北京262医院肛肠外科科普号

大肠癌肝转移是导致患者治疗失败和死亡的重要因素。21%的大肠癌同时性转移的患者中，有87%为肝转移，经手术切除后的大肠癌约有50%会发生肝转移。肝转移是大肠癌发病机制和诊疗中的一个主要挑战。本月相继推出大肠癌肝转移专题，以期帮助大家更好认识肝转移。1.与化疗和中草药引起的肝损伤的鉴别由于中国大肠癌大部分发现时候是中晚期，因此化疗是一个主要的治疗方式。但是化疗也可以引起肝损伤，这样的肝损伤有时候会被误诊为肝转移。因此，应注意加以区分。 2.大肠癌肝转移与肝脓肿的鉴别诊断（A为33岁的女性，肝脓肿；B为62岁男性肝转移；C为肝脓肿，D为肝转移）3. 肝转移瘤中藏着胆管细胞癌1例56岁男性治疗后S4-8肿瘤缩小，S3肿瘤增大，CA19-9持续升高，切除后证实为肝转移瘤（S4-8）和胆管细胞癌

许多健康意识强的人无需看他们的医疗记录就可以背诵其胆固醇含量，血压读数和PSA水平。尽管如此，但这些健康信息达人很少能了解他们是否患有结肠憩室病。这是可以理解的，因为这个普遍存在的憩室病几乎很少产生症状。然而，当出现并发症时，这种对憩室病的盲然无知就让路于关于憩室炎的痛苦或憩室病出血的不受欢迎的教训。这其实是一种非常不幸的学习经历，因为憩室病在很大程度上是可以预防的。下面来了解一下人体内结肠是什么样的器官结肠是一个4 1/2英尺长的管，构成了肠道的最后部分。您所吃的食物大部分是在胃和小肠中消化的。残留物质进入盲肠、结肠或大肠，盲肠位于腹部的右下部（见图1）。从那里开始，消化后的物质沿上升结肠行进，穿过横向结肠，然后通过降结肠到达最后部分，即乙状结肠，位于腹部的左下部分。肠内容物大约需要18到36个小时才能穿过结肠。在此过程中，剩余的少量养分被捕获到血液中，大量的水被吸收，形成了固体粪便。健康状态下，结肠是一个光滑的圆柱体，内衬一层上皮细胞。结肠壁包含两组肌肉，即环绕结肠的环形肌肉和贯穿管整个长度的三长肌。像所有组织一样，结肠也需要血液。部分是由穿过结肠肌肉壁的许多小穿透动脉提供的，这些血液将血液运送到其上皮细胞的内层。图1：结肠憩室病大多数考虑结肠的人都担心息肉和上皮细胞可能发展出来的癌症。但是在其他器官也会出现类似问题。憩室是从结肠通常平滑的肌层伸出的囊状小袋（见图2）。它们倾向于在肌肉最弱的地方，穿透血管穿过肌肉的地方发展。在西方社会，大多数憩室在乙状结肠最狭窄的地方发展。图2：憩室病哪些人易于罹患憩室病？为什么？年龄是憩室病的主要危险因素。憩室病在40岁之前并不常见，但是约有三分之一的美国人到60岁时会发展成这种病，三分之二的人到85岁时会患上这种病。这使得憩室病成为现在美国最常见的疾病之一。然而，憩室病的历史和现状并非如美国现状一样。憩室病在100年前在美国并不常见，目前在发展中国家仍然很罕见。是什么造成了差异？主要因素是饮食，尤其是碳水化合物的提炼剥夺了美国典型饮食中许多纤维含量。因而憩室病是西方的文明病。膳食纤维是在全谷物的麸皮，坚果，种子，水果，豆类和蔬菜中发现的复杂碳水化合物的混合物，但在任何动物性食物中都没有。由于人类无法消化这些复杂的碳水化合物，因此膳食纤维的热量值很小，但具有很大的健康价值。除其他事项外，麦麸，全谷物产品和大多数蔬菜（见表）中发现的不溶性纤维将水吸入粪便，使粪便体积更大，更柔软且更容易通过。膳食纤维加快了消除过程，大大减少了便秘的可能性。膳食纤维的某些来源低纤维饮食则有相反的作用。但便秘是与憩室密切相关。没有足够的纤维，粪便则又小又硬，结肠必须用额外的力量收缩才能排出。这在结肠壁上施加了额外的压力-正如您可能从物理101定律中记得的那样，LaPlace定律解释说，直径最小的试管中的压力最高。在结肠中，最狭窄的是乙状结肠。哈佛大学对47,888名男性的研究证明了膳食纤维的作用。与摄入最少纤维的同龄人相比，摄入最多纤维的男性患症状性憩室疾病的可能性低42％。在科学家考虑了年龄，身体活动和饮食脂肪之后，纤维的保护作用仍然很强。随着年龄的增加，低纤维饮食会增加憩室病及其并发症的风险。同时结缔组织也会随年龄增加而趋于减弱，因此年龄本身可能会进一步加重饮食的影响。憩室疾病的其他可能危险因素包括大量食用脂肪和红肉，肥胖，吸烟以及使用非甾体抗炎药。另一方面，哈佛大学的一项研究发现，有规律的体育锻炼似乎可以将男性患憩室病的风险降低多达37％。为什么要担心？憩室病在美国人中如此普遍，以至于看起来几乎不是一种疾病。确实，大多数人中约有75％患有这种疾病的人从未因憩室病而出现严重问题，尽管其中一些人偶尔会出现腹部痉挛，可能不是憩室病。但是，约有15％至20％的憩室病患者继续发展为炎症，称为憩室炎（三分之二为轻度至中度，三分之一为严重），而5％至10％的人则出血（三分之二为轻度至中度，其余则威胁生命）。总的来说，结肠憩室疾病在美国每年造成3,400人死亡，同时每年消耗我们的经济超过24亿美元。这对您可能从未听说过的疾病造成了如此巨大损失。憩室炎：症状炎症使“炎”变成憩室炎，这是憩室病最常见的并发症。数以亿计的粪便中的细菌负责憩室炎的炎症，但医生还不完全理解为什么有些憩室被感染并发炎，而许多憩室却没有。当前的理论认为，压力、截留的粪便物质或两者兼而有之，侵蚀了憩室囊壁。如果损伤足够严重，则囊壁会形成微小的穿孔，使细菌感染周围的组织。在大多数情况下，人体的免疫系统能够控制感染，将其限制在结肠外部的一小部分。不过，在其他情况下，感染会扩大为更大的脓肿，疼痛是憩室炎的主要症状。由于憩室病通常发生在乙状结肠，因此疼痛通常在腹部的左下部分最为明显，但可能涉及其他部位。发烧在憩室炎中也很常见，有时伴有畏寒。如果发炎的乙状结肠靠在膀胱上，则男人可能会出现足够的尿急，尿频和不适感，类似前列腺炎或膀胱感染的症状。其他症状可能包括恶心，食欲不振和疲劳。有些病人有便秘，有些则腹泻。憩室炎：诊断医师检查可能会发现发炎的部位有压痛，通常在左下腹部；医生也可能会触及肿块，这种情况相对比较少。与其他感染一样，白细胞计数通常会升高。但是由于这些发现是非特异性的，因此需要进一步测试以建立憩室炎诊断。最好的检查方法是对腹部进行CT扫描，最好是在患者通过口和静脉注射造影剂后进行。一两个月后，在治疗使症状缓解之后，患者应进行结肠镜检查，以评估憩室病并确保没有其他异常情况潜伏。憩室炎治疗由于细菌是引起炎症的原因，因此抗生素是憩室炎治疗的基石。而且由于结肠中含有如此多的细菌，医生必须开具针对广泛细菌的治疗方法，其中包括无氧细菌和最佳生长无细菌的拟杆菌和其他厌氧细菌以及大肠杆菌。和其他有氧（需要氧气）的微生物。阿莫西林克拉维酸（Augmentin）对两种细菌均有效。另一种方法是为厌氧菌规定甲硝唑（Flagyl，通用），与需氧菌一起使用环丙沙星（Cipro，通用）或甲氧苄啶-磺胺甲基恶唑（Bactrim，通用）。