上海第六人民医院核医学科科普号

一、第八版与第七版对分化型甲状腺癌TNM分期有何不同？2016年10月美国肿瘤联合委员会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）对第七版甲状腺癌进行更新至第八版（见表1和表2），预计2018年1月正式出版，这期间将继续收集数据优化分期标准。与第七版关于分化型甲状腺癌TNM分期相比，主要有如下五点不同：（1）DTC分期所需的诊断年龄切点值从45岁上调至55岁。（2）T3现定义为T3a（肿瘤最大直径>4 cm且局限于甲状腺内）和T3b（无论肿瘤大小，肿瘤明显侵犯甲状腺周围的带状肌，即胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、或肩胛舌骨肌），而肉眼或显微下发现最小程度甲状腺外侵犯（肿瘤突破被膜和甲状腺外周围脂肪组织侵犯）不再划分到T3。（3）Ⅶ区（上纵隔）淋巴结转移由原来的N1b更改为N1a，认为Ⅶ区淋巴结是Ⅵ区淋巴结向下的延续，并无明显的解剖间隔标志。（4）≥ 55岁以上出现的颈部淋巴结转移，如无甲状腺外明显侵犯（T4a和T4b）或远处转移（M1），只分到II期，即第7版Ⅲ期、Ⅳ期的T3N0M0、T1-3N1aM0、T1-3N1bM0下调至第八版的Ⅱ期，而第七版Ⅱ期的T2N0M0病人下调至第八版的Ⅰ期，第八版Ⅲ期仅包括T4a，任何N，M0的病人。（5）Ⅳ期分为ⅣA期和ⅣB期，分别为T4b，任何N，M0和任何T，N，M1的病人。二、调整带来什么意义和思考？DTC分期所需的诊断年龄切点值更改主要基于一项对10个中心9484名DTC病人研究，当从45岁上调至55岁，有12%患者分期下调，其10年疾病特异性生存期(disease-specific survival,DSS)可达98%，相应55岁以上，Ⅳ期患者10年DSS从76.3%下降到67.6%，对甲状腺癌的预后判定更加精准，利于指导手术切除方式，判断是否需要碘-131治疗和TSH抑制程度以及随访方案制定。表3预测根据第八版分期DTC患者的10年DSS。值得注意的是死亡风险下降并不等同于复发风险下降，特别是55岁以下I期的患者，涵盖极低危到高危复发风险，编者建议结合2015年ATA危险度分层和动态风险评估。参考文献1.Nixon IJ, Wang LY, Migliacci JC, et al. An International Multi-Institutional Validation of Age 55 Years as a Cutoff for Risk Stratification in the AJCC/UICC Staging System for Well-Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 ;26(3):373-380.2. Tuttle RM1, Haugen B2, Perrier ND3. Updated American Joint Committee on Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated and Anaplastic Thyroid Cancer (Eighth Edition): What Changed and Why? Thyroid. 2017;27(6):751-756注：此文源自中华医学会核医学分会第十届青委四川大学华西医院核医学科黄蕤教授的总结。在此向原作者致谢！

1、约20%左右的Graves病患者有GO，多数为轻度，有自限性。2、主要治疗方法：免疫抑制、放疗、手术，治疗选择要基于眼病的活动性和严重性。3、眼病活动性评价：出现以下7项中的任意3项即为活动期，①自发性球后疼痛；②眼球转动时诱发疼痛；③眼睑充血；④结膜充血；⑤泪阜或皱襞肿胀；⑥眼睑肿胀；⑦结膜水肿。4、突眼严重程度分级：轻度GO,轻度眼睑退缩<2mm;眼球轻度突出<3mm;可有间歇性复视；药膏治疗有效的角膜暴露；对日常生活有轻度影响，无需免疫抑制或手术治疗。中重度GO,眼睑退缩>2mm，眼球突出>3mm，伴明显软组织肿胀，间歇或持续复视，对日常生活影响明显，需要使用免疫抑制治疗（活动期）或手术治疗（非活动期）；极重度、威胁视力型GO,有角膜上皮脱落，或视神经病变，包括视物模糊、视力突然下降甚至失明、视野缺损、视盘水肿等。