上海长海医院肝胆胰腺外科科普号

对于非医学专业的朋友来说，胰腺可能是一个陌生的器官。在日常生活中，有些人不会写胰腺的“胰”字，或者不知道怎么读（yí），更不要说其他胰腺专业知识了。近年来我国胰腺疾病，尤其是胰腺恶性肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，严重危害我国人民的身体健康，胰腺医学知识相对匮乏和胰腺疾病逐年增加之间的矛盾越来越突出，因此，科普胰腺知识显得尤为重要。    基于上述情况，作为上海长海医院的一名胰腺外科医生，本着“科普胰腺知识，服务人民群众，助力健康中国！”的宗旨，本人创建了“胰腺那些事儿”微信公众号，今天首先和大家讲讲胰腺在身体内的具体位置。     通过肚脐分别画一条水平线与垂直线，将腹部分为四个区，即右上腹、右下腹、左上腹和左下腹；胰腺大部分位于左上腹，部分位于右上腹（如下图）；胰腺下缘在腹前壁体面投影位于脐上约5厘米处，上缘位于脐上约10厘米处。    胰，旧称“膵”（cuì），是人体的第二大消化腺。食物经口摄入后，依次经食管、胃、十二指肠、小肠（空肠和回肠）、大肠（结肠）、直肠，最后经肛门排除体外，胰腺在消化系统中的具体解剖位置如下图所示。    在实际手术中，打开腹腔后是不能直接看到胰腺的；离断胃结肠韧带，把胃向头侧牵起，同时把结肠向脚侧拉开后才能看到胰腺前表面。由于胰腺的大部分位于胃的后方，在历史上很长一段时间内，人们认为胰腺是胃的垫子（软的肉垫），用于缓冲饱餐后胀大的胃。胰腺呈长条形，质地柔软、脆，呈淡黄色；胰腺后方为腹主动脉和脊柱（如下图）。    在正中矢状面上（侧面观），胰腺正前方是胃，前上方是肝脏，后方为腹主动脉和脊柱，下方为十二指肠（如下图）。     成人胰腺平均重量为60-120g，长度平均为15-20cm。胰腺分为胰头、钩突、胰颈、胰体、胰尾五部分，这几部分之间并无明显的分界线（如下图）。胰头是胰腺最宽大的部分，嵌于十二指肠“C”形环内；钩突为胰头向内及下后方的延伸，呈三角形或楔形；胰颈是胰头和胰体的连接部，位于第1、2腰椎的前方，胰颈前上方为十二指肠球部和幽门；胰体较长，为胰的中间大部分，斜向左上方走行于胃后；胰尾为胰体向左逐渐移行变细的部分，紧邻脾脏。     胰腺产生的消化液（胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等）流入分支胰管，而后经主胰管和十二指肠乳头进入十二指肠帮助消化（如上图）。

1. 什么是胰腺癌胰腺癌是一组主要起源于胰腺导管上皮及腺泡细胞的恶性肿瘤，恶性程度极高，起病隐匿，早期诊断困难，进展迅速，生存时间短，是预后最差的恶性肿瘤之一，被称为“癌中之王”，其发病率和死亡率都高

胰腺癌的手术范围由肿瘤所处的部位，和肿瘤侵犯周围器官和血管的程度来决定。第一种是针对胰头癌采用的胰十二指肠切除术，胰十二指肠切除术又叫WHIPPLE术，是腹部外科最复杂的手术之一，需要切除5个脏器，一部分胃，十二指肠，胆囊，胆总管，和胰头；并且要裸化动静脉，彻底清除下腔静脉、腹主动脉、腹腔干和肠系膜上动脉根部的淋巴和神经组织，如果侵犯了血管，还需要进行血管切除重建；第二种是针对胰体尾癌采用的胰体尾癌根治术，切除的器官包括胰体尾和脾脏、脾动脉、脾静脉，彻底清除肝十二指肠韧带淋巴结、腹主动脉、肠系膜上动脉、腹腔干周围的淋巴和神经组织，沿着左肾静脉水平清除后腹膜脂肪和淋巴结；如果癌肿侵犯了腹腔干动脉，可以做联合腹腔干切除的胰体尾癌根治术，又叫做APPLEBY手术；如果癌肿侵犯了周围的脏器，需要做扩大的胰体癌根治术，联合切除周围的脏器，比如左侧的肾上腺、结肠脾曲、部分胃，甚至左肾；第三种是针对全胰癌，或者胰腺的头颈体癌采用的全胰切除术，包括胃、十二指肠、胆囊、胆总管、全部胰腺、脾脏等。