不用说，应用抗生素需要考虑的情况较多，医生在开抗生素时必须始终考虑患者的过敏和总体健康状况。轻度至中度憩室炎患者可在家中口服抗生素即可，但严重发炎或并发症（见下文）的患者应在医院接受静脉注射（IV）抗生素，然后在家中服用药。在大多数情况下，七天的抗生素足以治疗憩室炎。肠道休息对急性憩室炎也很重要。对于家庭治疗，这意味着坚持几天的清澈液体饮食，然后逐渐添加软固体，并在一到两周内逐渐恢复正常饮食。静脉输液可以维持住院患者的生命，直到他们足够好以在进食充分的过程中转换为澄清液体。由于憩室炎易于复发，因此预防始终是治疗计划的一部分。对于患有任何形式的结肠憩室疾病的人来说，这意味着高纤维饮食。憩室炎：并发症普通憩室炎已经足够严重，但憩室疾病引起的并发症可能危及生命。最常见的并发症包括：脓肿形成。脓肿是细菌和白细胞（脓）的壁垒。憩室炎通常涉及细菌和炎症，但是如果身体不能将过程限制在紧邻穿孔憩室的结肠壁，则会形成更大的脓肿。脓肿患者的病情往往要比单纯憩室炎的患者要重，他们的体温更高，疼痛更严重，白细胞计数更高。治疗涉及抗生素和肠道休息，但也需要排脓。在许多情况下，经过专门培训的介入放射科医生可以通过使用CT图像引导细塑料导管穿过皮肤进入脓肿，从而使脓液流失，从而实现这一目标。在大多数情况下，导管会留在原位数天或直到引流停止，而患者会继续接受抗生素和液体。不过，有时还是需要进行开放手术（见下文）。腹膜炎。尽管脓肿需要积极治疗，但由于感染仅限于一小部分区域，因此对于身体的感染防御而言，部分能够治愈。然而这种治疗措施失败了，感染就会蔓延至整个腹部。重症患者有高烧，严重的腹痛和经常的低血压。需要及时手术和使用强效抗生素。瘘管形成。在憩室炎中，感染可挖入附近的组织，例如肠道的另一部分，膀胱或皮肤。这种并发症比脓肿少见，比腹膜炎少见，但确实需要手术和抗生素。肠道狭窄。这是复发性憩室炎反复发作所引起的另一种罕见并发症。持续反复的炎症使得结肠的一部分变得疤痕变窄。医生称这种疤痕为狭窄，他们必须要求外科医生纠正该问题，以使粪便能够顺利通过。憩室炎：什么情况下选择手术大多数并发憩室炎的患者对抗生素和肠道休息反应良好。多数脓肿患者通过导管引流效果良好，但患有严重憩室炎或威胁并发症的患者需要手术。以下是憩室炎手术的一些典型适应症：对医学治疗无反应的严重憩室炎免疫系统受损的憩室炎高纤维饮食可复发憩室炎不能用导管引流的脓肿腹膜炎，瘘管形成或阻塞强烈怀疑癌症。手术的时间和类型取决于患者的个人情况。一种传统方法涉及两种单独的手术，一种是去除疾病并将肠内容物转移到皮肤上的结肠造口术袋中，另一种是几个月后，将结肠和直肠钩在一起（见图3）。在某些情况下，这可以通过侵入性较小的腹腔镜手术来完成，而在较轻的情况下，一项手术就足够了。尽管如此，手术的前景仍然是食用大量纤维的良好案例（见下文）。图3：憩室炎的两阶段手术憩室出血憩室炎是结肠憩室疾病的主要并发症之一。另一个是憩室出血。当憩室在其根部侵蚀穿透动脉时就会发生（见图2）。由于不存在急性炎症，因此憩室出血患者不会感到疼痛或发烧。最常见的症状是无痛直肠出血。由于憩室出血发生在结肠中，因此会产生鲜红色或栗色的粪便。（相反，当胃部发生出血时，血液通过肠道时会被部分消化，因此表现为黑色柏油便）。在大多数患者中，出血是轻度的，通常在肠道休息时自行停止。但是快速出血是危及生命的紧急情况。它需要输血和静脉输液的专业医院护理。还需要积极尝试以找到出血部位并加以止血。可以使用几种技术。大多数专家建议进行结肠镜检查（医生可以通过显示器看到出血的动脉，并烧灼或夹住它以止血）或血管造影术（医生将导管插入向结肠供血的动脉，注入造影剂以查看x上的出血动脉）射线，然后注射药物以收缩动脉并止血）。如果两种方法都不能止血，则可能需要手术。预防憩室病结肠憩室病是可以预防的。高纤维饮食将显着减少发生憩室的风险-即使在囊形成后，膳食纤维也将减少憩室炎和憩室出血的风险。医学研究建议50岁以下的男性每天服用38克纤维，老年男性建议每天30克纤维。对于女性，建议的用量为50岁以下的人群每天30克，此后每天21克。大多数美国人得到的很多很多。该表列出了某些食品和补品的纤维含量。纤维对于肠功能和整体健康很重要，但很难适应。许多人开始高纤维饮食时会感到腹胀和发脾气，但是如果坚持下去，这些副作用通常会在一个月左右的时间内消失。尽管如此，最好还是放宽纤维饮食。每周增加约5克的每日摄入量，直到达到目标为止，并确保也有足够的水分。对于大多数人来说，高纤维谷物是您开始的地方，但是如果您不喜欢吃早餐，则可以在白天随时享用。直到最近，医生还禁止在憩室病患者的饮食中食用坚果，种子，玉米和爆米花。尽管没有确凿证据表明这些食物有害，但医生担心这些小颗粒可能未经消化进入结肠，然后滞留在憩室口中，阻塞了囊袋并使情况变得更糟。但是2008年哈佛大学的一项研究消除了这些恐惧。在为期18年的研究中，吃坚果和爆米花最多的男性患急性憩室炎的风险实际上比吃得少的男性低。然而对出血的风险没有改变。科学家们正在尝试其他方法来预防憩室炎的发作和出血。除其他外，长期的不可吸收口服抗生素正在研究中。憩室病患者可能明智地避免或尽量减少使用非甾体类抗炎药，这可能会（或可能不会）增加患病的风险。即使这样，膳食纤维仍然是预防憩室炎及其并发症的关键。而且，如果这还不足以减少很多“粗饲料”，请考虑高纤维饮食的其他好处。膳食纤维对抗便秘。因为纤维减少了对腹部和静脉施加压力的压力，所以纤维减少了疝气，痔疮甚至静脉曲张的风险。在一些但不是全部研究中，纤维与降低结肠癌风险有关。纤维也有助于抵抗肥胖。它改善了血糖代谢，降低了患上糖尿病的机会。它降低血压。某种形式的纤维（可溶性纤维）可以降低血液中的胆固醇水平，根据哈佛大学对43757名男性的研究，高纤维饮食似乎可以将心脏病发作的风险降低41％。原文来源于https://www.health.harvard.edu/diseases-and-conditions/diverticular-disease-of-the-colon

