浙江大学医学院附属第一医院内...科普号

经常出现的肢体疼痛与糖尿病周围神经病变有关吗？做一做下面的表格。1.疼痛是否为烧灼样？是，否 2.疼痛是否为冷痛？是，否 3.疼痛是否为电击样？是，否 4.疼痛部位是否有麻刺感？是，否 5.疼痛部位是否有针刺感？是，否 6.疼痛部位是否有麻木感？是，否 7.疼痛部位是否有触觉减退？是，否 8.疼痛部位是否有针刺觉减退？是，否 9.疼痛部位是否因轻触而加重？是，否 如果有4个“是”，请及时联系医生，进一步检查。

“六步走”规范治疗高尿酸！ 2017-01-05 医学界风湿免疫频道 既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作？ 来源｜痛风防治指南 痛风治疗新观点，痛风是一种可以治愈的难治性疾病（2013年欧洲年会共识）。既然痛风可以治愈，为什么还那么多人反复发作，久治不愈呢？有两方面原因： 一、部分医师未认识到高尿酸血症的危害，不重视降血尿酸治疗。 二、患者缺乏痛风治疗相关知识，治疗不规范。常常表现为： 1.不重视早期治疗。 2.只痛风发作期治疗。 3.长期滥用止痛药、糖皮质激素。 4.过于害怕药物的副作用，不能坚持血尿酸规范化达标治疗。 5.过度控制饮食。 6.对非药物治疗（饮食、运动、复查）不重视。 结果就是痛风反复发作，出现持续性关节炎、肾结石、痛风石，甚至导致高血压、糖尿病、肾功能不全和尿毒症等严重的不可逆的并发症。因此，必须规范化治疗痛风，治愈痛风，避免并发症，提高生活质量。 早期痛风治疗指南只强调急性期的治疗；近期痛风治疗指南不仅强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗，尤其是分层的降尿酸治疗。痛风治疗最新的最佳方案：药物+非药物 综合规范化治疗。坚持规范化治疗，就能逐渐减少痛风发作，直至不再发作痛风，最终逆转和治愈痛风。 痛风综合规范化治疗由六个方面组成: 一、痛风的非药物治疗： 管住嘴、迈开腿、控体重、多饮水 （一） 管住嘴：体内20%的血尿酸来源于食物，控制饮食可在一定程度上起到降尿酸和预防痛风急性发作的作用。 选用低嘌呤食物，避免食用高嘌呤食物，如动物内脏、浓汤、肉汁、海鲜。 多吃新鲜蔬菜、水果（豆类和豆制品所含的植物蛋白不容易被人体消化吸收，尽量少吃）。 避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒）。 牛奶、鸡蛋、精肉等是优质蛋白，要适量补充。嘌呤易溶于水，肉类可煮沸后去汤食用，避免吃炖肉或卤肉。 注意：饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡，过度控制饮食有害健康。严格控制饮食只能降低70-90μmol/L血尿酸，不能只吃疏菜、水果，否则会因为饥饿、乳酸增加，痛风更容易发作。 （二） 迈开腿：坚持适量运动，痛风患者比较适宜有氧运动，如快走、慢跑。 运动量要适中，控制心率为：170-年龄（有氧运动最大适宜心率）。 运动要循序渐进，首次运动时间15分钟；保持2周增加到30分钟；再过2周增加到45分钟，可一直保持。因故暂停运动重新开始运动要重新计算运动时间。 每周运动5次以上即可。 （三） 控体重：控制体重使体重达标可有效预防痛风的发生。超重或肥胖就应该减轻体重，减轻体重应循序渐进，否则容易导致酮症或痛风急性发作。 （四） 多饮水：每日饮水量2000-3000ml，增加尿酸排泄。以水、碱性矿泉水、果汁等为好，不推荐浓茶、咖啡、碳酸饮料。 二、碱化尿液 碱化尿液可使尿酸结石溶解。尿液pH < 5.5时，尿酸呈过饱和状态，溶解的尿酸减少；pH >6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在，尿酸结石最容易溶解并随尿液排出体外。因此，将尿pH维持在6.5左右最为适宜。 常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。碳酸氢钠对胃刺激比较大，可间断性服用，不建议长期连续服用。 三、积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素 2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制高血脂症、高血压、高血糖、肥胖和戒烟，是痛风治疗的重要组成部分。 四、避免应用使血尿酸升高的药物 有些药物会导致血尿酸升高，应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有：阿司匹林（大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。 对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml以上。 对于高血压合并高尿酸血症患者，选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚（氯沙坦钾片）是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药，可作为优先考虑的降压药物。 五、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值 （一）用药治疗原则 应满足以下其中1个条件： 1.高尿酸血症（血尿酸超过530μmol/L） 2.痛风急性发作1次以上 3.痛风石形成 4.慢性持续性痛风关节炎 5.尿酸性肾石病，肾功能受损 6.发作时关节液中MSUM微结晶 （二）用药注意事项 用药应当谨慎，用药后要注意观察，发现异常及时停药，积极治疗，避免发生药物不良反应。 痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。 降尿酸治疗初期，可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作，此时无需停药，可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗，建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益，难治性痛风患者在能耐受的前提下，尽可能降低血尿酸。 （三）血尿酸控制目标 血尿酸控制在血清饱和浓度之下，而不是达到正常值即可，血尿酸 >400μmol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。 国外的资料，有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关，血尿酸越低，痛风石缩小速度越快。 尿酸理想目标值1：血尿酸

