南方医科大学南方医院血液科科普号

移植物抗宿主病是异基因造血干细胞移植的常见并发症，也是医生最为关注的并发症。异基因造血干细胞移植因为将“别人的细胞”移植到了病人体内，这些细胞会将病人的身体当做“敌人”进行免疫攻击，从而不可避免会发生移植物抗宿主病(简称GVHD)。早期的异基因造血干细胞移植移植中，中重度急性移植物抗宿主病发生率高达70%1。随着移植技术的改进、抗排异药物的丰富，异基因造血干细胞移植的急性移植物抗宿主病发生率已大幅降低，由于受供者条件和患者自身条件的影响，发生率从9%~50%不等2。因此，急性移植物抗宿主病依然是异基因造血干细胞移植中需要重点关注和管理的并发症。急性移植物抗宿主病的预防重于治疗一旦发生程度比较严重的急性移植物抗宿主病，不但会影响移植效果，而且有些病人治疗起来也比较麻烦，可能需要使用多种免疫抑制药物。这些药物价格昂贵、不良反应较多，尤其是容易导致多种严重感染的发生。因此，对于严重的急性移植物抗宿主病来说，预防远比治疗重要。所幸的是，目前有多种抗排异药物可以用来预防急性移植物抗宿主病，一般在异基因造血干细胞移植后，医生会针对患者情况开具相应的移植后抗排异处方。服用这些药物时，为了更有效的预防急性移植物抗宿主病，要注意以下事项：① 要遵照医嘱按时、按量服用，切勿自行停药或更改药物剂量。② 遵照医嘱及时复诊，监测血常规、生化、药物浓度以及时调整药物种类及剂量。③ 服用抗排异药物期间，注意有无急性移植物抗宿主病的症状，一旦出现相关症状或有不适，及时联系医生或就诊，看是否需要调整药物种类或剂量。发生急性移植物抗宿主病后，要按病情轻重程度区别对待虽然移植后服用多种抗排异药物，但由于受到供者条件和患者自身条件的影响，有些患者即使服用抗排异药物，也难以避免急性移植物抗宿主病的发生。如果不幸发生急性移植物抗宿主病，要按病情轻重程度区别对待。病情轻重程度主要根据皮肤、胃肠道和肝脏排异的影响程度分别积分，从而制定了急性GVHD的分度标准。目前临床最常采用改良Glucksberg标准IBMTR标准和MAGIC标准。★轻度急性移植物抗宿主病一般不用治疗轻度急性移植物抗宿主病只发生在皮肤，主要表现为皮疹或伴有轻度瘙痒或疼痛，病人很少有其他不适。轻度急性移植物抗宿主病不会影响移植效果，相反还对预防复发有好处。因此轻度的急性移植物抗宿主病一般不用治疗3。★如果急性移植物抗宿主病程度严重，则需要积极治疗如果患者除出现局限性的皮疹外，同时伴有胃肠道症状（如食欲不振、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）和/或肝脏症状（如黄疸），则属于中重度急性移植物抗宿主病，如果不及时处理会严重影响移植效果，甚至危及病人生命3。治疗急性移植物抗宿主病的首选药物是糖皮质激素，医生会根据病人的病情和激素治疗效果，来考虑是否采用其他一二线治疗方案。此外，最新的中国异基因造血干细胞移植治疗血液系统疾病专家共识指出，间充质干细胞、粪菌移植等也是GVHD的有效治疗方法4。参考文献1. Beatty PG, et al. N Engl J Med. 1985 Sep 26;313(13):765-71.2. 黄晓军. 实用造血干细胞移植. 人民卫生出版社. 2018年5月第1版第3次印刷, 第246页3. 黄晓军. 实用造血干细胞移植. 人民卫生出版社. 2018年5月第1版第3次印刷, 第269-270页4. 中华医学会血液学分会.中华血液学杂志. 2020;41(7):529-536.转自微信公众号：暖流知识库

