山东大学齐鲁医院胸外科科普号

以往学界认为，恶性肿瘤有了远处转秽即为手术禁忌证，患者没有手术机会，然而许多学者对这些“禁区”进行了尝试。首倒肺转移瘤切除是1927年Divis在欧洲报道的，美国Bumey和Churcliill在1939年对肾癌肺转移的患者进行了肺部转移瘤的手术切除，结果患者术后存活了23年。1947年Alexamler和Haidit回顾了24例接受手术治疗的肺转移瘤患者，发现13侧3年内无复发。1965年，Thomford等报道一组单侧多发肺转移瘤患者5年生存率达31%。随后众多国内外学者对肺转移瘤外科治疗方面进行研究，并扩大了手术适应证；从同侧单发转移瘤到同侧多发肺转移瘤，直至双侧多发肺转移瘤均可进行外科治疗。每一次新观点的产生都会形成一些共识，也同样引起一些争议。肺转移瘤外科治疗的理论基础肺内存在毛细血管网，具有滤过功能，加上全身静脉血都必须流经肺部。因此，当恶性肿瘤细胞发生血行播散时，最易到达肺部，种植形成转移瘤。据尸检报告，几乎1/3死于癌症的患者都存在肺转移，而这些转移多是孤立的，身体其他部位未发现转移灶。由于肺部往往是恶性肿瘤最初转移的部位，如果不切除转移瘤，肿瘤可能继续转移到其他器官，因此切除肺转移瘤有助干防止肿瘤扩散。某些肿瘤，特别是肉瘤在原发灶切除后又发生肺转移时，由于原发灶的组织学类型对于放化疗或其他治疗的效果较差，因此手术成为首选治疗，可获得良好的治疗效果。目前许多大宗病例报道显示，肺转移瘤的手术效果较好且并发症发生率及病死率较低，这成为肺转移瘤外科治疗的现实基础。 肺转移瘤外科治疗的手术指征（一）共识在肺转移瘤的治疗过程中，学界逐渐形成了关于肺转移瘤外科治疗手术指征的共识，包括以下几点：(l)原发灶必须完全得到控制；(2)全身其他部位未发现肿瘤转移；(3)患者必须能够承受开胸手术，且肺功能情况能够承受肺部分或肺叶切除；(4)原发肿瘤的组织学类型要明确；(5)估计肺转移瘤能够完全切除；(6)缺乏有效的非手术治疗手段。而原发灶的类型、肺转移瘤的数目、倍增时间、无瘤间期等指标并不是肺转移瘤外科治疗的手术指征，尽管这些指标是判断预后的重要依据。也有学者建议，对于无瘤间期< 12个月以及肺转移瘤数目(5个的患者，可以先通过CT观察3—6个月，如果肺转移瘤增大而数目没有改变，可以行手术切除，如果肺转移瘤数目增多了，则不适合手术。上述标准是总结以往肺转移瘤治疗的经验得出的，但是随着更多临床研究的开展，手术指征可能会发生变化，这取决于更加严谨的临床研究结果。目前的趋势是，随着化疗及垒身免疫治疗的不断进步，肺转移瘤的手术指征也相应有所扩大。（二）不同肺转移瘤的手术指征肺转移瘤可以大致分为4粪：(1)上皮来源肿瘤肺转移，如结肠癌、直肠癌、食管癌、乳腺癌等；(2)软组织肉瘤肺转移，如平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、混合型肉瘤、成骨肉瘤等；(3)生殖细胞肿瘤肺转移，如精原细胞瘤、睾丸癌、非精原细胞的胚细胞肿瘤；(4)黑色素瘤。各类的治疗方法及预后存在差异。近20年化疔取得了突飞猛进的发展，因此，有2种对于化疗敏感的肿瘤即乳腺癌与生殖细胞肿瘤，在发生肺转移时不适合手术。既往乳腺癌肺转移瘤可以手术切除，但随着化疗及内分泌治疗的发展，外科切除乳腺癌肺转移瘤似乎意义不大，但单发肺转移瘤的患者可以考虑手术切除；而生殖细胞肿瘤肺转移瘤的患者一般不适合手术治疗，因为化疗效果非常好，只有极少部分患者适合手术。上皮来源肿瘤肺转移瘤切除术后5年生存率达37%，肉瘤术后5年生存串达29%，黑色素瘤的预后最差；其中骨肉瘤肺转移瘤术后5年生存率达32%，而软组织肉瘤只有10%；在上皮来源的肿瘤中，结直肠癌肺转移瘤手术切除效果较好，5年生存率可达45. 3%。转移瘤的数量、转移瘤位于单侧还是双侧、血清癌胚抗原水平、有无肺门及纵隔淋巴结转移以及Dukes分期都是重要的预后因素。对于黑色素瘤肺转移患者来说，仅当肺上存在孤立性转移灶时可以通过手术切除转移灶来延长生存时间，非手术组和手术组的中位生存期分别为40个月和13 个月，且有研究显示这些患者切除肺转移灶后5年生存率达33%。但对系统治疗有效的患者行肺转移瘤切除并不能改善5年生存率。软组织肉瘤患者发生肺转移后，化疗及放疗效果差，外科手术切除是最有效的治疗手段。对于那些肺转移瘤切除后再次复发的患者，可以反复多次切除，多次切除后能够达到根治的患者预后好，而仍有残留肿瘤的患者预后差。此外肺转移瘤的大小、数目、原发肿瘤的分化程度也是影响预后的重要指标。总之，由于软组织肉瘤发生肺转移后化疗效果差，因此最好的治疗是彻底地切除转移灶，这也是最好的延长患者生存的方法。骨肉瘤的情况比较特殊，近20年化疗的发展使骨肉瘤肺转移患者手术切除肺转移瘤后，预后较其他软组织肉瘤要好。Carcia Franco等认为骨肉瘤肺转移手术的惟一指征是肿瘤可以完全切除及肺功能允许，即使是恶性胸腔积液的患者在经化疗控制后亦可手术切除肺转移瘤，肿瘤能否被完全切除是惟一的预后因素。