王萌医生的科普号

该患者是一位52岁中年女性，“反复偏头痛30年余”，接受经食管心脏彩超显示卵圆孔未闭（PFO），心脏发泡实验（TCD发泡实验）阳性。诊断明确该患者偏头痛病因系卵圆孔未闭，心血管内科行介入封堵术，手术耗时不到30分钟，术后第二天，患者活动自如，偏头痛症状显著缓解。卵圆孔未闭是目前成人中最常见的结构性心脏病之一，可通过经食道心脏超声及发泡实验进行诊断。在偏头痛患者中卵圆孔未闭发生率高达30%~40％，当右心血液中含有血栓、空气或脂肪等栓子时，即可通过未闭的卵圆孔进入左心系统，到达脑部血管时，造成脑卒中。卵圆孔未闭的临床表现具有多样性，以偏头痛、不明原因卒中为主，也可出现短暂性脑缺血发作、不明原因的头晕和晕厥，甚至是非动脉粥样硬化性心肌梗死。对于有不适症状的卵圆孔未闭患者而言，及时地介入封堵治疗能有效缓解偏头痛，预防脑卒中且改善预后。

室性早搏是临床最常见心律失常，通过24h或48h动态心电图的检出率高达40%~75%。多数室早的预后比较好，但并不是所有的室早都是良性的，有些危险度比较高，存在发生不良心脏事件的危险。临床上遇到室早应该怎样处理呢？如何进行风险评估？哪些需要治疗？4种危险分层方法：发现“坏”的室早室性早搏也分好和坏，有些相对良性，有些则会引起心脏结构和功能的异常，或预示着心脏存在基础病变。怎样区分呢？我们介绍几种分层方法。1. Lown’s分级这种分级方法是Lown在1971年提出的，对心肌梗死患者伴发的室早进行危险分层，推测不同级别的室早与猝死之间的关系。分级的依据是室性心律失常的频发和/或复杂程度。室早级别越高，风险越大。Ⅲ级及以上的室早危险度高，有着较大的猝死预警意义，应进行适当的干预。表1 室早的Lown’s分级2. Schamaroth’s室早分类根据室早的QRS-ST-T形态，Schamaroth提出了功能性室早和病理性室早的心电图鉴别要点，也适用于动态心电图。表2 Schamaroth’s室早分类法病理性室早起源的心肌伴有基础病变，其除极产生的QRS波形态的特征很强：①振幅低：QRS波的振幅常＜1.0mV；②时限宽：室早的QRS波时限＞140ms时几乎均为病理性室早；③切迹或顿挫：病理性室早的QRS波常有明显的切迹或顿挫；④ST段：ST段的相应部位存在等位线；⑤T波：T波高尖并对称。3. Myerburg分级Myerburg根据室早的频率和形态提出了一种危险度分级，是较好的对慢性心脏病患者室早危险度的分级法。表3 Myerburg分级4. Hoffmayer积分当室早或室速符合右室流出道室早、室速的心电图特征时，究竟属特发性还是伴发于ARVC者，两者鉴别具有重要意义，Hoffmayer提出了鉴别二者的心电图积分法。积分标准如下：①窦性心律的V1～V3导联T波倒置时，记3分；②室早或室速的I导联QRS波时限≥120ms，记2分；③当室早、室速的QRS波存在R波升支或降支有顿挫（分布在基线一侧），且顿挫振幅＞0.05mV时，记2分；④室早的移行区位于V5或V6导联时，记1分。当积分≥5分时，提示为ARVC伴发室早、室速，＜5分时为特发性室早、室速。表4 Hoffmayer积分诊断和评估：把握4个重要问题室早的诊断包括：形态（是单形还是多形）、数量、起源部位（心室游离壁还是流出道）、与运动的关系（增多还是减少）、伴或不伴器质性心脏病等。尤其是最后一点，因为患者的预后往往不取决于室早，而取决于心脏病本身。对室性早搏的诊断和评估，需要把握下面几个问题：1. 有无潜在的结构性心脏病？首先要解决潜在的心脏疾病，因为室早可能是不良预后的标志。若随着疾病的治疗过程室早逐渐减少，一般无需特殊处理。2. 有左心室功能障碍或扩大的证据吗？如果存在左心室功能障碍或扩大，应通过药物或消融抑制室早。3. 患者有症状吗？如果室早数量少，而且没有明显的症状，可不予处理，规律复查，与早搏“和平共处”即可。如果患者有症状且较为明显，影响生活和工作，在排除可避免的触发因素后还需要抑制早搏的发生。4. 室早数量有多少？24小时动态心电图可评估室早的数量、形态、发作规律。室早每分钟不足6次／每24小时不足1万次，通常不会对心脏产生明显的影响；超过1万次，则有导致心脏扩大和心力衰竭的可能。图1 室早的诊治流程需要特别重视的室早：1）有眩晕、黑矇或晕厥等症状的室早；2）有器质性心脏病，如冠心病、急性心梗、心肌病、瓣膜病等；3）有遗传性心律失常病史或家族史者；4）已有心脏结构和功能的改变，如心脏扩大、LVEF<40%或心衰表现等；5）存在多源、成对、成串的室早，以及在急性心梗或QT延长的基础上R on T室早；6）与室速为同一发生机制的室早；7）诱发血流动力学不稳定室速的室早。