临邑县人民医院心内科科普号

大家对急性心肌梗塞并不陌生，因为其发病率高且易危及生命，而对肺栓塞的认识则显不足，其实它的危害性一点也不低于心肌梗塞，而且其发病率在逐年上升。由于肺栓塞的症状不典型，所以很多病人对这个“隐形杀手”的警惕性不够高，导致错失治疗良机。那么，我们该如何防范肺栓塞呢？下面我来帮您了解肺栓塞以减少隐患。多数肺栓塞是由下肢、骨盆腔深部静脉的血栓脱落引起的。静脉的血液流入右心房，再经右心室进入肺动脉，到达肺泡进行气体交换，而这些血栓夹杂其中，随着静脉血液进入肺动脉，完全或不完全阻塞肺动脉，引发肺栓塞，进而出现肺动脉高压致急性右心衰。轻度肺栓塞患者往往无明显症状，而严重者则会迅速死亡。对于肺栓塞患者来说，通常有“肺栓塞三联征”（即胸痛、呼吸困难、咯血）的说法，但实际上出现这“三联征”的患者仅占少部分，多数病人会突然出现胸闷、呼吸急促、心悸、烦躁不安等症状，严重者可出现胸痛、晕厥、甚至心脏骤停等，易与急性心肌梗塞相混淆。 有些心房颤动患者、孕妇、服避孕药者、肿瘤患者、外伤骨折、胸腹部及骨折手术患者、家族遗传性高凝血症患者更容易患上肺栓塞。此类人群应避免久坐、久卧。对于卧床的患者，应在卧床期间多活动四肢，以避免血栓形成。对因病情原因无法活动四肢的患者，应通过握拳、钩脚等动作减少血栓的形成。另外，患者应多补充些饮水，防止血液黏稠，也可采用弹力袜、抗血栓泵、在医生指导下用药等来预防血栓形成。诊治方面，肺动脉强化CT扫描或肺动脉造影术可以确诊肺栓塞。一旦明确诊断，应立即为患者实施局部溶栓或取栓等治疗以挽救生命。在此提醒那些长时间乘坐汽车、火车、轮船、飞机的朋友们，期间要常活动活动腿脚以免下肢静脉形成血栓，预防肺栓塞的发生。

目前冠状动脉ct检查临床应用日益增多，有些人则发现冠状动脉轻度狭窄，这种情况如何处理呢？冠脉轻度狭窄是指管腔内有粥样硬化斑块，狭窄度小于30%，冠脉血流一般不受影响。但这种狭窄，并不意味着就是绝对安全的。有研究证实，此种病变，与无明显冠脉病变的患者相比，一年之内发生急性心肌梗死与死亡的风险增高2到4倍。此类患者的最佳治疗策略，首先是加强生活方式的干预与各种心血管危险因素的综合防控。如吸烟，肥胖，酗酒，高血压，高胆固醇血症，尤其是低密度脂蛋白胆固醇升高者，糖尿病等这些危险因素，都要积极地予以干预，然后确定是否需要药物干预。必要时在医生指导下为病人选择阿司匹林，他汀类，硝酸酯类，降压药，及降糖药等药物治疗。所以说轻度狭窄不等于没有病，很多患者仍然需要接受包括加强生活方式干预及药物治疗。

随着人们对健康需求的不断增加，体检项目也在不断扩展，其中，无创的颈动脉超声检查普遍开展。有些患者或健康体检者被发现有颈动脉斑块。哪些需要治疗呢？正常情况下，颈动脉内膜厚度不超过0.9毫米，如果其厚度大于1.0毫米，定义为内膜增厚。如果大于1.5毫米可定义为斑块。如果厚度大于1.5毫米并向管腔内突出可导致管腔狭窄。有资料研究证明，只要血管发现一处有斑块，身体其他部位的血管至少有50处斑块存在。只是程度轻重不同而已。所以，当临床遇到这一问题，不能一概而论，应结合患者颈动脉狭窄的程度，是否存在心血管疾病或心血管病危险因素，以及总胆固醇水平，低密度脂蛋白胆固醇水平，有无糖尿病，慢性肾病等综合考虑。医生会根据每个人的具体情况，判断其是否需要治疗。如颈动脉斑块导致管腔狭窄，其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同，应立即接受他汀治疗，并将低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，并且多数患者还应考虑接受阿司匹林抗血小板治疗。如果颈动脉仅仅是内膜增厚且斑块未导致明显狭窄，这需要评估，对那些患有高血压，糖尿病，慢性肾病及其它危险因素者给予综合治疗。