5、甲亢碘131治疗：有可能促进或加重突眼，对于吸烟、严重甲亢或新发甲亢，伴上述一项及以上突眼表现者，可以通过口服糖皮质激素来预防，起始剂量强的松0.3-0.5mg/kg/d，一般15-40mg/d，疗程3个月。6、轻度GO治疗：控制甲功、戒烟、局部用药（人工泪液，如有角膜暴露，则夜间用凝胶或软膏）。7、中重度活动期GO治疗：大剂量激素静脉冲击（甲强龙0.5g/次/周*6周+0.25 g/次/周*6周=4.5g，严重者可0.75/0.5/7.5g）；注意事项，累计不要超过8g；有近期病毒性肝炎、肝功异常、严重心血管疾病或精神疾病禁止；糖尿病和高血压需要治疗前良好控制；治疗期间每月查肝酶、血糖和血压；并发症预防（消化性溃疡、骨质疏松等）。对于上述激素冲击治疗疗效不满意或复发者，如果副作用或并发症轻微，可以考虑再次静脉激素治疗（累计不要超过8g）；或改口服激素+眼眶放疗（2Gy/眼次/10次=2周20Gy；或1Gy/眼次/周*20周=20Gy）；或口服激素+环孢素；眼眶减压手术；局部注射醋酸曲安奈德8、中重度非活动期GO治疗：可依次行眼眶减压手术（扩大骨性眶腔、去除脂肪，并发症是复视、眼位偏斜）、斜视手术、眼睑手术。9、极重度、威胁视力的GO治疗：视神经病变应立即超大剂量静脉激素治疗；角膜暴露需尽快用药或手术；角膜溃疡、穿孔需立即手术。本文系高云朝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、妊娠期甲状腺结节：妊娠对甲状腺结节有促进作用，需要超声定期评估，明确结节大小、多少、回声、边界、形态、血流、钙化等特征，并同时检查两侧颈部淋巴结情况，进而对甲状腺结节初步定性（TI-RADS分级）；偏良性的结节(I-III级)，3个月左右复查一次；无功能的良性结节对孕妇和胎儿无不良影响（超声观察结节血流信号情况并结合甲功判断结节是否有功能）；结节较大出现气管或食管压迫症状时，可以考虑手术（孕中期）；可疑恶性的结节（IV级），建议穿刺定性（超声引导下甲状腺结节细针穿刺安全，可在孕期任何时点进行）；恶性可能大者（V-VI）按甲状腺癌处理（见下）。不同检查仪器和医生水平经验不同，对结节的定性诊断准确性存在差异。2、妊娠期甲状腺癌：分化型甲状腺癌DTC（甲状腺乳头状癌、滤泡癌），如果肿瘤局限于腺体内，没有淋巴结转移，建议3个月定期随访，可于产后手术（手术推迟对预后没有确切不良影响）；如果肿瘤腺体外侵犯或生长迅速、或淋巴结转移，建议手术（孕中期手术为宜；孕早期手术麻醉对胎儿器官发育有不良影响且有导致自发性流产风险；孕后期有早产风险增加）。妊娠期分化型甲状腺癌，包括妊娠期新发现者和孕前已接受过手术和碘131治疗者，应服优甲乐或雷替斯，孕期新发肿瘤患者，建议TSH控制在0.1mIU/L；孕前治疗中的患者怀孕后维持既定的TSH控制水平。没有证据表明妊娠会增加甲状腺癌复发风险。3、碘营养：甲状腺结节和甲状腺癌患者妊娠期碘营养补充同一般健康孕妇，可以通过测定24小时尿碘评价碘营养状况：150-250微克/升为充足，避免过少和过多。我国除沿海地区外，以碘缺乏为主；每天通过膳食和加碘盐（标准碘盐含量为每克盐含35微克碘左右）可以满足一般健康人要求，孕妇建议每天额外补充150微克碘（碘化钾或其复合维生素），可以通过适当多食海产品补充碘。需要注意的是，碘易挥发，特别遇热后，所以按照含量表计算的碘经过烹饪后其摄入人体的量会大打折扣。4、药量调整：甲状腺术后患者，由于孕期体重的增加和胎儿需要，左甲状腺素（优甲乐或雷替斯）一般会有10-30%的逐渐增加，孕期2-4周检测甲功并及时调整药量；产后根据孕妇体重变化，适当减少药量，并于产后6周复查甲功；哺乳期服优甲乐和雷替斯安全无副作用，安心哺乳。5、妊娠期和产后哺乳期禁止碘131治疗；甲状腺癌碘131治疗后半年，在甲状腺激素水平适宜的情况下，可以怀孕；没有碘131引起不良妊娠结局、或对胎儿有不良影响的证据。6、附：甲状腺结节超声TI-RADS分级：1级：超声下甲状腺无异常；2级：胶质结节（超声提示低至无回声结节伴点状强回声，无血流；微囊型混合性海绵状结节伴点状强回声；混合性回声结节伴点状强回声，伴结节内血流）；3级：恶性风险<5%，多见于桥本病，结节可见部分晕圈和周边血流；4级:超声下实性低或极低回声、边界不规则、纵横比>1、微钙化、血流丰富，有上述1项者为4a级，；2项者为4b级；3-4项者为5级；5项者为6级（恶性风险由10%逐级增大>80%）本文系高云朝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、导致妊娠期和产后甲状腺功能亢进的病因主要有：妊娠期甲亢综合症、弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）、产后甲状腺炎等。