预处理是造血干细胞移植的一个关键环节，是在造血干细胞移植之前，病人要接受一个放疗和（或）化疗及免疫抑制剂治疗的过程。 预处理的目的包括3个方面1： ① 为移植的造血干细胞准备必要的植入“空间”。如果把造血干细胞比作种子，那患者骨髓中造血干细胞植入的“空间”就像土壤。预处理前，病人骨髓中这些“空间”被病态的干细胞占据，就像土壤上长满杂草。经过预处理，可以杀灭“空间”中的病态干细胞，就像除去土壤上的杂草，从而为供体干细胞的植入准备“空间”。② 抑制病人体内的免疫细胞，使植入的干细胞不被排斥，容易植活。之前已经介绍过，病人体内的免疫细胞会把植入的供体造血干细胞当做“入侵者”进行排查攻击，不进行预处理造血干细胞无法植活。通过预处理，可以抑制病人体内的免疫细胞，使植入的供体干细胞免遭攻击，从而减少移植排斥，增加造血干细胞植活几率。③ 尽可能清除病人体内残留的病态细胞，降低移植后复发风险。病人在移植前即使完全缓解，体内仍有相当数量的残存肿瘤/白血病细胞，如果不进一步采取积极措施加以杀灭，将成为移植后疾病复发的祸根。 预处理有清髓、非清髓和减低强度清髓3种方案1： ① 清髓性方案：使用大剂量放疗和（或）化疗药物，最大程度的杀灭肿瘤/白血病细胞，也就是尽最大可能“除草”，为供体干细胞植入提供“空间”。其优点是可以快速完全植入（即供体干细胞快速完全占领病人骨髓“空间”）、疾病复发率低；缺点是毒性大，对于年老体弱者往往不能耐受，常出现严重并发症。② 非清髓性方案：基本上不使用放疗或化疗药物来杀灭肿瘤/白血病细胞，也就是不进行“除草”，而只是使用低毒性的药物进行免疫抑制和免疫调节，来帮助供体干细胞的成功植入。其优点是毒性低、副作用少，年老体弱者也可以耐受；缺点是复发风险高。③ 减低强度方案：使用放疗和（或）化疗药物，但药物剂量介于清髓和非清髓性方案之间，也就是进行部分“除草”。减低强度方案一方面降低了治疗毒性，提高了病人对预处理的耐受性；另一方面有利于降低复发。选择何种预处理方案受病人年龄、身体状况、疾病类型和具体移植方法等多种因素的影响，每种预处理方案中又可以使用不同的治疗和药物组合，病人在决定移植时，医生会根据病人的具体情况选择，并向病人详细介绍。非清髓方案不除去土壤上的杂草，干细胞是怎么植入的？如果使用放/化疗清髓以除去土壤上的杂草，干细胞可以“快速完全植入”。如果不清髓仅使用免疫抑制剂，也可以成功植入，只不过植入过程不是快速完全植入，而是“缓慢完全植入”，也就是健康干细胞先在杂草丛生的土壤上植入，然后慢慢将杂草挤走，最后取而代之，这一过程是通过复杂的免疫机制来实现的。 预处理期间会有一些不良反应，做好心理准备但不必紧张2 预处理期间病人常常会感到恶心、甚至出现呕吐，医师会提前应用止吐药预防，病人也可以做深呼吸进行调整减少呕吐次数。另外，还可能出现发热、腹痛、腹泻、皮肤红疹、小便疼痛、次数增多等症状，医生也会采用相应的预防和治疗措施。个别患者可能会对某些药物过敏，出现头晕、心慌、低血压等紧急情况，医生和护士会随时关注病人情况，作出及时处理，请不要紧张。参考文献1.黄晓军. 实用造血干细胞移植. 人民卫生出版社. 2018年5月第1版第3次印刷，第97-100页2.黄晓军. 造血干细胞移植问与答. 人民卫生出版社. 2020年3月第1版, 第55-56页转自微信公众号：暖流知识库