结肠直肠癌是相当普遍的，尤其是在老龄化人群中。饮食是结直肠癌的一个重要危险因素，饮食选择在治疗期间和之后也很重要。在这个短文中，我们给你一个关于饮食的建议，哪些饮食最好，而哪些最好应该避免。根据美国癌症协会（ACS）的统计，2018年大约有97,220例新发结肠癌病例和43030例新发直肠癌病例。 这种类型的癌症更可能出现在老年人身上，亦即年龄是结直肠癌的重要危险因素，但也有许多其他风险因素，如遗传和生活方式因素。 后者中最常提及的危险因素之一是饮食 —— 特别指的是不良的饮食习惯，这往往也导致肥胖。 下面，我们看看哪些食物和营养素会增加结肠直肠癌的风险，哪些类型的饮食有助于预防结直肠癌。 我们还介绍了在这种癌症治疗期间和之后最有可能保持身体均衡的饮食。预防：应该避免什么许多研究表明，红肉中含量过高的饮食与结直肠癌风险增加有关。世界卫生组织（WHO）将“红肉”定义为“所有哺乳动物肌肉，包括牛肉，小牛肉，猪肉，羊肉，羊肉，马和山羊。” 已知大量摄入红肉可显著增加结直肠癌的风险。 支持这一链接的证据的回顾性研究指出，“红肉的消费量可能直接与结直肠癌的发病率有关，或间接导致肉类中高含量的蔬菜，水果和纤维含量较低。” 一项对意大利北部人口的研究表明，与其他脂肪食物一起吃红肉，以及精制淀粉的人，经常发生直肠或结肠癌的风险几乎高于同龄人基于植物的饮食。 最近的研究还显示，“每天增加100 克所有肉类或红肉结肠直肠癌风险相应增加12-17％。” 2015年，国际癌症研究机构发布的一份报告指出，每天食用50克加工肉类（如培根或萨拉米香肠）会使患结直肠癌的风险增加18％ 。这一证据使世界卫生组织将加工肉类归类为“人类致癌因素”。 不健康饮食造成的损害再次成为2018年初的头条新闻，当时在BMJ上发表的一项研究报告称“超级加工食品”可能会增加发生各种癌症的风险。预防：哪些食物有益那么，既然大量摄入红肉和加工食品有导致结肠直肠癌的风险，应该吃什么来保护我们的身体免受这种结果？据ACS称，水果，蔬菜和纤维含量高的饮食有助于将风险降至最低，许多现有研究似乎支持这一建议。 加州罗马琳达大学的一项研究发现，素食饮食与结直肠癌风险降低有关。研究人员研究了四种植物性饮食:素食主义者 严格禁止动物产品; 乳清蛋素食者，其中包括乳制品和鸡蛋，但没有肉 鱼素主义者，其中包括鱼，但没有肉和半素主义者 饮食中其中包括很少的肉和鱼，结果表明这些植物性饮食中的所有四种被认为比非素食饮食更不可能导致癌症。去年的一项研究也表明，你的膳食色彩越丰富越好，并且个人应该专注于将彩虹水果和蔬菜融入他们的饮食中。 更具体地说，他们在猪模型上的实验 - 在代谢过程中提供了与人体最相似的结果 ：表明紫色土豆可以预防结肠癌。 这可能是因为这些根蔬菜含有降低体内某些促炎蛋白质水平的化合物，并且已知炎症会导致结肠癌风险。最近，研究人员还分离出了许多典型的地中海式饮食元素，这些元素有助于预防结直肠癌的发病。 低风险人群吃了大量的水果，蔬菜，坚果和全谷物，以及鱼和家禽，而不是红肉，并且酒和软饮料也很少喝。治疗期间和治疗后要吃什么根据马萨诸塞州波士顿Dana-Farber癌症研究所的指导原则，接受结肠直肠癌治疗的人还应该青睐“彩虹盘”餐，并吃各种各样的水果和蔬菜来支持他们的免疫系统。少量多餐是Dana-Farber研究所的专家建议接受治疗的人可能会发现有用的另一种方法。 他们建议患者保持水分并避免饮酒和咖啡因，并解释说某些类型的药物可能与这些饮料发生冲突。 但该研究所的研究人员之前进行的一项研究 表明，那些正在接受结直肠癌治疗的患者，如果他们喝了四杯咖啡或460毫克咖啡因，则癌症复发的风险几乎减半。 正如主要研究作者Charles Fuchs解释的那样，“我们发现饮用咖啡的人患癌症的风险较低，并且存活率和治愈的机会显着增加。(基于这一争论以及个体差异，建议在治疗后对有咖啡需求的可以饮用咖啡，治疗或者服药期间因为药物较多不建议引用咖啡）去年在JAMA肿瘤学杂志上发表的研究表明，膳食纤维来源高的饮食可能会提高一期结直肠癌患者的存活率。研究人员指出，吃全谷物也有助于改善治疗效果。 去年的另一项研究指出，食用至少2盎司（约57克）坚果 - 例如腰果，榛子，核桃和开心果 - 几乎减半了三期癌症治疗后结肠癌复发的风险。树坚果消费也使治疗后死亡的风险降低了53％。 对于接受治疗后发生第二次癌症的风险，ACS表示可以通过建议同样的健康饮食选择来预防。这些措施包括保持健康体重，在日常膳食中重视“植物性食物”，避免饮酒。 事实上，来自西班牙巴塞罗那大学的Victor Moreno博士及其同事发现，当涉及到结直肠癌的发展时，生活方式因素比遗传风险因素更重要。

2017年11月一天的清晨，家住北京昌平的老张接到了某家医院打来的一个电话。电话中，对方语气严肃，让老张立即到医院进行面谈。挂下电话便急匆匆地赶到医院的老张被拉进了诊室，面对他的是结直肠肛门外科的丁建华主任，丁建华主任多年来一直从事结直肠疾病的研究和治疗。突然被叫到医院已经让老张万分忐忑了，而当听到丁建华主任说的一句话后，更是彻底让老张瘫软到地上。丁建华主任说，老张已被确诊患上直肠癌！这一噩耗让老张如同五雷轰顶，还没等他反应过来，丁建华主任又对老张说，为了避免肿瘤进一步恶化，需要他立即办理住院手续，随时准备手术！当天晚上，老张躺在冰冷的医院里，望着天花板，彻夜难眠。他反复思考着，平日里感觉健康的自己，怎么就不知不觉患上了直肠癌呢？其实，在半年之前，老张就出现了便血的症状。一开始，和很多老人一样，他把这种症状和一种普通的疾病——痔疮联系到了一起，没有太过在意。半年间，老张的便血越来越严重，直到他来医院检查前，他还仍然觉得这只不过是痔疮在作怪。提示：便血是老年人常见的症状，但是却异常危险。当出血量很大时，会出现缺血性休克，危及生命。因此老年人如果出现大量便血，就应该立刻到医院就诊，采取措施积极止血，严重的还需要紧急输血。引起便血的原因有很多，结肠中的疾病、痔疮等等，而最常见的便是痔疮，所以便血发生时，往往被老人忽视，误认为是痔疮导致的。而一旦严重再去医院检查，病情便难以控制了。丁建华主任说，半年前，老张第一次出现便血，其实就已经出现了直肠癌的征兆，那时前去就医，可能癌症还只是处于早期，就能抓住最佳的治疗时机。但是当时，老张迟迟没去做检查的原因还有一个。那就是担心出血时检查会加重出血情况，于是想等到不出血了再去检查，没想到这一拖就是半年。而丁主任告诉老张，这种想法存在着一个很大的误区。提示：我们知道，检查肠道需要做结肠镜检查，医生会从肛门处插入一根非常细的管子，这样就可以检查直肠、乙状结肠等是否有肠道病变，可清楚地看到病变部位的性质、并取活检，还可对部分肠道病变进行治疗。医生提示，在便血情况下去做肠镜，反而能够准确地发现出血的位置，从而对病情进行更精准的判断。所以，当老年人出现便血的时候，无论出血量有多大，应该立即到医院的肛肠科就诊。冰冻三尺非一日之寒，癌症也不会在一夜之间长成。根据丁建华主任的判断，老张的直肠癌在开始阶段可能就是一个良性的息肉，这个推断让老张一下子想起了五年前的一件事。五年前，老张刚刚退休，在一次体检的时候，医生为他开了一张特殊的检查预约单——结肠镜检查。而这项检查他以前从来没有做过。当他走到检查室的门口时，里面的情景让他望而却步了。因为听说结肠镜检查非常痛苦，老张有些犹豫。徘徊了很久，老张实在鼓不起勇气走进检查室。老张当时想，自己肠胃一向健康，平日也没什么不适，这么痛苦的检查一定非做不可吗？他再次回到诊室，询问医生。提示：医生提示，结肠镜的检查与其它体检的项目一样，主要是为了排除一些疾病隐患，通过体检及早地发现问题，便于早期的预防和治疗。可当老张回到检查室门口时，恐惧再次占了上风。