治疗策略和方法：2个层面临床上相当部分正常心脏出现的频发室早可能与交感神经或心血管疾病前期有关，故β阻滞剂是经常考虑使用的药物，但疗效并不理想。其它抗心律失常药物本身的致心律失常作用及其他副反应，目前无证据支持在仅仅为了控制室早发作而长期使用。1. 无结构性心脏病室早常见，但大多数不需要治疗。《室性心律失常中国专家共识（2016）》提出的治疗指征为：经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓解；对于长时间影像学监测提示阶段性左室收缩功能下降或心室容量增加的一些患者，无症状的频发室早亦需要治疗；室早>10,000次/24h的患者，应做超声心动图和动态心电图随访复查，因为室早负荷高低可随时间而波动。可考虑的药物包括β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但疗效有限，仅有10%～15%的患者室早抑制＞90%，与安慰剂比较无显著差异。2014 EHRA/HRS/APHRS室性心律失常专家共识提出，对于因存在心律失常而精神负担较大者，可予以安慰剂治疗。2. 结构性心脏病室早对于结构性心脏病患者，症状成为是否考虑治疗的主要根据。对于左心功能受损的患者，即使存在明显的心肌瘢痕，消除高负荷室早（>10%）后左室功能也会明显改善。对于频发室早干扰心脏再同步化治疗的患者，导管消融有助于提高疗效。导管消融仅适用于症状明显的频发室早患者。究竟在何种情况下考虑室早的导管消融尚未达成共识。有学者以动态心电图室早负荷达到5%作为标准，国内有些心脏中心以每日室早总数超过10,000次作为消融适应证。目前报道的室早消融的并发症发生率低于1%。对于那些经保守治疗症状仍然明显或高负荷室早伴左室收缩功能下降的高选择患者，建议导管消融。表5 室早诊治的专家建议

心房在心脏功能中占据重要地位，除了影响心室充盈，心房还参与心脏起搏、传导以及分泌利钠肽等重要环节。目前，人们对心室心肌病的认识较为充分，但对心房心肌病的认识仍非常不足，存在“房性心律失常无害”的误解。 为此，欧洲心律学会（EHRA）联合美国心律学会（HRS）、亚太心律学会（APHRS）和拉丁美洲心脏起搏与电生理学会（SOLAECE）发布了《2016 EHRA/HRS/APHRS/SOLAECE 心房心肌病专家共识》（下称共识），从其定义、病理、诊断和治疗等方面加以系统阐述。4月21日，第二十届全国介入心脏病学论坛（CCIF2017）上，南京医科大学第一附属医院曹克将教授报告了共识所带来的临床启示。 一、心房心肌病的定义及分类 共识中心房心肌病是指，影响心房结构、收缩或电生理特征，并导致心房重塑、传导异常等相关临床表现的一种疾病。高血压、糖尿病、高龄、心衰等均可导致或加重心房心肌病。 根据病理生理特点，将心房心肌病分为以下四类（EHRAS分类）：（1）以心肌病变为主； （2）以纤维化病变为主；（3）同时存在心肌病变和纤维化；（4）以非胶原纤维浸润为主（伴或不伴心肌改变）。 二、心房心肌病的病理改变 （1）孤立性心房纤维化：没有明显可解释的或潜在合并疾病的房颤，为阵发性，较少发展成为永久性房颤；血栓栓塞风险较低；有明确的遗传因素。 （2）孤立性心房淀粉样变性：发生率随年龄增加，在90岁年龄段超过90%；结构性心脏病发生率高。 （3）遗传性肌营养不良：累及心脏，伴有脂肪或纤维替代的心肌细胞变形；累及心房可致窦房结病变和/或伴有血栓栓塞事件的房性心律失常；累及左室，导致扩张型心肌病。 （4）充血性心衰所致的心房心肌病：心房纤维化导致房颤。 （5）阻塞性睡眠呼吸暂停：延长心房传导时间，减慢心房传导，降低心房电图电压，增加心房电图复杂性，导致房颤。 （6）糖尿病：糖尿病是房颤发生和发展的独立危险因素。 （7）瓣膜病致心房心肌病。 三、诊断：影像学检查 曹教授指出，共识中虽然提到C反应蛋白（CRP）和白介素-6（IL-6）等房颤相关的生物标记物，但其诊断的临床获益值得怀疑，对其进行管理迄今尚未实现。因此，靠活性物质诊断心房心肌病，难度很大。 最靠谱的诊断手段，是影像学技术中的超声心动图和心房磁共振成像。其中，超声心动图是最主要、最有价值的诊断方法。 四、房性心动过速消融及影响因素 （1）消融时机对结局的影响。