痛风患者应遵循下述原则：(1)限酒；(2)减少高嘌呤食物的摄入；(3)防止剧烈运动或突然受凉；(4)减少富含果糖饮料的摄入；(5)大量饮水(每日2 000 ml以上)；(6)控制体重；(7)增加新鲜蔬菜的摄入；(8)规律饮食和作息；(9)规律运动；(10)禁烟

(1）禁烟限酒；(2）减少高嘌呤食物的摄入；(3）防止剧烈运动或突然受凉；(4）减少富含果糖饮料的摄入；(5）大量饮水（每日2000ml以上）;(6）控制体重；(7）增加新鲜蔬菜的摄入；(8）规律饮食

目前临床上常用的治疗甲亢的方法有三种，分别是抗甲状腺药物、手术治疗和放射性碘。抗甲状腺药物治疗，药物比较温和，但疗程长，一般需规范服药1-2年，停药后有较高的复发率，有研究指出复发率在40-60％左右，而且复发后再服药，效果往往较差，另外，还需要注意药物的副作用，约2%的患者甚至发生白细胞降低、肝功能损害及粒细胞缺乏症。手术治疗通常采用甲状腺次全切除术治疗甲亢，其缓解甲亢症状迅速，尤其适于甲状腺明显增大伴突眼以及甲亢伴有结节的病人，但其不足是（1）需要先用药物把甲状腺激素控制到正常水平才能进行麻醉和手术，否则容易诱发甲亢危象，增加手术风险，甚至危及生命，而很多出现明显药物副作用的患者无法达到这一点；（2）有创伤；（3）个别情况下可能造成喉返神经受损，甲减等手术并发症，发生率为1%~2%。术后甲亢复发率在10%左右，5%~10%的患者于术后即发生甲减，术后10年，有40%的患者继发永久性甲状腺功能减低。而碘131治疗甲亢方法简便，通常服用一次碘-131，甲亢症状在治疗后4周左右开始好转，一般在一年左右甲亢缓解率可达75-80％。相比药物，碘-131治疗不会引起过敏，肝、肾功能及造血功能的损害。那些由于药物治疗引起过敏，肝、肾功能异常或血细胞降低的甲亢病人也可服用。有些碘-131治疗半年后症状无明显改善或缓解不全的病人，可再次进行碘-131复治。有数据显示，采用一次碘131治疗的辐射，病人所接收的放射性剂量远低于拍摄一次X胸片的剂量。目前在美国，碘-131治疗已成为成年人甲亢患者首选治疗方法，约80％以上的患者采用碘-131治疗。在我国，随着人们对甲亢认识的提高及对放射性碘治疗甲亢的全面了解，越来越多的医生与患者选择碘131治疗甲亢。已积累了数以万计治疗病例的经验。另外，核医学科目前正在实施“以甲状腺功能正常为目标的小剂量131加抗甲状腺药物治疗甲亢的剂量计算方案”，目标是提高一次治愈率和降低甲减的发生率。但需要提醒的是，碘131治疗后，患者也可能会发生甲状腺功能减退（甲减），甲减的时间不确定，呈逐渐递增的情况。但目前还不存在既不会复发，又不会导致甲减的治疗方法。目前甲亢治疗的三种方法（抗甲状腺药物、碘131、手术）均可引起甲减，因此，甲减并非是只由碘131治疗所致。碘131治疗甲亢所致甲状腺功能低下的发生率在国内外各家医院报道不同，国内多为30—80％左右，并有逐年增高的趋势，甲状腺功能低下易于诊断和治疗。甲减一经诊断，其治疗方法比较简便，采用甲状腺激素（优甲乐）替代治疗，将病人的甲状腺激素水平调至正常即可。由于该治疗只是补充病人体内不足的甲状腺激素，只要将体内甲状腺激素水平调至正常范围，不会引起病人肝肾功能及造血系统的损害；亦不会影响妊娠及哺乳，就像自己不能种粮食，而去买粮食吃的道理一样。

