第一部“人、物”准备我们每个人都是独一无二的,上天创造个体差异,是大千世界需要不同角色。从事麻醉或急救专业,温医生认为:需要谨慎细微做好准备工作,同时还需要细致观察病人情况变化。当紧急状况出现时,通常场面混乱,这时又需要镇定果断地应对。先从一个案例,分享一下他的经验。作为医生,应该有自己的独立思考的专业习惯,其他专业的医生并不完全了解你的专业处理措施。需要与他们沟通,取得对方的理解和协助。当简单的人工辅助通气无法改善病人情况时,则需要采取气管插管术了。 接着通过另一个案例,展开插管术的操作过程。 在接到紧急插管通知时,就询问病人的一些重要情况,并请对方做好相应准备工作。如果是不明原因发热的病人,记住做好自我防护,给病人恰当的麻醉深度,防止插管后呛咳。先复习一些口腔到气管的解剖结构吧。 病人神志清醒与否,决定了马上紧急插管,还是采用其他简易辅助通气方法。如果病人并非紧急,需要留意下图的“八項”注意。逢年过节来的病人通常是酒足饭饱,插管并发症伴随呕吐反流,后果很严重!因此,谨慎小心做好防范。高血压等心血管合并症病人,插管会导致血压突然升高。假牙、松动牙插管时可能会脱落。口咽是否有手术史?是否做过隆鼻术? 接着要看看自己的能力了,简单评估一下插管难易程度,自我评估有没有把握插入导管。如果没有把握,一定要做好B计划,才可以给病人麻醉。物品准备就像军人的武器一样,时常检查,避免喉镜没有电,病人出现呕吐时,吸引器还没有准备好。注射麻醉药前,检查呼吸囊面罩是否漏气,导管大小是否与病人匹配。在未到达现场,通过电话询问,在脑里就想着估计可能选择那种物品(常用的12种)。接着是插管流程了。有些义齿价格上万人民币哦,隆鼻术也不陌生,小心不要下压,而是上提下颌骨贴紧面罩。 并非每次插管都能成功!牢记“病人不会死于插管失败,只会死于通气和氧合失败”。 一旦出现插管失败,应采取其他方法保障病人氧气供应,比如继续面罩加压通气,或者使用喉罩替代,或者食道气道联合管,这需要以具体情况而定。
一、如实告知过去健康史1、药敏史:麻醉药物发生过敏几率很低,但还是有。有过敏史人士需告知,让医生做好预防过敏与急救的准备。长期使用某些药物影响麻醉药物用量,比如精神药物(安眠药、“摇头丸”等)。2、重要病史:心脑血管病史,如高血压,糖尿病,胸前疼痛,晕倒,心血管支架,起搏器,肾移植等重要病史。3、酗酒史:也会影响麻醉药物的用量。4、头面口腔情况:全麻时,会在患者面部扣紧面罩和使用金属喉镜,应告知整容史(如隆鼻术),牙齿松动,假牙,以便特殊保护,避免麻醉气管插管时,脱离掉入气管。5、女性例假:避开手术与例假同一时间。6、数小时之前吃喝:必须如实告知。以防麻醉时胃内食物返流进入气管肺,发生非常严重并发症。二、现在做好以下事情1、告诉亲人(未成年人必须告诉父母或监护人)寻求亲朋好友、同病房病友心理支持。2、准备好身份证,医疗保险,大手术还需要准备献血证或召集亲朋准备互助献血。3、手术前禁烟酒。可能需要停止服用某些药物,医嘱需要吃的例外。前一天停止任何饮食。4、穿戴饰品:保暖防感冒,手术前剪头发,剪指甲,不可化妆抹口红。手镯、戒指、耳环、现金不允许带人手术室内。5、设法让心情平静,建议练习深呼吸、冥想等。6、专科额外准备:以肺科手术为例,术前深呼吸训练、咳嗽、咳痰训练。三、积极乐观对待未来 做好相应手术治疗后心理准备,了解手术麻醉对身体的客观影响。 1、心理上准备: 情绪影响心跳、呼吸;影响食物消化、吸收、转化、利用功能;影响睡眠、影响免疫功能;继而影响康复能力。疾病的转归,无论从医学、哲学还是宗教均需积极乐观的态度。 (1)医学层面,受6个因素影响:①疾病本身所处的阶段(轻重),②个人心理素质及配合医疗态度,③个人既往健康及遗传情况,④主管医生掌握的医疗水平及责任感,⑤所在医院综合水平及协调能力,⑥当下大医疗环境积极或消极。上述唯一能改变的,是自己的心情和对待医生治疗的态度。择期手术病人,如果有不适合所在医院手术治疗可靠依据,应该果断拒绝手术,转往到适合的专科医院。 (2)哲学观,先有疾病,后有治疗方法,借助美国结核病治疗医生特鲁多名言:“有时治愈,常常是帮助,总是去安慰。”这段话既概括了医学的功能,也坦言了医学的局限。这种局限性既来自生命现象的复杂性和不确定性,也来自医生作为人而非神!(3)宗教,前因后果,非人力能够改变,唯一能改变的是我们的态度,平和乐观地面对,配合治疗。2、麻醉后不适: 半麻后,麻醉药物需要一定时间才能完全消除,手术结束后,双下肢可能稍有阻碍,或其他不适。全麻(非插管),麻醉药物消除需要一定时间,残余作用对敏感的人士,可能表现为话多、胡说;也可能表情淡漠。在特殊条件下,手术后可能无法配备生命体征监测仪器,这时作为陪护者保持警觉,确保病人对话能回答简单问题,保持呼吸道通畅且呼吸正常。(图片为本院2009年非插管全麻,行颈部淋巴结核病灶清扫术,麻醉前做正念心理辅导,术中病人展现愉快面容。非插管全麻在术中保持口鼻可视状态,或扣紧面罩监测呼吸末二氧化碳,确保呼吸正常) 全麻(插管):清醒后喉咙常会有不适,这是由于全麻时,需要放一条塑料导管(单腔管)到气管内(胸科手术需要放一条结构更加复杂的双腔导管),导管连接麻醉呼吸机替代人的正常呼吸。3、手术后伤口疼痛:手术后可能需要放置下列其中的管道,吸氧管、胃管、胸腔、腹腔引流管尿管。苏醒后会疼痛,建议做手术后镇痛治疗。需要提示的镇痛治疗并非完全无痛,而是减轻疼痛。用1、2、3...10个等级对疼痛评分,如果不用疼痛治疗则10分痛,使用后会降到3分左右痛。4、配合各种专科康复训练如骨科比如,需要活动肢体,胸科手术需要做深呼吸、咳嗽等肺康复训练。本文系温海明医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
某网友说:“几年前做过一次麻醉后,就觉得睡眠差了,近来越来越严重。”另一位网友断言,他在麻醉后失眠,是由于“麻醉药过敏”。但临床上,麻醉药物却可以让人安然入睡,甚至成为对付失眠的好方法。那么,对于失眠者,麻醉究竟是“祸手”还是“推手”?用麻醉的方法助眠,又是否可行呢?失眠:麻醉露一手来源:《家庭医生》杂志2012.2-4●温海明(广州市胸科医院麻醉科主任医师,)失眠,麻醉是“推手”还是“祸手”张先生日前做了肺叶切除手术,之后便常常失眠。医生询问后发现,扰乱张先生清梦的,是手术时被取走的那块肺。另外,麻醉问题也困扰着他——手术室“睡了一觉”后,回家就睡不着了。麻醉会导致失眠吗?其实,客观地说,是不确定的。一方面,目前已有不少研究支持麻醉后会引起神经系统的障碍,有的影响时间只有几天,有的可长达几年。短时间的有“术后意识障碍”;时间延续数周乃至数年的有“麻醉手术后认知功能障碍”,通俗地说是“脑子有点问题”。但另一方面,对于麻醉是否会导致失眠,到目前为止,并没有人做过对比性的观察研究。因此,不能否认,也不能肯定。不过,有网友提到的“麻醉药过敏”引起失眠的说法,则过于臆断。事实上,过敏是麻醉严重的并发症,需要抢救,医院一般都会有记录的。助眠,麻醉可以吗?胃镜、肠镜、纤维支气管镜等检查前,医生给病人注射数毫升麻醉药后,病人便慢慢入睡了,约20分钟后,病人醒来,检查已经结束。这是目前最常用的麻醉“催眠”方法。在长期失眠的人士中,普通安眠药对部分人已经无效了。