2、妊娠期甲亢综合征：妊娠早期由于血清甲状腺激素结合球蛋白和人绒毛膜促性腺激素HCG的增加等因素，导致血清甲状腺激素增加，进而促甲状腺激素（TSH）反馈性降低，其中约15%左右可低于正常参考范围下限（亚临床甲亢），少数可同时出现TT4和FT4升高（临床甲亢），发生一过性甲状腺毒症（妊娠期甲亢综合征，或HCG相关甲亢），表现为妊娠剧吐伴心悸、焦虑、多汗等，此种情况对孕妇和胎儿没有其他确切不良影响，因此，不主张应用抗甲状腺药物，以对症支持治疗为主，可小量、短期应用β肾上腺素受体阻断剂：每天分次口服普萘洛尔20-30mg；长期服用可能影响胎儿发育、出现胎心过缓及低血糖等，因此，症状缓解则减量、停药。该病与Graves病的主要区别是TRAb阴性、没有甲亢性突眼、无甲状腺肿大、吸碘率不高（妊娠期禁止）、短期可自愈（一般始于孕8-10周，孕14-15周逐渐恢复）等。3、碘摄入问题：妊娠12-20周，胎儿甲状腺逐渐发育成熟并开始利用碘合成、分泌甲状腺激素，因此孕期及产后要保证充足碘摄入。可以通过测定24小时尿碘评价碘营养状况：150-250微克/升为充足，避免过少和过多。我国除沿海地区外，大部分地区以碘缺乏为主，通过普及加碘盐（标准碘盐含量为每克盐含35微克碘左右），普通人基本满足要求；对于妊娠期和产后孕妇而言，建议每天额外补充150微克碘（碘化钾或其复合维生素），也可以通过适当增加海产品来补碘。需要注意的是，碘易挥发，特别遇热后，所以按照含量表计算的碘经过烹饪后其摄入人体的量会大打折扣。4、抗体问题：弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）、桥本和产后甲状腺炎均属于甲状腺自身免疫性疾病，可出现三个抗体（TRAb、TgAb、TPOAb）部分或全部升高，其中Graves病以TRAb升高为主；桥本和产后甲状腺炎以TgAb和TPOAb升高为主；这些抗体均可以通过胎盘。虽然后2个抗体与不良妊娠结局相关，但并没有确定是否属于因果关系；因此，在目前尚无有效降低抗体药物的背景下，不建议应用左甲状腺素和补硒药物进行干预；TRAb包含刺激性和抑制性的混合抗体，少数可导致新生儿和胎儿甲亢（胎心>170次/分钟，持续10分钟以上、可伴甲状腺肿）或甲减。因此，孕20-24周要检测TRAb，超过正常参考范围上限3倍时，提示密切注意监测胎心、胎儿甲状腺、生长状况、羊水量等；患上述甲状腺疾病的孕妇，同时要筛查其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。5、弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves病）：孕期甲亢控制不良可增加不良妊娠结局风险（妊高症、子痫、心衰、早产、流产、低体重儿等）。抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶PTU和甲巯咪唑MMI）可以通过胎盘，均有致畸风险，且MMI稍重（皮肤发育不全、食管或胆道闭锁、颌面部畸形等）；妊娠6-8周是抗甲状腺药物致畸的重要时间窗口，5周前停药，理论上可以预防由此引起的胎儿缺陷。如果不宜停药，孕早期首选PTU；中晚期首选MMI；孕期是否用药和用药原则：尽量保证最低有效药量，即：血清FT4/TT4轻微高于参考范围上限。为此，孕前较重的甲亢，建议有效控制后再考虑怀孕；有近期怀孕要求者，建议采用根治性治疗方法：碘131或手术。孕期甲亢初始药量推荐：每天分次口服MMI 5-15mg，或PTU 50-300mg；常规剂量可根据：FT4升高达到或超过正常参考范围上限的1.0倍、1.5倍、2倍以上时，MMI可给予每天10mg、20mg、30mg或以上药量，PTU药量对应上述20倍计算。可小量、短期配合应用普萘洛尔（同上）6、随访：甲状腺抗体升高、或甲状腺功能异常、或正在接受甲状腺疾病治疗的孕妇，孕早、中期每2-4周检测一次，孕晚期可以降低复查频率。7、产后和新生儿问题：新生儿甲减/甲亢：一般于出生72小时-7天为筛查时间窗；孕母服抗甲状腺药物导致的新生儿甲减通常一周内恢复；TRAb导致的新生儿甲减或甲亢，可持续3个月左右，需要治疗；先天性甲减则需尽快服左甲状腺素（优甲乐或雷替斯）治疗，一般2个月内获得有效治疗的患者智力发育无明显异常；超过6个月开始治疗者则明显落后。