山西省人民医院甲状腺外科科普号

近日主刀完成山西省人民医院首例完全腔镜下甲状腺癌根治+颈侧区淋巴结清扫术。患者青年女性，利用假期从国外回国手术，患者美容需求强烈。经术前和患者沟通，并充分术前评估后，今日仅用胸前隐蔽的3个小切口完成该手术，避免传统手术需在颈前留下长达12-14cm的长切口。美容效果极佳。腔镜下颈侧区淋巴结清扫为甲状腺外科领域难度较大的手术，目前国内能开展此项术式的医院不多，省内也未见公开报道。我院成功开展该术式，是继前期开展腔镜辅助侧颈淋巴结清扫术后，我院甲状腺外科又一技术新突破，标志着我院甲状腺专科建设又上一个新台阶，将继续保持省内先进水平。山西省人民医院甲状腺外科将继续以优质的服务，饱满的热情，真诚服务每一位患者，为患者提供全方位多层次的医疗服务，满足各类人群的诊疗需求。尤其为爱美人士提供了更多选择。

甲状腺术中喉返神经、喉上神经损伤会导致术后声音改变，单侧喉返神经损伤导致暂时性或永久性声带麻痹，双侧受损可导致窒息甚至危及生命。预防喉神经损伤是甲状腺手术中的关键。早在19 世纪30 年代，有学者提出在甲状腺手术中常规解剖识别喉返神经，如今直视下保护喉返神经主干及分支，保证喉返神经解剖完整性以降低术后声带麻痹发生率，成为甲状腺手术中喉返神经保护金标准。然而，由于喉神经复杂的解剖变异，即使甲状腺术中喉神经解剖步骤及手术技巧日臻完善，甲状腺术中喉神经损伤的报道仍然存在。Shedd（1966年）及Flisberg（1970 年）提出甲状腺手术中用神经监测仪，直接通过电生理刺激了解术中有无喉神经的损伤，观察神经的连续性和电生理传导功能。随着监测设备的不断改进，监测步骤的不断标准化，此项技术成为甲状腺术中判定喉神经功能，预防喉神经损伤的有效辅助手段。近年，在欧美国家甲状腺术中神经监测普及率达到40 %~90 % ，在我国也逐渐被外科医生认可和推广应用。神经监测可辅助识别喉返神经，轻松分辨神经与血管、运动神经与感觉神经，快速限定喉返神经解剖范围，减少喉返神经游离长度，以最小的创伤，最大限度地确保神经功能完整性。大量循证医学证据表明，甲状腺手术中识别显露喉返神经是必要的，辅助实施神经监测可提高喉返神经保护安全性、科学性。 神经监测原理是根据术中电流刺激使运动神经发生神经肌电反应，接收电极将神经支配肌肉释放的肌电信号形成肌电图波形及提示音，以辅助外科医生了解术中有无喉神经损伤，观察神经的连续性和电生理传导功能。术中神经监测的核心步骤是“喉返神经监测四步法”，即：（1）识别喉返神经前，于甲状腺下极水平探测同侧迷走神经肌电信号（V1 信号），既可排查监测系统是否运行良好, 又能辅助预警非返性喉返神经；（2）于气管食管沟内定位喉返神经走行区，显露喉返神经并进行探测（R1 信号）；（3）全程显露喉返神经后探测显露神经最近端（R2 信号）；（4）术野止血后，关闭切口前，或操作对侧腺叶前，再次探测迷走神经信号（V2 信号）。 喉返神经作为迷走神经下游神经，通过对比迷走神经肌电信号能够更加全面反应术中喉返神经功能变化。通过四步法获得的数据，对比V2 与V1，R2 与R1 信号，如信号无明显减弱，提示喉返神经功能完整；如R2 及V2 信号丢失, 排除监测故障、气管导管电极与声带接触及肌松状态影响,则提示喉返神经损伤。应用神经监测显著降低暂时性喉返神经损伤发生率。同时我们发现了很多以往不被重视的操作，均可引起肌电信号的明显减弱，如结扎、钳夹、牵拉、压迫、电灼伤、缺血及吸引等，这些操作如果不够精细也可引起肉眼难以判定的神经功能改变，甚至导致暂时性喉返神经功能损伤。因此应用术中监测及时分析损伤机制，解除损伤原因（离断结缔组织束带、尽早解除错误的钳夹或缝扎），利于神经功能恢复。术中神经监测还可以起到一定的辅助作用，提高喉上神经外侧支的识别率，减少解剖范围及损伤发生率。术中神经监测时，应用探针直接探测喉上神经外侧支或紧邻区域，会引起环甲肌震颤。探测前应用刺激电流直接探测环甲肌以区别探及神经时肌肉的反应。再探测咽下缩肌与环甲肌连接处，可提示喉上神经外侧支距离咽下缩肌的深度，是定位喉上神经外侧支最好的标志。当游离钳夹前，探测组织如未出现环甲肌收缩，可排除喉上神经外侧支存在，再进行离断，可进一步提高安全性。值得一提的是，喉上神经外侧支支配环甲肌后，继续走行进入喉内腔，支配声带的前1/ 3，术中神经监测偶尔可捕捉到微弱的肌电波形，但尚难以用于定位及神经功能评估。术中神经监测可帮助85 ％的初学者顺利寻找喉神经，给外科医生提供了神经功能量化指标，辅助外科医师应对复杂解剖结构，巧妙躲避危险区域，聆听神经提示音下眼耳并用，“ 点切”肿瘤，成为肉眼识别保护金标准的有效辅助工具。外科医师凭借精湛的技术，在术中神经监测的辅助下，进一步降低喉返神经损伤的发生，提高手术安全性和彻底性，已成为甲状腺手术中喉神经保护新的趋势。