带着一丝侥幸的心理，老张离开了医院。而没想到的是，可能就是这次没有及时检查，让他发展到了如今的直肠癌晚期！目前，结肠癌的发病率已经排在所有肿瘤发病率的第三位，而且还在呈现不断上升的趋势。能够让老人们在早期发现这个隐患的唯一手段，就是进行结肠镜的检查。但是和老张一样，有很多老人对于结肠镜这项检查都会心存畏惧，认为过程很痛苦，事实真是这样吗？其实，随着近两年操作技术的进步和设备的逐渐完善，这项检查的痛苦也越来越小。一般情况下，结肠镜的检查只需要十几分钟的时间，期间患者并没有疼痛的感觉，只会觉得肚子有些发涨。当然，一些患有高血压、心脏病的老人，担心在做结肠镜检查时由于刺激会出现危险，这样的老人还可以在医生的评估之后，做另外一种选择——无感觉的内窥镜检查。不过，这种检查因为要进行全身麻醉，所以要比普通的结肠镜检查复杂得多，并且往往需要提前2-3个月预约。 提示： 无论采取那种检查方式，年过五十岁之后，一定要进行一次结肠镜的检查。如果没有问题，期间又没有其它不适，那么五年之内可以不用再做。如果发现息肉，经过治疗切除之后，第二年还需要再进行一次复诊，复诊没有问题，那么三年之内可以不再做结肠镜的检查。随着年龄的增长，人体机体的免疫力会逐步下降，老年人出现结肠息肉的几率非常高。结肠息肉是一种无声无息的疾病，很多老年人即便是长了息肉也不会有什么感觉，没有疼痛，没有症状。而据统计，患有肠癌的病人中约有80%都是先从息肉慢慢演变成癌的。所以，千万不要忽视，莫让小问题变成大麻烦。最终，丁建华主任为老张制定了哪种手术方案，手术效果又如何呢？在肠癌这种疾病中，还有哪些医疗健康知识需要老人了解并注意呢？节目中将一一为您讲解。中央电视台社会与法频道（CCTV-12）《夕阳红》栏目4月1日 首播15:48《小隐患 大麻烦》敬请关注识别二维码

Dis Colon Rectum. 2018;61(3):275-278.Philip H.Gordon, M.D.Montreal, Quebec, Canada题记：该文是一名从医四十多年的结直肠外科医生罹患胰腺癌后化疗期间的所写的感受，分别从医生和患者的角度进行了思考，供各位同仁参考。准备动笔写这篇文章的想法已经有很长时间了。这与我长期作为一名专业外科医生不同，也与我平时日常生活写作同行评议论文、研究报告或书的章节不同。自从一年前罹患胰腺癌以后，我写作的日子就停止了。然而，我一直受到同事和朋友的鼓励，把我经历的化疗的体验从另一个视角写出来。带有相当大的不情愿，我被劝说从接受这一现实而不是治疗方面去叙述我的故事。绝大多数情况下外科医生总是在掌握情势发展，然而，当其作为病人时，这种情形不复存在。当然，这不仅仅是我个人的情况，而是代表了相当多经历相似疾病进程的患者的情形，所不同的是我是一个具有超过42年执业经验的结直肠外科医生。眨眼间，医患易位，我也成为了一名患者，我的生活随着发生了改变。我调整了我的优先顺序并尝试一些小事情。我的重点是关注每时每刻。癌症不仅影响了我自己，而且也波及到我的家庭，以及每个关心我的人。有时我仅仅是需要有人在那让我感觉到关心和支持。我的妻子Rosalie全力扮演了这一角色。自从我诊断罹患癌症以来，我收到了来自家庭和朋友很多电话，其中在我化疗期间进行了探视。我3岁的孙子甚至问他的母亲：“爷爷是不是病了，他几乎总是在睡觉。”撰写该文的主要驱动在于鼓励从事化疗方案制定的医生首先需要熟悉他们的药物以便能够准确充分地解释给患者并向患者提供更多的知情。总而言之，我相信对于肿瘤内科医生所处的位置而言如何更好的提供诊疗建议是当前紧急需要了解的。在我多年的从医经历中，我也常常和病人签订各种协议。回顾我与患者的交流，不可否认我并没有做到完美。不是因为我对患者没有同情心，事实上有。不是因为我急于处置下个病人，事实上没有。也不是我对疾病厌烦，事实上我没有。仅仅是我没有处于他们的情形，不能做到感同身受。穿别人的鞋走一公里意味着你要从理解他的经验和感受以及想法。实际上，是要与患者做到心意相通。一些肿瘤内科医生自以为无所不知，而事实上没有做到。Claude Bernard曾言：正是我们想着我们已经知道而阻碍了进一步的学习。但是这只鞋有可能在另一只脚上。我现在是患者，感受是不同的，但是我别无选择。只要有一丝延长生命可能我必须全力以赴。我也这样做了，尽管困难巨大，事实上也是如此，但是我没放弃。尽管我知道规则，我的肿瘤经验告诉我我是一个患者而不是内科医生。如果允许我牢骚一下，我想引用Voltaire的话：“我们对所开具的药物其实并不是多了解，对于疾病我们也不知道更多”。这篇文章你可能并不喜欢或者对你没有帮助，但我有化疗的经验，而你的原因呢？在治疗期间，精神逐渐变得模糊，到那时我肯定是无法做出决定的。在着手接受化疗之前，患者的决定往往是艰难的。我知道化疗的艰难，但是当那一刻来临之际，我仍然惊呼：哦，化疗。接受癌症这一现实本身不容易，而接受化疗更不是一件容易的事情。引用淋巴瘤协会的一句话：脱发和面对很多不确定的事情不是那么容易。我们所做的尽可能提醒我们能够克服那些艰难的日子。在这些艰难的日子期间，还有好日子。拥抱好的时候，把艰难时刻仍之度后。克服每天的困难，尽可能让来日更强壮。一些患者可能不愿意选择这些毒性方案代之以追求高品质生活，哪怕是缩短生存期，也不忍受并发症。其他人则有确定的目标希望活的更长些，比如，参加孩子的婚礼，见证一个成年礼，参加毕业典礼，或者期望将来有更好的方案来解决。这个底线是由患者个人来掌握，而且也必须个人决定。然而，不论做出什么样的决定，患者都必须充分了解化疗方案的利弊。如果这个途径被否定，给予姑息治疗和最佳支持治疗。就化疗的利弊而言，知道什么时候化疗无效是良好的临床判断所必须的，并及时停止化疗。信息资源从哪儿能获得足够的信息？首先是肿瘤护士这，他们身处一线，直接目击患者对化疗反应的一手资料。必须认识到，就我个人经历，最初很少有反应出现，但在数小时后会表现出来。其次是肿瘤营养师这。他们给患者提供重要的营养建议，内科医生也会从他们学习很多。一个常常被忽略的资源是肿瘤药剂师。他们在幕后，但是也扮演了关键角色。他们对药物非常熟悉，给内科医生提供了极好的经验。另外一个比较容易忽略的资源是社区和家庭健康护士。他们的专业经验也处于一线，这取决于社区健康服务组织情况和了解患者如何处理医疗机构之外的事情。主要症状的处理技巧很难对化疗的主要症状进行一般性概括，因为各种各样的化疗方案和患者个体反应的差异。下面所描述的化疗毒性反应症状是我个人经历的，疲劳压倒一切最明显的症状是几乎完全消耗了精力，难以描述无可名状的情形，就像时刻感觉自己脑袋压了100磅的重物，难以抬起头来。我感觉脖子好像断了一样几乎连摇头都困难。一旦给于药物，我就成了疲劳的囚徒。我找不到任何能改变这个症状的措施。有人建议锻炼，哪怕是短距离步行也有可能改善疲劳，但我向你保证这将是一项重大的努力。