哺乳期中、低药量抗甲状腺药物安全，建议MMI最高20mg/天；PTU最高450mg/天，建议于哺乳后分次口服。8、产后甲状腺炎：产后甲状腺炎指产后一年内发生的甲状腺自身免疫性炎症，可有短期轻度甲亢，出现心慌、乏力等症状，通常持续1-3个月，甲亢期可口服普萘洛尔对症治疗，不用抗甲状腺药物；甲亢期过后，绝大多数甲状腺功能恢复正常。长期随访表明，部分患者可进展为永久性甲减（需服左甲状腺素药物）；因此定期复查很重要，产后一年内建议每2个月复查一次；一年后延长至6个月到每年一次；有产后抑郁的女性建议查甲状腺功能和抗体。 9、碘131辐射问题：妊娠期和哺乳期Graves病禁止碘131治疗；孕前甲亢碘131治疗后半年，在甲状腺激素水平适宜的情况下，可以怀孕；没有碘131引起不良妊娠结局、或对胎儿有不良影响的证据。男性甲亢患者服碘131后也建议半年后授孕，没有碘131导致性功能和精子质量下降等生殖问题的证据。本文系高云朝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、 桥本甲状腺炎：属于甲状腺自身免疫性疾病，可出现TgAb、TPOAb升高；这些抗体均可以通过胎盘，目前发现他们与不良妊娠结局（早产、流产等）相关，但并没有确定是否属于因果关系，因此，目前不建议对此进行干预，包括左甲状腺素药物和补硒药物；患桥本的孕妇同时要筛查其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等。桥本甲状腺炎可进展出现甲状腺功能减退（甲减），需要积极治疗，特别时妊娠期；甲功复查一般孕早、中期每4周检测一次，孕晚期可以降低复查频率。2、 妊娠期甲减：甲减的主要病因是桥本甲状腺炎（包括产后甲状腺炎），其他还有甲状腺功能亢进（甲亢）和甲状腺癌手术和碘131治疗后导致的甲减；甲减未治疗的孕妇，胎儿神经智力发育受影响，同时增加了早产、流产、死胎、妊高症等不良妊娠结局的风险，必须服左甲状腺素（优甲乐或雷替斯）治疗；甲减患者孕前最好把TSH调整在0.1~2.5mIU/L之间，以0.1~1.5为最佳；孕期新发现的亚临床和临床甲减患者（TSH>4mIU/L）,需尽快用药（孕早期TSH<2.5mIU/L，中晚期<3mIU/L）。TSH 2.5~4.0mIU/L的孕妇，如果甲状腺自身抗体阳性，按上述治疗；抗体阴性则不用服药；对孕早期单纯性低甲状腺素（T4）血症常规治疗（中晚期可不治疗）。随着孕妇体重的增加和胎儿需求增加，通常孕4-6周左甲状腺素药量开始增加，一直到孕20周后达到稳定，直至分娩，注意及时复查调整药量；甲功复查一般孕早、中期每2-4周检测一次，孕晚期可以降低复查频率。3、 碘营养：妊娠12-20周，胎儿甲状腺逐渐发育成熟并开始分泌甲状腺激素，孕期及产后保证充足碘摄入。可以通过测定24小时尿碘评价碘营养状况：150-250微克/升为充足，避免过少和过多。我国除沿海地区外，以碘缺乏为主；通过普及加碘盐（标准碘盐含量为每克盐含35微克碘左右），普通人基本满足要求；对于妊娠期和产后孕妇而言，建议每天额外补充150微克碘（碘化钾或其复合维生素），也可以通过适当增加海产品来补碘。需要注意的是，碘易挥发，特别遇热后，所以按照含量表计算的碘经过烹饪后其摄入人体的量会大打折扣。4、 分娩后的甲减产妇，左甲状腺素（优甲乐或雷替斯）降至孕前剂量，并于产后6周复查甲功本文系高云朝医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

来源：http://mp.weixin.qq.com/s/X4FyDQ_5IrL7a0P0NpNeGA金秋九月，第 20 届全国临床肿瘤学大会暨 2017 年中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会在厦门召开。在甲状腺癌专场，各专家围绕「晚期甲状腺癌的综合治疗」展开讨论。其中，陈立波教授就难治性甲状腺癌 (RR-DTC)的治疗进展作了精彩报告，智汇君选取部分内容，十一前，一起来充电！陈立波上海交通大学附属第六人民医院 主任医师CSCO 甲状腺癌专业委员会 副主任委员电量20%理一理，RR-DTC的现状近年来，甲状腺癌的发病率不断上升，位列恶性肿瘤前十位。通常情况下，手术切除、 131碘治疗及内分泌治疗「三辆马车」并驾齐驱，可为患者获得更好的生存收益，5 年和 10 年生存率分别达到 97% 和 93%。