大量单中心随机研究和大型多中心注册研究证实，在窦律维持方面，消融优于药物治疗。左房消融可改变心房大小、结构和心房机械功能，消融可能影响心房持续的病理变化和心房血栓形成。研究已证实，心肌纤维化是消融后房颤复发的最强有力的独立预测因素。曹教授指出，如果早期进行房颤消融，有可能逆转心房纤维化发展。因此，早期消融是关键。 （2）年龄对消融的影响。一项比较性研究证实，65岁以上的老年患者消融成功率降低；而另一项研究则显示，80岁以上患者的消融成功率与年轻患者队列相似。曹教授认为，高龄不是消融的禁忌。 （3）高血压对消融的影响。高血压既是房颤的危险因素，也是房颤消融后复发的危险因素。因此，积极治疗高血压可改善消融后结局。 （4）代谢综合征和肥胖对消融的影响。ARREST AF研究显示，体质指数（BMI）＞27kg/m2 的患者，如果能减轻体重，则消融后房颤复发风险显著降低。 （5）糖尿病对消融的影响。几项研究证实，糖尿病患者消融后房颤复发率升高。控制糖尿病有利于改善消融结局。 （6）心肌炎对消融的影响。基线CRP水平与消融后房颤复发风险相关。 （7）房颤持续时间对消融的影响。早期消融可降低心房重构发生率，消融后复发率也较低。如果发展成为持续性房颤，则消融成功率降低，房颤复发率升高。 五、共识的临床启示1. 心房心肌病的因果关系 除孤立性房颤外，心房心肌病有可解释的或潜在的合并疾病。大多数无结构性心脏病的房颤患者伴有心房纤维化改变。2. 心房心肌病的诊断 生物标记物不具有实践意义，超声和磁共振才是硬道理。3. 心房心肌病房颤治疗 （1）病因治疗：管理好高血压、糖尿病、肥胖、瓣膜病、心衰、心肌炎、阻塞性睡眠呼吸暂停、遗传性疾病等危险因素。 （2）尽早干预房颤，防止其向慢性化发展。 （3）缩短房颤持续时间，防止持续时间过长导致心房重构。 （4）积极抗凝治疗，降低血栓栓塞风险。4. 消融 （1）消融维持窦律的效果优于药物。 （2）房颤导致的心衰，成功消融后可提高左室射血分数。 （3）消融可改变心房大小、结构和功能，降低栓塞风险。 （4）消融后复发的主要原因是心肌纤维化；高血压、糖尿病、代谢综合征、肥胖等是房颤复发的危险因素；基线CRP水平与消融后房颤复发风险相关。

心房颤动简称房颤，是临床最常见的心律失常之一。房颤时，心房内激动传导的方向不一致，频率快而且不规则，使心房丧失了有效的收缩功能。房颤时心房的激动频率高达300~600次/分，虽然由于房室结的保护作用可使这些激动不能全部到达心室，但是心室率（心率）仍然可以达到100~160次/分，这比正常窦性心率快，而且节律绝对不整齐。患者常有自觉心跳快且不规律，脉搏不整齐等表现。房颤时的心电图下图所示。 根据患者房颤发作的时间和特点可以将房颤分为：初诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤和长程持续性房颤五类（见表1）。阵发性房颤是指能在7天内自己转复为窦性心律者，一般房颤的持续时间<48小时；持续性房颤指持续7天以上，需要药物或电复律才能转复为窦性心律者；永久性房颤指不能转复为窦性心律者，或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律的；当房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律（如拟行射频消融手术）时称为长程持续性房颤。心房颤动心电图房颤的分类初诊房颤首次出现的房颤，不论其持续时间和症状的严重程度阵发性房颤在7天内自行转复为窦性心律者，一般持续时间<48小时< span="">持续性房颤持续7天以上，需要药物或电复律才能转复为窦性心律者永久性房颤不能转复为窦性心律，或者医生和患者已经接受房颤持续存在不打算转复为窦性心律长期持续性房颤房颤持续时间超过1年并考虑转复窦性心律 导致房颤的常见原因有高血压、瓣膜性心脏病、心力衰竭、甲状腺功能亢进、心脏外科术后、心肌病、冠心病、心包炎、先天性心脏病、肺动脉栓塞等。大量饮酒、吸烟会增加房颤的发病风险，其他诱因还包括：劳累、情绪激动、精神紧张、摄入咖啡因、缺氧、电解质紊乱、严重感染及某些药物的影响等。有时候，房颤还可以发生在65岁以下、没有任何基础心脏疾病也无其他常见的房颤触发因素的个体中，称为孤立性房颤或特发性房颤，这种情况在临床上并不少见。之前，我国房颤最常见的病因是风湿性瓣膜性心脏病（简称风心病），特别是风湿性二尖瓣狭窄。