随着手术技术的进步、术前评估措施的改进以及影像学的不断发展，对肿瘤可切除性的判断越来越准确，因此胰腺癌手术的成功率也越来越高。目前胰腺癌切除率已经从20％提高到40％-50％，从手术死亡率来看，胰腺癌围术期死亡率，包括Whipple手术，已经从10％降到5％，在大的胰腺医学中心死亡率往往更低。但是胰腺癌手术的并发症发生率还比较高，文献报道可达30%以上，其中胰瘘的发生率往往在40%左右，由于术后胰瘘是胰腺癌术后严重并发症和死亡率的主要决定因素，因此，现阶段胰腺癌手术风险依然存在，应得到医生和患者家属足够重视，避免不良事件发生。长海医院的并发症发生率控制在5%以下，但是对个体患者，只有发生与不发生，所以对于医生和患者来讲，我们只能尽人事听天命，做好充分的心理准备，做最坏的打算争取最好的结果。

重症胰腺炎从病程上大体可以分为三期,每一期病程都有不同的危险时刻， 但不是所有病人都有三期病程, 有的只有第一期, 有的有两期, 有的有三期。第一期为急性反应期:自发病至发病两周左右, 常可有休克、呼衰、肾衰、脑病等主要危险期；第二期是全身感染期:从发病2周到发病2月左右, 以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现；第三期是残余感染期: 时间为发病以后2到3个月以后, 主要临床表现为全身营养不良, 存在后腹膜或腹腔内残腔, 常常引流不畅, 窦道经久不愈, 常常伴有消化道瘘。以上病程中任何一个时刻，任何一个环节处理不当或不及时都能危及生命。

急性胰腺炎，目前外科手术已经从主要治疗手段退居二线，大部分重症急性胰腺炎无须剖腹坏死组织清除和引流术，随着损伤控制理念和微创技术的发展，可以通过经皮置管引流，内镜下经腹腔、腹膜后、经胃行胰腺坏死清除，大部分病人能取得非常好的治疗效果，对于效果不好，病情继续加重的病人，比如合并腹腔高压、腹腔内活动性出血，非手术方法处理不能停止、无法充分引流消化道瘘，微创引流后脓毒血症性休克加重等再行开腹的坏死组织清除，以及充分的引流。慢性胰腺炎的手术方式根据不同的病情有以下几种手术方式，1胰头的肿块型胰腺炎，不能排除有恶变的可能时，尤其出现了全身皮肤黄染，也就是眼睛巩膜发黄，皮肤发黄，可采取保留幽门的胰十二指肠切除术，或者胰十二指肠切除术；2慢性胰腺炎合并胰管结石时，可行胰管切开取石，胰管空肠吻合，空肠-空肠改良的ROUX-EN-Y吻合，当结石局限在胰头部，也可行保留十二指肠的胰头局部切除，再行胰腺空肠吻合，空肠-空肠改良的ROUX-EN-Y吻合；3慢性胰腺炎合并胰源性区域性门脉高压时，可行胰体尾脾脏切除术，胰腺残端-空肠吻合，空肠-空肠改良的ROUX-EN-Y吻合；4慢性胰腺炎并发假性囊肿经过半年以上没有吸收时，可行假性囊肿-空肠吻合，空肠-空肠改良的ROUX-EN-Y吻合；4对于慢性胰腺炎反复顽固性疼痛经过内科治疗无法缓解的，还可行胰周神经节离断术。