但在自然病程或治疗过程中，仍有部分患者病灶出现失分化，发展为131碘RR-DTC 。此类患者预后差，10 年生存率降至10%[1]，故 RR-DTC 的治疗成为甲状腺癌治疗的热点话题。几十年来，国内外医生在 RR -DTC 治疗方面不断创新，取得了令人可喜的成果。那么，RR -DTC 的治疗现状如何？未来又有哪些新的发展方向？电量40%探一探， RR-DTC的最新研究Schlumberger 等人指出，在无外源性碘负荷和 TSH 刺激时，出现以下情况之一即为 RR-DTC：（1）全部或部分病灶不摄131碘；（2）病灶具备摄碘能力，但131碘治疗后1年内病情呈现进展；（3）131碘累积用量超过600mCi（≥22.2GBq），但疾病无缓解；（4）局部晚期，无法承受手术（如下图）。RR-DTC 的常见表现此次会议上，陈立波教授将 RR-DTC 的临床特征概括为以下三个方面：（1）由于 NIS 等碘代谢相关基因表达量及活性降低，25%-50% 的转移性 DTC 患者失去摄碘功能，对18F-FDG 摄取增高；（2）患者的预后差，预期 10 年总生存率（OS）仅为 10%-29%，中位生存时间为 2.5-3.5 年，常因病情进展而出现多种并发症和死亡；（3）手术、131碘以及 TSH 抑制治疗效果不佳，亟待治疗模式的创新。电量80%聊一聊，靶向药物为 RR-DTC 治疗带来的曙光分子靶向药物通过作用于肿瘤细胞内信号传导通路的关键靶点，达到抑制肿瘤细胞生长，促进肿瘤细胞凋亡的目的；同时，通过作用于血管内皮细胞生长因子受体，起到抑制新生血管形成的作用，从而进一步抑制肿瘤生长。随着对 DTC 发病机制的研究深入，越来越多的药物开展了临床研究，并取得了良好的效果。2016 年出版的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》明确指出：针对疾病迅速进展的 RR-DTC 患者，可选用新型靶向药物治疗。目前，DTC 的靶向治疗主要针对丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）、血管内皮生长因子（VEGF）、磷脂酰肌醇 -３激酶（PI3K）、成纤维细胞生长因子受体（EGFR）、血小板衍生生长因子受体（PDGFR）等多种激酶靶点。常用药物包括索拉非尼、乐伐替尼、阿西替尼、司美替尼等。早在2009年，陈立波教授在国内率先开展了 RR-DTC 的靶向药物治疗研究，并在美国甲状腺学会官方杂志《甲状腺》连续发表学术论文。治疗后，肺转移 RR-DTC 患者病情持续好转（如下图），平均无进展生存期（PFS）达到 42 周，血清甲状腺球蛋白（Tg）水平明显下降，靶向药物表现出了良好的应用潜力[2]。即使是脑转移性 RR-DTC，患者也可以从这一新型治疗方法中获益（如下图）。MRI显示治疗后患者脑转移性甲状腺癌病灶持续缩小，病情明显改善（A 治疗前，B治疗后6个月，C治疗后12个月），来自陈立波教授团队的论文：Thyroid. 2012;22(8):856-60.在一项国际多中心、双盲对照研究（III 期试验）中，研究者发现，索拉非尼可明显延长患者 PFS，与对照组相比，接受索拉非尼治疗的患者 PFS 达到 10.8 个月，而前者仅为 5.8 个月（如下图）。同时，总生存期（OS）也有改善趋势[3]。索拉非尼能显著延长 RR-DTC 患者的 PFS另一项研究得到了类似的结论。2015 年发表在《新英格兰医学杂志》上的文章探讨了乐伐替尼的作用。在这项随机双盲 III 期临床试验中，研究人员纳入了 392 例 DTC 患者，结果表明，乐伐替尼组作用明显，试验组患者 PFS 明显改善（乐伐替尼组 18.3 个月 vs 安慰剂组 3.6 个月）（如下图），但总生存期（OS）无明显差异[4]。乐伐替尼的治疗效果虽然这些研究都证实了靶向治疗在延长 PFS 中的作用，但陈立波教授同时也强调，目前尚无研究表明这些靶向药物能够改善 OS，而治疗过程中出现的手足综合征、高血压、蛋白尿、动脉血栓栓塞等副作用需引起关注。电量100% 小结与展望 1.RR-DTC 制约着甲状腺癌特异性死亡率的进一步降低，经过不懈努力，目前已取得喜人的进展；2.靶向治疗开启了RR-DTC治疗的新篇章，给晚期甲状腺癌患者带来了新的希望。以多激酶抑制剂（MKI）为代表的靶向药物可显著改善RR-DTC的PFS，但对OS的作用尚不清楚。此外，药物的不良反应也不容忽视；3.