近几十年来，随着卫生条件的改善，风心病的发病率显著降低，由其导致的房颤也大大减少，高血压性心脏病已成为目前房颤最常见的原因。老年房颤患者中部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。 房颤的症状多种多样，主要取决于有无器质性心脏病、心功能基础、心室率快慢及发作形式等。特发性房颤和心室率不快时可无症状，反之可有心慌、胸闷、气短、头晕、乏力等症状，有些患者还合并有大汗、小便增多等植物神经功能紊乱的表现。心跳特别快的患者可以出现血压下降、心功能不全等，严重者可导致急性肺水肿、心绞痛或心源性休克等。在部分阵发性房颤的患者在心跳由房颤自动恢复为窦性心律时，会出现心跳减慢甚至心脏暂时停跳的情况，如果2-3秒钟没有心跳出现，患者会发生眼前发黑，甚至短暂的意识丧失，以致晕倒在地。还有相当一部分患者可以没有明显的自觉症状，然而房颤的危害依然存在，这样的患者很多是在体检时甚至是出现脑中风时偶然发现的。为了便于房颤患者的随访，国际上根据房颤相关症状的严重程度对房颤症状进行了量化，即EHRA评分。房颤-相关症状的分级（EHRA评分）EHRA级别表现EHRAⅠ“无症状”EHRAⅡ“轻度症状”正常的日常活动不受影响EHRAⅢ“重度症状”正常的日常活动受到影响EHRAⅣ“致残症状”不能进行正常的日常活动

早发冠心病(Premature coronary artery disease，PcAD)是指患者冠心病发病年龄较轻，男性<55岁，女性<65岁…。急性心肌梗死(Acute myocardial in．farction，AMI)的发病年龄有逐渐年轻化的趋势。2004年Saleheen等发现首次急性心肌梗死的发病年龄在逐渐提前，45岁以下AMI患者占所有AMI患者的16％，最小的为18岁青年人发生急性心肌梗死，年仅33岁者发生冠心病猝死。在这些早发冠心病患者中，约70％～90％的年轻AMI患者有吸烟史。吸烟是心血管疾病非常重要而可控的危险因素，因此，加强对吸烟者的宣教，戒烟或控烟，对早期防治冠心病有积极的作用。 大量资料证实，戒烟能够降低吸烟者患心肌梗死的危险，且戒烟的受益大小与患者吸烟程度有关。INTERItEAItT研究指出，既往吸烟人群在戒烟后发生心肌梗死的危险性逐年下降，轻度吸烟者戒烟后1年危险仍然很高，但2年后明显降低，戒烟大约3—5年后患病危险消失。中重度吸烟者戒烟20年后或更长的时间内仍然有致病危险，但死亡风险较继续吸烟者降低。鉴于吸烟为早发冠心病患者独立重要的危险因素，加强早发冠心病患者戒烟、控烟的教育，对疾病的一级、二级预防有重要的意义。

心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT）是非药物治疗中重要的组成部分，这项技术可以帮助传导通路异常的心衰患者的心脏恢复“正常同步”的状态，有效地改善心功能、降低死亡率、提高运动耐量以及生活质量。心衰易发“传导通路异常”正常情况下，心肌组织中隐藏着一条“电路”，我们称之为心脏传导系统，它能保障心脏的规律收缩。然而，在心衰患者中，随着心功能逐渐恶化，正常的心肌组织被“没有任何作用的”纤维组织所代替，心脏逐渐扩大，并累及“电路”，最终造成“电路”功能异常。这样一来，心脏的规律收缩被打乱，无法有效泵血，使得心功能大大减低，反过来可加重心衰的进展、影响预后，形成恶性循环。CRT如何治疗心衰？CRT其实是一个三腔的起搏器，在传统双腔起搏器（右心房、右心室各放一个电极顺序起搏）的基础上又增加了左心室起搏。这样可使心衰患者的心脏异常收缩顺序恢复为“正常收缩状态”，大大提升泵血效率，改善心功能。

心房颤动（房颤）是临床最常见的心律紊乱之一，目前我国大概有1000万患者，患病人数还在逐年增加。心房颤动是中风（脑梗塞）、心力衰竭、猝死和心血管疾病的主要原因之一，其中大约四分之一的中风是由心房颤动引起。心房颤动患者可有心慌、胸闷、气短、头晕、乏力等不适症状并影响患者的生活质量。心房颤动的管理主要包括治疗急性心房颤动；减少心血管危险因素和治疗合并症；使用抗凝药物预防中风；控制心房颤动的心率；在经选择的心房颤动患者使用（冷冻、射频）导管消融、抗心律失常药物或直流电恢复患者为窦性心律。诊断和筛查心房颤动的诊断心电图（ECG）显示不规则的RR间隔且没有明显的P波至少30秒（图 1）。