当病人决定做异基因造血干细胞移植时，供者选择就成为头等大事。选择供者要做HLA配型，以前要求HLA配型全部相合才能进行移植，而亲属间HLA全部相合的几率非常低，只有兄弟姐妹才有25%全部相合的可能性，如果没有兄弟姐妹就很难在亲属中找到供者。随着移植技术的进步，目前HLA配型只要有半数相合（单倍型相合）就可以进行移植，这样，包括父母子女、兄弟姐妹、叔侄舅甥、姑表堂亲在内的众多亲属，都有可能成为供者。这也带来一个问题，就是这么多家人亲属，谁是最合适的供者？HLA配型全相合的兄弟姐妹是首选供者1使用单倍型供者进行造血干细胞移植的疗效，与使用HLA配型全相合的兄弟姐妹作为供者的疗效一致。但除了考虑疗效以外，使用单倍型供者移植存在一些弊端，例如，单倍型供者移植后免疫功能恢复正常的时间较长，移植后感染发生率较高，因此，目前国内外学者仍普遍赞同HLA配型全相合的兄弟姐妹作为首选供者。无HLA配型全相合的兄弟姐妹时，首选年轻、男性、父系供者1兄弟姐妹中没有HLA配型全相合的供者时，就要考虑选择HLA配型至少半数相合的单倍型供者进行移植，这时，父母子女、兄弟姐妹、叔侄舅甥、姑表堂亲都有可能成为供者。众多亲属中谁是最佳供者？从亲属中选择单倍型供者，主要从供者年龄、性别、是父系还是母系亲属几个维度来考量。研究显示，年轻供者提供造血干细胞的移植疗效好于年龄大的供者；男性供者提供造血干细胞的移植疗效好于女性供者；父亲提供造血干细胞的移植疗效好于母亲。因此，临床上多选择年轻、男性和父系供者以改善移植预后。对病人来说，选择哪个供者最合适需要听从医生建议1,2造血干细胞移植时选择供者除了遵循上述原则外，还要考虑供受者血型、病人体内是否存在供者特异性的抗体等多种因素。因此，对病人来说，选择哪个供者要听从医生的建议，医生会充分权衡利弊，为病人作出最合适的选择。参考文献1.常英军. 中华血液病杂志. 2016;37(8):643-649.2.黄晓军. 造血干细胞移植问与答. 人民卫生出版社. 2020年3月第1版, 第19-20页转自微信公众号：暖流知识库

说起白血病，有人可能想到的还是不治之症。但其实随着医学进步，白血病患者的生存情况得到了很大改善，很多患者经过积极治疗，可以达到治愈、长期生存。根据我国权威数据，80%以上的儿童白血病可以治愈1。其中，异基因造血干细胞移植是重要的治疗方法，甚至是某些类型白血病获得治愈的唯一方法2。 但一种治疗方法再好，都有它适合的患者，这在医学上就叫做“适应证”，权威医学组织会根据最新的医学进展对适应证做出指导（医学上称为“指南”）。下面我们就一起来看看医生在判断某个白血病患者是否适合异基因移植时通常会考虑的因素3-5。简洁版参见：范志平大夫健康号：AML（非APL）的异基因造血干细胞移植适应症。（一）白血病的类型 是否需要移植，首先要考虑白血病的类型。白血病，也称血癌，得了这种病的患者骨髓中会出现异常的造血干细胞，它们会生产大量没功能的白血病细胞（主要是白细胞）。这些白血病细胞与健康细胞不一样，它们不会正常死去，还会侵占骨髓，使骨髓正常造血功能受影响，导致骨髓造血不能正常工作，无法生产各种有功能的健康血细胞6。 根据白血病细胞的类型、成熟情况及起病的急缓程度不同，白血病主要分为急性白血病（如急性髓系白血病 (AML)、急性淋巴细胞白血病（ALL））和慢性白血病（如慢性髓系白血病 (CML)和慢性淋巴细胞白血病（CLL）；另外还有一些特殊的类型，如儿童中的青少年粒单细胞性白血病（JMML）。 异基因造血干细胞移植被广泛用于治疗急性和慢性白血病，但目前主要用于治疗急性白血病。急性早幼粒细胞白血病是急性白血病中一种，因为药物治疗大部分患者就可以治愈，所以初诊断的急性早幼粒细胞白血病患者就不首先考虑移植治疗了。