健康成人碘的推荐摄入量是150ug/d。因为妊娠期间甲状腺激素合成增加，肾脏碘排泄增加，以及胎儿碘需求增加，妊娠妇女的碘需要量比非妊娠妇女显著增加。婴儿所需的碘需要从乳汁中获得，因此哺乳期妇女也需要增加碘的摄入量。 备孕、妊娠和哺乳期妇女每天要保证摄碘至少250ug。在碘缺乏地区，如果每天食用含碘盐，不用额外补充碘剂。如果不食用含碘盐，每天需要额外补碘150ug。补碘形式以碘化钾（或者含相同剂量碘化钾的复合维生素）为宜。开始补充的最佳时间是孕前至少3个月。同时每日摄入碘总量不超过500ug，不推荐食补，原因是食用海带、紫菜、虾皮等海产品易出现补碘过量，有导致胎儿甲减的危险。

经常有患者因反复低热、颈部或者咽喉部疼痛，辗转多个科室，做了很多检查，最后医生说可能是“亚急性甲状腺炎”，然后来我们内分泌科就诊。“亚急性甲状腺炎”简称“亚甲炎”，其特点主要有以下几个方面： （1）发病前1-3周通常有感冒、腮腺炎等病毒感染的症状。 （2）颈部疼痛：程度因人而异，有的很轻微，甚至只有微微的异样感；有的很严重，痛得死去活来，碰都不让碰，吞口水都痛，而且往往先是一侧颈部疼痛，稍微缓解以后就转移到另一侧，有时候同侧的脸颊、耳部都会疼痛不适。 （3）发热：大部分患者还会有发热症状，体温有高有低，一般多在38度左右，午后和夜间比较高，早上体温多较低。 （4）还可以有心慌、多汗、肌肉疼痛、食欲不振等症状。 （5）颈部甲状腺区域可以摸到硬硬的一块，有疼痛感。 （6）抽血检查可以发现：甲状腺激素水平增高、白细胞轻度增高、血沉增高。 （7）甲状腺B超可以出现片状低回声区；甲状腺ECT扫描可以发现吸锝功能明显降低。 根据以上表现基本可以明确诊断。以上检查的证据越多，就越不会误诊。 亚甲炎是一种和病毒感染有关的甲状腺破坏性疾病，绝大多数可以自己恢复，但是它需要经过数个月的痛苦过程。经过煎熬，自然恢复，目前没有特效药物可以明显缩短病程，但是医生可以帮助你平稳地度过这一过程，主要方案有三种： （1）症状比较轻的，自己可以挺过去的，就可以什么药都不吃，定期复查相关指标，关注病情发展过程就可以了。 （2）如果疼痛剧烈难以忍受，或者反复发热，严重干扰日常生活，可首先选择解热镇痛药物，比如西乐葆、扶他林、芬必得等口服。注意只选一种，并关注副作用，主要是对胃的影响，也可以同时服用护胃的药物。 （3）如果服用解热镇痛药后效果不佳，疼痛还是难以忍受，发热持续的话，就需要使用糖皮质激素进行治疗了。一般选用强的松，效果立竿见影，症状很快消失，但需要强调的是，不能症状消失马上停药，一定要根据医生的医嘱，缓慢减药直到停用，否则容易病情反复。另外，长时间糖皮质激素还有较多副作用，如引起高血压、高血糖、向心性肥胖、消化道反应、骨质疏松等等。当激素减量症状反复时，可切换回“解热镇痛药物”或者联合使用。 最后要强调一定要多休息，避免劳累，放松心情，提高自己的免疫力，这才是解决亚甲炎的根本方法。

根据2017中国糖尿病学会指南1.孕前糖尿病：包括孕前确诊的1型糖尿病、2型糖尿病和特殊类型糖尿病。 2.妊娠期糖尿病：75g葡萄糖耐量试验，空腹血糖5.1-7.0mmol/l（含5.1mmol/l）或1小时血糖10-11mol/l（含10mmol/l）或2小时血糖8.5-11.1mmol/l（含8.5mmol/l）。 3.妊娠期显性糖尿病：75g葡萄糖耐量试验，空腹血糖大于等于7.0mmol/l或2小时血糖大于等于11mol/l或随机血糖大于等于11.1mmol/l。