患者可有心慌、胸闷、气短、头晕、乏力等症状，部分患者可无明显症状心电图筛查适用于有心房颤动风险的人群、中风高危人群，包括曾发生过中风的患者和老年人心房颤动可分为以下几类首次诊断心房颤动阵发性心房颤动持续时间不超过7天，自行终止持续性心房颤动持续时间超过7天，一般需要通过药物或直流电转复为窦性心律长程持续性心房颤动持续时间超过1年，计划进行心房颤动复律治疗永久性心房颤动心房颤动被患者和医生接受，不计划行心房颤动复律治疗图 1. 正常窦性心律和心房颤动。左：正常窦性心律；右：心房颤动预防和一般管理充分治疗潜在的心血管异常（如高血压，冠心病心肌缺血，心脏瓣膜病和心力衰竭等）以预防心房颤动进行完整的心血管评估，包括准确的病史，仔细的临床身体检查和伴随病情的评估，所有心房颤动患者均应进行经胸超声心动图检查肥胖患者减轻体重，限制飲酒，进行规律（适度）的运动预防中风（脑梗塞）大约有四分之一的中风是由心房颤动引起对所有心房颤动患者使用口服抗凝药，除非根据CHA2DS2-VASc评分判断患者的中风风险较低，或患者对抗凝药物有绝对禁忌症推荐优先使用新型口服抗凝药，除非心房颤动患者合并中重度二尖瓣狭窄、机械心脏瓣膜或严重肾功能不全经选择的心房颤动患者可考虑使用左心耳封堵预防中风（图 2）不使用阿司匹林或其他抗血小板药物预防中风尽可能减少所有心房颤动患者可改变的出血风险因素，但不要根据出血风险限制抗凝药物的使用图 2. 左心耳封堵器封堵在左心耳。上图：塞子式封堵器；下图：盖子式封堵器。心率控制检查所有心房颤动患者的心室率，使用药物控制患者心率，初级目标是休息时<110 次/分钟对有症状的心房颤动患者继续增加药物剂量或加用另外的心率控制药物对于左心室射血分数（LVEF）≥40％的患者，可以使用β-受体阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米或地高辛等。 当LVEF<40％时，使用β受体阻滞剂或地高辛等。节律控制 节律控制即通过各种办法使心房颤动患者转复并维持为窦性心律。 在合适的心房颤动患者恢复和维持窦性心律的目的在于改善患者的相关症状和预后。急性节律控制考虑和管理中风风险后，在适合的患者可使用直流电或抗心律失常药物恢复患者为窦性心律长期节律控制（冷冻、射频）导管消融（肺静脉隔离）（图 3），抗心律失常药物和外科手术消融可用于心房颤动患者长期维持窦性心律（冷冻、射频）导管消融（肺静脉隔离）是经选择的有症状的阵发性心房颤动患者的一线治疗方案；抗心律失常药物无效或不能 耐受时，应考虑进行（冷冻、射频）导管消融对于有高危中风风险的患者，即使在节律控制成功后，也应该无限期地进行抗凝治疗以预防中风（脑梗塞） 图 3. 使用冷冻球囊、射频导管消融进行肺静脉隔离。左：冷冻球囊肺静脉隔离；右：射频导管肺静脉隔离。需要心房颤动专家紧急处理的心房颤动 心房颤动伴以下情况时需要请心房颤动专家紧急处理血流动力学不稳定无法控制的快速心房颤动症状性心动过缓且不适合减少控制心率药物的剂量严重心绞痛或左心室功能恶化短暂性脑缺血发作或中风

最近在临床见了几例室性早搏、室速（室性心动过速）患者，他们对室早治疗的错误理解和认识，让我这个以心律失常诊治为主要专业的临床医生瞬时觉得任道重远。目前很多患者对于冠心病的认识逐步加深，冠脉造影和介入治疗接受程度明显提高，可能冠脉造影的结果比较直观容易理解，但心律失常患者对于专科治疗的接受仍显著偏低且难于接受，由此可见对患者的心律失常诊治的宣教是多么的重要！病例一：40岁女性，个体户，发现室早室速2年，多次动态心电图提示频发室早、短阵室速，其中24小时总心搏次数约为80000次，而室早数目却高达50000次（总心搏次数一半以上），且室速1000多次，部分为RonT（可导致尖端扭转室速从而猝死）。虽然该患者症状不明显以及心脏彩超未发现明显结构改变，但患者及家属对室早治疗的错误理解让我觉得痛心，一直认为没有症状不需要治疗且不愿意接受随访。难道还等到出现心动过速性心肌病、心衰甚至猝死再来治疗吗，不管药物治疗还是射频消融治疗，都应该可以尝试下。病例二：50岁男性，卫生管理工作者，其妻子是基层医院临床医生。心悸10年，反复多次查动态心电图提示频发室性早搏短阵室速大于20000次/24小时，且为单形室早。患者此次以胸闷入院，心脏彩超提示左室扩大、EF低至42%，伴BNP升高，临床已经出现以活动后气促为主的轻度心功能不全症状，追问病史患者发现室早已经多年，每次查普通12导联心电图均提示室早二连律、三联律。患者入院主要目的查冠脉造影，结果提示冠脉无明显狭窄，造影结束后问患者是否同意心律失常的药物治疗甚至射频治疗，患者和家属竟然表示室早已经十几年了，不需要治疗，中药调理就可以了。