中山一院小儿外科科普号

重复肾重复输尿管是小儿泌尿系统常见的问题，以往的观念一般建议做上肾上输尿管的切除，但近几年保肾手术的上下输尿管吻合越来越多地被采用，手术创伤小，恢复理想，更重要的是保留了相当部分的肾单位。当然保肾有严格的指征，上肾发育比较好，没有反复感染和脓肾，上输尿管增厚不显著等。近3年我做的保肾手术都恢复的很好。

先天性肾盂输尿管交界处狭窄导致的肾积水，通常有三个指标衡量。国际SFU分级分ⅰ~ⅳ级，分级越高积水越严重。分级的标准看1、肾皮质的厚度，2、肾盂分离前后径，3、肾盏、肾小盏有无扩张？所以不应该只根据肾盂前后径判断肾积水的严重程度。

尿道下裂是最常见的小儿泌尿外科先天问题，基本所有的尿道下裂小朋友都需要手术治疗。门诊最常碰到的问题是尿道下裂的最佳手术时间。我们知道，2岁半是儿童性心理发育的关键时间点，2岁半的孩子对性别开始有了初步的认识，知道男孩子应该去男厕，女孩子应该去女厕。所以尿道下裂的治愈时间是2岁半以前，有些尿道下裂的小朋友可能需要2~3次手术才能治愈，这2~3次手术的间隔至少半年。建议尿道下裂的最佳手术时间是1岁~1岁半之间。对小朋友的心理影响最小。

经过5年多的临床实践和总结，我认为达芬奇机器人手术治疗肾积水，特别是肾盂输尿管交界处狭窄造成的肾积水，更适合3岁以上的大孩子，或者失败后再做的小朋友。相对腹腔的操作空间更好，达芬奇的伤口微创优势也更明显。我们术中不裁剪肾盂，坚持使用全程间断吻合，吻合效果更好，手术时间在1小时左右，效果非常理想。

先天性肾盂输尿管交界处狭窄合并肾积水（UPJO）是最常见的引起小儿肾积水的病因，常造成对小儿肾功能的损害。我虽然做了大量的腹腔镜和达芬奇机器人肾积水手术，也就是我们常说的“微创手术”。但对于小婴儿，特别是1岁以内的有手术指征的小朋友，仍然建议小切口经后腹腔行离断式肾盂输尿管整形术，手术时间大约45分钟，创伤也很小，关键是手术效果非常好。小婴儿肾积水通常狭窄段较长，年龄小，对麻醉的耐受程度也没那么好。所以对小婴儿，开放小切口做肾盂输尿管成形手术，是我的首选。

临床上会发现部分患儿尿道下裂手术反复失败，有些经历3次，甚至10余次，仍不能成功修复。换了医院换了医生还是失败，十分困惑！那到底是那些因素和尿道下裂病人术后失败有关呢？ 手术者本身的经验当然可能是一部分原因，但绝不是主要因素，有些患者至多家医院手术仍不能成功修复。手术方式也是影响预后的因素，如采用分期策略可减少手术难度，增加尿道成形手术的成功率。 除了这些因素，有没有哪些客观的因素呢？有些医生可能自己也很纳闷，为什么手术方式合理、仔细操作、细心护理后仍然失败！其实很多患者失败的因素与这些无关。本研究团队结合临床和国内外研究发现以下因素和预后相关度高。 1.尿道下裂的类型.重型尿道下裂比轻中型尿道下裂修复难度大，成功率低 2. 有染色体异常或者严重基因异常。本团队经过回顾性研究发现，患者有染色体异常，如嵌合体、46XX男性，严重基因变异，如雄激素受体突变、5A还原酶缺乏，手术次数多在5次以上，甚至10余次，失败的主要原因是反复感染引起尿瘘和尿道裂开。 3.合并前列腺囊和假阴道的患者。前列腺囊和假阴道会有细菌定植、尿液和脓液潴留，引起新建尿道感染裂开。 4.阴茎的宽度。有研究证实阴茎宽度

尽管尿道下裂手术技术不断进步，但总体来说成功率仍不满意。龟头裂开、复杂尿瘘、持续的阴茎下曲、严重尿道狭窄是常见的尿道下裂术后失败类型。 尿道下裂术后失败了，是不是意味着没法再次修复呢？ 尿道下裂术后失败了，是否只能分期手术呢？ 尿道下裂术后失败，材料不足，是否只能远处取材呢？ 本团队认为尿道下裂术后失败需具体评估类型，局部皮肤丰厚情况，有无下曲等情况。根据具体情况采用不同的再手术方式。 有阴茎下曲，局部皮肤材料缺乏，龟头小，可考虑分期手术，术后外涂雄激素刺激阴茎和皮肤发育。 无下曲，龟头裂开者，可考虑行TIP和mathiu法。若龟头较小，可术前外涂雄激素。 复杂的尿瘘必要时将多个小瘘口变成一个大瘘口，重新尿道成形。 严重的尿道狭窄建议及时分期手术。 雄激素的合理使用可提高再手术成功率，降低手术难度。 如果反复因感染而导致失败，需要注意患儿存在前列腺囊和假阴道可能，需切除前列腺囊和假阴道才能获得手术成功。此外需注意合并性发育异常情况，合并者更容易反复失败，可考虑基因检测明确病因。