多次开胸手术切除软组织肉瘤与骨肉瘤的5年生存率分别为20%与40%，而手术次数不同的患者其生存率没有明显差异。固此我们认为，在临床实际工作中，肺转移瘤的外科治疗应个性化对待，需在各个学科特别是化疗科的参与下共同制定。 影响预后的因素以下因素影响肺转移瘤外科治疗的预后：(1)原发灶组织学类型：生殖细胞肿瘤预后最好，其次是上皮来源肿瘤；在上皮来源肿瘤中乳腺癌预后较好，黑色素瘤及软组织肉瘤预后最差；Todd总结了肺转移瘤患者手术切除后5年生存率，骨肉瘤20%~50%，妇科肿瘤42. 0%~ 53. 3%，软组织肉瘤18% ~28%，肾脏肿瘤24. 0%~ 53. 8%，头颈部肿瘤40.9%一47.0%，结肠癌21.0%—38.6%，睾九癌（3年生存率）51%~71%，乳腺癌31.0%一49. 5%，黑色素瘤0%~33%。(2)转移灶是否完全切除：Koong等对于全肺切除治疗肺转移瘤进行了研究，133例第一次手术治疗肺转移瘤即采用全肺切除的患者，根治组5年生存率达20%，而不完全切除者术后生存时间均小于2年；而肺转移瘤术后再次复发而行全肺切除的患者5年生存率达30%，未达到根治者为0;因此认为，此类患者的长期生存主要取决于能否完全切除转移灶，而与原发灶的组织学类型、转移的数目、无瘤间期的长短关系并不密切，全肺切除适用于那些可以达到根治的患者，不能达到根治的患者不适于全肺切除。肺转移瘤完全切除患者的预后要明显好于不能完全切除者，只要能够达到完全切除，不论是行肺叶还是全肺切除，不论是一次还是多次开胸，甚至双侧开胸切除都是值得的。(3)肺转移瘤的数目：肺转移瘤越少，术后效果越好，一般认为肺转移瘤超过4个预后明显不佳。(4)无瘤问期：Monteiro等对78例上皮来源肿瘤肺转移患者的预后进行了研究，排除了组织学类型对于预后的影响，认为最重要的预后因素是无瘤间期的长短。(5)其他：肿瘤的倍增时间，有无纵隔淋巴结转移等。总的来看，多数学者认为预后指标中最重要的是病理类型，好的预后因素有：肺转移瘤完全切除、无瘤间期> 24个月，单一肺转移瘤切除。我们亦抱有同样观点。 手术切口及切除方式对于肺转移瘤的外科治疗，我们通常采用的手术切口包括后外侧切口、前切口、双侧开胸、胸骨正中切口及经胸骨蚌壳式开胸。我们认为，无论何种开胸方法，关键是要能够将转移灶完全切除。一般不主张行胸腔镜，因为胸腔镜探查时手无法完全触摸肺组织，容易遗漏转移灶。手术方法包括：(l)肺部分切除：最常呆用的术式，对于单个位于肺叶周边的转移瘤，行楔形切除即可。(2)肺段切除：如转移瘤位于一个容易分离的肺段内（如下叶背段、左上叶舌段等）也可行肺段切除。(3)肺叶切除：如转移瘤较大且位于肺叶根部或多个转移瘤位于同一肺叶内，或转移瘤所在的肺叶已经做过肺部分切除等，在估计患者肺功能能够承受井能较彻底地切除转移瘤的前提下，可行肺叶切除。(4)全肺切除：Jungraithmayr等认为，对于初次发生的肺转移瘤可以行肺楔形切除，对于手术后再次发生肺转移者，可以再次切除，甚至多次切除，有益于延长患者的长期生存，但全肺切除只用于肺转移瘤多次手术复发后的最后治疗手段；全肺切除并不能延长患者长期生存，这类患者往往最终死于对侧肺转移及肺外转移。对于肺转移瘤实施一侧全肺切除需十分慎重，只有极少数患者在权衡利弊后尚可选择。(5)肿瘤剜除术：对于一侧或双侧多发性的转移瘤，估计难以彻底切除，可以考虑进行转移瘤剜除，将术中能够触及的转移瘤逐一剜除；可同期或择期行另一侧转移瘤的剜除。这种术式适用于一些原发灶为软组织肉瘤的患者，当其他治疗效果不佳，而患者一般情况较好时，可考虑实施这种减瘤术，旨在降低瘤负荷，为其他治疗创造条件。临床上常可以发现肺转移瘤患者伴有纵隔及肺门淋巴结转移，但比例不高；Loehe等认为系统性淋巴结清扫有助于更彻底地切除肺转移瘤，提高患者生存率。 争议和展望国内外学者就肺转移瘤外科治疗进行了很多有益的尝试，但仍然存在一些问题，值得我们去研究。1．目前只有少数文献直接比较了手术与非手术治疗的效果，指出手术可使黑色素瘤肺转移患者获益；而其他许多研究没能排除化疗及免疫治疗等综合治疗的影响。因此，手术在肺转移瘤患者治疗中的地位仍需前瞻性随机对照研究进一步验证。2．肺转移瘤的手术指征还有争论。如肺转移瘤数目超过4个、双侧肺转移瘤以及多次复发的肺转移瘤，手术是否对患者有益仍有争议。3．一些原发肿瘤术后化疗能提高患者生存时间，这意味着肺转移瘤术后应考虑行辅助治疗，其有效性尚需临床试验来评价。如软组织肉瘤肺转移患者行肺转移瘤切除后是否需要辅助化疗，目前尚有争议，多数学者认为化疗效果差且费用巨大，主张手术切除甚至反复多次切除转移灶，疗效仍优于单纯化疗；但目前就这一问题只有回顾性研究，尚无前瞻性研究结果佐证。4．在众多影响预后因素中，哪些指标能更好地判断预后目前仍存在分歧。5．胸腔镜技术是否适合于肺转移瘤的切除仍有争议，一般认为开胸手术中常常可以触摸到常规检查无法发现的转移灶，但也有学者认为胸腔镜与开胸手术的效果并没有区别。此外淋巴结是否应该常规清扫也有争论。随着肿瘤治疗手段的进步，肺转移瘤患者有越来越多的生存机会。从以上方面入手，完善肺转移瘤治疗策略，让更多患者从中获益，需要胸外科及肿瘤相关学科同道的共同努力。