该患者已经进展至心肌病了，冠脉造影甚至介入治疗可以接受，而对于心律失常完全不理解，并且还是医务人员，竟然是这种治疗态度，难以理解啊！病例三：40岁男性，长途车司机，胸闷心悸症状10年了，每次体检均提示室早二连律、三联律，门诊查动态心电图提示频发室性早搏大于15000次/24小时，且短阵室速1000多次，均为单形室早、室速，经多种抗心律失常药物治疗后效果不理想。此次入院行冠脉造影提示临界冠脉病变，患者及家属接受了冠脉介入治疗且植入进口支架，却以经济困难不接受心律失常的射频治疗。难道室早室速就不会猝死吗？特别是长途车司机，其危险性更大，且害人害己啊！鉴于以上病例，我深深认识到心律失常诊治宣教的重要性，特别是射频导管消融，这项并不永久植入任何器械的技术在广大患者人群中推广仍需要继续努力。因此检索了部分资料，希望部分医生、重点是患者有所帮助提高认识理解。室性早搏（简称室早）或室性期前收缩，是临床上最常见的一种心律失常。室性早搏常见于器质性心脏病患者，也可见于心脏结构正常的人群，即所谓特发性室早。室早是早于窦性心律提前出现的室性异常电活动，由希氏束分支及其以下异位起搏点提前产生，可单独出现，也可成对出现。如果室早连续出现3个以上，则成为室速，部分患者可表现为短阵室速或者持续性室速。室早可触发室性心动过速和室性扑动或颤动。该心律失常可发生于任何年龄阶段的器质性心脏病患者或正常人。室早和短阵室速犹如孪生兄弟一样，在很多患者是同时存在的。室早的症状：症状有很大的变异性，从完全无症状，轻微心悸憋气不适，到早搏触发恶性室性心律失常发生晕厥甚至猝死。室早最常见的症状是心悸。偶发室性早搏患者一般无明显症状，或偶尔有心悸、胸闷等不适。频发室早时患者常有心悸、心跳停顿等，部分患者描述症状为“心脏跳到嗓子眼”、“脉搏漏掉或偷停”、“心跳一下子快了一下”等，甚至出现心绞痛症状，患者在室早发作时感到心前区憋闷、压榨性疼痛等症状。心悸症状产生的主要是由于早搏后的心搏增强和代偿间歇（即室早后的心跳长间歇）引起的，当室性早搏发作频繁或呈二联律时可导致患者心排血量明显下降，患者会有头晕等症状。室早长时间频繁发作，可引起心功能下降，严重者引起心力衰竭。因此胸闷、胸痛不是冠心病心绞痛特有的症状。室早、短阵室速的临床检查1、12导联心电图：常规检查，明确诊断，同时可以借此定位判断室早、室速的起源部位。2、24小时动态心电图（holter）：明确一下1天（24小时）里面有多少个室早或者多少室速，这对治疗的抉择有很大的影响。3、心脏影像学检查：主要为超声心动图（心超）、胸片甚至心脏磁共振等。一般常规查心脏彩超，可以明确心脏的解剖结构有没有异常变化，明确心脏有没有器质性改变。在某些患者可能需要进一步磁共振、核素显像等检查。4、甲状腺功能、电解质等血液学检查：主要为了排除其他可逆性因素导致的室早、室速。5、其他伴随疾病的检查：根据年龄及症状排除如冠心病、高血压病等疾病的检查。室早、短阵室速的治疗目前对室早、短阵室速的治疗需要考虑多种因素：年龄、基础心脏病、患者总体情况、服药情况、家族人员有无猝死或晕厥史、电解质紊乱、代谢失衡、药物的致使心律失常效应；40岁及以上的室早患者应除外缺血性心脏病，40岁以下者应考虑非缺血性原因，包括高血压、瓣膜疾病、心肌病和离子通道疾病如长QT综合征等。频发室性早搏射频消融治疗的总体治疗目标是彻底根除室早触发病灶，避免心脏功能的恶化单纯偶发室性早搏基本是没有危害的，也不需要治疗，正常人在情绪激动、紧张、过度劳累时都可能有少数室早出现，一般不会超过100次/24小时。对于不合并器质性心脏病的偶发室性早搏，我们不需要应用抗心律失常的药物治疗。只要适当休息，消除精神紧张，改变不良生活习惯就可以室性早搏消失。一般来说，室性早搏如果不频发、也没有器质性心脏病原则上不用药物。但是可以先进行生活习惯调整，如注意休息，避免刺激性食物或药物，如浓茶、咖啡等等，避免饮酒、熬夜等不良习惯。如果症状非常明显或者发作频繁，或者室早频率超过总心率的5%-10%的情况下开始考虑干预治疗。目前治疗方法就是药物和介入导管消融治疗，一般先考虑药物治疗，主要包括美西律、心律平、β受体阻滞剂和胺碘酮即可达龙。但器质性心脏病和没有器质性心脏病在选择药物上是明显不同的。器质性心脏病的室性早搏不能轻易选择心律平。β受体阻滞剂改善预后效果很好，若治疗效果不好可以选择胺碘酮，但胺碘酮的副作用较大，可损伤甲状腺功能、肺功能甚至肺纤维化，特别是长期服药患者，需要定期复查这些指标。