这些人所欠睡眠债,如何去偿还?他们所渴望的一个好觉,能否借力于让人马上昏睡的麻醉药?近年来,国外研究发现,全身麻醉与自然睡眠在行为学上是很相似的,麻醉睡眠的机理与自然睡眠可能存在着共同的生理机制。而在国内,某医院已经开展临床观察,效果很好,将为长期失眠的人士提供新的助眠服务。一般来说,安眠药是由病人在家里睡前吃,吃少了可能没效,吃多了又可能睡太久。而麻醉助眠时,则需在医院病房里进行。睡眠时间完全可以根据需要控制,想睡多久就多久,停药后十几分钟,人就可以被叫醒过来。丙泊酚是目前最理想的麻醉助眠药物。它产生的镇静入睡状态是最接近人的自然睡眠状态的,部分使用人士还有非常愉悦的梦境,如升迁、中奖、性愉悦等。此外,该药起效快,代谢也快,睡前病人用药后引导进入自然睡眠,停止用药后几分钟,病人就可以被叫醒,如不叫醒,也可一觉睡到天明,醒后安静舒适,极少有不良反应。规范、合理利用是关键迈克尔·杰克逊由于备受失眠煎熬,他的私人医生莫里开始给杰克逊用丙泊酚麻醉助眠。之后一个多月,杰克逊每晚好梦连绵。遗憾的是,在2009年6月25日那天,杰克逊就再没有醒过来了。由于违规过量使用丙泊酚,莫里最后被判过失杀人罪。可见,自行使用丙泊酚是很危险的。按照多国法律,此药由麻醉专业等专科医生开出处方,并需要相应的监测才可以使用。因为很多麻醉药物(如上述的咪达唑仑、丙泊酚)在镇静、助眠、麻醉作用上的差异只是由于剂量大小不同而引起,小量镇静、中等量助眠、大量则是全身麻醉。此外,由于个体差异很大,某些人在中等量就会起到全身麻醉作用。麻醉助眠的现在与未来目前,自愿进行麻醉助眠的失眠人士,在经医生检查和医学伦理委员会同意后,签订相关医疗文件。医生采用靶浓度控制输注技术(TCI),在病人身上接上监测装置,注入药物,病人便可安然入睡。安全问题上,在这期间,会有检测生命体征的设备,如呼吸功能的氧饱和度仪、血压等,监测数据会传送到监测站,或医生的手机上。根据需要的睡眠时间,病人便获得心满意足的睡眠。一般情况,TCI注射药物时间平均一小时,自动停机,顾客进入自然睡眠状态。设想未来,临床累积大量临床安全经验数据后,同时改变丙泊酚的剂型,由静脉注射改为口服,再融入释控技术,变成口服释控丙泊酚,病人便可以在家里使用了。(提示:伦理委员会(EthicsCommittee,EC)负责审批新药、新治疗方法的临床试验的机构。伦理委员会的组成和工作是独立的,不受任何参与试验者的影响。伦理委员会的工作以赫尔辛基宣言为指导原则,并受中国有关法律、法规的约束。)(编辑:陈钦文)
【事件】群里谈论深圳17日整形悲剧,咨询全麻醉问题。行话有“手术有大小,麻醉无大小”。不能切一刀麻醉浅一点,切2刀麻醉就深一点。麻醉需要达到到无痛程度才可以动刀。【全麻分类】非插管全麻(全身麻醉,按呼吸管理复杂程度分为:非插管,插喉罩,插单腔气管导管,插双腔气道导管四种)。【非插管麻醉】非插管就是病人保持自己呼吸,用镇痛药+麻醉药让病人手术无痛。其他三种就由机器帮助呼吸,还需要加其他药物物。非插管全麻适用于短时间、小手术。这种麻醉最常见的并发症是缺氧。术中病人自己不能呼吸,又没有机器帮助,需要医生专心及时发现,才不能及时发现异常情况。【避免事故】做完这类小手术后,病人完全清醒,通常回病房或门诊观察室,有时,多种原因病人会再次“睡着”。尤其多见于肥胖人士,刚好又没有监测设备时,这时,与病人聊天一段时间(讲故事,讲开心的事),保持病人清醒,只要病人聊天有正常反应,异常情况就能及时发现,及时告诉医务人员。手术后不让病人睡觉,这似乎很残酷,实则对病人最好的帮助。(图为非插管全麻)