患者：肺大泡多，今年夏天发病数次曾插管引流多次看山东卫视《养生》栏目，得知贵医院可以手术治疗肺大泡，为新推出的技术，现在已做手术150多例。山东大学齐鲁医院胸外科吴铭生：年轻人和老年人肺大疱的成因不一样，年轻人往往是先天性的，有的是一个或几个，有的是多个，发现往往在查体或者出现了自发性气胸以后，尤其是个头较高、偏瘦的男孩好发病。治疗分保守治疗和手术治疗，手术治疗分胸腔镜手术和传统的开放手术。不论什么治疗方法，都有一定的适应症，一般经正规的非手术治疗就是置管引流气胸后又发生气胸的，可考虑手术治疗。但是正规的非手术治疗你是否采用过，我这里说的正规，内涵很多。因为手术再小，也是有风险的，况且年轻人还要升学、就业、结婚等，这些都要考虑，但如果非手术治疗难以凑效，就要考虑手术治疗了。但手术治疗不论采取胸腔镜或者开放手术，气胸和肺大疱都有可能复发，这一点也应该弄明白。

患者：咳嗽一年左右化验、4月24日做CT医生怀疑是肺癌？18年前患肺结核治了一个月治好了，至今未治过。只带CT片能确诊是肺癌吗，什么时间去合适，谢谢！齐鲁医院胸外科吴铭生：只带CT片子只能初步诊断或考虑是否为肺癌，不一定能确诊，CT只是影像学检查，并不是最后的诊断，根据肿瘤部位还可以选择作纤维支气管镜，纤维支气管镜作活检可以确诊。随时都可以去，每天都有专家门诊，最好带病人和所有的资料过去。

山东2023年4月22日，国际著名期刊《柳叶刀》杂志重磅发表JCOG0802/WJOG4607L临床试验结果：对于肿瘤直径小于2cm,CTR>0.5的外周型IA期非小细胞肺癌，肺段手术代替肺叶手术成为标准术式。这是一项多中心、开放、3期、随机、对照、非劣效性试验。1研究结果显示：肺段手术组5年生存期更高。 肺段组的5年总生存期要优于肺叶切除组（94.3%vs91.1%,P<0.0001)，但是5年的无病生存期没有明显差异(88.0%vs87.9%,p=0.9889)。两组对比，其他与癌症相关的死亡（包括第二原发性肺癌），肺叶切除术的患者中（n=31.6%）比节段切除术的病人（n=12.2%）更常见。而肺段切除的患者更能耐受再次手术，这可能是肺段组5年生存期较长的原因。2肺段组比肺叶组局部复发率更高（10.5%vs5.4%），但复发的患者5年随访后仍存活的比例更高（68.6%vs48.6%），彻底治愈的比例更高（92.5%vs79.5%).3肺段组患者的FEV1降低比值小于试验设计的10%，肺功能保护低于试验设计预期。

《中国肺癌筛查与早诊早治指南》给出的权威答案问题一：引起肺癌的高危因素？（1）吸烟是肺癌的危险因素（2）二手烟暴露是肺癌的危险因素（3）慢性阻塞性肺疾病史是肺癌的危险因素（4）石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘暴露是肺癌的危险因素（5）一级亲属肺癌家族史是肺癌的危险因素（6）遗传因素在肺癌的发生和发展中具有重要作用解读：（1）吸烟会显著增加肺癌的发病风险。现在吸烟者肺癌的发生风险和死亡风险分别为不吸烟者的13.1 倍和11.5 倍；曾经吸烟者肺癌的发生风险和死亡风险分别为不吸烟者的4.06 倍和4.10 倍。吸烟与肺癌的剂量反应关系也已被流行病学研究所证实：吸烟<15 支/d、15～24 支/d、≥25 支/d 者患肺癌的风险分别为不吸烟者的1.90 倍、2.68 倍和3.59 倍，患病风险呈线性增加趋势。（2）二手烟暴露是肺癌的危险因素。有家庭二手烟暴露的女性患肺癌的风险分别为无二手烟暴露的女性的1.40 倍；中国人群研究结果显示，工作场所二手烟暴露者患肺癌的风险为无暴露者的1.78 倍，家庭二手烟暴露者患肺癌的风险为无暴露者的1.53倍。（3）慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是由慢性炎症引起的气道病变，可导致肺泡破坏，支气管腔狭窄，终末期不可逆性肺功能障碍。COPD 者患肺癌的风险为无COPD 者的2.22 倍。（4）特殊材料职业病暴露史是肺癌发生的高危因素。石棉、氡、铍、铬、镉、镍、硅、煤烟和煤烟尘暴露是研究证实的肺癌发生的高危因素。（5）一级亲属（first-degreerelative，FDR）肺癌家族史是肺癌发生的危险因素。对于FDR 患有肺癌者，其肺癌发病风险显著增加。FDR 患肺癌会增加个体发生肺癌的风险，≥1 个FDR 和≥3 个FDR 患肺癌个体的风险分别为无FDR 患肺癌个体的2.57 倍和4.24 倍。有肺癌家族史者患肺癌的风险为无肺癌家族史者的1.85 倍。