有时应用地塞米松能够帮助患者改善。缺乏食欲很多化疗方案出现缺乏食欲副作用。尽管不难理解摄取热量和蛋白质是必需的，但是这说起来容易做起来难。金属味其中一个莫可名状的症状是嘴里的金属味。这肯定是缺乏食欲的表现，因为几乎所有食物都被影响了。即便是喝水、刷牙金属味也困扰着你。尽管有建议避免金属餐具代之以塑料餐具甚至以塑料杯子饮水，但我个人经验发现并没有什么效果。此外下图是如何去除口腔金属味的一些措施，可供参考。饮料：苹果醋，柠檬，绿茶，苏打水、盐水漱口。手足麻木我出现脚部麻木，感觉我像走在木板上行走。结束治疗后，症状应该会减轻，但我没有。化疗也引起了我指尖麻木。严重程度视情而定，严重到极点是扣衬衫的扣子都是困难和不可能的，我没有达到这个严重程度。一个方案影响到我的脚趾和足部，而另一个方案影响到我的脚后跟。其他可以缓解的症状恶心和呕吐幸运的是，有很多方案能够控制这些症状。其中可能最重要的建议是在治疗开始前就开给予。不要等到直到症状恶化才开始治疗。尽可能在恶心早期，给予药物干预。腹泻这是另外一个经常出现的症状。致命性腹泻也在发生之列。药物能有效缓解这个症状。另外一个措施是摄入足量的液体。冷感对于某些特定方案，患者通常被建议不要接触或喝任何冷饮以免知觉迟钝引起窒息死亡。通常建议不要开空调制冷或接触室外冷空气。然而，我居住在魁北克，不是弗罗里达也不是亚利桑那。去室外的话，应该戴上口罩。我自己的解决方案是13天没有出门，甚至门外的报纸我都不去拿。白细胞减少化疗有可能导致致命性白细胞减少。为了减少这个副作用，给予有效治疗。但这又通常导致严重的肌肉和关节疼痛，药物可以减轻这个副作用。作为一个通常很好的建议就是确认经常洗手。避免去噪杂的人群的地方，因为有可能有细菌和病毒播散。胃炎良好的口腔卫生是重要的，因为胃炎是一个难受的并发症。为此，用柔软的牙刷刷牙，咀嚼口香糖，漱口，和应用口腔生物制品如牙贴。鼻炎一个令人讨厌的症状是经常摁鼻涕。在免疫治疗期间常见，我是发生在化疗第八个月。相比其他症状，流鼻涕是相对轻微的。脱发化疗经常引起脱发，对于我而言是从头皮到足部。这对我没啥影响，而且我妻子说我看起来比较时尚。你喜欢我的发型吗？我的肿瘤医生做的。贫血许多方案可以导致贫血。这可以引起疲劳或者需要输血，我输过血。深静脉血栓深静脉血栓形成在恶性肿瘤中经常发生。这可以导致肺栓塞，需要恰当的治疗。深静脉血栓让我做了胸部CT血管造影，这也是发现我得胰腺癌的检查。自从发现以后我开始一直自我注射肝素。血管注射部位感染我遇到三次血管通路感染以至于去掉输液通路。如果病人安装了血液通路设备，你应该能编出一个类似把它挂在一瓶威士忌上的笑话。其他有用的信息营养维持足够的营养是整个治疗方案的一部分。有些人包括我自己发现难以忍受任何口服营养液。监测血清蛋白和白蛋白有助明确何时可减少这些营养液的摄入。如果检验结果正常，那么正常进食补充蛋白质就足够。水果和蔬菜必需洗干净。避免吃葡萄，因为这可能需要调整药物剂量。避免任何粗加工或者未熟的肉、禽类、鱼、蛋和寿司。避免未杀菌的牛奶、奶酪和益生菌。坚果是蛋白质一个好的来源。锻炼锻炼对于你保持良好状态和肌肉以及关节活动性是重要的。在可能的情况下，可以长距离步行，感觉好一些，甚至可以骑车或者举重以提高身体一般状态。性欲大多数治疗协议允许个体自由进行性活动。一些建议化疗期间避免体液接触并推荐应用避孕套。化疗可以引起阳痿，也可以导致不能射精。市面上各种治疗阳痿的药物并没有帮助。光敏阳光一般是有益的，因为太阳能够促进维生素D转化强壮骨胳。但是化疗期间过多的接触太阳光照是危险的，增加了太阳灼伤的风险。我避免光照的措施是使用超过30个太阳防护因子的防晒霜以避免太阳紫外线A波和B波。光头很时尚，但是需要保护你的头部免受太阳照射。如果脱发外出尽可能戴帽子，戴防紫外线的太阳镜。结语着手这篇文章的主要原因在于鼓励医生更好的熟悉化疗方案，以便能够更好给告诉患者化疗后可能出现的情况。医生应当给患者提供希望，但不要不切实际。克里斯多夫说：“一旦你选择希望，一切皆有可能”。引用贝尔纳德的话讲：“没有什么不可救药的事情，只有人们尚未发现治愈的途径”。在新的治疗办法出现之前，医生应尽可能至少稳定病情。同时，同情心非常关键。在韦伯斯特的词典里，同情是指对痛苦和悲惨的深刻理解和感同身受，并渴望减轻这种痛苦。这篇回忆录描述了我所经历的艰难历程。我希望这些年来我曾经尽力对患者表达的同情，能让我的余生也在同情中度过。（火箭军总医院结直肠肛门外科、全军肛肠病专病中心：高东伟，丁健华）

摘要癌症病人尤其具有营养不良的高危因素，原因包括疾病本身以及治疗方法对癌症病人营养状态的威胁。然而临床医生、病人及其家人有时对其会忽视或治疗不充分。最近欧洲临床营养和代谢学会发表了针对癌症病人营养照料的有据可循的指南。为进一步证实这些指南， 2016年10月24-25日在柏林欧洲临床营养和代谢学会肿瘤专家组参加癌症与营养商讨会。专家组调查了癌症相关营养不良的原因和后果，讨论了目前可采用的治疗方式，为参与治疗的临床医生创立了基本原则和动力，从而使他们将营养支持付诸实践。这篇文章的内容以在柏林会议上的准备和讨论为基础。专家组成员强调了用于更新癌症病人营养照料的3个关键步骤:（1）在治疗过程中早期监测所有癌症病人营养相关的危险因素，不考虑体重指数和体重史；（2）扩展营养相关问题估计的实践措施，包括：厌食症，身体成分，炎性生物标记物，基础能量代谢，和机体功能；（3）使用个体化综合的营养干预方案，包括致力于增加营养摄入，减轻炎性和高代谢压力和增强体育锻炼。1. 引言癌症病人尤其具有营养不良的高危因素，原因包括疾病本身以及治疗方法对癌症病人营养状态的威胁。据估计有10-20％的癌症病人死于营养不良而非癌症本身。因此，营养治疗是癌症综合治疗的一个重要方面。然而，最近欧洲医院研究发现仅有30-60％的具有营养不良危险因素的癌症患者真正得到营养支持治疗（口服和/或肠外营养和/或肠内营养）。在另一个欧洲研究中，医生将40％癌症相关营养不良病例的严重性错误归类；结果，很多严重营养不良的病人没有得到必须的营养干预。甚至当医生意识到癌症相关营养不良的问题时，病人和家属经常低估它的存在。营养不良筛检为了解决当今实践中癌症相关营养不良的问题，最近欧洲临床营养和代谢学会发表了针对癌症病人营养照料的有据可循的指南。为进一步证实这些指南，2016年10月24-25日在柏林欧洲临床营养和代谢学会肿瘤专家组参加癌症与营养商讨会。专家组调查了癌症相关营养不良的原因和后果，讨论了目前可采用的治疗方式，为参与治疗的临床医生创立了基本原则和动力，从而使他们将营养支持付诸实践。这篇文章的内容以在柏林会议上的准备和讨论为基础。1.1 癌症与营养的术语创建营养不良，恶病质和肌减少症广为接受的定义是一项极其重要的工作，这项工作已被完成。