未来可对上市后的分子靶向药物进行更大样本和更长时间的研究。同时，表观遗传学、药物基因组学以及免疫学等方面的研究进展值得关注和借鉴。参考文献[1] 杨雷, 王宁. 甲状腺癌流行病学研究进展 [J]. 中华预防医学杂志, 2014, 48(8): 744-748.[2] Chen L, Shen Y, Luo Q, et al. Response to sorafenib at a low dose in patients with radioiodine-refractory pulmonary metastases from papillary thyroid carcinoma[J]. Thyroid, 2011, 21(2): 119-124.[3] Brose M S, Nutting C M, Jarzab B, et al. Sorafenib in radioactive iodine-refractory, locally advanced or metastatic differentiated thyroid cancer: a randomised, double-blind, phase 3 trial[J]. The Lancet, 2014, 384(9940): 319-328.[4] Schlumberger M, Tahara M, Wirth L J, et al. Lenvatinib versus placebo in radioiodine-refractory thyroid cancer[J]. The New England Journal of Medicine, 2015, 372(7): 621-630.2009

来源：甲状腺书院http://e.dxy.cn/thyroid/report/id/1287引言1+1 = 2？不同的人会有不同的理解、得出不同的结果。正如一个和尚挑水喝，两个和尚抬水喝，三个和尚没水喝，往往会出现经典的“1+1＜2”效应。目前，传统的医院诊疗模式是患者奔波于各个科室之间，由患者向医生传递信息，每个科室的医生针对患者特定的局部病情进行治疗，严重缺乏对患者整体病情的判断，治疗方案也是断续的。这样的治疗效果，估计许多人会打问号。那么，如果有多学科专家联合对患者的病情进行讨论分析，制定个性化诊疗方案，效果又是如何？鉴于生物学特性和肿瘤的复杂性，甲状腺癌的诊治已由以往的单一外科治疗方式逐渐向个体化综合诊治方向发展，多学科综合治疗（multi-disciplinary team，MDT）得到越来越多的医务人员认可。甲状腺癌 MDT 是由外科、核医学科、内分泌科、超声科、病理科等不同专业医师，护理人员，技师等组成的团队，围绕单个病例进行全面讨论，在综合各学科意见的基础上制定最合适的治疗方案，为患者提供“一站式”服务。陈立波教授在现场与观众精彩互动甲状腺青年说第二季，来自上海交通大学附属第六人民医院核医学科陈立波教授压轴出场，从真实案例入手，分享甲状腺癌 MDT 焦点问题，并对甲状腺癌 MDT 做了严谨且全面的总结。病情回顾患者，男，31 岁。因「体检发现甲状腺结节 3 年，超声提示甲状腺恶性肿瘤可能 3 天」，行甲状腺癌根治术，术后石蜡病理报告示：左侧甲状腺腺叶和峡部甲状腺乳头状癌（1.5×0.7 cm），右侧甲状腺腺叶为两灶甲状腺乳头状癌，大小分别为 0.5 cm 和 0.2 cm。此外，另见淋巴结 2/2（+）；胸骨上窝淋巴结 4/4（+）；右颈后淋巴结 3/3（+）；右颈静脉后淋巴结 3/4（+）；胸骨后淋巴 0/3（+），16 枚淋巴结中 12 枚为转移癌。MDT 讨论环节Q1：甲状腺癌术后如何进行后续处理？来自不同学科、科室的专家提出以下几种备选方案：A 手术很彻底，按体重服用甲状腺素，定期随访甲功并调整甲状腺素用量；B 根据病理结果，确定复发危险度分层属于中危，建议进行常规碘-131 消融（「清甲」），再根据碘-131 扫描结果决定后续处理方案；C 进行血清甲状腺球蛋白测定、颈部超声等检查，实时评估复发危险度，再决定处理方案。根据国内外关于分化型甲状腺癌诊治指南，推荐在术后服用甲状腺素来控制 TSH 水平并随访病情。