不同FDR 患肺癌对个体的影响也不同，其中父母有肺癌者发生肺癌的风险为父母无肺癌者的1.60 倍，兄弟姐妹有肺癌者发生肺癌的风险为兄弟姐妹无肺癌者的1.78 倍，子女有肺癌者发生肺癌的风险是子女无肺癌者的1.95 倍。与FDR 没有患肺癌者相比，FDR 患有肺癌者的肺癌风险增加了86.0%。（6）遗传因素在肺癌的发生和发展中具有重要作用。5p15 和3q28 为肺癌易感位点，并且在13q12.12 和12q12.2 区域鉴定的3 个新的遗传位点（rs753955、rs17728461 和rs36600），分别使肺癌风险增加18.0%、20.0%和29.0%。遗传位点（rs12296850）可降低22.0%的肺癌发病风险等。问题二：肺癌的保护因素有哪些？（1）合理的体育锻炼是肺癌的保护因素（2）新鲜蔬菜和水果摄入是肺癌的保护因素解读：（1）合理的体育锻炼是肺癌的保护因素。研究结果表明，运动可降低25.0%的肺癌发病风险。体育活动是肺癌的保护因素：与低活动水平相比，高活动水平可降低17.0% 的肺癌发病风险。其中对于高活动水平的曾经吸烟者和现在吸烟者，其肺癌发病风险可分别降低32.0%和20.0%。（2）新鲜蔬菜和水果摄入是肺癌的保护因素。与水果和蔬菜摄入量最低的人群相比，摄入量最高者患肺癌风险降低了14.0%。高蔬菜摄入量者患肺癌风险降低了8.0%，高水果摄入量者患肺癌风险降低了18.0%。，每天增加100g 蔬菜和水果摄入，患肺癌风险分别降6.0%。对于当前吸烟者和既往吸烟者，高水果摄入量可分别降低14.0%和9.0%的患肺癌风险；高蔬菜摄入量的当前吸烟者患肺癌风险降低13.0%；剂量反应分析显示，每天增加100g 水果摄入，当前吸烟者患肺癌风险降低5.0%，既往吸烟者降低4.0%；此外，剂量反应分析还表明，当前吸烟者每天增加100g 蔬菜摄入量可降低3.0%的患肺癌风险。

 随着低剂量高分辨率CT在临床体检中的广泛应用，查体发现肺部结节的概率和人群数量逐步攀升，有一个重要的课题展现在大众和临床医生面前：首次筛查发现的肺小结节的恶性概率有多少？很多人看到查体结果发现肺小结节难免紧张，甚至恐慌。这篇发表于《新英格兰医学杂志》，虽然其发表多年，但因为其大样本，前瞻性的研究仍旧可以科学的解答这个问题。  文章指出，美国国家肺癌筛查实验表明使用低剂量CT进行筛查可以将肺癌的死亡率降低20%，但是决定手术的患者中也有将近25%的良性结节。在泛加拿大肺癌早期检测研究（PanCan数据集）的筛查结果中，1871人有7008个结节，其中102个是恶性的，而在美国国家癌症研究所赞助的不列颠哥伦比亚省癌症机构（BCCA）筛查结果中，1090人有5021个结节，当中42个是恶性结节。在结节患者中，两组数据中的癌症发病率分别为5.5%和3.7%。图示：肺结节大小对应的恶性概率：A：所有结节对应的恶性概率；B：小于20mm肺结节对应的恶性概率；C：小于10mm肺结节对应的恶性概率；D：小于6mm肺结节对应的恶性概率； 此项研究与大众认知不同的地方在于：大多数结节外观为固体（PanCan数据集为78.9%，BCCA数据集为79.8%）。PanCan组中非实体和部分实体结节分别占结节的15.8%和4.3%，BCCA组中分别占9.3%和0.9%，而目前临床就诊的大部分结节为磨玻璃结节，这可能说明了大部分初次发现的实性结节都是并不需要临床医生介入进一步审查其恶性度，当然这并不说明实性结节的危险度是低的。 从文章的数据看，查体首次发现肺小结节中恶性的概率是非常低的。而且结节大小小于10mm的结节恶性概率更低，所以查体发现肺小结节不必恐慌，大部分患者首次查体发现的肺小结节是不需要治疗和不需要过多关注的，但是一定要请临床专家评估，筛选高危结节。文章链接：doi:10.1056/NEJMoa1214726.不足之处，敬请探讨指正。个人简介鲁铭，山东新泰人，山东大学齐鲁医院副研究员，胸外科主治医师，硕博连读博士研究生毕业，山东大学临床医学博士后，山东大学齐鲁医院先进工作者，山东大学齐鲁医院胸外科党支部委员。擅长肺部小结节诊断和微创治疗，食管癌微创治疗以及肺癌、食管癌、纵膈肿瘤等胸外科疾病的综合治疗，肺移植手术术前评估和术前术后综合治疗等。科研成果主持国家自然科学基金青年基金1项，山东省自然基金2项。致力于研究肺癌发生发展的分子生物学机制，从微观层面了解肿瘤特性，共发表SCI学术论文25篇，其中第一作者及通讯作者发表SCI论文9篇，中文核心期刊2篇。获得山东省政府颁发山东省科技进步一等奖1项，山东省科技进步二等奖1项，山东省教育厅颁发高等学校科技进步一等奖2项。