南华大学附属第一医院脊柱外科科普号

临床工作中，无论是门诊还是在病房，以“腰痛”为主诉的患者询问我们脊柱外科医生的第一个问题就是：“医生，我的腰痛是不是腰椎间盘突出症引起的”，那么，我要在这里向所有怀有此类问题的患者正式的回答，腰痛只有极少一部分的患者是有腰椎间盘突出症引起的。腰痛的病因有很多种，其中腰椎间盘突出症引起的腰痛临床中称做“椎间盘源性腰痛”，需要做椎间盘造影检查才可明确诊断。那么引起患者腰痛最要的原因有哪些呢？对于体重劳动者或经常久坐的白领工作者，最常见的腰痛原因为：腰肌劳损，患者会自诉腰椎双侧的酸痛、僵硬、无力感、弯腰受限，医生查体通常会发现双侧椎旁肌紧张，因此，患者对于腰肌劳损无需过度紧张，注意休息、改变不良姿势以及辅助外用膏药及物理疗法即可治愈。对于中老年人顽固性腰痛还需警惕另外一种退行性疾病：腰椎滑脱症，首先需解释腰椎滑脱和患者常说的“腰脱”是完全不同的两种疾病，患者所谓的“腰脱”为临床中的“腰椎间盘突出症”，而“腰椎滑脱症”为腰椎椎体之间的错位，会引起顽固性的腰痛（患者会有“腰就像断了的感觉”）和腰椎管狭窄，腰椎滑脱在临床上分为四度，顽固性的腰痛合并双下肢麻木无力通常需要手术复位、固定、减压。还有一种临床中常见的腰痛，患者通常自诉搬重物或运动后扭伤腰部后出现腰椎剧烈疼痛，通常此类患者为急性腰扭伤，卧床休息及口服一些非甾体类止痛药物即可治愈，腰痛的原因及治疗方式还有很多内容，本人会在好大夫网站连载关于腰痛的相关知识，希望大家关注！

腰椎间盘突出症有易于复发性的特点，如何避免复发是每一个患者关心的问题。下面介绍如何避免复发。 1、不能长时间坐姿和蹲着，避免腰部处于弯屈状态，坐位时将腰部伸直，可减轻腰背肌的牵拉，防止劳损。 2、不要弯着腰抬重物，弯腰抬重物时，躯干上部距腰部受力点的力臂较长，腰部承受的重力远大于所抬的重物，易发生腰部损伤。所以在抬重物时正确的姿势应是蹲下将腰挺直抬重物。 3、有腰支具的保护，可有效防止腰部再次受伤。 4、卧硬板床，不睡软床，防止腰部在睡眠时长时间被动弯曲。 要积极进行腰背肌的锻炼，在腿腰痛症状稍有缓解就可以开始如下锻炼： 1、仰卧踢脚锻炼：可有效防止受压神经与周围组织粘连。 2、腰背肌锻炼：后踢腿和倒退行走是锻炼腰背肌的简便方法，俯卧位腹部支撑上身和下身抬起，锻炼背肌力量最有效，腰背肌强大可有效控制腰椎稳定性，防止其再次损伤。 3、腹肌锻炼：仰卧以髋为轴抬高下肢，锻炼腹部肌肉也可帮助腰背肌，加强腰椎的稳定性，防止复发。 4、腰部活动锻炼：应从小幅度活动开始，逐渐加活动范围，但要注意避免过度前屈，防止再次受到损伤。 5、通过以上锻炼及注意改正不良姿势，可有效预防腰椎间盘突出症的复发

发表者：张西峰腰椎间盘突出治疗的原则（建议版）：阶梯治疗，不影响疗效的基础上，医源性创伤越小越好。各种方法治疗腰椎间盘突出的效果参考比较表康复体疗介入方法内镜微创开放手术50%_60%70%_80%80%＿90%90%＿95%腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病。诊断的方法依靠：病史、查体、影像学（X线片、CT、MRI核磁）。其治疗按照阶梯状分为：康复理疗（牵引、按摩、理疗、旋转复位、埋线、针刀、针灸等）、介入方法（臭氧、激光、冷凝汽化、硬膜外封闭等）、内镜微创（内窥镜endoscope、显微内镜microendoscope）、开放手术（小开窗、半椎板、全椎板椎间盘摘除术；椎弓根内固定椎间融合（PILF、TILF，适应于合并椎管狭窄、腰椎不稳、滑脱）。前两种属于保守的范围，后两种属于手术的范围。内窥镜下椎间盘摘除术是目前创伤最小的直视下手术的方法。