这些定义用于帮助临床医生识别和治疗潜在的代谢和营养问题，这些问题与年龄和包括癌症在内的慢性或急性病密切相关。尽管在清楚地区分这些状态上面付出了努力，应用这些定义时仍会有一些重叠，因为这些状态本身就存在交集。显然，意识到癌症对营养状态的不良影响的必要性远超过对定义的需要。尽管定义很重要，但这篇文章致力于识别和治疗阻止癌症病人康复和生存的代谢和营养变化。疾病相关的营养不良定义为由机体炎症活化引起的一种状态，机体炎症又是由像癌症这样的潜在疾病引起。炎症反应导致厌食症和组织破坏，随之引起体重严重减低，机体成分改变和机体功能减退。恶病质是一个多因素消耗综合征，以进行性骨骼肌减少为特征的不自觉体重减轻伴或不伴有脂肪组织丧失；并且这种消耗不能被常规的营养照料所逆转，可能会导致功能受损。在恶病质前期，早期临床和代谢症状先于广泛性不自觉体重和肌肉减少出现。恶病质的危险因素及其恶化程度取决于多种因素，比如癌症类型和分期，机体炎症轻重程度和抗癌治疗反应程度。肌减少症的特点是机体消瘦，疲乏，力量减低，功能受限。随着功能丧失，癌症病人不再能独立生活，生活质量低下。肌减少性肥胖在肥胖个体中表现为低去脂体重。在这样的病人中，由于额外脂肪和细胞间液的存在，临床医生经常会忽视肌肉减少。事实上，肌减少性肥胖的出现是不良后果的一个重要预测，外科手术干预会进一步加重其恶化。2. 癌症病人营养不良的普遍性癌症病人比用很多其他特殊方式治疗的病人更易营养不良。大约从20％到超过70％的全世界研究已经报道了癌症病人营养不良的普遍性，差别与病人年龄，癌症类型和癌症分期密切相关。患有胃肠癌，头颈癌，肺癌和肝癌的病人具有营养不良的高危因素。年长者营养不良的发生率高于年轻人，晚期癌症病人营养不良的发生率高于早期患者的现象也不足为奇。营养不良的癌症患者可能在医院，养老院或家里被照料，并且照料一定要适应环境。一篇报道描述了营养不良的普遍性，对于小于60岁的病人而言，营养不良在医院、养老院和家里的发生率分别为30％、11％、23％，而对于大于60岁的病人而言，发生率分别为39％、20％、23％。3. 癌症病人营养不良的高财政支出许多研究已经强调癌症病人营养不良的后果，包括对健康与生存的不良影响和增加健康照料的开支。我们列举了最近和具有代表性的发表刊物来阐明已经被报道的消极影响的广泛变化。就不良健康后果而言，营养不良与体重和肌肉的减少，免疫力的降低，高感染率，社会心理压力，生活质量的降低，治疗的毒性，死亡率风险的提高密切相关。就影响健康照料支出的后果而言，营养不良的癌症患者在医院呆的时间更长，每个住院周期总花费增加了2000欧元。在荷兰，一年中疾病相关营养不良的健康照料额外花费20亿欧元，其中癌症病人健康照料的额外花费约占1/7。4. 癌症相关营养状态损害的潜在机制癌症相关的营养不良是一个多种模式相互作用的过程，因为很多因素会减少食物摄入，增加能量和蛋白质需求，减少促合成因子的产生，减少体育锻炼和改变不同器官和组织的代谢。为了预防、推迟、治疗癌症病人的营养不良，营养不良多种模式驱动者形成了一个多种治疗策略使用的基本原理。4.1. 免疫反应、机体炎症和症状癌症病人出现一系列症状，这些症状与营养摄入不佳、体重减轻、机体功能减退、疲乏、疼痛和心情消沉相关。对于癌症晚期的病人而言，这些症状与生活和生存质量降低密切相关。事实上，在症状、炎性标志物的存在和上调的免疫反应之间存在着持续的联系。癌症不良后果能被机体炎症反应标记物所预测—急性期反应蛋白的变化（C-反应蛋白的升高，低白蛋白血症以及它们的组合如格拉斯哥预后评分）和白细胞计数的改变（中性粒细胞增加，淋巴细胞计数低下，高中性粒/淋巴细胞比值）。4.2. 肿瘤来源的细胞因子的释放加重机体炎症反应机体炎症能被肿瘤产生的促炎因子的释放所激活。随后，这些促炎细胞因子扰乱遍布机体的碳水化合物，脂肪和蛋白质代谢。通过白介素-1，白介素-6和肿瘤坏死因子等肿瘤获得性细胞因子的方式有力地支持信号角色的存在。细胞因子能影响控制食欲的神经内分泌系统，从而导致厌食症。肿瘤获得性细胞因子也可以导致肌肉消耗，引起疲乏和机体活动受限。脂肪组织细胞因子调节的缺失，导致脂解作用的增强，脂肪合成作用的减弱，耗尽通常作为能量储存库的脂肪组织。循环中的细胞因子可以改变由肝脏产生的急性期蛋白，它可以抑制药物清除通路，导致抗癌药物使用毒性的风险。4.3. 肿瘤微环境的缺氧压力当肿瘤细胞被剥夺了氧气，缺氧即可发生。肿瘤组织生长的速度可能超过了它的血液供应，导致额外需要氧供应的肿瘤区域的氧气明显低于健康的组织。随着缺氧的发展，综合适应机制被启动，肿瘤代谢更多的依赖于糖酵解，较少地依赖氧化磷酸化，对抗有害的活性氧的保护也减少。这些变化与肿瘤的快速生长，恶变程度的进展甚至和针对抗癌治疗的抵抗密切相关。通过调节活性氧局限产生的营养干预措施可能会阻止这些进程。既然肿瘤缺氧有一系列的病理生理的影响，研究者正在努力寻求评估肿瘤缺氧的新方法（氧电极，缺氧的内生标志物，基于图像的地磁共振测量等），希望这些信息能被用于改善治疗方法。4.4. 癌症间接影响和其治疗方法除了厌食症，摄入不佳经常由癌症治疗的副作用引起（放化疗，手术）或者肿瘤相关的局限性作用如组织浸润，机体功能障碍。这些状态包括疼痛、疲乏、口干或溃疡、咀嚼困难、唾液增多、吞咽困难、腹痛、恶心、由肠梗阻引起的难治性呕吐、便秘和由感染或吸收不良引起的腹泻。5. 注重癌症病人营养不良的诊断和治疗针对成年癌症病人，欧洲临床营养和代谢学会提出的有据可循的营养指南引起大家关注，人们意识到营养不良的普遍性以及它对治疗、预后和生存的不良影响。营养和饮食学会在急性期照料和流动性设备方面为癌症病人创建了营养管理指南。这些更新帮助临床医生跟上癌症和营养背后科技进步的步伐，指导他们将信息应用于实践。如何有效地将肿瘤和营养治疗方法贯穿于病人的整个病程也同样重要，这个问题仍处于争议。正如我们在论文中提到的，很多策略都可用于更新癌症病人的营养照料。比如，很多癌症病人经历一定程度的代谢压力，它能被炎性生物标记物来计量。现在的癌症病人可能是低体重或者是超重，但是两组都具有恶病质和肌减少症以及其不良影响的高风险。敏感的新方法可以促进机体细胞和肌肉组织早期和正确的测量。医学营养照料的策略已经更新，包括对能量和蛋白需求的建议，免疫调节器的使用和特殊的营养素的使用来降低不良的炎症和分解代谢的影响。5.1. 早期营养监测的重要性为了癌症病人的照料，癌症诊断一旦确立那么营养指南建议持续监测营养的风险，当危险因素出现随之跟有充分的营养评估。特定的研究显示这些监测项目在所有癌症患者中均会得到实施。5.2. 营养评估和营养不良的诊断癌症患者营养不良照料方法的变化基于科技的进步。癌症患者营养不良风险的识别传统上依赖于低体重（或体重指数）和体重减轻史。在全球肥胖流行和对代谢转变新理解的局势下，仅基于体重识别的方法变得越来越不奏效，并且代谢转变的发生早于任何可测的体重变化。