还有一些慢性白血病因其疾病特点及靶向药物不断的出现，移植在治疗中地位就大大降低了。（如：慢性淋巴细胞白血病很少移植）2。（二）患者的危险程度 对于新诊断的白血病患者，医生不仅要确定白血病的类型，还会根据基因、染色体核型分析等检查把患者分为低危、中危、高危三个不同危险组；同时结合患者年龄、身体状况和一些其它检查等对患者的生存情况做个预判。不同危险组的疗效、复发率及生存情况都相差很大，对中危或高危的急性白血病患者，医生通常会建议异基因干细胞移植。（三）患者对药物的治疗反应 患者对化疗药物治疗的反应也是医生考虑患者是否需要移植的一个因素。当一个患者确诊了白血病，不会直接就移植，而是会先使用化疗药物等方法迅速清除白血病细胞，使骨髓恢复正常造血功能、生产健康血细胞（这个治疗过程称为“诱导缓解治疗”）。这一步治疗后，医生会评价治疗效果。理想的治疗效果是达到“完全缓解”，也就是在诱导缓解治疗后找不到诊断白血病的证据了。具体要求是血常规提示的血细胞数量和骨穿提示的结果均达到一定标准，同时病人还没有白血病相关的症状7。但值得注意的是，完全缓解只提示医生显微镜下没有看见足够多的白血病细胞，并不意味着疾病已经治愈。 一般情况下，医生会在白血病患者达到完全缓解后才考虑异基因造血干细胞移植，经过治疗不能达到完全缓解的难治患者，尽管这些患者可以尝试移植，但效果远不如移植前就达到完全缓解的患者。所以，白血病患者对药物治疗的反应情况，也是医生考虑患者是否需要移植的一个因素。（四）患者是初发，还是复发 初发，也叫做新诊断的患者。复发，通俗来讲就是白血病又回来了，通常是骨穿检查发现骨髓中白血病细胞再次增加，及血液中又出现白血病细胞，医学上有一定的判断标准。 复发的白血病患者化疗效果会大打折扣，生存期明显缩短，但复发患者还是可以从造血干细胞移植治疗中获益。如果急性白血病患者出现了复发，医生通常会考虑在药物重新诱导治疗后达到完全缓解后进行移植。（五）成人，还是儿童 年龄不同，白血病的治疗效果也不同，以急性淋巴细胞白血病为例，因成人的治疗效果总体不如儿童，所以成人急淋会更积极选择移植治疗。初发成人急淋患者，如通过治疗达到完全缓解，都建议尽快移植；而对初发儿童急淋患者，因为移植的疗效比化疗没有优势，所以现在只有极少的初发儿童急淋患者需要移植。 另外，对儿童特有的青少年粒单细胞性白血病（JMML），异基因造血干细胞移植是唯一的治愈方法。（六）其他因素 白血病患者是否需要进行造血干细胞移植，除了上面的因素外，医生还会考虑患者的年龄、身体和精神状况、供者的情况、配型的情况、患者的经济情况等因素。 总之，是否需要移植是一个非常专业的判断，请以移植专科医生在详细了解病情后给出的建议为准。我国应用异基因移植治疗白血病的情况？根据我国发表的调查数据8，从2008-2016年在所有异基因移植中白血病约占三分之二，总例数超过11000例，而且近年来还在快速增长。白血病做异基因移植最多的疾病类型是急性髓系白血病(占所有异基因移植的34%)、急性淋巴细胞白血病(占所有异基因移植的26%)。 从1981年我国开展第一例异基因移植治疗白血病，转眼间四十年过去了，很多白血病患者因为移植而重返正常生活，未来也希望适合移植的白血病患者能把握时机、尽早移植，焕发新生！参考文献1. 国家卫生健康委员会，[视频]我国儿童白血病救治取得显著成效2. 黄晓军著，实用造血干细胞移植（第二版）3. 