在我院，经皮内窥镜下椎间盘摘除术已经替代了小开窗、半椎板和全椎板椎间盘摘除术。经皮内窥镜下手术的方法克服了易开放手术导致神经根粘连、腰椎不稳等并发症等的弊病，使椎间盘手术治疗的方式更加合理。经皮内窥镜下髓核摘除术是一种创伤小、费用低，效果肯定的手术方式，并且如果术后症状恢复欠佳，或术后间盘突出复发，再次选择开放手术不会增加手术难度。对于突出钙化、合并腰椎不稳、I度滑脱的病例，显微内镜下椎间盘摘除椎弓根固定椎间植骨融合术提供了更好的选择。对于更严重的病例选择了小切口下的椎间盘摘除椎弓根内固定椎间融合术一定程度上克服了全椎板下椎弓根固定、椎间融合损伤大、风险大的缺点。根据病情的轻重和椎间盘突出发展的不同程度选择不同的治疗方法。内窥镜下椎间盘摘除术的简介1、适应症:各种保守方法无效的a、极外侧椎间盘突出者；b、单纯椎间盘突出没有明显钙化、明显椎管狭者；c、椎间盘突出术后突然复发者；d、突然发病，神经根症状为主的椎管狭窄；e、椎间盘突出由于其他疾病无法承受开放手术者。2、手术方法:腰4、5及其以上间盘突出采用后外侧和侧方入路的方法，切口长度0.6cm，手术通道经椎间孔进入椎间隙。腰5骶1间盘突出采用旁正中入路或后外侧斜行入路，手术通道经椎间孔或者椎板间孔进入椎间隙，取出突出椎间盘组织，使硬膜和神经根减压。手术刀口不需要缝合，只需用皮肤拉膜贴覆即可。3、麻醉选择:局部麻醉。4、术后用药:手术当天应用静脉抗生素，术后第二天开始口服抗生素一周药物可选用头孢类药物、青霉素等，如病人对这些药物过敏，可用喹诺酮类药物。5、术程安排：经皮内窥镜下椎间盘摘除术一般是3天住院，不远的未来将是门诊手术，即在门诊完成术前检查后，术日住院，手术后下午或者晚上回家的术程安排。优点是有效降低患者住院的天数，降低患者的花费。患者回家后将有专门的医生负责围手术期的咨询和治疗指导。对于特殊的病例将延缓患者的出院时间，对于术后感染的病例，将优先再次收住院，进行微创治疗或者开放手术治疗。6、围手术期可能出现的问题：内窥镜下椎间盘摘除手术是微创的手术方法，它的优点是医源性创伤达到最小，带来的缺点就是视野的不足。加上下腰椎解剖的复杂性、手术本身的目的和其他因素，导致游离的椎间盘没有完全摘除。加上术野出血、水肿等因素导致患者术后1-5天可能出现坐骨神经痛（反跳痛）、力弱等。坐骨神经反跳痛属正常术后的现象，如出现发热须及时到门诊或者急诊就医，防止感染。术后即刻疼痛不缓解的原因，可能是游离的突出物没有完全摘除。可以或者可能需要短期内开放手术。术后卧床疼痛缓解，下地疼痛出现者，可以是突出没有完全摘除干净。患者需要像过去的开放手术一样，卧床4-6周或者更长时间，观察恢复的效果，决定二期处理的方法。严重椎间盘突出后，由于剧烈的疼痛患者往往掩盖患肢力弱、麻木的问题。术后疼痛消失，显现出麻木、力弱等症状，对于伸拇和跖屈力弱的患者，多数经过一段时间都可以恢复。尚没有出现肌力完全丧失的情况。7、随访和康复：对于术后疼痛缓解较好的患者，可以当天下地大便，对于疼痛缓解较差的患者，建议卧床4-6周（促进伤口愈合），之后在腰围保护下适量活动。术后1-3天练习床上单腿空蹬自行车，术后1周开始做腰背肌练习，可平卧硬板床，做‘小燕飞’、‘三点支撑法’、‘五点支撑法’等。对于这种缓解较好的患者术后3、6、12月复查。对于症状缓解不好的、出现临床症状的患者随时复查。8、经皮内窥镜髓核摘除术是一种微创手术，摘除的目标是突出的椎间盘（而不是整个椎间盘组织，彻底切除椎间盘组织会导致腰椎医源性不稳），达到缓解症状的目的。椎间盘突出是退行性疾病，不是肿瘤性疾病，根治和彻底治愈是对退行性疾病不科学和不正确的理解。期望使用对付肿瘤性疾病的方法，获得根治和彻底治愈会导致过度治疗。