厌食症目前被视为是营养不良的早期危险指示，在不考虑病人原始体重的情况下，食欲的改变可以出现。体重减轻是进行性营养不良的显著体征，因此它需要被监测和识别。如果病人持续1周不吃或者病人持续1～2周能量摄入少于预估需求量的60％，那么营养摄入不足可被证实。恶病质和肌减少症定义的演变旨在对营养不良的症状和体征或其危险因素进行定性和定量分析，包括炎症及肌肉组织和功能的丧失。格拉斯哥预后评分是以炎性标志物血清C反应蛋白和白蛋白的聚集为基础，在癌症病人炎症估计方面是一个简便易行和预测率高的工具。重要的是，格拉斯哥预后评分在临床实践中被广泛证实从而预测预后和死亡率。影像学技术长期用于癌症的诊断，那么这些技术逐渐成为营养状态估计的超前策略。癌症病人CT成像的回顾性研究已经显示这些影像可以检测肌肉组织丧失和脂肪组织浸润。现在发现肌减少症可以和肥胖同时出现。在低体重和超重的病人中，肌减少症与化疗相关毒性的高风险、短时间内肿瘤快速进展、机体功能丧失、手术不良后果和生存率的降低有关系。近期的研究发现机体功能的丧失和癌症生存率之间有关系；另外需要有研究来识别最好的估计癌症病人功能的工具，并且用它来指导使机体复原的药物应用。5.3. 治疗：需求、建议、支持、特定的要素医疗营养照料的形式取决于病人的病史、食欲、癌症类型、癌症分期和病人对治疗的反应。一些癌症病人可能经历了恶病质的进行性恶化过程，从恶病质前期到恶病质随后出现难复性恶病质，最终接近生命的尽头。恶病质的负担可以被综合的营养照料减轻或缓解，为了满足不同疾病阶段的病人的需求，综合营养照料为其量身打造。5.4. 营养需求起初癌症病人有效的营养治疗方法取决于对总能量支出的估计，它是基础能量支出和运动相关能量支出之和。对于不同类型癌症病人而言，既然能量代谢改变和代谢不同，标准的能量需求计算公式的使用可能是不正确的。在晚期癌症患者中，基础能量代谢提高，但是这些病人会表现出进行性疲乏和活动减少，因此限制了总的能量支出。在预测病人的基础能量支出方面间接的量热法似乎最准确，它可能被用于所有具有危险因素的癌症病人。如果基础能量支出或总能量支出不能被直接测量，那么将带有1.2—1.5g/kg/day蛋白质的25—30kcal/kg/day的能量作为一个靶目标来使瘦弱的机体复原，据建议当消耗严重的时候，高剂量蛋白质的使用是必要的。然而，对于严重消耗的病人而言，起初应缓慢喂养并且过几天应该严密监测磷酸盐和电解质情况，从而避免潜在的有害的过度喂养综合症。5.5 营养咨询和营养支持在癌症病人营养不良的管理方面，营养咨询是第一个和最常使用的干预手段。一个饮食营养师可以提供个性化的建议来达到能量与健康的平衡，它基于病人预估的基础能量支出、生活方式、疾病状态、目前的摄入情况和食物的喜好。咨询需要明确症状是否存在及其严重性，比如厌食症、恶心、吞咽困难、腹部膨隆或痉挛、腹泻和便秘。营养咨询重要的成分有：（1）向病人传递营养建议的原因及目标，（2）鼓励病人适应由疾病引起的营养需求的改变。口服营养支持包括作为正餐或小吃规律或加强的食物，当病人有营养风险时，口服营养补充来填补营养缺乏的空隙。一些伴或不伴有口服营养补充的评估型营养咨询的研究已经显示，当使用口服营养补充时结局会得到改善：体重增加，体重指数提高，在已被证实的营养估计实验中分数的提高。研究已经被限制，然而，在癌症病人体重减轻的管理方面仍保持着对口服营养策略有效性的认可。限制很可能由于癌症发生的病理生理的广泛变动所产生， 为了使营养干预更有效则需要综合和个体化的靶策略：适应胃肠道功能的不足和恶病质代谢成分的调节。5.6. 抗分解和抗炎成分癌症病人机体的炎症促进营养利用和分解代谢，因此导致肌肉瓦解。常规食物中卡路里和蛋白质的加强甚至使用标准的口服营养补充，均不能减轻机体炎症。更新的营养策略目前建议摄入抗分解和抗炎的营养成分。研究表明甚至在炎症区域内，额外添加的必需氨基酸和高剂量亮氨酸的口服营养补充可能会增加肌肉的蛋白质合成，尽管结果还未充分肯定。在癌症病人营养管理方面，更多的研究需要去证实必需氨基酸和亮氨酸的营养作用。鱼油源自长链欧米茄3脂肪酸，目前被建议用于改善晚期癌症患者或有营养不良危险因素患者的食欲，口服摄入。鱼油下调与癌症恶病质相关的机体炎症的机制仍在调查中。随机研究结果显示化疗最初9周每天被给予2g鱼油的晚期结肠癌患者的肿瘤进展时间明显长于未接受鱼油的病人。对于肺癌的患者，使用包含欧米茄3脂肪酸二十碳五烯酸的口服营养补充可以改善生活质量和机体功能。尽管研究仍需要证实它在临床中的改善，鱼油仍是整体营养管理的重要组成部分。对于手术和放疗的病人，精氨酸和核苷酸作为免疫支持要素用于肠内营养规则中。当做手术的癌症患者应用肠内免疫调节器时，对增强抵抗力和减少术后感染的发生有积极作用。有研究显示在接受放射治疗的病人中，增强的免疫细胞反应被视为免疫增强的肠内治疗。随机对照研究的meta分析已经显示：当给予免疫增强喂养而不是标准的等热量、等氮量的喂养方式时，手术病人的术后感染率和住院时间会减低。这是营养研究确信的主题，然而，需要进一步的研究提供确定的和具有临床意义的结果。5.7. 意识到锻炼和身体复原的重要性欧洲临床营养与代谢学会关于营养和癌症的新指南将身体活动列入其中。对于保持抗癌治疗的病人的体质和促进幸存者的康复，广泛变动的耐力锻炼越来越被认为是必要的合成刺激物。活动可能以日常打扮、家庭杂物清理、公差、有氧锻炼和耐力训练的形式进行。一篇综述报道了支持有氧和耐力运动作为有效策略的证据来提高上下肢肌力而非普通的治疗。很多综述研究在早期癌症患者，乳腺癌和前列腺癌患者或无瘤幸存者中开展，所以接下来的工作需要检测对晚期癌症患者的影响。5.8. 综合治疗的开展癌症患者机体成分被结构和功能性的扰乱被破坏。因此，如果目前的需要未得到满足，那么营养治疗在临床上为无效。营养治疗应该是综合支持治疗的一部分，包括心理咨询，最佳的疼痛控制等。在遵循这项原则的前提下，费利等人提出了癌症病人最佳的综合治疗措施。肿瘤及其治疗带来的不良营养后果为治疗干预设立了目标—优化营养摄入，控制机体炎症和致力于锻炼。未来，营养项目需要伴随代谢概念、运动项目和其他方式一同出现。随着综合治疗策略的进展，我们期望增强个体治疗模式的效果。5.9. 癌症子群的特定化营养策略两个癌症子群的患者提出特定的营养挑战，呼吁对经历手术和接近生命尽头的病人实施额外的治疗策略。对于所有经历治愈或姑息手术的病人而言，围手术期应该被充分利用来改善长期影响。手术方式的选择遵循术后增强的康复策略。在此项目中，每个病人应被监测营养状况，如果有营养不良的危险，立即给与营养治疗。遵从术后增强的康复策略提高了结肠癌患者的生存率。上消化道的癌症有着特殊的风险。尽管早期的口服喂养偏好于营养的形式，但手术后的额外营养治疗应避免喂养不足的风险。