社会任职山东省医学会胸外科分会青年委员山东省疼痛研究会加速康复专业委员会委员山东省研究型医院协会肿瘤精准治疗委员会食管癌专业学组秘书山东省人力资源管理协会医院感染管理专业委员会委员山东省肿瘤精准治疗专业委员会委员山东省临床肿瘤学会食管癌专业委员会委员《广州医科大学学报》中青年编委担任SCI杂志《JournalofThoracicDisease》，《CancerBiotherapyandRadiopharmaceuticals》，《JournalofReceptorsandSignalTransduction》，《CancerManagementandResearch》，《WorldJournalofSurgicalOncology》《FrontiersinBioscience-Landmark》审稿人，《中国胸心血管外科临床杂志》审稿人。《Frontiers inOncology》客座主编，山东省科技厅科技评审专家库评审专家。获奖荣誉山东大学齐鲁医院先进工作者山东大学优秀博士毕业生国家奖学金获得者2020年度“山东大学医学生最喜爱带教老师”山东大学齐鲁医院优秀通讯员上海慈善基金会“2020年度医学慈善大使”以项目组成员获得山东省科技进步二等奖1项山东省高等学校科学技术一等奖2项

 2005年，Fleischner协会发布了关于非肺癌筛查目的CT检查中偶然发现的肺结节的管理指南。此后，这些指南被广泛用于管理偶然发现的肺结节，是放射学领域最常引用的建议之一。Fleischner学会指南的主要目的是减少不必要的随访检查次数。本指南推荐适用于35岁以上成年人CT偶发肺结节，是针对查体首次发现肺结节的35岁以上成年人。该指南是非常适合体检发现肺结节的人群的指导性诊治指南。2017年发布的Fleischner学会结节管理指南更全面、更具包容性，其基础是更好地了解肺结节的形态特征、可靠的尺寸测量、肺结节成分的分析、对结节形态间隔生长或变化的理解以及对患者风险因素的了解。1 查体偶然发现实性肺结节诊治流程和处理策略2 查体偶然发现亚实性肺结节诊治流程和处理策略3 需要特别注意的几个问题（1）问题1：该指南的适应症？指南指出：  建议将指南用于管理35岁以上患者偶然发现的结节，排除特定的高危人群。A：对于小于35岁人群的指南意见：35岁或以下的患者-癌症的风险在人的一生中各不相同。30岁时被诊断为癌症的终生风险约为1%，40岁时为2%（18、19）。因此，年龄在35岁或35岁以下的个体被认为具有较低的恶性肿瘤风险，该组偶然发现的肺结节的处理应个体化。在这些个体中，感染性肺结节的可能性远高于癌症的可能性。因此，通常不需要对偶然发现的小结节（<6-mm）进行常规随访。B：对于已知恶性肿瘤的患者指南意见：肺是实体瘤最常见的转移部位。据报道。在已知恶性肿瘤患者中，偶然发现的肺结节为癌症的可能性高于一般人群。因此，这组患者的治疗应根据肿瘤的特定危险因素和生物学行为进行个体化。成像和临床检查旨在排除或确认肺转移的可能性，较短的成像时间间隔和更高的侵入性手术在管理算法中的地位。C：对于免疫缺陷患者的指南意见：无论免疫抑制的潜在原因是什么，这一人群的机会性肺部感染风险较高，约占该人群所有感染并发症的75%。CT在免疫功能低下患者机会性感染的诊断中具有重要作用，主要是在检测可能导致特定微生物表现的细微疾病模式中，已知这些微生物在该人群中具有侵袭性，有时甚至致命。D：对于肺癌高危筛查人群的指南意见：对符合条件的高危吸烟者和前吸烟者进行低剂量胸部CT肺癌筛查。由于筛查项目中的患者在12个月内返回年度筛查，即使他们的筛查结果为阴性，并且由于他们的高风险状态和相对缺乏共病，肺癌筛查项目中患者的管理与偶然发现结节的患者不同。因此，肺癌筛查项目的患者被排除在Fleischner协会提出的偶发结节管理指南之外。（2）问题2：CT层厚5mm偶然发现的肺结节后续随访是否有技术规范？新指南规定，成人的所有胸部CT扫描均应采用连续薄层切片。根据恶性风险可以推断，对于<6-mm结节，无需随访。然而，对于较大(≥6-mm）结节，应尽早进行胸部全薄层CT检查，以确定后续处理。对于不完全胸部CT（比如颈部CT偶然发现的结节）发现的肺结节，新指南建议，如果病变小于6mm，通常无需随访。对于6-8mm的病变，应根据患者的个体风险因素确定完整胸部CT随访，并间隔3-12个月进行。对于大于8mm或具有非常可疑特征的结节，应尽早进行完整胸部CT的进一步表征。（3）问题3：指南强调在决策管理过程中使用个人风险因素。哪些风险因素可用于确定管理？Fleischner协会结核管理指南基于个人风险估计。肺结节的大小和形态是癌症风险的两个主要决定因素。形态学特别指结节的边缘（平滑、分叶状或棘状）和成份（实性、部分实性或纯毛玻璃）。肺癌的临床风险因素很多，包括吸烟、接触其他致癌物、肺气肿、结节位置和肺癌家族史。这些风险因素对个体患者患癌症的可能性有不同的影响。年龄越大、大量吸烟、结节尺寸越大、上叶位置和/或结节边缘不规则或针状毛刺增加癌症风险。4 指南面临的挑战性特殊状况解释（1）对于高危患者中小于6mm的实体肺结节，指南中建议“12个月时可选CT”。具体地说，何时指示这种可选的随访？一般状况下直径<5mm结节恶性概率不到1%，但是NELSON研究显示对于位于上叶和/或边缘不规则或毛刺的实性结节恶性概率上升至1-5%。