胰腺肝胆疾病手术后患者出院后饮食注意事项1、吃什么？①清淡为主，但不忌口。什么都可以吃一点，做法要清淡。口味也不用太过限定，一点点酸，一点点辣都可以。但饮食注意不要太油腻，胰腺术后患者不要吃太甜，因为太甜会加重胰腺负担，而且相当一部分胰腺患者有糖尿病。（部分患者非常相信中医，如用中成药，可按中医饮食禁忌）。 ②高蛋白饮食为主：如鸡、鸭、鱼、肉、蛋 都可以，只要进食后没有不适感。2、怎么吃？ ① 容易消化 虽然建议患者不用忌口，前提是进食的东西要尽量容易消化，吸收比较好，建议煮、蒸、熬的方法来烹饪。例如做成水蒸蛋，瘦肉粥，鱼肉羹等形式。 ② 少量多餐 手术后病人消化能力普遍较弱，有些病人消化道做了重建，需要时间恢复，所以，建议病人进食到平时的50-60%左右就可以，每天可以进食8-10顿。 ③ 搭配均衡 尽量干稀搭配，一顿较干，一顿较稀，荤素搭配，以荤为主，蔬菜可以剁碎熬粥，水果可以打浆3、补品可以吃吗？ 可以吃，因为中药补品可以有助于病人恢复体力和精神，但我们不建议吃太多，更不建议花费太多经费和精力去购买，有经济能力可以吃，没有不吃也罢。4、可以去看中医吗？ 可以。中医重在调理胃肠道功能，改善睡眠、开胃健脾、提高抵抗力方面经常能起到意想不到的效果，所以可以去看中医。但是我们不建议中医抗肿瘤治疗，同时化疗期间除非副作用很难控制，不建议同时口服中药。

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高以及科技的进步，人们的预期寿命显著延长,对生活质量的要求越来越高。目前上海人均预期寿命已近83岁，位居全国之首。世界卫生组织将65岁作为中年与老年的分界，我国界定60岁以上为老年。老年人是肿瘤的高发人群，随着人口老龄化,高龄肿瘤患者逐年增多。文献报道40~44岁胰腺壶腹周围癌发病率为2/10万,而80~84岁高达100/10万,因此高龄胰腺壶腹周围癌的治疗是我们面临的一大难题。什么是胰十二指肠切除术?胰十二指肠切除术是治疗胰头癌及壶腹周围癌的一种手术方法,它是普外科最复杂的手术之一，要切除胰头、全部十二指肠胆囊胆总管远端、远端胃、部分空肠以及周围的淋巴结。为什么要做胰十二指肠切除术?胰头癌、壶腹周围癌的唯一可获得治愈的治疗方法是胰十二指肠切除术。而对于该类患者，如果仅采取姑息性手术，单纯放化疗，手术存活时间仅数月。因此,如果没有手术禁忌，手术应是首选。胰头癌壶腹周围癌有何症状，如何诊断?目前发病原因尚未明确,胰头癌及壶腹周围癌好发于吸烟者及高脂饮食的摄人者。长期接触有害化学物质，长期患有慢性胰腺炎也是该病的高危人群。该病缺乏特异性的临床表现，多表现为上腹隐痛不适，易被患者及医师误诊为胃肠疾病。大多数患者以黄疸为主要症状就诊。部分患者出现体重下降，剧烈腰背部疼痛,腹部肿块与腹水等已多属晚期。新发糖尿病是一个非常重要的表现，应引起高度重视。该病的早期诊断比较困难,40岁以上患者出现上腹不适，新发糖尿病或出现黄疸时要将该病考虑在内，做进一步检查，包括血清肿瘤标志物CA19-9的检测腹部CT等,多可明确诊断。高龄胰十二指肠切除术安全吗?自1935年Whipple首先实施该手术以来，胰十二指肠切除术已有近百年的历史,并且初始手术死亡率高达40%。长期以米该手术创伤大并发症多、死亡率高,因而开展受限，高龄患者是手术禁忌。然而，近年来随着外科技术、麻醉技术以及重症监护技术的提高，在一些大的医疗中心，该手术的死亡丰已降至3%以下。但对80岁以上高龄患者进行胰十二指肠切除术仍心存疑虑，患者、家属及医务人员常将80岁作为该手术的年龄禁忌。80岁以上高龄患者家属如何准备?①老人患胰腺壶腹肿瘤时，首先家属要给予积极疏导，消除患者的恐惧心理。②要嘱咐老人进行适量的轻度运动,给予高蛋白、低糖、低盐、低脂、多纤维饮食。督促患者规律睡眠，嘱咐老人规律服药，协助老人控制高血压、冠心病、糖尿病等合并症。③适应性锻炼:老人学会床上大小便，帮助老人咳嗽咳痰，帮助老人早期下床活动以及戒烟。④选择权威的医疗中心、经验丰富的胰腺专业团队为患者进行治疗。摘编自《家庭用药》2014年2月1日