因此在术后嘱患者服用优甲乐，术后 1 个月（优甲乐替代治疗 4 周）后进行随访评估，血清学检查结果显示 TSH 水平为 0.07mU/L，Tg 水平达 22.34ng/mL，B 超检查提示左颈 III 区 20×5 mm、12×5 mm 低回声区，内见星点状血流信号及多枚点状强回声和部分液性暗区；左颈根部见数个低回声区，较大者 29×11 mm、9×4 mm，内部见星点状血流；右颈见数个低回声区，其中 II 区（14×5 mm、9×5 mm、5×3 mm）、III 区（14×5 mm）和 IV 区（12×6 mm），内见丰富血流信号和点状强回声。B 超检查结果图Q2: 根据血清学和超声检查结果，该如何进行后续处理？来自不同领域的专家提出的主要意见包括：对患者进行颈部淋巴结清扫术、超声引导下射频消融术、碘-131 治疗等。其中，绝大部分外科医师建议进行颈部淋巴结清扫术，但也有少数外科医师提出不同的意见，建议不要急于对患者进行颈淋巴结清扫术，应对患者进行进一步评估再决定下一步方案。患者对于上述血清学检查和超声检查结果所提示的疾病残留非常担忧，同意全面评估病情后再行治疗方案的决策。在患者术后 2 个月（优甲乐撤除 4 周），血清学检测结果显示在 TSH 上升至 107.83mU/L 的情况下， Tg 水平升至 349ng/mL。核医学科医生建议患者行99mTc-平面/断层融合显像和18F-FDG-PET/CT 全身扫描。99mTc-SPECT/CT 平面断层融合显像结果18F-FDG-PET/CT 扫描结果Q3：上述锝和葡萄糖扫描结果有何提示？来自核医学科的专家提出的观点如下：结合锝和葡萄糖扫描，提示颈部、纵隔淋巴结病变为分化良好的转移性甲状腺癌，预计碘-131 治疗效果佳，建议行碘-131 治疗。该患者接受三次碘-131 治疗，间隔 6 个月，剂量均为 150mCi。首次治疗后扫描显示颈部、纵隔淋巴结转移瘤摄碘功能良好，第二次治疗后扫描提示病灶摄碘减少，末次治疗后扫描提示已不见明显摄碘病灶，刺激状态下的 Tg 水平降至 0.72ng/mL。上述结果提示患者在接受三次碘-131 治疗后所有淋巴结转移性甲状腺癌病灶已无肿瘤活性，患者获得了良好疗效。第一次碘治疗后 碘-131平面显像和断层融合显像第二次碘治疗后 碘-131平面显像和断层融合显像第三次碘治疗后 碘-131平面显像和断层融合显像Q4：假如上述淋巴结不能摄碘，该患者该如何处理？经过热烈的讨论，与会专家提出的可能选择包括：采取 TSH 抑制治疗和临床随访；行颈、纵隔淋巴结清扫术手术；分子靶向治疗和放、化疗等。根据以上甲状腺癌 MDT 的讨论与交流，陈教授对以甲状腺癌术后复发、残留、转移等为主要议题的甲状腺癌 MDT 焦点问题进行了总结，结合本病例指出了甲状腺癌 MDT 经常涉及的主要问题及其处理原则：1. 对于术后患者，特别是 Tg 水平和现有以超声为主的影像学检查结果不匹配时，应高度警惕高肿瘤负荷的可能。建议在充分考虑患者的一般状态、合并疾病并全面评估肿瘤的负荷基础上进行后续治疗方案的制定，重视检查的全面性，慎重对待补充手术；2. 在处理分化型甲状腺癌淋巴结、肺、骨等转移瘤时，应全面考虑肿瘤的分化程度、病灶的摄碘功能、碘-131 在病灶中的滞留时间和实际治疗反应，这些因素是建议患者接受或继续接受碘-131 治疗的关键信息。本病例提示只要病灶摄碘功能良好，就很有可能从碘-131 治疗中获益；3. 锝扫描和 FDG-PET/CT 扫描可以预测病灶的摄碘能力和后续碘-131 治疗的疗效，两者可为碘-131 治疗指征的优化提供有益的参考；4. 若病灶不摄碘或碘-131 治疗反应较差，更应该重视 TSH 抑制治疗并及时评价手术的可行性。倘若无法手术且在 TSH 抑制状态下疾病依然进展或患者出现甲状腺癌所致咯血、呼吸困难、疼痛等症状，应考虑行碘-131 难治性 DTC 的分子靶向化疗。最后，陈教授强调医生需要在治疗肿瘤的同时最大限度保护患者，即在疗效最大化和代价最小化之间进行权衡。对于甲状腺癌术后复发、残留、转移等情况，具体治疗方案需要因人制宜，因病情制宜。通过 MDT 模式既可以为甲状腺癌患者提供最佳个性化治疗方案，产生 1+1>2 的效果，提高患者生存率，减少治疗费用，同时又促进不同科室间的交流与合作，提高医生业务水平与经验。陈教授相信随着 MDT 模式的推广与普及，必将为包括甲状腺癌在内的众多肿瘤患者带来更多获益。现场花絮之投票时间：我选A，你呢？