甲状腺癌术后常常有病人（特别是做了颈侧区淋巴结清扫的病人）反映脖子酸痛、僵硬，肩关节僵硬，上肢抬不起来、乏力等，这是什么原因呢？告诉你，术后功能锻炼不到位是出现此类症状的主要原因之一！！ 甲状腺癌术后组织瘢痕挛缩，对颈部外观和颈部肌群功能的恢复存在不利影响。肩臂综合征是甲状腺癌手术后十分常见的并发症之一，特别是针对侧颈清的病人。有研究表明，甲状腺癌患者术后早期进行颈部功能锻炼，有利于缓解颈部僵硬、减少瘢痕挛缩的发生，但大部分患者由于害怕疼痛或者缺乏相关知识，早期行颈部功能锻炼的依从性差，长时间的低头姿势越发加重了颈部僵硬不适。 重视颈肩部功能锻炼 1. 术后 2 ～5d，左右侧颈运动，幅度＜60° ；上下活动颈部，幅度＜30°，交替进行， 一次5～10分钟，一天3次。 2. 进行上肢屈伸锻炼及上肢肌肉等长收缩锻炼，以促进血液及淋巴回流。一次5～10分钟，一天3次。 术后 5 ～ 10d，进行肩部及颈部的功能锻炼： 1. 包括前举、耸肩、后伸、内收、侧举、内旋及外转，上臂爬墙等肩部锻炼动作。 2. 拆线后颈部做前屈、后仰、左右旋转及左右侧弯等动作，即“米”字型的颈部锻炼。 出院之后应坚持肩颈的功能锻炼！！！ 注意1.刚开始锻炼时，动作宜缓慢、轻柔，动作幅度不宜过大，并尽量保持放松，逐渐增加锻炼次数，循序渐进的加大运动的力量及幅度，以身体耐受为宜。2.特殊情况除外，比如有出血的患者，植皮患者以及其他特殊情况主治医生交代需要颈部制动者。3.术后的肩颈功能锻炼出院之后应该坚持，以减轻其颈部的水肿症状，使其肩关节以及颈部的功能得以恢复正常，特别是做了颈侧区淋巴结清扫的患者。