指南建议对于稍小于6mm但位于上肺叶和/或具有轮廓不规则或毛刺的实体结节，可能需要在12个月时进行胸部CT随访。在一定范围内，病变形态可以超过大小作为癌症的可疑特征。（鲁铭认为：对于稍小于6mm但位于上肺叶和/或具有轮廓不规则或毛刺的实体结节，12个月随访时间过长，建议6个月随访）。图1：高危患者中小于6mm的实性肺结节。（a）胸部平扫CT图像（肺窗）显示一个5mm的实性肺结节（箭头），左上叶，有分叶状边缘。（b）12个月随访时的胸部平扫CT图像（肺窗）显示左上叶实性结节生长（箭头），现在测量值为13mm，具有持续的轮廓分叶状。手术切除病理学分析显示为浸润性腺癌。（2）对于低风险患者中单个6-8mm固体结节的治疗建议是在6-12个月进行随访CT，然后考虑在18-24个月进行CT。结节在6个月时的稳定性是否足以保证停止随访？对NELSON肺癌筛查试验数据的分析显示，直径为5-10mm的结节恶性概率（平均概率为1.3%；95%置信区间[CI]：1.0%-1.8%）或体积为100-300mm3（平均概率2.4%；95%可信区间：1.7%-3.5%）。癌症概率与体积倍增时间之间的关联已得到很好的证实，大多数癌症的体积倍增的时间范围为100至400天，病变直径增加26%对应于病变体积增加一倍。在2017年更新的指南认为2毫米的增长是有意义的。通过数据分析提示：低风险的结节，6个月稳定存在，18-24个月再随访是安全的。（3）对于>6mm多发实体肺结节，无论危险因素如何，都需要在3-6个月进行初步随访。对于低风险患者，指南建议在18-24个月进行可选的额外随访。低风险患者实性结节3个月的稳定性是否能提供安全的保证？多发性实性肺结节患者的诊断考虑不同于孤立性结节患者。在多个实体结节的情况下，转移是首要考虑因素，尤其是当结节分布在周围和基底时。肺转移瘤的体积倍增时间根据原始肿瘤的生物学行为和转移结节的大小而变化，在某些系列中从20天到160天不等。在大多数病例中，转移性病变显示在3个月内生长。所以3个月的随访是为了排除转移瘤的状况，其他情况应该根据3个月的随访结果决定下一步管理意见，应该是安全可控的。（4）在Fleischner协会指南中，不建议对小于6mm的单个GGN进行常规随访，无论风险因素如何，并补充说明，对于某些可疑结节应考虑2年和4年的随访。哪些特征使小于6mm的GGN对癌症具有可疑性？直径<=5mmGGN生长缓慢，研究表明其平均倍增时间为1100天，实性成分出现的平均时间为3.6年，由于其高发病率和已知的缓慢增长率，对小于6mm的GGN的保守管理是合理的。尽管在临床实践中，小于6mm的GGN由于其体积小、密度低，通常难以显示其形态特征，但对这些结节进行进一步随访的决定应基于识别可疑特征，如毛刺和裂隙变形（图2）。对于小于6mm且具有可疑特征的GGN，应在2年时进行首次随访检查，并在4年时进行另一次随访。图2：小于6mm的GGN。（a）胸部CT图像显示了舌叶的纯GGN。裂缝有回缩（箭头），尽管很细微。裂隙回缩是值得随访的可疑特征。（b）2年随访时胸部CT图像（肺窗）显示结节密度间隔性增加，出现新的小实体裂隙周围成分，裂隙逐渐回缩（箭头）。这些特征显示结节是恶性的。（5）8mm部分实性结节直径不变或者减小，但固体成分增大，测量为7mm。适当的管理方案是什么？小的部分实性结节通常是由于一过性感染而自发消退。对于>6mm部分实性结节进行的初始短期随访使临床医生能够完成临床决策：持续存在的部分实性结节肺癌的可能性大，实性成分小于6mm的持续性部分实性结节通常是原位腺癌或微浸润性腺癌；实性成分>6mm的肺结节浸润性腺癌可能性变大。指南建议：直接手术。此外，PET/CT在鉴别小于10mm的良恶性实性结节方面的诊断准确性普遍较低。尽管对小于1.5cm的实性结节进行经皮活检是安全的，但其准确性也较低。图3 部分实性结节，实性成分密度增加。(a)胸部CT显示右中叶部分实性结节。固体成分（箭头）非常小，小于2毫米。(b)1年随访时胸部CT显示病变的总体大小稳定，但实性成分的大小（箭头）增加，现在测量3毫米。一些囊性空间比最初表现时更明显。(c)a图像2年后胸部CT显示右中叶结节的整体大小已减小，但其实性成分（箭头）继续增加，现在为7mm.持续存在的部分实性结节高度怀疑恶性肿瘤。（6）指南建议对多发>6mm亚实性结节进行3-6个月的随访，但后续管理应基于最可疑结节的变化， 在无法识别显性变化的情况下如何后续管理？多发亚实性（即纯磨玻璃和/或部分实性）结节患者的主要和最常见的诊断考虑是多灶性感染，初步短期随访检查以确认持续存在。<6-mm病变的恶性可能性低，并且与实体病变相比生长速度较慢，所以初始影像随访时间范围已增加到3-6个月以确认持久性；初次随访不消失，腺癌可能性增大。如果没有可疑特征，对于实性成分<6mm单个亚实性结节每年随访，持续5年。图4多发亚实性肺结节。胸部CT图像显示右侧中叶和右下叶多个亚实性结节（箭头）。