门诊经常遇到这样的患者，胆囊结石并发胆囊炎，反复发作多年，前来要求做胆囊切除，点名就说“打洞”，只做打洞,不做手术，好像打洞就不是手术。这些患者往往都误认为微创手术都是好的,既安全又无痛,随时都可以做。而事实并非如此。近20年来,随着医学影像处理技术和外科操作器械的日新月异，外科微创技术迅猛发展。最早期的腹腔镜仅是为了能够进人腹腔观察腹部情况，用于辅助诊断疾病，到如今已经能够开展胃肠、肝胆胰脾等各类大中型手术，使得当今外科进入微创外科时代。由于外科技术的普及和宣传推广，即便不具备医学知识的非专业人员也对此略知一二，有的甚至耳熟能详了。因为很多手术比如最常见的胆囊手术,绝大多数患者仅在腹部切开3~4个0.5~1.0厘米的切口,其中一个在肚脐部，就可以完成胆囊切除。由于没有大切口,仅有几个小洞眼，俗称“打洞手术或者钥匙孔手术”，手术后一般当天就可以活动,2~3天就可以出院了。现在还有在脐部做一个2厘米左右的单孔就完成胆囊切除等手术，不但创伤小而且没有瘢痕，又成了一个具有美容意义的无瘢痕手术。但实际上，大多数人对此存在误区。比如，手术的大小是按照对机体造成的损伤恢复的快慢等情况相对而言的,医学上有手术的分级，但并不存在绝对的大中小手术的定义和分类。所谓的小手术，如果出现意外或者并发症一样会有生命危险。以前曾有报道，一个外痔的切除因发生麻醉意外而死亡。就拿腹腔镜摘除胆囊手术来说吧，虽然外表只是打了几个洞，但腹腔内的手术步骤与传统开腹手术是一样的，都是把胆囊完整切除，麻醉也是一样的全麻，只不过是腹壁切口变小了,手术后的疼痛变小了，瘢痕也显著变小甚至看不出来。而腹腔内手术的各类损伤和并发症、麻醉的意外和风险，都是一样的。此外，腹腔镜手术还有一个风险，就是做手术的时候，为了使得腹腔内有空间而利于操作，需要在腹腔内打气，一般是二氧化碳，压力达到12~15毫米汞柱才能手术。这种情况对于心肺功能正常的人，影响极小，但如果存在心脑血管疾病、肺功能不全等情况，腹腔内的气体高压对全身循环系统影响较大,容易形成二氧化碳蓄积、气体栓等，导致发生心脑血管意外，一旦出现，有时候是致命的。所以，不能认为“打洞手术”是小手术，是手术就有风险。医学是一个相对科学的学科，永远没有百分之一百的安全。医生永远是凭着过去成功的经验和失败的教训来面对一个也许是全新的患者，尽管大多数情况下可以对病情做到部分预料和掌控，但也常常面对无力回天、救治乏术的无奈和困境。摘编自《江苏卫生保健:今日保健》2014年5月