作者:温海明等,广州市胸科医院麻醉科主任医师,来源:家庭医生杂志,2012.9-18)病人做过大手术后,通常都会吃吃补补,然而,吃补也是有规律可循的,手术麻醉前后,饮食和营养补充规律总结起来,可归纳成“一停二看三通”顺口溜。一停(停饮食):手术麻醉前后,停止吸烟喝酒,手术前一晚停止进食禁止饮水,麻醉前停止饮食,全是为病人的安全,因为在麻醉手术期间,病人会呕吐,麻醉后迷迷糊糊,呕吐物会误吸入肺,一旦入肺,会危害病人生命,如果吃过喝过,如实告诉麻醉医生。二看(需补什么):术前术后(围术期)看身体状况,围手术期的营养支持包括两部分:一部分是术前存在营养不良者,需要营养支持的;另一部分是术前营养状况良好,术后由于手术创伤大、营养量不足而需要营养支持。比如术前病人出现贫血需要输血,呕吐腹泻病人出现微量元素“钾”低,则需要补充钾,不然,一旦麻醉就会危害生命。术前“四高症”(高血压、高血脂、高血糖、高转氨酶)病人则需要术前或术中控制高度再做麻醉手术。术后,做了骨科手术,术后需要补充钙,做麻醉后,少部分老年病人可能出现“认知功能障碍”,麻醉医生术中会用药物预防和治疗,术后补充“益智健脑”食物对健脑也是有益的,譬如核桃、欧米伽-3等。三通过(什么方式):自备汤水、肠内营养和肠外营养。自备汤水口感好,病人所需营养不满足,手术后病人都喜欢喝自家汤水,通常是病人平时喜欢的喝的,家人认为是最好的,病人的口感家人的愿望都很好,不足的是许多营养素如蛋白质不溶于水,因此汤的营养很有限,吃汤渣效果也不好,手术麻醉后病人胃、肠、肝、胆、胰腺的动能都处于抑制状态,吃了也无法消化、吸收及转化。缺少必要的营养素,病人的伤口愈合就会受到影响。自家饮食难满足,应通过肠内营养(EN)来补充。肠内营养(EN),美国营养学会对对EN的定义是指:经胃肠途径提供能量及营养素以满足人体需要,包括口服、鼻饲(胃管)和造瘘三种方式。医院都有营养医师,他们受过5年的医学和临床营养的专业学习,是病人营养治疗专业医师。营养医师配成的营养匀浆鼻饲,或在营养医师指导下购买临床专用营养素口服,这是最常见的方式。只有极少部分病人需要采用肠外营养(PN)。(肠外营养)PN:从静脉输入营养液,适用于腹部大中型手术后患者需要严格禁食期间。过去常用此方式,近年来研究观察此方式有不少不足之处,原则是:能口服不静脉,大医院成立了“静脉治疗会诊小组”来规范肠外营养的应用。
走进无痛技术(作者:温海明,来源:《家庭医生》杂志)手术从“生劏(劏)活切”到“安全无痛”,经历了漫长路程。然而,将“医院”“打针”与疼痛联想起来,是许多人在童年时代就留下的条件反射。医院无痛,可能吗?2004年世界卫生组织(WHO)在日内瓦发起全球镇痛日(GlobalDayAgainstPain),口号是“免除疼痛是患者的基本权利”。与此同时,全国各地许多大医院相继亮出了“无痛医院”招牌。手术无痛从“暴力”走向“文明”过去没有麻醉,手术也照做。在古埃及,病人需强忍疼痛行刨骨疗伤;做“太监手术”时五花大绑,按住就范。手术之痛苦远甚于疾病本身。后来,医生发现痛昏过去的病人,变得很“乖”,于是医生采用“放血晕倒”“棍击头晕”,或用“酒醉神迷”作为手术前准备工作。经常有些病人要么被打得不够重,手术到一半就醒来,痛苦挣扎;要么被一棒子打过头或放血过多,已经不需做手术了。某些术式更是令人毛骨悚然,如痔疮手术,医生用一个炽热的扁平烙铁,对着痔疮一按,病人嗷的一声,如百米赛跑般往前直冲。这就是19世纪40年代麻醉药出现之前的状况。手术刀上的寒光散射出文明的亮点。