屏障直接影响胎儿。最严重的药物毒性是影响胚胎分化和发育，导致胎儿畸形和功能障碍，这与用药时的胎龄密切相关。 （1）着床前期：是卵子受精至受精卵着床于子宫内膜前的一段时期，指受精后2周内。此期的受精卵与母体组织尚未直接接触，用药对其影响不大，但是如果药物对囊胚的毒性极强，可以造成极早期流产。 这个时间段药物对胚胎的影响是“全或无”的。全：表现为胚胎早期死亡导致流产；无：胚胎继续发育，成长为正常的宝宝。 （2）受精卵着床-妊娠11周（受精后3-8周）：此期是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育、不断形成的阶段。如神经组织于受精后15-25日，心脏于21-40日，肢体和眼睛于24-46日易受药物影响，属于致畸高度敏感期，此期孕妇用药，其毒性能干扰胚胎、胎儿组织细胞的正常分化，任何部位的细胞受到药物毒性的影响，均可能造成某一部位的组织或器官发生畸形。药物毒性作用出现越早，发生畸形可能越严重。 (3) 妊娠12周-足月（受精后9周-足月）：胎儿各器官已形成，药物致畸作用明显减弱。但对于尚未分化完全的器官，如生殖系统、神经系统仍会受药物影响，使胎儿受损，表现为胎儿生长受限、低出生体重和功能行为异常。 二、我们要了解用药情况。 1. 妊娠期用药原则： （1）用药必须有明确的指针，避免不必要的用药。 （2）根据病情在医师指导下选用有效且对胎儿相对安全的用药。 （3）应选择单独用药，避免联合用药。 （4）应选用结论比较肯定的药物，避免使用较新的，尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。 （5）严格掌握剂量和用药持续时间，注意及时停药。 （6）妊娠早期若病情允许，尽量推迟到妊娠中晚期再用药。 2.药物分级 美国食品和药物管理局（FAD）根据药物对动物和人类具有不同程度的致畸危险，将其分为5 类： A类：临床对照研究中，未发现药物对妊娠早期、中期及晚期的胎儿有损害，其危险性极小。 常见的A类药：电解质、葡萄糖、甲状腺素类药物、维生素D12、维生素A、B1、Bco、C、E，叶酸、烟酸、青霉素。 B类：临床对照实验中，药物对妊娠早期、中期及晚期胎儿的危害证据不足或不能证实。 C类：动物实验发现药物造成胚仔畸形或死亡，但无人类对照研究，使用时必须谨慎权衡药物对胎儿的影响。 D类：药物对人类胎儿有危害，但临床非常需要，又无替代药品，应充分权衡利弊后使用。 X类：对动物和人类均具有明显的致畸作用，这类药物在妊娠期禁用。 有些药物的级别随着妊娠时限的变化会发生改变，对胎儿也会产生不同的影响。如布洛芬、吲哚美辛等绝大部分的非甾体抗炎药属于B类，但晚孕期可能会使胎儿动脉导管早闭而导致肺动脉高压，属于D类。镇痛药中杜冷丁属B类，近分娩期使用有造成新生儿呼吸抑制的可能，属D级。吗啡属C类药物，近分娩期大量使用风险等级为D。 三、除药物外的其他相关问题 1. X线辐射 很多孕妈会咨询这类问题，比如体检照了X线要等三个月才能怀孕么？照了X线后发现怀孕了要去做流产吗？在这我一起做个解答。 高剂量外源性放射线和内源性放射性核素都经证实具有引起流产的作用。 根据美国放射协会和美国妇产科医师学院的数据，孕妇接受单次胸部X线检查，胎儿受到的照射剂量为0.00 05~0.01 mGy，而胚胎发育早期，大剂量暴露（>1 Gy）对胚胎是致命的，但诊断性影像检查的暴露剂量远远低于1 Gy，故而接受了常规胸部X线检查不需要终止妊娠。 妊娠期与产褥期新型冠状病毒感染专家组建议 CT对2019-nCoV病毒感染孕妇的病情评估具有重要的参考价值。接受胸部CT或CT肺动脉造影（0.1~10 mGy）时，胎儿受到的照射剂量为0.01~0.66 mGy。专家组建议对于疑似2019-nCoV病毒感染或感染急性期孕妇，可使用CT或X线进行胸部检查，建议采取必要的腹部防护措施。 2. 电磁场、短波和超声波 暴露于视频显示终端（电视、电脑）的电磁场，以及短波、超声波不会增加自然流产的风险，核磁共振（MRI）是安全的检查手段。 3. 吸烟：吸烟是导致自然流产的独立危险因素，还增加了胎盘早剥、早产的风险；可能导致脑积水、小头畸形、腹壁裂、唇腭裂等；胎儿生长受限发生率增加2-3倍；早孕期戒烟对减少妊娠并发症是有效的。 4.酒精 有研究表明，酒精可能会对胎儿造成不良影响，我们称之为胎儿酒精谱系障碍，包括体格方面、精神方面、行为方面的影响以及学习障碍。当胎儿酒精谱系障碍变得严重时，就会发展成胎儿酒精综合征，导致胎儿生长受限，出现精神和行为问题以及异常的面部特征。这些都是不可逆的损害。有时小剂量就会引起胎儿酒精综合征，所以建议孕妈们放下手中的酒杯。