具体药物的选择则需要根据患者的不同情况而定，不建议患者自行用药，而需要医师诊疗之后方能进行药物治疗。关注的重点为未合并器质性心脏病的室早，也就是所谓的特发性室早室速，需要值得我们临床医生及患者去关注和理解。传统的观点认为找不到病因的室早如果没有症状可以不必治疗，但临床研究证明该观点是错误的、甚至害人的。不少研究提示长期频发室性早搏、短阵室速即使没有症状也会引起心动过速心肌病，表现为心脏扩大和心功能不全的临床表现。研究发现频发有症状的室早（早搏负荷>5%）对无器质性心脏病患者的心功能存在显著的影响，可以引起左心功能下降及左室舒张末期内径增大。由于室早室速所致的心动过速性心肌病、心衰早期是可逆的，彻底治疗室早可以恢复心脏的大小和功能，病人的生活质量得到恢复。因此，必须控制室早的发作频度甚至彻底根除室早，以避免心肌病的发生。如果药物治疗后早搏仍比较多或者药物治疗无效，则建议必要时可考虑进行射频消融治疗。射频消融治疗的有效率高达90%以上。如果发作频繁的室性早搏可以选择导管消融治疗，没有器质性心脏病的患者24小时动态监控发现室性早搏超过1万，也是导管消融的指征。在有些患者，如果症状很明显，必要时当早搏在4000-5000次以上，也可以考虑导管消融治疗。此外还有些特别职业的患者，例如飞行员、司机等，更应当尽早积极处理。器质性心脏病的室性早搏，也可以做导管消融治疗。但是有器质性心脏病的室速患者导管消融成功率不高，有的会恶化为室扑、室颤。快的室速或者室扑、室颤都是猝死的原因。除了基础心脏病的治疗外，植入ICD（埋藏式心脏复律除颤器）可以预防心脏的猝死。总之，对于频发室性早搏，我们切莫麻痹大意，应当重视其危害性，应该积极寻找室早的病因并及时纠正，包括生活习惯调整（注意休息，避免刺激性食物药物，如浓茶、咖啡等等）对于药物控制不佳者，应该早期积极选择射频消融治疗，千万不要错过治疗的良机。

一 、什么是心脏早搏正常情况下心脏的跳动由窦房结发出的激动主导，称之为窦性心律或正常心律。如果窦房结以外的心房内、房室结及其周围或心室内的任何一点发出的一个过早的激动所造成心脏的提早的搏动，即称之为早搏。临床上，心脏早搏可分为为房性、交界性和室性早搏三种。但有了早搏不等于有了心脏病。自从应用24小时心电图监测技术（HOLTER）以来，可以观察到几乎绝大部分人都有不同数量心脏早搏的事实。显然，“绝大部分人都有了心脏病”是不符合实际情况的。因此，心脏早搏也可发生于正常人及其任一年龄段，随年龄增加，早搏发生的机会增多。心脏早搏临床表现因人而异：发生方式可以是一过性（例如过度劳累、情绪激动、饮酒或咖啡）或持续存在；24小时动态心电图检查的发生频度可以是仅数个（偶发）至数万个（频发，形成二、三联律），呈单个、成对或连续>3个出现；患者可无任何不适感，或伴有明显心悸、胸闷、气短等症状。二、心脏早搏的临床意义 心脏早搏的临床意义主要在于1、是否发生于器质性心脏病的背景之上。2、是否有足以进一步诱发其他心律失常的潜在可能性。功能性早搏往往是生理性的，无器质性心脏病的背景，无诱发其他心律失常的潜在可能性，属良性范畴。它本身不会引起血液动力学改变，不会诱发恶性心律失常，对身体不会构成威胁，所以原则上无须治疗的。器质性早搏虽属病理性范畴，但即使有器质性心脏病的背景，是否会进一步诱发其他心律失常也应视情况而定。由于房性、交界性早搏所诱发的室上性心动过速和房颤等一般无致命性危险，只有室性早搏有可能诱发室性心动过速和心室颤动等恶性致命性心律失常，所以室性早搏往往受到更加重视。即便如此，室性早搏也有功能性和器质性；或生理性和病理性；或良性和恶性之分。用标准心电图可发现有1％正常人群中存在室性早搏，24-48小时动态心电图可发现40-75％健康人群中存在室性早搏。室性早搏发生率随年龄增长而增加，在75-85岁的人群中，一次24小时动态心电图检查能在90％以上的受检者中记录到室性早搏。当然在有器质性心脏病时，如心肌梗死、心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、低血钾和洋地黄过量等更为多见，且性别对室性早搏也有影响，伴有器质性心脏病的男性患者室早发生率较女性高40％，成对室早发生率高60％。此时应该给予认真观察和积极治疗。三 心脏早搏的原因早搏的发生原因有许多。神经功能失衡，包括交感神经，迷走神经在内的植物神经，以及大脑神经过度兴奋和抑制是功能性早搏的最常见原因。