所有这些结节都大于或等于6毫米，但它们的实性成分很小（<6毫米）。此外，所有这些结节在6个月的随访影像中均已消退（未显示），反映了常见的炎性或感染性亚实性结节的短暂性。（7）叶间裂结节具有肺内淋巴结的典型形态学特征；然而，它的尺寸在6个月内从5毫米增加到8毫米，是否需要进一步随访？图5具有肺内淋巴结典型特征的叶间裂结节。（a）描述了肺内淋巴结的典型形态特征。与裂隙和三棱角或透镜状形态的结合是特征特征。（b）右肺胸部CT图像（肺窗）显示了典型的肺内淋巴结（箭头），在本例中沿着小裂口。图6和7：（6）具有值得随访的可疑特征的叶间裂结节。（a）右肺胸部CT显示右肺中叶有一个5毫米的实体结节（箭头）。结节具有不规则轮廓和并排位置。（b）12个月随访时胸部CT显示结节间隔生长（箭头），并伴有持续的轮廓不规则。术后病理为微小浸润性腺癌。（7）插图描述了具有可疑特征的裂隙周围结节：轮廓棘突（a）叶间裂侵入（b）叶间裂变形（箭头）（c）和与叶间裂不完全相关的旁发结节（d）。（8）与囊性间隙相关的肺癌发病率并不低，尽管目前的指南中没有明确的囊性病变建议。囊性病变的哪些可疑特征应提示影像学随访？良性囊肿的特征是薄壁（通常<2mm）规则壁，可由感染或创伤引起。囊性空腔可能出现在预先存在的实体或皮下结节中，与组织学证实的腺癌相关。结节的囊化（即，出现新的微囊）被认为是一种止回阀机制，表现为肿瘤生长并阻塞小气道，或由于肿瘤退化引起。在与原发性肺癌相关的囊性空腔中观察到的可疑特征是实体或皮下结节中的新微囊，或内生壁结节、外生壁结节和/或先前存在的囊性病变的进行性或不对称壁增厚。图8：带微囊的实性肺结节。（a）左肺CT显示一个大于8mm的实体结节（箭头），具有不规则边缘和中心小空间，代表微囊，可能继发于止回阀机制。（b）6个月随访时增强CT显示结节间隔生长（箭头），该结节现在完全实心，具有不对称的轮廓分叶。手术切除为微小浸润性腺癌。结语：随着健康体检CT的普及，肺小结节的诊断率逐年提高，如何选择及时的外科干预是比外科手术本身更重要的问题。尽量减少良性结节的开刀率，然后在肺癌浸润早期就及时的外科干预是胸外科医生不断追求的课题。以上内容来源于2017年发布的Fleischner学会结节管理指南，是鲁铭医生原创翻译，原文来源：DOI: 10.1148/rg.2018180017，仅做学术交流，不足之处，请批评指正。个人简介鲁铭，山东新泰人，山东大学齐鲁医院副研究员，硕博连读博士研究生毕业，山东大学临床医学博士后，山东大学齐鲁医院先进工作者，山东大学齐鲁医院胸外科党支部委员。擅长肺部小结节诊断和微创治疗，食管癌微创治疗以及肺癌、食管癌、纵膈肿瘤等胸外科疾病的综合治疗，肺移植手术术前评估和术前术后综合治疗等。科研成果主持国家自然科学基金青年基金1项，山东省自然基金2项。致力于研究肺癌发生发展的分子生物学机制，从微观层面了解肿瘤特性，共发表SCI学术论文25篇，其中第一作者及通讯作者发表SCI论文9篇，中文核心期刊2篇。获得山东省政府颁发山东省科技进步二等奖1项，山东省教育厅颁发高等学校科技进步一等奖2项。社会任职山东省医学会胸外科分会青年委员山东省疼痛研究会加速康复专业委员会委员山东省研究型医院协会肿瘤精准治疗委员会食管癌专业学组秘书山东省人力资源管理协会医院感染管理专业委员会委员山东省肿瘤精准治疗专业委员会委员山东省临床肿瘤学会食管癌专业委员会委员《广州医科大学学报》中青年编委担任SCI杂志《JournalofThoracicDisease》，《CancerBiotherapyandRadiopharmaceuticals》，《JournalofReceptorsandSignalTransduction》，《CancerManagementandResearch》，《WorldJournalofSurgicalOncology》《FrontiersinBioscience-Landmark》审稿人，《中国胸心血管外科临床杂志》审稿人。《Frontiers inOncology》客座主编，山东省科技厅科技评审专家库评审专家。获奖荣誉山东大学齐鲁医院先进工作者山东大学优秀博士毕业生国家奖学金获得者2020年度“山东大学医学生最喜爱带教老师”山东大学齐鲁医院优秀通讯员上海慈善基金会“2020年度医学慈善大使”以项目组成员获得山东省科技进步二等奖1项山东省高等学校科学技术一等奖2项