中华医学会血液学分会干细胞应用学组，中华血液学杂志 2014;35(8):775-7804. Duarte RF, et al. Bone Marrow Transplantation 2019;54:1525-15525. Kanate AS, et al. Biol Blood Marrow Transplant 2020;26(7):1247-12566. Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER), Cancer Stat Facts: Leukemia7. American Cancer Society, Acute Lymphocytic Leukemia (ALL) Subtypes and Prognostic Factors8. Xu LP, et al. Bone Marrow Transplant 2017; 52(11):1512-1518转自微信公众号：暖流知识库，部分有改动

当经过各种准备和等待，终于可以进入移植舱（简称“进舱”）接受进一步治疗了，移植患者心里常是既期待、又忐忑，下面我们就来看看在移植舱里究竟会经历哪些治疗阶段。移植舱里的治疗概览 患者在进入移植舱之前，通常会在护士协助下使用皮肤清洁消毒液进行全身洗浴，然后换上无菌病号服、无菌拖鞋进入移植舱（医学上称为“层流洁净病房”）。在移植舱里，患者大体会经历下面的治疗过程1： 异基因移植患者通常会在移植舱里住1个月左右，但由于移植类型和患者的反应不一样，这个时间可能会有差别。当患者达到出舱标准以后可能会转入普通病房进一步观察治疗，时间通常也是1个月，但由于患者的疾病和恢复情况不同，在普通病房的住院时间也会有差别，还有些患者会从移植舱直接回家。在对移植舱内的治疗有了总体印象后，接下去我们将对每个阶段再做说明：01 预处理 预处理是异基因移植中的重要环节，通过这个阶段主要是使身体为移植做好准备，目的包括2：1. 杀死体内残留的癌细胞。2. 为新的健康干细胞腾出生长空间。3. 抑制/削弱患者的免疫系统，以使患者身体不会对供体的干细胞产生排斥。 预处理过程中会用到大剂量化疗联合或不联合放疗。根据预处理强度，目前主要分为三类：清髓性方案、非清髓性方案和减低强度的预处理方案2。对于哪种方案更适合，医生会综合评估每一个患者的具体情况，包括疾病诊断、治疗情况、身体情况等。 这个阶段可能持续1-2周，根据不同的预处理方式有差别。由于大剂量化疗和放疗的使用，会带来各种副作用，如容易感染、恶心呕吐、腹泻、口腔溃疡等，但有医护人员的精心照护、同时做好个人护理，通常会进入下一个治疗阶段。02 回输 预处理后通常休息1-2天1，就会进行造血干细胞移植（也称做“回输”）。为了减少回输过程中发生不良反应，护士在回输前会给患者使用一些药物。之后，预先收集的来自供者的健康造血干细胞将通过特定的导管输入到患者体内，整个过程就跟输血类似。 根据每个患者的情况不同，整个回输过程可能不足1个小时，也可能持续数个小时。医护人员在回输中及回输后都会对患者进行密切监测。03 植入 回输的健康干细胞能够认识并且回到骨髓（医学上称之为“归巢”），患者需要等待一段时间，使来自供者的干细胞产生新的健康的血细胞。这个过程就叫做植入（或造血重建）。 植入表现为血液中的血细胞数量开始增加，医学上对具体数量有明确要求1。这个过程通常需要2-6周3，不同患者有差别，但总体上是白细胞先恢复，然后才是血小板和红细胞。 在等待新血细胞重建功能的过程中，由于白细胞不足，发生感染的危险非常高，所以务必按照医护人员的要求做好预防，医生也可能使用“升白针”（医学上称为“粒细胞集落刺激因子”或“G-CSF”）加速体内白细胞生成。