钾、钠、镁等电解质的失衡和心肌损伤、缺血则是器质性早搏的最常见原因。前者多有饮用咖啡、浓茶、汹酒、吸烟或紧张、焦虑、恐惧、大喜、大悲、大怒等情绪变化或过度劳累、失眠、更年期、消化不良等诱因。后者多发生于各种心脏病和电解质紊乱、甲状腺机能亢进、二尖瓣脱垂等情况。手术和某些药物也可引起心脏早搏。有器质性心脏病背景的病人，任何附加感染、情绪波动和体力劳累均可以导致心肌缺血或心功能加重损害而诱发包括早搏在内的各种心律失常。四 对非器质性心脏病心脏早搏认识上的误区出现心脏早搏，首先应该鉴定早搏的性质、数量和发生背景，如果没有任何器质性心脏病背景，那么就可以认为这些早搏大多是功能性的，是没有重要的病理意义的。由于对非器质性心脏病心脏早搏的不正确认识，诊治上常存在一些误区。①盲目查找病因，忽略诱因的存在。②错误诊断心脏病，尤其出现室性早搏时。室性早搏只是一种心脏的异常电活动，不代表任何心脏病变。但常常因患者的年龄大小而被诊断为不同的心脏病，如青少年被诊断“心肌炎”，因此而休学和长期服用所谓营养心肌药物；中老年人则被认为是“冠心病”；一些非心脏专科医师，夸大预后不良，患者时常被告之如不及时有效地治疗室早，会发生心脏意外，导致患者及家属的严重的思想负担和恐惧心理。③过度使用抗心律失常药物。抗心律失常药物在具有纠正心律失常作用的同时，往往还具有加重或诱发新的心律失常和减低心肌收缩力等不良副作用。五 正确对待心脏早搏面对心脏早搏首先应弄清早搏的性质、数量、分布特点及其有无器质性心脏病背景，尤其重要的应查清引起早搏的病因和诱因。对非器质性心脏病的早搏患者，应视早搏的特点和数量、相关症状来决定。例如对于一过性室早，主要是告诫患者避免有关的诱发因素，无需用药治疗。对于持续存在的室早患者，如果无不适症状，也可暂不用药治疗，定期复查超声心动图和动态心电图。如果患者伴有明显症状，首先应明确症状是否与室早有关，其次是向患者解释室早的预后，以解除其心理压力，必要时可短期服用IB或IC类抗心律失常药。也有人主张首选β-受体阻滞剂。近期文献报道，室早数量>总心率的20％或每日室早总数>2万，可能会引起左心室扩大。药物治疗无效的频发室性早搏，可经导管消融治疗。对待心肌梗死、心肌病、心力衰竭、低血钾和洋地黄过量等危重器质性心脏病人发生的室性早搏，往往需要在住院条件下，由医师严密观察下进行治疗。在早搏的治疗中，抗心律失常药物往往是治标的，只有针对病因和诱因的治疗才是治本的。采取标本兼治的综合治疗才是早博治疗的首选方法。

冠状动脉粥样硬化、心肌氧供需平衡障碍都是的原因，凡能引起心脏缺血缺氧的疾病，都能引起心绞痛。心绞痛是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症。导致心肌缺血的几点都是发生心绞痛的原因。引起心绞痛的原因一、冠状动脉粥样硬化高血压、高脂血症、糖尿病和吸烟等因素使血脂的一些成分沉积于动脉管壁，形成粥样斑块，使管腔狭窄。当狭窄超过70%时，血流量减少，心肌组织缺血，导致心绞痛。引起心绞痛的原因二、心肌氧供需平衡障碍当体力活动等原因需要心脏工作量增加时，冠状动脉不能相应扩张，导致心肌缺血引起心绞痛，也即当心脏氧供需平衡障碍时可能导致心绞痛发作。引起心绞痛的原因三、冠状动脉痉挛人体可以通过一些神经和体液因素来调节、控制心肌的血液供应量。疾病和生活的某些原因可以引起冠状动脉发生痉挛性收缩，管腔突然狭窄，造成一时性的心肌供血不足而发生心绞痛。日常生活中，诱发心绞痛的间接原因也很多，如神经精神因素，情绪变化，焦虑、悲痛，都可诱发心绞痛。另外，高血压并高脂血症、糖尿病以及过重的体力劳动、剧烈的运动，也是诱发心绞痛的原因。心绞痛的日常保健要点一、日常生命中，心绞痛患者应注意休息，平时患者还应注意劳逸结合，保证充足的睡眠。二、心绞痛患者应注意节制房事，尤其在发作期间更当注意，以免因过度兴奋引起不测，甚至危及生命。三、生活中，心绞痛患者应注意要心胸开阔凡事泰然处之。切不要为一点小事，而大动肝火，要保持良好的心情和心态。四、专家指出，坚持适当的体育锻炼锻炼对心脏疾病的益处远远大于害处，同时专家指出，心绞痛患者的运动要根据自身的具体病情，进行力所能及的、适量的运动。五、据医学调查表明，吸烟者心肌梗死和猝死的危险比不吸烟者高2倍。可见，吸烟对于患有心脏病的病人来说，其危害无疑是大的，因此，烟当戒除是勿容置疑的。六、有心绞痛人要注意饮食调理，切勿天天都吃肉，应少吃富含脂肪、胆固醇的食物，尽量控制糖的摄入，多食水果蔬菜，多吃鱼，可喝牛奶。