抗体如何降低？许多有桥本病的朋友，每次复查，看到自己的化验单上，TPOAb、TgAb两项抗体高出正常范围十几倍、甚至几十倍就感到胆战心惊。总感觉这两个抗体不降下来，就像兜里揣着两个定时炸弹，让人倍感焦虑。也因此，很多朋友在就诊过程中，最关心的一个问题莫过于：“有没有什么办法，能降低这两个抗体的值?”答案是：目前为止，还没有能够让抗体数值下降的特效药物，自身抗体的升降，几乎只能靠自身的调节。抗体不是医生不想降下来，而是没有办法让它降下来。但对于一部分人来说，硒酵母片、维生素D片、他汀类药物都能起到一定程度降低抗体的作用，但并非所有人都有效。这些药物的有效性，仍在临床探索中。对于医生来说，只要患者的甲功正常，甲状腺没有肿大、疼痛等症状，抗体高并没有什么关系。大家在治疗过程中，也不必纠结抗体的值，不必追求非要把数据降低。总之，甲功正常，没有不适，你就和一个健康人无异!抗体不降下来，也没关系。桥本氏甲状腺炎容易得结节吗？当患桥本病时，患者的整个甲状腺都处于病变状态，长期受到自身免疫细胞的攻击，桥本病患者的甲状腺比健康人更容易发生甲状腺结节。同理，桥本病患者的甲状腺结节，相比健康人也更容易变坏。但这并不是说，得了桥本病，就一定会有结节;也不代表，桥本病合并结节的患者，一定会癌变。大家大可不必为此感到恐慌。所以，我们建议桥本病的患者，定期复查甲功与甲状腺超声。如果甲功存在异常，初期调整不是很稳定，可以遵照医嘱，适当缩短复查甲功的频率，直至将甲功调整稳定。如果没有甲功的异常或甲功已经调整至稳定，则甲功可以延长到半年或一年复查一次，甲状腺超声一年复查一次即可。有桥本病，应该怎么吃？为什么要少吃碘？总体来讲，少吃海带、紫菜等含碘多的食物。这是因为，碘是甲状腺细胞用来制造甲状腺激素的原料，当桥本病时，甲状腺细胞被揍得生活不能自理，会暂时或永久失去制作甲状腺激素的能力，甲状腺激素不够，才出现了桥本甲减。随着病程的逐步发展，死了的细胞越来越多，即使碘这个原料再多，也没有足够的人手来将它们做成激素。如果摄入过多的碘，只会无端增加甲状腺的负担。因此，对于桥本甲减的朋友，我们的建议是：适量减少含碘食物的摄入。当然啦，偶尔吃一顿，也并不会怎么样。总体来说，正常饮食即可，只要是和碘没啥关系的食物，想吃就可以吃。如果是含碘食物，最好少吃一些，但也不必走极端绝对忌口。至于碘盐，对于桥本患者来说，不建议一直吃无碘盐。因为甲状腺是健全的，它仍需要碘来生产甲状腺激素，如果一直吃无碘盐，很容易出现缺碘性甲减。可以正常吃加碘盐，如果实在纠结，也可以加碘盐、无碘盐掺着吃。总之，桥本甲状腺炎虽然是一种“治不好的病”，但它并不是一种“要命的病”，患友们不必过于紧张，正常复查就好。

今年来山西省人民医院甲状腺外科王强主任团队在山西省率先开展侧颈入路切口的甲状腺手术，目前已开展数十例，取得了良好的手术效果，为甲状腺爱美人士提供了新的选择。 随着人口基数的增长和寿命的延长，甲状腺疾病的患者人群也是逐年增加。在各类甲状腺疾病中，需要通过手术治疗的患者也是与日俱增。甲状腺手术可以分为传统开放手术和腔镜甲状腺美容手术两大类。低领弧形切口颈白线入路是当今甲状腺手术的主流方式，但术后会出现颈前区瘢痕、颈前吞咽牵拉感和颈部压迫感、异物感等不适，即使在2-5年后仍有较多患者症状持续，影响生活质量，甚至导致心理焦虑。腔镜甲状腺手术可以避免颈部留有疤痕，因美观效果好而受关注。虽然美容效果佳，但腔镜甲状腺手术并不是真正意义上的“微创”手术。大范围皮下隧道的建立使术后局部瘢痕增生，易产生皮肤牵拉、麻木等不适感，以及皮下气肿等并发症。因此，称为“巨创的美容”手术更为适合。另外，这类手术而且由于其入路的特殊性，导致手术操作相对复杂，学习曲线长。尽管如此，由于颈部无切口，术后的美容效果是其他各种甲状腺手术无法比拟的。腔镜甲状腺手术需要严格把握适应症，进行高度个体化选择。脖颈之美往往是直接暴露在外，且最能体现女性气质的。长期以来，手术后的颈前瘢痕一直是患者尤其是年青女性恐惧手术的主要原因。如何更好地兼顾美容和治疗是我们不断精益求精的方向。如何在治疗疾病的同时，兼顾好颈前区功能，一直是甲状腺外科医生期盼解决的问题。王强主任指出，侧方径路甲状腺手术较传统开放颈白线入路相比，在保证手术切除、清扫根治范围的同时，具有下述一些优点。1、术中解剖上加强了对喉返神经、喉上神经及甲状旁腺的保护，增加了手术的安全性，并发症少。2、手术时间较传统切口相比无明显延长，手术切口小，术后短期内皮瓣水肿轻，颈部不适感轻微。3、该术式更好地保护了颈前肌群和环甲肌，减少气管的过度牵拉，能明显减轻患者术后的吞咽不适感，避免肌肉愈合形成的大块瘢痕组织。同时术中游离皮瓣范围较小，可明显减少术后皮下组织水肿以及由此产生的不适感，不游离颈前皮瓣，可避免切口上方皮瓣由于重力作用导致下垂而造成的外观异常。4、切口定位于皮纹，愈合后瘢痕不明显，同时切口位于侧颈部易于被衣物遮挡，正常穿衣外观很难看出手术切口，术后较为美观。患者术后颈前的感觉和运动及外观形象得以极大保存，不仅可消减患者对手术的恐惧感，更易接受手术而获得及时治疗，且又能加快术后的康复，增加病情的私密性和自信心。如患者有侧颈入路方面的需求，可以来王强主任门诊咨询，出诊时间：每周三下午、周四全天、周六上午。