虽然小切口椎弓根内固定椎间融合是腰椎疾病的黄金术式，它不适合于单纯椎间盘突出、年龄小的病人。它仅仅应用于合并椎管狭窄、腰椎不稳、椎间盘突出复发的病例。9、内窥镜手术的优良率：文献报告，内窥镜的优良率在80-90%之间（懂外语的朋友参考Yeung AT，Hoogland T,Ruetten S,Lee SH,等人的文献）。我的优良率统计是89%，就是还有10%的患者治疗效果不满意，这里面有3%的患者，做了切开手术的返修术式。其他的患者虽然疗效不满意，但是疼痛获得缓解，放弃了进一步开放手术治疗。通过一个微创手术，就有90%的严重椎间盘突出症患者获得了优良的治疗效果10、不同的内窥镜手术医生有不同的手术适应症首先讲，与其他术式不同，做椎间盘微创手术的医生，不同的医生有不同的手术适应症。经验少的医生适应症窄，经验多的医生适应症宽。其次，做椎间盘微创治疗医生的疗效永远达不到100%。除非是走江湖的武林高手，神龙见头不见尾。他们的神奇疗效，可达100%。11、一种治疗方法的优良率不可能达到100%如果一种治疗方法的优良率达到了100%，那么其他方法就不存在了，特别是开放手术的方法。创伤大，风险多，花费多的外科治疗方法更应该淘汰，事实不是这样的。各种方法并存，比例不同而已。脊柱内窥镜的方法（PELD）可以由于优良的治愈率，使它短期内就受到欢迎。椎间盘突出治疗方法选择的建议1、如果没有特殊情况，建议先从保守的方法开始接受治疗。2、如果没有特殊情况，建议先接受微创的手术方法3、微创手术不是终极治疗，是常用的治疗方法。开放手术内固定治疗是终极治疗，但不是首先采用的治疗方法。

发表者：张西峰 脊柱内镜手术是指经脊柱后方或侧方入路靶向穿刺定位，在脊柱内镜系统的辅助下实现神经根减压的微创外科手术。对于脊柱内镜术后的康复，提倡“自然康复”的理念，所谓“伤筋动骨一百天”，术后宜以“养”为主。在术后康复的不同时期配合相应的康复锻炼，有助于脊柱及神经功能的康复，提高生活质量，使患者可能早日重返工作和参加正常的体育活动。脊柱内镜手术后的康复该如何进行？又需要注意些什么呢？对此，我们以“腰椎间盘突出症”术后为例，为患者提供了一些参考建议。然而这些建议并不一定需要严格实行，患者应根据自身情况，量力而行。因害怕复发不敢进行术后康复锻炼和因存在明显腰痛而强迫自己进行康复锻炼，这都是康复过程中存在的误区。一、术后各期注意事项及锻炼方法1. 术后1月内宜以卧床休养为主，进行床上锻炼和简单下地活动，可以预防神经粘连。卧床也有助于手术创伤的愈合以及神经功能的恢复。术后2～3月，逐渐增加下床活动时间，以腰部不受累为佳。1.1患者从手术室回到病房后，术后2小时平卧，防止出血及腰部扭曲。2小时后做头、颈、肩一条线的轴线翻身，改善腰背部血液循环。注意正确仰卧躺下、趴卧、侧卧。1.2术后即开始足趾及踝关节活动，术后2小时协助锻炼直腿抬高，有助于促进下肢血液循环。术后第三天做直腿抬高锻炼，每次左右腿抬高各10次，2次／天，逐渐增加次数。1.3术后当日即可在腰围的辅助下可下地，如在室内进行短时间、短距离行走和如厕活动。每次活动时间不宜超过10分钟，下床需要用特定下床姿势（平卧位－俯卧位－屈膝卧位－佩戴好腰围－站立位）。2. 术后4月～1年，循序渐进开始进行腰背肌功能锻炼。其目的在于放松僵硬的腰背肌，缓解腰部疼痛，同时使腰背肌得到强化，增加韧性，对于保护腰椎的韧带、关节、椎间盘起到一定作用。2.1半拱桥式锻炼方法：头下垫枕，放松头和颈椎，以肩胛骨和足为受力点支撑起腰部，每次悬空停留十秒左右，然后再做第二个。2.2死虫式2.3猫伸展式2.4 小燕飞头、上肢及背部后伸下肢及腰部后伸整个身体后伸二、其他问题1.