编者按：甲状腺癌是最常见的内分泌恶性肿瘤。今年三月份国家食品药品监督管理局批准索拉非尼用于治疗放射性碘难治的分化型甲状腺癌（RAIR-DTC），为难治性甲状腺癌带来了新的治疗选择。某网站就甲状腺癌治疗现状及进展相关话题采访了上海市第六人民医院陈立波教授，陈教授分享了甲状腺癌治疗的现状及靶向药物用于治疗甲状腺癌的前景展望，并认为靶向治疗为甲状腺癌的治疗带来更光明的前景。问：请问放射性碘（RAI）在分化型甲状腺癌综合诊治中有哪些方面的价值？陈立波教授：RAI 用于甲状腺癌大概有 70 多年的历史，在整个分化型甲状腺癌的应用上主要体现在诊断和治疗两部分。就诊断而言，首先放射性碘（RAI）能够被甲状腺癌细胞，尤其是分化型甲状腺癌细胞摄取，并且在单光子发射计算机断层显像（SPECT）监测下，能够对 RAI 在体内分布的位置和量进行客观和全面的评估，这对于疾病的分期非常重要。其次，诊断结果对后续采取何种治疗方案有着重要影响，如果癌细胞摄取碘，那么后续我们可以继续采用 RAI 进行治疗，因为 RAI，特别是 131I 既能发射β射线，又能发射γ射线，其中γ射线可以进行成像，而β射线有治疗作用。在治疗方面，RAI 的应用有三种具体情形：第一种情况是残甲消融，即把术后残留的正常甲状腺组织，通过 RAI 彻底破坏，其目的在于降低疾病的复发风险，提高无疾病的生存率。第二种情况是在手术治疗后，当部分患者发现在淋巴结、肺、骨等部位出现转移灶，且不具有手术指征时，我们建议这类患者进行后续 RAI 的治疗，通过β射线破坏肿瘤细胞，从而提高患者的生存时间或改善预后。第三种情况是影像学并没有找到病灶，但是通过免疫球蛋白测定提示患者体内存在病灶，这时在进行 RAI 治疗之后，可能会出现两种情况：1、发现既往未证实的病灶：对于发现的病灶，如果它能够摄取 RAI，那么未来它能够从 131I 治疗中获益；2、未能发现病灶：这部分患者可能需要其他的诊断模式和治疗模式来进行进一步的处理。问：部分分化型甲状腺癌患者在 RAI 治疗初期或治疗过程中会出现治疗抵抗，目前对此类患者的治疗策略如何？陈立波教授：目前对于 RAI 治疗抵抗越来越被公众关注，对我们专业者来说，常常是在新的诊断模式出现之后才发现很多的患者实际上对 RAI 治疗可能存在抵抗或难治的情况。特别是 PET-CT 出现以后，它用另外一个手段，从另外一个视角发现更多的既往用 131I 扫描所无法发现的病灶。对于这样的患者，我们现在比较成熟的方法是 TSH（促甲状腺激素）抑制治疗， 也就是在大量的 L-T4（左甲状腺素）的应用之下，使 TSH 抑制到<0.1mU/L 水平，甚至是 <0.05mU/L 的水平，使细胞的生长受到控制，这是较传统的方法。而对于采用这种传统方法依然无效并且持续进展的患者，那么我们则考虑其他的新治疗方法，比如靶向治疗。问：CFDA 于年初批准索拉非尼用于放射性碘（RAI）难治的分化型甲状腺癌（RAIR-DTC），您认为这将为临床治疗甲状腺癌带来哪些改变？陈立波教授：关于索拉非尼治疗甲状腺癌，早在 2009 年我看到在 JCO（美国《临床肿瘤学杂志》）上发表的两个临床研究，一个是来自宾夕法尼亚大学的研究，另一个是来自俄亥俄州立大学的研究。这两个研究在当时给我留下了很深刻的印象，因为在面对已经过多次 RAI 治疗、TSH 抑制治疗但依然无效，且病情发生进展的患者面前，作为一个医生，有着非常大的压力，但当时接触到索拉非尼后，我感到非常地震惊，因为它取得了非常良好的疾病控制率。在这种情况下，我们开始试探地进行小样本的治疗，并且进行疗效的考察，直到 III 期临床研究结束，FDA、CFDA 连续批准上市以后，这个药的可及性以及使用证据等级等更高了，使得我们医生有更强的信心，患者也有更大的希望获得比以前更长的生存时间，更高的生存率。问：在甲状腺癌的分子靶向治疗领域，目前有哪些新的研究进展值得关注？您如何看待甲状腺癌靶向治疗的前景？陈立波教授：相对于其他肿瘤，甲状腺癌的分子靶向治疗是一个非常新的治疗方式，因为靶向治疗才刚刚开始进入甲状腺领域。从我 2009 年最早接触，到现在只有 8 年的时间，跟其他的肿瘤相比，还非常地年轻，在这个非常年轻的领域，我们要做的事非常多。首先，我们现在评价疗效还仅仅停留在 PFS（无进展生存期）方面，那 OS（总生存期）的改善如何呢？第二，选择什么样的时机来处理患者，等患者有了症状再去处理，还是有了影像学进展就可以处理，甚至生化学进展就应该处理，哪一种方法或干预的时机对于患者的预后会带来更大的获益？第三，有些患者入院后却无法手术，对于这样的患者，我们能否考虑新辅助治疗，从而使这些本来没有手术机会的患者，没有进行 131I 治疗机会的患者，能够在靶向治疗之后肿瘤明显缩小的情况下争取手术机会，降低肿瘤负荷，甚至能够进一步地推进后续的 131I 治疗，综合治疗模式之下是否可以进一步改善患者的预后？这些都是我们未来探索的问题。