同时，由于红细胞和血小板不足，患者还有可能需要输血。 尽管这个过程有些挑战，但植入是移植后的一个重要里程碑，它意味着回输的干细胞已经开始正常工作了，也标志着移植后恢复过程的开始。通常在粒系植入后患者就可以出舱转入普通病房了。 上面大体介绍了患者在移植舱将要经历的治疗，但值得注意的是，每个患者的移植过程都是独一无二的，相同的只有战胜病魔的信念和努力！参考文献1. Be the Match, Transplant Basics--Understanding transplant and how it works2. 黄晓军著，实用造血干细胞移植（第二版）3. Canadian Cancer Society, After the Stem cell transplant转自微信公众号：暖流知识库

异基因造血干细胞移植是根治多种良恶性血液疾病有效的乃至唯一的治疗手段，目前在临床中已得到广泛使用，我国每年有超过10000例病人接受了异基因造血干细胞移植。很多病友想通过异基因造血干细胞移植治愈疾病，但又担心移植带来的风险，下面介绍一下异基因移植的相关风险及其风险程度的大小。 风险1：移植的供者造血干细胞未能成功植入病人的骨髓内（移植失败） 目前这种风险非常低，即使被认为移植排斥风险比较大的亲缘半相合移植（又称作单倍体移植），成功植入率也可达到99%以上1。因此，对于移植的造血干细胞能否成功植活，病人不必太担心。 风险2：发生移植物抗宿主病（简称GVHD） GVHD是异基因造血干细胞移植的一种常见并发症，是由于来自供者的造血干细胞在病人体内植活后，将病人的身体当做“敌人”进行攻击，使病人出现一系列的不良反应。GVHD的发生率约为50%-70%2。 移植医生对GVHD非常重视，一般在移植前就会从基因配型、供者选择、GVHD预防方案（免疫抑制剂）的选择等多个方面来评估和制定更有利于减少患者发生GVHD的移植方案。比如GVHD预防方案中加用抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）可以显著减少GVHD的发生3,4。 不同病人的GVHD的严重程度不同。GVHD并非只有坏处，轻度GVHD对于预防恶性血液病移植后复发是非常有益的，无需治疗。只有中重度的GVHD才需要治疗，目前有多种药物可以治疗GVHD。★ 病人在移植后要按照医嘱服用免疫抑制药物，不要随意减量或停药。★一旦发现GVHD的相关症状，要及时与医生联系，得到及时诊断和治疗。 风险3：发生严重的感染 感染也是异基因造血干细胞移植的常见并发症之一，因为在移植前和移植后的一段较长时间内（至少6-12个月），病人自身免疫功能尚未恢复，并且还要接受多种免疫抑制药物预防和治疗移植排斥反应5，这会使病人的免疫力大大降低，从而容易发生严重感染。所有移植医生对此都非常重视，会采取多种措施进行预防和处理，包括移植前筛查和治疗控制已有的感染，移植后使用抗感染药物来预防潜在的感染等。 此外，移植后感染与病人的生活卫生习惯密不可分，每家移植中心从病人进入病房的一刻起，就会从衣食住行的各个方面对病人进行降低感染风险的细致指导。病人一定要严格按照医院的要求养成新的卫生习惯，降低移植前后发生各类感染的概率。降低感染风险的日常注意事项6洗手● 请务必在吃饭之前、准备食物前后、使用厕所后、打喷嚏、擤鼻涕之后洗手●一定用肥皂水洗手吃药●按照医生的指导服用预防感染的药物日常活动●避免园艺和接触植物、土壤●避免接触宠物或清理宠物笼舍●必要时佩戴口罩食物●彻底煮熟食物，不要吃凉拌菜和不新鲜的食物●注意灶台、餐具等的清洁消毒外出●可外出散步，但要佩戴口罩●不要去人多拥挤、建筑工地等场所●最好不要外出用餐个人卫生●每天洗澡●按照医生指导漱口和刷牙来访者●家人和访客进门后都要洗手●提醒访客他们自己生病或接触过其他病人时不要来★ 通过医患共同努力，可以将感染风险降至最低。