健康体检已成为人们时尚的健康消费，但体检报告中项目繁多让人难以理解。有些结论本身并不是疾病，有些是需要定期复查随访的，有些是需要进一步深入检查明确重要疾病的，有些是需要尽快治疗的。 现在我仅就体检中发现的一个结论:无症状性心肌缺血是否需要治疗?谈一谈本人的一点拙见供朋友们参考。 心肌缺血通常可导致病人出现心绞痛甚至心肌梗死的症状，如胸骨后压榨性疼痛，憋闷，出大汗，濒死感甚至猝死。但也有部分病人发生心肌缺血时并无症状，这种情况多见于老年人，有高血压，脑动脉硬化，脑卒中，合并糖尿病等，有的病人即使发生心梗也可不出现胸痛，因心肌缺血而导致严重的心律失常甚至猝死。所以无症状更可怕，当心肌缺血时不能给病人提供预警信号（疼痛等不适）而延误治疗。 通常情况下医生会建议您进一步行动态心电图，超声心动图负荷试验，冠脉CT或造影等检查以指导制定可行治疗方法。 治疗方面:只要有心肌缺血证据（上述检查)，不论有无症状都应该给予积极治疗。其措施包括减少心肌耗氧量(美托洛尔）和解除冠脉痉挛（硝酸酯类药），冠脉狭窄严重的可行支架或搭桥术。当然，积极控制冠心病危险因素是必不缺少的。

有许多高血压朋友对高血压治疗感到困惑和对服药的担忧。前面已有文章说明高血压患者（这里仅指原发性高血压）一般都需要终生治疗，但不一定都需要终生服药。因治疗包括生活行为干预和药物治疗，服药只是治疗的一个方面。如果是近期才发现高血压又经过检查（心电图心脏彩超血生化尿检等）无靶器官损害证据，首先对患者的治疗应该是低盐低脂饮食，戒烟戒酒，减肥控制体重，适度增加运动量，纠正不良心境如紧张恐惧疲惫烦躁失眠焦虑等，观察1~3个月看血压能否降至正常，如仍140/90mmHg，则在医生指导下酌情给予降压药物治疗了。有些朋友经过服药后血压控制好可逐渐减少降压药剂量甚至可以停药观察。当然如果您的高血压已出现心脑等器官受损情况就必须终生服药治疗了。 本文系刘金华医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

这两种检查都是针对冠状动脉的检查，CT检查门诊就可以做，简单易行，花费少约2000元左右。而冠脉造影则需住院检查属于微创手术了，花费在4000_5000元。CT对冠脉严重钙化病变，支架术后再狭窄病变会影响血管真实狭窄程度的判断，而造影检查更具优势，且造影过程中发现的严重狭窄可直接进行球囊扩张及支架植入治疗。CT则只能大体判断冠脉的狭窄及钙化程度，对疑似严重病变还是需要进一步造影检查及治疗。另外CT还受患者心率等因素影响其准确性，相比造影检查还是有局限性的，如对血流及侧支循环的观察等造影仍有优势。所以我们称冠脉造影是诊断冠心病的金标准。

最近遇到几位2~3年前放过心脏支架的病人，最初一年严格遵守医嘱用药，1~1年半在医生指导下停用波立维了。但后来因为无任何症状就不再服用阿斯匹林及他汀类药物了，最近又出现心绞痛等不适。停服所有药物是极其危险的，因为血管的粥样硬化是不可抗拒的病理过程，但通过合理用药是可以延缓其进展的，所以支架术后应终生服药。