肺段切除和肺楔形切除均属于亚肺叶切除手术，近年来其常被用于早期肺癌的治疗。为了描述以磨玻璃样阴影（GGO）为主要表现的临床IA期肺腺癌的特征，并评估此类患者经亚肺叶切除治疗后的预后状况，来自日本广岛大学肿瘤外科的盛人冈田（Morihito Okada）及其同事进行了一项研究，研究结果在线发表于2013年8月8日的《CHEST》杂志。 研究显示：“以磨玻璃样阴影为主”的IA期肺腺癌是一类恶性程度较低、且预后较好的肿瘤。对于此类T1a、及T1b患者，可分别采用肺楔形切除术、及肺段切除术进行成功治疗。研究内容 该研究是一项多中心临床研究，其研究对象主要为610例临床IA期的肺腺癌患者。所有患者均接受并完成了肿瘤切除手术；并均于术前进行了高分辨率CT和f-18-氟脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像/计算机断层扫描（PET / CT）检查。研究者将“以磨玻璃样阴影为主”的肿瘤定义为：肿瘤的磨玻璃样阴影成分占比>50%。在该研究中，经术前检查共有239例患者（39.2%）符合标准。 该研究的主要结果为：“以磨玻璃样阴影为主”的肺腺癌在病理方面的侵袭性较小，其很少会发生淋巴道转移、血行转移、胸膜浸润、以及淋巴结转移等现象。此类患者接受肺叶、肺段、或肺楔形切除术后的三年无复发存活率(RFS)分别为96.4%、96.1%、以及98.7%，其组间比较无显著性差异。此外，对于那些“以磨玻璃样阴影为主”的T1b期肺腺癌而言，患者接受肺叶、肺段、或肺楔形切除术后的三年无复发存活率也是相似的，其分别为93.7%对92.9%对100%。在84例（2.4%）“以磨玻璃样阴影为主”的T1b期肺腺癌患者中，共有2例出现了淋巴结转移。多变量Cox回归分析显示：肿瘤大小、FDG-PET/CT检查时的最大标准化摄取值、或手术过程等，对“以磨玻璃样阴影为主”的肺腺癌患者的无复发存活率没有影响。

重症肌无力是一种神经性疾病，临床上主要表现为重复活动后肌肉无力或易疲劳，休息后症状缓解，它是一种自身免疫性疾病， 已积累的大量证据表明重症肌无力是一种自身免疫性疾病，由于患者体内存在乙酰胆碱抗体，该抗体作用于运动神经原末梢和骨骼肌细胞所构成的运动终板，尤其是突触后膜的乙酰胆碱受体，结果是功能性乙酰胆碱受体数量减少从而导致动作电位产生障碍，乃至神经肌肉传导障碍。从而出现症状。 重症肌无力以年轻女性和老年男性易患，平均发病年龄为26岁。几乎全身任何肌群均可受累，眼肌是重症肌无力最易受累的肌群， 重症肌无力初期的典型症状为阵发性无力并随时间的推移进行性加剧。初期症状常局限于眼肌，但80%以上眼肌型患者在发病1年内可发展成全身型肌无力，表现为全身肌肉受累，活动受限，其中有部分患者最终因呼吸肌受累而死亡。 自1901年起就有人开始注意重症肌无力和胸腺地关系，现在认为在这一自身免疫性疾病的发生过程中胸腺起着重要的作用，表现在：一， 80%以上的患者，特别是年轻患者都伴有胸腺增生或胸腺瘤；二，在重症肌无力患者的胸腺中发现有抗乙酰胆碱受体的抗体和抗其他横纹肌抗原的抗体；三，胸腺切除有很好的疗效。 治疗包括药物治疗和外科手术治疗，各有优缺点，通常认为仅早期可以采取非手术疗法，一旦病情加重或发展为全身性重症肌无力，则以选择胸腺切除术为最佳，因为存在预后良好和避免额外药物治疗的可能性。 药物治疗方面，抗胆碱酯酶药物：最常用的药物为新斯的明和溴吡斯的明， 其他如利用皮质类固醇进行的药物治疗或利用血浆置换法去除患者血浆中的特异性血浆因子以及乙酰胆碱抗体；以及联合或单独使用免疫抑制剂等常仅能获得一定的临床疗效。 手术治疗上，由于胸腺在重症肌无力的发病、发展以及预后过程中所处的重要位置，目前以胸腺切除术为主的手术治疗已经成为首选的治疗方式，以往的经胸骨胸腺切除术，扩大胸腺切除术等，由于其手术的复杂以及手术创伤的巨大，在临床的使用已经越来越少， 需要特别指出的是，由于胸腔镜在临床的广泛应用，胸腔镜下胸腺切除术的手术技术的成熟，由于该胸腔镜下手术同样可以取得与开胸手术完全一样的疗效，以及胸腔镜下手术的微创性，可以使患者的住院时间明显缩短，住院费用相对减少 ，因而胸腔镜下胸腺切除术与传统手术方式相比具有无可比拟的优越性，已经成为首选的重症肌无力的外科治疗方法。 经胸腺切除术治疗后，多数患者可以获得临床症状的缓解，恢复日常生活和一定的工作能力，即使有少部分的患者在一段时间后出现症状的复发，仍可经再次治疗而获得一定的缓解。

胸腔镜肺叶切除术的病例选择 1、非小细胞肺癌（临床I期） 2、肺良性疾病 ☆支气管扩张症 ☆肺曲菌病 ☆肺隔离症 ☆肺结核球 ☆肺囊肿 ☆肺炎性假瘤 胸腔镜手术的优势 1、术后疼痛明显减轻：胸腔镜手术的优点之一是减轻了患者术后的疼痛，减少了患者术后镇痛药物的应用剂量和应用时间。胸外科术后的疼痛主要与肋骨撑开有关，因此不撑开肋骨的胸腔镜肺叶切除术更符合微创外科的要求； 手术切口为2个约1.5cm切口腔镜切口和一个第4肋间腋前线位置处的长约3.5-4.5cm的切口。 （而传统开胸手术切口长在20-30cm） 2、缩短胸管放置时间和住院时间； 3、肺功能情况和活动能力的比较：胸腔镜手术由于不切断胸壁肌肉，不撑开肋骨，与常规开胸手术相比很大程度上保留了胸廓的完整性和患者的呼吸功能，因此患者术后肺功能情况和活动能力均优于常规开胸手术患者 费用问题 由于在胸腔镜下切断大血管、支气管只能使用腔镜下的一次性器械，因此较传统开胸手术，费用大约要高出1万元左右，而且这一部分多出来的器械的费用不在医保报销范围内。