★病人在康复过程中一旦发现感染迹象，哪怕是很小的不适，也要及时与医生联系，得到及时处理。 风险4：复发 异基因造血干细胞移植虽然目前是恶性血液病有效的乃至唯一的根治手段，但移植后仍有10%~20%左右的患者会复发7。 病人在移植后定期到医院进行疾病评估，可以早期发现复发迹象，并通过积极干预可以将复发消灭在萌芽状态，从而避免真正的复发。如果真的出现复发也不要紧张，目前有多种治疗复发的措施和药物可供选择。★ 病人在移植后定期到医院进行疾病评估，早期发现复发迹象早期干预，是预防复发的重要措施。 参考文献1. Wang Y, et al. Cancer.2013;119:978-85.2. 黄晓军. 造血干细胞移植问与答. 人民卫生出版社（第1版）, 第63-64页3. Chang YJ, et al. J Clin Oncol. 2020;38(29):3367-33764. Law AD, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2018;24:2259-22645. 黄晓军. 造血干细胞移植问与答. 人民卫生出版社（第1版）, 第66页6. Be the Match. Living now. Issue 2. 6-9 months.7. 黄晓军. 实用造血干细胞移植. 人民卫生出版社.（第1版） 第408页转自微信公众：暖流知识库

移植后出血，是一个大家都不愿意发生的医学问题，但这确实是造血干细胞移植后比较常见的并发症。研究显示，每三个患者中至少有一个发生过一次出血事件1，但所幸的是大多数出血是轻度的2-3，而且随着认识的深入，我们现在已有更好的方法来防范和干预。今天我们就来看看移植后出血的常见原因，及医生和患者需要如何共同努力，降低出血的风险。 移植后出血的常见原因 说到出血，大家都不陌生，手上不小心划了个小口，有些出血，贴上创可贴过了一段时间，出血就止住了。这个平常的过程中其实牵涉到了人体复杂的止血机制，其中的主角之一就是血小板。当人体受伤流血时，血小板就会迅速集结，奔赴出血部位，和其他物质聚集成团，堵住破损的血管。当血小板数值太低时，上面的机制就失效了，人体就容易发生出血，而血小板减少正是移植后出血的最主要原因1。造血干细胞回输前的预处理阶段会用到大剂量化（放）疗，它们在杀灭残留肿瘤细胞的同时，也会造成骨髓抑制。由于骨髓不能正常生成血细胞，患者将会出现三系血细胞（白细胞、红细胞、血小板）的全面减少，不但容易发生感染，出血的风险也会更高。研究显示，造血干细胞移植后早期出血并发症通常发生在回输干细胞后4-16.5天2,4。移植后出血还常与感染、移植物抗宿主病（GVHD）等密切相关1。另外总体上，接受异基因造血干细胞移植的患者比自体移植患者发生出血的风险更高3,4。 重要部位出血：需要重点关注 在移植后出血中以皮肤及黏膜出血最为常见，约占所有移植后出血的一半3，如皮肤瘀点或瘀斑、口腔黏膜出血、鼻腔出血等。此外，泌尿道和胃肠道出血也较为常见1。在各种出血中，肺脏、胃肠道和中枢神经系统的出血尽管发生率没有那么高，但有可能是致命的，所以是临床重点关注、需要及时处理的问题1。★ 胃肠道出血：常与肠道GVHD、感染、重度血小板减少等并发症密切相关。