日常起居饮食饮食上应加强营养，以不增加体重为限。睡床以硬板床为好，不宜坐低板凳、不宜强力弯腰，如厕时使用坐式便器等。下图为正确的提物姿势。2.术后症状一般而言，患者由于基础腰痛、手术创伤及其他腰部疾病等原因，术后存在一定的腰痛是正常现象，疼痛时间可能从2周到3个月不等。神经根因炎性水肿等原因，术后下肢亦有可能出现麻木、反跳痛，甚至对侧出现症状等情况。对于这类情况，患者应放松心态，理性看待。然而对于术后下肢疼痛持续不缓解及加重情况，建议咨询手术医生，积极复诊。3.回归工作和体育锻炼一般而言，术后完全康复后，患者可以完全回归工作和体育活动。考虑到纤维坏愈合可能需要较长周期，一般建议患者在3个月后回归工作，6个月后再进行对抗性的体育活动。4.复查常规术后6个月复查腰椎核磁共振，门诊随诊。5. 复发脊柱内镜手术由于保留了绝大部分正常椎间盘组织，术后仍然存在再突出的可能。术后不注意保护腰部，过度弯腰、负重、外伤、受寒等都可能诱导复发。对于确诊复发的患者，如达到手术指征，可以进行二次微创翻修手术。本外科中心从2002年5月份至今已开展脊柱内镜手术5000余例，术后返修率为1.66%，近5年来统计的返修率为1.22％。返修的83例中，60%为开放手术，40%为再次脊柱内镜手术。总之，脊柱内镜术后的康复尤其重要，我们强调遵循一般康复原则，进行有效康复锻炼，避免走入误区。患者在康复过程中可能会遇到各种各样的问题，应调整心态，积极面对。

适用于：腰肌劳损、腰肌筋膜炎、腰椎间盘突出症、腰椎峡部裂、轻度腰椎滑脱、腰椎术后。颈椎、胸椎患者也可以锻炼，小燕飞可以锻炼整个背部肌肉（颈椎+胸椎+腰椎）。最好是终生锻炼。 小燕飞的方法是：头和胸部抬起，双腿抬起。抬起后坚持5秒钟，然后放松、趴到床上5秒钟－－算一次。循序渐进，要求每天做60次。可分为2-3次，坚持6个月以上。腰椎术后患者最好是作为终身锻炼项目。此动作与瑜伽的动作相似。要点（不同之处在于）：1、小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面、吃上劲即可（胸部、腿部抬起1-2cm即可；峡部裂滑椎患者切忌过度抬高，否则将导致病情加重）；2、是一下一下的做，而非挺住长时间。 类似的方法是蛙泳，每周2次，一次600~800米（必须有挺腰出水的换气动作）。最好是温水（干休所、温泉等地），或者游泳完毕，最好桑拿一下－－中医的解释是驱除寒气。 相比之下，游泳的好处是属于娱乐，容易坚持；小燕飞的优点是经济实惠，缺点是枯燥，不容易坚持。 最后一个注意的是：小燕飞是在腰部基本没有症状时做，如腰痛时（肌肉痉挛）时做，则越做越疼。但常见的现象是一不痛，就忙得忘记做了。 1.坐直了，躺平了。 最标准的坐姿是挺直腰板，也就是“坐如钟”；对腰椎伤害最大的坐姿，是前倾约70°，假如平卧时腰椎的负荷是1，站着时的负荷就是1.5，而当前倾70°时，腰椎负荷可就变成了2.5。常见错误就是“北京瘫”，窝在沙发上看电视、玩手机。 睡觉的床选硬一些的就行（如硬质席梦思、棕垫），不一定要睡木板床（睡木板床是七八十年代的旧观念啦），别把枕头垫得太高。高枕无忧是错误的生活习惯。 注：图示动作“很夸张”，小燕飞不是练习形体，只要稍微离开床面、吃上劲即可 2.没事儿动一动 就像是上学时的课间休息一样，每坐30分钟，可以活动一下颈腰椎；每隔60分钟，可以起来走一走，特别是爱久坐的上班族，过一会儿就可以起来接个水、上个厕所什么的，放松一下。 3.锻炼：腰背肌锻炼方法 （1）五点支撑——初学者最容易掌握 五点支撑动作对腰背肌力量要求较低，初学者比较容易掌握，适用于老年人、体弱者。