有很多老年人患有心脏病，需要进行手术甚至在体内安装植入式治疗装置。我们都知道坐飞机的时候需要将手机关机，以免电磁干扰飞机的安全。既然手机的电磁干扰这么严重，会不会影响配有心脏植入装置患者的健康及安全呢？目前医学研究提示并不受影响。但最好不要把手机长时间装在近靠起搏器的口袋里。

有些病人临床上有典型心绞痛表现如劳累性胸闷胸痛休息后缓解，但做心电图时却是正常的，因为做图时未赶上心绞痛发作，心肌缺血不显著，心电图就表现不出来。这就需要进一步行运动负荷试验或24小时动态心电图检查了，如果仍然提示未见异常，约90％可以除外心绞痛了。当然对那些医生认为高危人群必要的时候也可选择冠脉CT或者冠脉造影进一步检查。

从流行病学资料来看，不论是高血压还是糖尿病近几十年都呈现快速增长的趋势，其发展令人十分担忧。据2012年中国心血管病报告指出我15岁以上的人口高血压患病率高达24%。我国糖尿病患病率也在迅速增长已高达10.5%。门诊超过1/3的高血压患者合并糖尿病，超过60%的糖尿病患者合并高血压，如果按高血压心血管风险水平分层来讲，高血压合并糖尿病患者均属于“很高危”人群，不论是高血压合并糖尿病还是糖尿病合并了高血压，其心脑血管事件的风险至少是单纯高血压或单纯糖尿病的两倍，同时加速了心脑肾眼及周围血管的损害，高发心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭、失明及糖尿病足等，患者的死亡风险比其他人群也将增加7.2倍。 基于以上证据，不论是高血压合并糖尿病还是糖尿病合并高血压的患者，都需要多重心血管危险因素的综合干预。其中有些危险因素是不可控制性的，如年龄、早发心血管家族史（目前认为50岁以前） ；有些是可以控制的危险因素，如饮酒、吸烟、缺乏运动、易精神紧张、肥胖、血脂异常等。患者要经常自测血压脉搏及血糖，糖尿病患者有可能单纯空腹高血糖也可能单纯餐后高血糖，因此在监测的时候最好查空腹血糖和餐后2小时血糖，每隔3个月要到医院查一次肝功血脂血糖肾功能及糖化血红蛋白（特殊情况除外）。 综合干预措施及目标： 一是生活方式的管理，包括饮食、规律的运动、控制体重、戒烟戒酒、矫正焦虑或抑郁不良情绪等。 二是血压、血糖及糖化血红蛋白、血脂控制目标、微量白蛋白尿的筛查。 1）血压：一般小于130/80mmHg，高龄或合并脑血管病在140/90mmHg为宜 2）血糖：空腹血糖在7～8mmol/L 餐后2小时血糖8～10mmol/L 糖化血红蛋白才是血糖控制的金标准。2010年中国2型糖尿病防治指南将糖化血红蛋白的控制标准定为小于7.0%。 3）血脂：LDL-C小于2.6mmol/L（1.8更好）或较前下降50%。 TG小于1.7mmol/L HDL-C大于1.0mmol/L(男) 1.3mmol/L(女) 另外高血压合并糖尿病的患者要筛查微量白蛋白尿，它是肾脏受损的最敏感的可逆性指标，也是全身血管内皮细胞受损的标志物，同时也是心脑血管肾脏病事件发生和死亡的预测因子。所以说微量白蛋白尿是评估干预措施有效的敏感指标。（一般每三个月监测一次） 总之，高血压合并糖尿病患者需要在专业医生指导下干预多重心血管危险因素，在降压、降糖药物的选择时要兼顾疗效及对糖脂代谢的影响，提倡早期发现、早期干预、起始联合用药治疗、早期达标，改善患者预后。 最后提醒朋友们，一定要到正规医院就诊或查体，提高依从性，防止跑偏走弯路。希望本文对您有所帮助。请您指正！祝您安康！