患者可能出现呕血、黑便或血便等表现。★中枢神经系统出血（颅内出血）：相对少见。患者可能出现突发头痛、恶心呕吐、看不清东西、说话不清楚、四肢活动障碍和意识障碍等表现。★肺脏出血：相对少见。患者可能出现痰中带血，严重者可能出现突发的呼吸困难、咳嗽、咳血等表现。★出血性膀胱炎：移植后早期的出血性膀胱炎多与预处理时使用的大剂量化（放）疗相关，特别是使用环磷酰胺；而移植后期的出血性膀胱炎常与病毒感染、GVHD有关。患者可能出现尿血、尿频、尿急、尿痛等表现。除了上述情况，当出现以下出血症状时，也建议及时就诊：★新出现的口腔、鼻腔、牙龈或皮下出血，或原有的出血突然加重。★长时间或大量阴道出血，或月经量过多。★无法控制的出血。 移植后出血的预防 对于移植相关并发症，我们总说“预防重于治疗”，为了预防移植后出血，需要医护人员和患者共同努力，主要包括以下方面1：★移植时回输足量的造血干细胞：回输足量的干细胞，有助于更快的度过骨髓抑制期，更快达到造血重建，降低血小板减少的风险。★积极预防和控制感染、GVHD等并发症。★移植后血小板减少的患者，输注血小板：为了更好的进行出血的预防和治疗，通常认为可以在血小板计数低于(10-20)×109/L时选择输注血小板，以保证血细胞计数在20×109/L以上。★其他药物：如重组人血小板生成素（rhTPO）、血小板生成素受体激动剂（如艾曲波帕等）、丙种球蛋白等。预防移植后出血，患者注意事项：● 按时服药：移植后遵医嘱服用免疫抑制剂和抗生素、预防GVHD和感染。●按时随访：移植后遵医嘱随访，如有任何问题，及早发现、尽早处理。●自我管理：不管在移植舱里还是出院后，都按照指导做好衣食住行和个人卫生的自我管理。●大量喝水：每天饮水2-3L，特别是使用环磷酰胺期间，以降低发生出血性膀胱炎的风险。 移植后出血的治疗 当患者出现出血症状时，医生一方面会寻找出血原因，另一方面会根据出血的严重程度给予相应的处理。对中重度出血，医生除了会监测血小板、凝血功能等指标外，还会监测患者的生命体征（如血压、心率、尿量等）；同时根据需要给予凝血因子、血管活性药物等治疗1。另外，还会根据出血的具体部位，请其他科室协助诊治，如胃肠道出血的患者可能需要请消化科会诊，给予抑酸药等治疗，必要时还会考虑内镜下止血等1。如果血小板数值低，患者需要注意什么？如前所述，当患者血小板数值低时，容易发生出血，为了预防相关危险，您需要从以下方面加以注意5：●活动：避免可能造成损伤的活动；变换动作时（如起床、站起）要轻缓；当血小板值<10×109/L时需要绝对卧床；为防止坠床，在床上时请拉上床挡。●口腔护理：使用软毛牙刷，不要使用牙线和牙签。●避免使用尖锐物品（如带有刀片的剃刀、剪刀）：如需剪指甲、请小心使用指甲刀；如需剃胡须，仅可使用电动剃须刀。●不要用力擤鼻涕。●避免用力排便：如果排便困难，请跟医生说明，必要时给予大便软化剂。●禁止自行使用阿司匹林和含有阿司匹林的药物，如布洛芬等（注：一种解热镇痛药）！参考文献1. 中华医学会血液学分会, 中华血液学杂志. 2021;42(4):276-2802. 高海丽等, 中华血液学杂志. 2009;30(2):136-1373. 胡璐萍等, 苏州大学学报（医学版）. 2012;32(3):381-3854. 夏凌辉等, 中华内科杂志. 2007;46(8):677-6785. Memorial Sloan Kettering Cancer Center, 同种异体干细胞移植：患者和照护者指南. 26-27; 42-43转自微信公众：暖流知识库