具体方法是仰卧在硬床或者硬地板上，双膝弯曲，以双脚、双肩（或双肘）和头部为支点发力，将身体支撑并抬升，使大腿、臀部、腰部、背部处于一条直线，甚至可以让臀部更加拱起，高于膝与肩的连线。身体上举到最高位置后停留5秒钟，然后缓慢地落回床面，休息5秒钟。每30个起落为1组，每天练习三组。 （2）小燕飞——最经济的锻炼腰背肌方法 小燕飞需要在硬床或瑜伽垫上练习，做的时候要俯卧，手臂位于身体两侧（无需举起，举起将增加难度），同时抬起头和胸部（稍微离开床面5~250px即可），双脚也要跟着抬起，尽量让腹部支撑身体，这时你可以感受到腰背部肌肉收缩，动作到位后坚持5秒种，然后放松肌肉，趴到床上/垫子上5秒钟。完成这样的一套动作，算做了一次，要求每天做60次，可以分2~3组做完。坚持1个月以上，开始起效。刚开始的时候，可以循序渐进，逐渐增加运动量。坚持很重要，应该一星期坚持锻炼腰背肌5天。 需要提醒大家的是，在腰椎疼痛的时候不能做小燕飞，强行锻炼只会越练越痛。此外，做小燕飞的目的是锻炼腰背肌，只要稍微离开床面就行，不用太用力；如果抬得太高还可能造成有些患者病情加重（如峡部裂、滑椎的患者，抬高25px即可）。65岁以上老年人也不要抬得太高。瑜伽锻炼也有类似动作，抬得越高越好、持续时间越长越好，。 （3）蛙泳——比较容易坚持的腰背肌锻炼法 和小燕飞类似的锻炼方法是是蛙泳，每周2次，一次600~800米（出水换气时需要抬头、挺腰）。对于老年人、体弱者，如果有条件，最好是在有温水的游泳池锻炼，例如干休所、温泉。也可以游泳完毕后桑拿一下，等同于中医提到的“驱寒”。由于游泳的趣味性比较强，所以更容易坚持。 实际上，蛙泳、小燕飞对颈椎（项背肌）、腰椎（腰背肌）都好。而一般人颈椎、腰椎都不太好，所以蛙泳、小燕飞是“一举两得”。 （4）项背肌锻炼方法 这种方法简便易行，适于单纯的颈椎病，适于在公众场合联系。它站着坐着都可以练，上身直立，头略后仰，双手交叉放在枕后（即后脑勺）部位，用力向后仰头，同时双手用力抵住枕部使头不能后仰，有种头和双手对抗的感觉。这个方法是迅速增强肩颈部肌肉力量的最好方式。建议每天锻炼200次，每次持续5~10秒钟，分2-3次完成。最好是颈部没有明显不适时开始锻炼，一般锻炼2周之后开始起效。 请先到你的家庭医生处就诊，明确诊断后开始锻炼。但如果你已经出现了手脚麻木、疼痛、无力、踩棉感、大小便困难、肛门周围麻木等症状，这可能代表病情发展得比较严重了，请尽早到医院找骨科（专科医生）看看

微创治疗骨盆以及髋臼骨折具有明显优势，如经皮螺钉固定具有缩小手术切口、减少术中出血以及降低切口相关并发症发生率等优点。要想使骨折完全复位以及安全准确的置入螺钉，主刀医生必须对不同方位透视图像了然于胸。但是，骨盆内的解剖结构非常复杂，解读透视图像以及螺钉置入颇富挑战性。目前3维计算机导航的应用减少了手术难度，但是2维透视图像依旧是骨科医生置入螺钉的基本辅助方法。针对此种情况，华中科技大学同济医院易成腊等学者进行了文献检索，系统阐述了骨盆以及髋臼骨折中常用的螺钉置入技术；并对髂骨、耻骨支、坐骨以及骶髂关节的螺钉置入进行详细的讲解。术前影像学评估一般采用正位、出口位以及入口位平片对骨盆骨折情况进行评估。正位片有助了解骨折的总体情况；入口位片用于评估骨盆环的前后移位、髂骨向内旋转以及骶骨的压缩性损伤；出口位片用于观察骨盆一侧的垂直移位或旋转移位、骶骨以及骶孔的情况。骨盆入口位片拍摄时球管向头端倾斜45°；骨盆出口位片拍摄时球管向尾端倾斜45°。Ricci等学者利用矢状位CT扫描重建图像寻找透视的最佳方位。他们发现观察骶1前面的最佳体位为尾端倾斜21°。在出口位为使射线垂直于骶1椎体，需向头端倾斜63°；而垂直于骶2，则需向头端倾斜57°。