对于严重代谢紊乱的病人而言，术前营养治疗是强制性的，甚至对于无营养不良的患者，它也被建议使用。术前营养治疗已经被证实能保持更好的营养状态和减少术后并发症的发生及严重性。对于术前应用新辅助治疗的具有营养危险因素的功能性损害病人而言，为了尽早使其康复，物理和营养治疗应被使用。对于接近生命尽头的患者而言，保守治疗是合适的。在最终的照料中，营养根据患者的症状需求来定并且应达到使病人舒适和提高生活质量的目的。尽管早期照料的目标不再适用，但病人饥渴的感觉必须得到满足。在某些情况下，病人感觉的出现由分享食物或饮料产生，甚至仅出现在小的或标志性的方式中。在这些情况下，病人管理的最佳方式是需要对病人及其家属进行理智的教育和建议。最终在病人、照料者和医疗团队之间形成有意义的干预，这在帮助满足病人的特定需求进而提高生活质量方面是很重要的。考虑到食物和水合作用，有许多伦理上的建议，喂养方式应根据病人及其家人的文化、个人及宗教信仰来决定。6. 癌症营养实践和研究的要点尽管癌症患者治疗方式已有很大改进，但营养不良仍旧存在。最近在癌症患者营养治疗的指南中，欧洲临床营养和代谢学会的专家建议支持更新的实践和总结的证据。2016年在柏林开展的癌症和营养研讨会中，专家组强调了将指南充分应用于实践的重要性，并且为改善营养照料提供了关键的建议。

我中心采用新技术开展超低位直肠癌保肛手术以来，获得良好社会反应，近期中央电视科教频道就我中心超低位保肛手术进行专题报道。http://tv.cctv.com/lm/kjzg/#&Type=0&Y=2012&M=11

一.大肠癌的危险因素1、内在因素年龄（散发病例一般在50岁以后，有基因缺陷或家族史发病高峰年龄提前）患有高危险性腺瘤（结直肠息肉>1cm, 镜检有异常细胞）炎症性肠病病史超过8年。二型糖尿病病史中心性肥胖既往患有结直肠癌或卵巢癌胆囊切除术后（有研究表明与大肠癌发生有关，但证据上需要进一步评估）有内在遗传学因素或特殊基因缺陷，如家族性腺瘤性息肉病、 Lynch综合征等家族史中直系亲属患有结直肠癌。2、生活行为因素饮酒超过3杯（酒精每日超过150g）。吸烟嗜好红肉或烧烤制品摄入蔬菜和低纤维食物不足家族史中直系亲属患有结直肠癌3、社会经济学因素贫穷、无医疗保险或保障。不经常进行体检。二、结肠癌危险因素和保护因素强度评估1.人口学因素年龄↑↑↑男性↑↑2.医学因素家族史↑↑炎症性肠病↑↑糖尿病↑幽门螺旋感染（↑）肠镜检查↓↓激素替代治疗↓阿司匹林↓（减少结直肠癌发病率）他汀类药物（↓）3.生活因素吸烟饮酒肥胖↑运动↓4.饮食因素红肉和加工肉制品↑蔬菜、水果、全谷物和奶制品↓比如以下食品与大肠癌发病明显相关。三、大肠癌高危风险自我评估及筛查手段（FOBT是粪便潜血试验）四、看图说话大肠癌症状从上图可以看出，大肠癌症状与大便习惯改变密切相关，主要包括：便秘、腹泻或大便次数增多、粘液便、大便变细、里急后重（排便不尽感）、失禁、血便或黑便);腹部不适也是大肠癌的常见症状，腹疼部位可为上腹部、中腹部、全腹或左右腹部，疼痛超过半个月以上应及时就诊，尤其是大便时出现腹部不适。不明原因贫血和不明原因体重下降是由于大便潜血引起的潜在失血和肿瘤引起的消耗症状所引起。消化道症状如恶心或食欲改变这是需要值得警惕的一个症状，患者无其他症状，但是没有缘由的出现恶心或食欲改变，且不可以单纯胃炎来解释。虚弱或不明原因疲劳，有这个症状一个月以上需要提高警惕了。有以上症状，需要及时就诊，以免延误病情。

结肠镜准备如果单位组织体检，或者超过50岁对红肉、烧烤有特殊嗜好、肥胖、久坐等不健康生活方式，又或者大便性状和习惯改变、黑便、便血等情况，这个时候建议您要做一次结肠镜检查了，当然对于那些有家族史或者已经知道有明确结肠病变的更需要定期进行结肠镜检查。下面我们开始本期话题，进行结肠镜检查前需要做哪些准备以达到最好的检查效果呢？要知道，准备不充分结肠镜检查时会漏掉小的病变或导致结肠镜检查时间延长。尽管不同的医疗机构推荐方式不尽相同，但有两点是不会改变的，也就是饮食和清肠溶剂。一、饮食1. 准备结肠镜检查前几天，最好是一周：开始使用低纤维食物，如干果，种子类食品，非全谷物食品或粗加工的水果和蔬菜。如果这些概念比较抽象的话，那我们上图说话吧。2. 进入结肠镜检查程序之前一天，不要再吃固体食物，以液体流食为主，如清汤、黑咖啡不要加奶制品，茶或清亮的果汁。如下图所示。进行结肠镜检查前：头天晚上仅以清亮液体为主，检查前两小时禁食水。二、肠道准备结肠镜检查前一天下午或晚上，医生会给你开一种清肠剂，具体的结肠镜准备往往与医生检查习惯、结肠镜检查时间和你此前检查经验有关。一般这种清肠剂是分次进服，在结肠镜检查前一天晚上服一半剂量，另一半检查前6小时服用。相对于检查前一天一次服用，这种分次方式能清肠更彻底。你也可以阅读一些由美国胃肠道协会、美国胃肠学会和美国内镜学会推荐的通用的肠道准备方式。三、结肠镜检查成功的几个秘诀：结肠镜检查前准备可能不舒适也比较耗时，但是也不总是如此。下面有一些小诀窍供您参考，可以提高检查过程的舒适度。1.确定你已经完全读懂结肠镜检查前准备的工作。当医生给你开具结肠镜检查单的时候，这个时候是你咨询与结肠镜检查有关问题的时机。准备一些医用卫生巾或凡士林纱布，以备清肠使用。2.合理安排私人空间和时间，尽量以最小的压力准备清肠。3.准备期间一直喝水会使人厌烦，可以随手准备一些上述推荐的液体。4.为了使清肠剂如柠檬酸镁更容易服用，可以加一些调味品，如无色调味品（红色、黄色、紫色的不能用）、加入姜汁或青柠，捏住鼻子快速喝下去，然后喝一口柠檬或含一个硬糖。5.穿宽松的衣服，离卫生间比较近。

近期出门诊时有很多患者向我咨询如何坐浴，在回访的病人中，也有很多人没有掌握正确的坐浴方法，从而导致了治疗效果欠佳。现在就向大家讲解一下如何正确的坐浴。 肛门部坐浴是治疗肛门部疾病常用的治疗方法。坐浴不仅能清洁肛门、促进创面愈合，而且可以防止感染、活血化瘀，消肿止痛。如果在肛门坐浴的热水中再加入某些药物，那就还有某些药物的作用。 水温通常控制在不烫手的程度，也就是洗澡时能耐受的温度(40-43度)，倒入盆中，坐浴10至20分钟。很多患者使用的盆大小不一样。导致了坐浴效果差异也很大。个人推荐可在网上买的专用坐浴盆(如图)，这种可以直接放在马桶上。而不必下蹲或坐在盆里(网购很多渠道都可以买到，价格15-60元不等，不需要电加热等效果)。因为坐浴盆水量很好掌握，且坐浴姿势安全，适合老人及体弱人群，值得推荐。 清洗肛门时需注意，肛门水肿比较明显时不可用力揉搓水肿部位，以免使水肿加重。肛门手术后可先用清水清除肛门部位的粪便和污物，然后再坐浴。 坐浴时要将肛门放松，两侧臀部不要夹紧，以便达到最佳治疗效果。 注意事项： ⑴ 如有手术切口，坐浴后应按时复诊换药。 ⑵ 女性经期、妊娠末期及盆腔急性炎症期不宜应用。