1846年,美国康涅狄格州的一位牙医,在麻省总医院召集了新闻记者,示范给病人吸入“笑气”止痛,成功地让病人享受“无痛”手术,此举轰动全世界。1847年,英国产科医生为产妇施行吸入麻醉,并且为维多利亚女皇施行麻醉生下王子。麻醉药的使用,让手术治疗走入“文明”新里程。我们中国人感到骄傲的,比西方早约千年,华佗已采用“麻沸散”使病人麻醉后施行剖腹手术,遗憾的是,“麻沸散”没有留下可复制配方,后人无法效仿。麻醉并非“打一针”战争,大量伤员需要手术治疗。起初,给病人“打一针”麻醉药后便开始手术,有些病人落刀就号叫,痛不欲生,惨不忍睹。于是,医师又打多一支,不够,再来一支,结果体质好的,挨过去了,体质差的就长睡不醒了。后来医生打一支麻醉药再加“止痛药”,麻醉质量才有所提高。但还是未解决某些问题,比如有些伤员的全身肌肉僵硬紧张,手术结束后肚子无法关上;断裂的肌键无法缝合;破伤风病人牙关紧闭,呼吸困难,而无计可施。1942年,某军医看到南美印第安人使用一种有毒的筒箭捕猎,箭毒能使猎物全身肌肉发软,动弹不得。化学家提炼这种毒物,发现是一种“碱”,这就是最早用于手术的“肌松药”,叫做“筒箭毒碱”。肌松药的应用解决了许多手术难题,还减少了麻醉药和止痛药量。但人的个体差异大,病情轻重不一,麻醉事故依然频发。历经150多年的探索,麻醉过程中逐渐常用的八种监测方法,全程监测病人生命体征是否处于安全范围,分别是心率和心律(心电图)、血压、呼吸、氧浓度(血氧饱和度)、呼气末二氧化碳浓度、药物浓度、肌肉松弛程度、大脑功能。安然一觉,器官无痛换掉《圣经》上说,上帝造了亚当后,觉得亚当太孤独,要为他造一个配偶。于是上帝让亚当熟睡后,从亚当身上取出一根肋骨塑成人形,叫夏娃。今天,在手术控制中心的视频上,我们可目睹一幕幕真实的无痛手术:一儿童包皮过长需切除,因怕疼痛,抗拒打针,于是,医师给小孩喝下了几毫升的液体(麻醉药)。数分钟后,小男孩便安静睡着,顺利送入手术间里打针、手术。过了不久,手术顺利完成,小孩苏醒时,父母在身边陪伴着。另一位病人需做心脏手术,躺在手术床上,麻醉医师一边安慰她,一边给她面罩吸氧(含麻醉气体),很快她就入睡了。接着打针,插尿管全在无痛状态下进行。待她醒来,心脏部分零件已经换好。躺在术后ICU里,全然不觉手术刀口疼痛,因为,病人在身边有一个小瓶子(镇痛泵),镇痛药微量、均匀注入体内,自己还可以根据疼痛需要控制镇痛药量。检查治疗无痛苦,腔镜手术,微创不开刀,以往需剖胸开腹,医生才能把手伸入病人体内切除病灶;如今开三个手指大小的孔,伸进一条柔软细长的摄像管,另两个小孔伸进细长的剪钳,通过摄像管传出的视频的视野下操作,就可以切除了胆囊、肺大疱、卵巢囊肿等。如今,住院时间从以往的10多天缩短到1~2天。在妇产科,“清醒镇痛”术使用丙泊酚加止痛药,在监测下行无痛人工流产术;产妇无痛分娩技术已应用10多年。内镜室,“清醒镇静”术(咪唑安定)完成无痛胃镜、肠镜、纤支镜检查等。影像科,三叉神经痛病人用射频治疗,热灼极疼,使用丙泊酚后,无痛治疗。急诊室,“无痛皮试法”,病人做青霉素皮试,不再“嗷”的一声叫。健康体检室,一支喷筒对着抽血部位“吱吱”两声,消毒加局麻,消除针刺疼痛。内科,2005年国外推出了“微型针头”,糖尿病病人每天注射胰岛素时,不适感只相当于蚊虫叮咬的感觉。疼痛科,止痛贴剂(芬太尼)对轻度疼痛病人方便止痛。国外推出的“无针注射”药盒以及长效镇痛泵,由电脑芯片控制,对各种疼痛病人按需求个性化给止痛药。温馨提示:无痛技术是需相关专业医师开处方,实施时须应用其中上述八种监测技术,确保病人安全。本院专家出诊信息:综合门诊疼痛门诊(周五上午)科室电话:020-83595977转5620