未进行CT扫描重建不能评估骶骨倾斜角时，他们建议入口位片向头端倾斜25°，出口位片向尾端倾斜60°，从而能够对骨盆后方的骨性结构进行评估。一般采用正位片和2个Judet位片评价髋臼骨折。闭孔出口及入口位片有助于对骨折情况进行更加详细的评估。轴向冠状位及矢状位CT扫描有助于进一步了解骨盆后环的骨折以及髋臼的骨折。另外，3维CT扫描重建有助于评估复杂的骨盆及髋臼骨折。术前定位和透视术前必须确保术中透视能够找到关键的影像学标记从而安全的置入螺钉。术前应对骨折床进行调整，以满足术中透视的需要。假如胃肠道口服造影剂显像或肠内积气过多影响透视，则应延迟手术。应避免使用一氧化氮麻醉，因为该麻醉方式可加重肠内积气。使用12英寸的影像倍增管可获得最大的透视区域。在多数情况下可同时观察骨盆的两侧，从而有助于评估骨折复位以及骨盆两侧的对称情况。将影像倍增管靠近患者同样可以增大透视区域。过度肥胖患者的透视尤为困难，术前需考虑手术床的承重极限和透视孔间距（大多数C臂的间距为31英寸）。在一些情况下，可移动腹部脂肪层改善透视效果，但需注意皮肤剪切伤。Miller等学者发现，如CT扫描侧位图不能显示骶骨，那么术中侧位透视不能显示骶骨的几率增加。此时需要外科医生熟悉患者的骨盆解剖，能够在无侧位透视图像的情况下安全的置入螺钉。骨盆及髋臼骨折患者的手术需要透射线的手术床。理想的手术床应该能够进行各种轴向牵引，且透视不受影响。透视显示器应该放在术者方便看到的位置，一般放在手术床的另一侧。根据骨折的部位和手术计划，患者可仰卧位、俯卧位或侧卧位。根据患者骨盆解剖形态，需对标准透视进行相应的调整。在正位片的基础上倾斜一定的角度后，获得出口位和进口位片。旋转C臂后，获得髂斜位以及闭孔斜位片。旋转并倾斜球管可获得某些辅助位片，如联孔出口位片可用于测定髋臼上外固定的螺钉骨通道。髂翼钢针固定髂翼上钢针外固定有多种方式（图1）。髂翼钢针固定的方向通常由上至下，可用于骨盆骨折固定。尽管其操作简单，但是如钢针置入不准确会影响固定的稳定性。有学者建议使用透视增加钢针置入的准确性；亦有学者主张进一步的切开，从而确定髂骨翼的走行。也可以通过将克氏针置于髂翼的内板来确定髂翼的走行。钢针的进针点位于髂前上棘后3-4cm、内外板中间的位置。在闭孔出口位时，射线刚好穿过髂翼内外板之间。因此闭孔出口位透视最能观察外固定钢针的位置（图2）。图1：不同方向髂骨内固定针。A，髂骨骨折经皮固定的常用路径B，髂骨翼骨折螺钉固定C，髋臼上钢针固定，从髂前下棘至髂后上棘D，髂骨后方螺钉固定图2：髂骨翼螺钉固定。闭孔出口位透视可见钢针位于髂骨内外侧板之间肥胖患者置入钢针较为困难。一些解剖标记可能无法触及，因此需要透视识别或扩大切口。首选斜行切口，因为与横行或竖形切口相比，该切口的延长相对更加容易。所用钻头应更长，可能需要钢针套筒。为了防止由于软组织撞击造成皮肤损伤，在钢针以及连接棒进皮处放置棉垫或泡沫垫。髋臼上钢针固定从髂前下棘至髂后上棘的骨质密度较高，沿此方向置入钢针较传统钢针置入有明显的生物力学优势。在闭孔出口位透视图像上，钢针周围的骨质成泪滴状。当泪滴的下缘恰好位于髋臼顶和坐骨大切迹时，即为标准的闭孔出口位片。另外，内侧板骨质应为一条高密度线，且无第二密度影；内外侧的骨皮质间隙应尽可能的小。在闭孔出口位置入钢针时，进针点应在泪滴的中央、距离髋臼关节面2cm以上，以避免钢针误入关节腔（图3A）。钢针在骨内插入的过程中，应多次进行髂斜位透视，以观察钢针置入的深度以及其与坐骨大切迹上方的相对位置（图3B）。与距离坐骨大切迹应在1-2cm之间。因为坐骨大切迹附近有臀上动脉和坐骨神经，禁忌将钢针插入坐骨大切迹。在闭孔入口位，射线垂直于钢针插入处的骨面，因此在此体位可以观察到钢针的全长。