众所周知，胆囊结石的发病率随着生活水平的提高和饮食结构的改变而变得越来越高了。因此，他毋庸置疑成为了老百姓关心的疾病之一。特别是生了胆囊结石到底有没有危害，尤其成为焦点。胆囊结石形成的原因尚不清楚，其中因素有很多。目前认为和高脂饮食摄入量增加有一定关系，不过这也只是诱因，胆囊结石的成因多种多样，真正形成胆囊结石的原因还不是很清楚，还有很多疑惑有待解疑，有很多问题有待进行更深入的研究。胆囊结石分为两种：一种是没有症状的胆囊结石，另一种是有症状的胆囊结石。没有症状的胆囊结石，也叫安静的胆囊结石，它就像一个定时炸弹一样没有爆发，有些甚至终生都不会爆发。对于没有症状的胆囊结石可以随访，因为这部分患者没有疼痛，提上不会感到不舒服，也不会对他们的工作生活起到任何影响，所以不需要马上手术治疗。但随访确实是必要的，每三个月或半年做一次B超，看看结石有没有从一颗增长到几颗，因为一颗变成几颗就说明结石还在不断形成的过程中，再看结石有没有增大，更重要的是看胆囊壁有没有增厚，胆囊有没有萎缩没这是因为有部分胆囊结石会癌变，所有仍要注意这个方便的问题。这种患者平时也要注意清淡饮食，不要暴饮暴食，过分油腻的饮食会刺激胆囊收缩，有的时候使无症状的会变成有症状。这是因为胆囊像一个口袋，颈部如同袋口比较细小，而胆囊底部比较大，胆囊在收缩过程中，如果从底部到了颈部，万一嵌顿就会发生疼痛，由此无症状变成有症状了。有症状的胆囊结石，这部份患者经常发生急性胆囊炎，表现为右上腹部激烈疼痛向右肩背部放射，有时候还伴有发热荒诞。有黄疸说明胆囊结石掉到胆总管里去了，这部分患者需要马上到医院治疗。也并不是说所有的急性胆囊结石都要马上手术，如果患者经过消炎利胆等非手术治疗后，疼痛缓解了，这部分患者也可以不用马上手术，如果一部分患者经过治疗后症状还是没有缓解，呢么就要开刀了，若胆囊变得很大，胆囊里的胆汁变成了白胆汁，都需要手术，痛的时候结石从胆囊里跑到胆总管里去了，引起阻塞性黄疸和急性胰腺炎，这都需要考虑积极的治疗，有的患者胆囊炎好了以后变成了慢性胆囊炎，没有剧烈的疼痛，但是经常右上腹部不舒服，隐痛。如果遇到反反复复右上腹部不舒服，还是建议手术。值得一提的是，对于糖尿病患者，胆囊炎不容易控制，容易引起胆囊穿孔，胆囊炎症也会加重糖尿病，因此这类患者还是要积极手术。此外胆囊结石的疼痛要与一些疾病相鉴别，胆囊结石的疼痛有两种：一种是绞痛，绞痛是十分剧烈的一阵一阵的痛。其特点是右上腹的疼痛，且疼痛会向右肩背部放射。这种痛要与肩背部的疼痛相鉴别，有些不是胆囊疾病引起的肩背部疼痛，如心脏病也会被误认为胆结石的疼痛。二是隐痛，这种痛不是绞痛，以慢性胆囊炎为主，这种痛和慢性胃炎，胃溃疡，十二指肠溃疡，结肠肝区肿瘤不宜鉴别，有时候疾病也会交叉出现，手术之前一定要认真排查，找到引起疼痛症状的切确原因和疼痛的发生部位。总之，胆囊结石并非一个非常可怕的疾病，一旦患上，胆囊结石患者也无须过于紧张，多在生活饮食上避免诱因，遵循医嘱积极治疗，就能有健康的状态。摘编自《健康财富》周刊2010年3月。