图3：髋臼上钢针固定。A，闭孔出口位透视可见钢针位于泪滴的中心，由此可知钢针位于髂前下棘与髂后上棘之间的高密度骨质区。B，髂斜位透视可见钢针位于坐骨大切迹之上，并可观察钢针的长度。LC-2螺钉置入髋臼上钢针置入的骨性通道可用于固定LC-2型骨盆骨折的新月形骨片（图4）。按上述透视以及操作技术，置入特殊的空心螺钉。通过髂斜位或骨盆侧位片，评估所需的螺钉长度。有时，新月形的骨折块很小且位于骶髂关节的后方，可用骶髂螺钉将骨折块固定到骶骨。图4：LC-2螺钉由髂前下棘至髂后上棘骨通道剖面图。髂后上棘逆行螺钉置入从髂后上棘至髂前下棘的骨质增厚区域同样可用于髂后上棘螺钉置入。Matta首先在骨盆以及髋臼手术中采用了该术式，现在已将该技术融入到Galvestong技术和脊柱骨盆固定。由骶骨骨折脱位引发的骶髂关节以及骨盆后环不稳，亦可采用该术式。该螺钉置入的进针点位于髂后上棘的前下方。用咬骨钳去除髂后上棘的骨质，从而避免明显的突起。利用引导丝，在髂后上棘与髂前下棘间钻孔。标准的钻孔在水平面向外侧成15°角，在矢状面向下成30°角。开始钻孔后要进行多次骨盆侧位透视，确保螺钉置入轨迹在坐骨切迹之上（5A）。标准的骨盆侧位片上，两侧坐骨切迹完全重叠。该骨性通道周围的骨质在闭孔出口位透视片上亦呈泪滴状，可用于确定进针点以及螺钉的最终位置。假如螺钉突出到泪滴状之外，那么螺钉就突破骨质了。髂斜位透视可用于确定螺钉的深度和轨迹，髂入口位片可测量螺钉与坐骨大切迹的间距（图5C）。闭孔入口位片可用于检查螺钉是否在内外侧骨板之间，即是否穿透内侧或外侧骨质。图5：A，由后向前置入髂骨螺钉，固定骨盆脊柱。侧位透视可见螺钉在坐骨大切迹之上B，闭孔出口位可见螺钉位于髂后上棘逆行螺钉位于泪滴中心。在标准的透视图中，泪滴的下缘应于髋臼上缘对齐C，闭孔入口位可见螺钉位于坐骨大切迹之上前柱螺钉置入髓内钉使得耻骨上支的微创内固定成为可能，可选择顺行或逆行髓内钉固定。Starr等依据骨盆正位片，将耻骨上支骨折分为三类：I类骨折位于闭孔的内侧，III类骨折位于闭孔的外侧，II类骨折位于闭孔区域。III类骨折一般选择顺行髓内钉固定，I、II类骨折选择逆行髓内钉固定。利用Pfannenstiel切口，逆行髓内钉在同侧的耻骨结节处进针。对于肥胖的患者，由于其对侧的大腿影响钻孔，操作可能会比较困难。顺行髓内钉的进针点位于髋臼上方、臀中肌附着处，髋臼至髂骨翼的骨质增厚区域（图6）。通过闭孔出口位、髂入口位或骨盆入口位透视对螺钉的置入进行监测。闭孔出口位片用于避免螺钉穿入髋关节（7A）。髂入口位或骨盆入口位片用于避免引导丝穿透耻骨上支内侧骨质（7B）。此处的骨质较薄、髓腔较小，且周围结构较为复杂，因此对螺钉置入的准确性要求较高（图8）。螺钉穿透内侧以下侧骨皮质后，可损伤闭孔血管神经以及死亡冠动脉吻合；如穿透前侧及上侧骨质，则可损伤股血管。图6,：顺行前柱螺钉的入点为髋臼上方、臀中肌附着处图7：A，耻骨上支螺钉固定。由闭孔出口位透视可知螺钉未穿透髋关节B，入口位透视可知螺钉未穿透耻骨上支内侧骨皮质图8：前柱螺钉固定的剖面图后柱螺钉置入坐骨的三维结构较复杂，经皮置入螺钉的骨性通道较窄。可选择逆行或顺行螺钉置入。顺行螺钉置入利用髂腹股沟的侧位切口，剥离附着于髂骨内侧面的髂肌。在透视引导下，导丝在真假骨盆界线外侧1-2cm处向髋关节后缘方向插入，直至坐骨结节的骨皮质部分（图9、10）。由于骨盆的内面倾斜度较大，可在钻孔时使用长套筒，减少开始钻孔时的不稳。图9：后柱顺行螺钉进针点图10：后柱螺钉固定剖面图逆行螺钉的进针时相对较为简单，但是维持患者的体位较为麻烦，透视更加困难。用2-3个衬垫将骨盆抬高，患侧下肢消毒并用无菌巾包裹。助手将下肢抬起使膝关节屈曲、髋关节外旋，从而松弛坐骨神经（图11）。找到坐骨结节，用导丝从坐骨结节中心向后柱方向钻孔。由于坐骨神经在坐骨结节外侧经过，因此应极力避免在进针时偏向坐骨结节外侧。采用髂斜位以及闭孔斜位透视引导导丝插入。下肢屈曲会对透视效果构成影响，此时应将髋关节略微伸展。水平线束侧位透视片观察导丝在后柱的穿出部位。图11：置入逆行后柱螺钉时的体位。助手将髋关节及膝关节屈曲。骶髂螺钉置入经皮骶髂螺钉常用于增加骨盆后环的稳定性，具有固定牢固、出血少以及软组织损伤小等优点。其适应症为骶髂关节脱位、骶骨骨折以及伴有髂骨骨折的骶髂关节骨折脱位。由于骨盆后方结构较为复杂，不恰当的螺钉置入可能会损伤血管、腰骶神经根以及造成内固定失败。熟悉骶骨上部解剖变异、准确的骨折复位和良好术中透视是正确置入螺钉的先决条件。单纯的骶髂关节脱位与骶骨骨折的固定有所区别，使用的螺钉长度和固定方向均不相同（图12）。对于单纯的骶髂关节脱位来说，螺钉置入时应垂直于骶髂关节面。在矢状位上，由后向前倾斜；在冠状位上，稍向头端倾斜。对于骶骨骨折的患者，螺钉应垂直于骨折面。在冠状位上，应于平行于骶1椎体上缘。对于单纯骶髂脱位的病例，进针点偏向尾端且靠向后方；而对于骶骨骨折的患者，进针点偏向头端且靠向前方。由于骶骨骨折较骶髂关节脱位更靠近中间，为达到稳固内固定，骶髂关节脱位患者所使用的螺钉更长。图12：A，在骨盆出口位观察时，骶髂螺钉的位置。当骶骨骨折时，置入的螺钉较为水平，垂直于骶骨骨折面，可置入较长的螺钉，如左侧螺钉所示。对于单纯的骶髂脱位，倾斜置入螺钉使其垂直于骶髂关节面，如右侧螺钉所示。B，骶骨横断面图，左侧所示螺钉固定骶骨骨折；右侧固定骶髂关节脱位的螺钉，由后向前倾斜。骶髂关节骨折脱位患者所选用的螺钉取决于新月型骨折块的大小。对于骨折块较小的患者，可利用骶髂螺钉将骨折块固定到骶骨。对于骨折块较大的患者，则应使用LC-2螺钉将骨科块固定在一起。在大多数骨盆后环损伤的患者，一般将骶髂螺钉固定到骶1以增加稳定性。骶2允许螺钉置入的安全区较小，透视图像更加复杂，神经根损伤的风险增加。但是有报道称，49例患者在骶2共置入53个螺钉，均未发生医源性神经损伤，术后CT检查显示所有螺钉位置良好。在骶1螺钉置入受到限制时，骶2不失为安全有效的选择。骶骨形态变异成人中的发生率我30%-58.1%，因此了解掌握这些变异对外科医生来说至关重要。观察骶骨变异应选择出口位片，其特点包括：乳头样突起、横向下斜的骶骨翼、以及1、2骶椎间残留的椎间盘。在骶骨变异的患者，髂翼顶端平行于腰骶关节间隙而不是L4-L5椎间隙。另外，第1骶神经孔不呈圆形。在CT扫描图上骶骨岬成尖形，骶髂关节呈舌槽状。与正常骶骨刚好相反，骶1椎体的骶髂螺钉骨性通道较窄且呈斜形；而骶2椎体的骨性通道区域较大，骶髂螺钉可穿透对侧骶髂关节。图13：骨盆出口位透视显示异形骶骨的特点关于骶1椎体的骶髂螺钉骨性通道范围的相关研究就多，这些研究对正常和变异骶骨均有涉及。通过对13例患者的测量，Noojin等学者发现骶骨椎弓根骨性通道的平均高度为27.76mm、平均宽度为28.05mm；但是，椎弓根倾斜角度在变异骶骨与正常骶骨间差别较大。有研究表明，尽管变异骶骨的椎弓根骨性通道区域较小，椎弓根倾斜度较大，但是几乎所有的患者均能安全的置入骶髂螺钉。对于变异骶骨的患者，在骶2置入骶髂螺钉较骶1螺钉较为简单。众学者一直认为对于骨盆后环不稳的骶骨变异的患者，在骶2椎体能够安全准确的置入骶髂螺钉。通过出口位、入口位以及侧位透视可对螺钉置入情况进行评估。上述三个体位透视的联合应用有助于减少射线暴露以及降低误置的发生率。通过对尸体标本研究，Hou等学者评估骶椎椎弓根轴向透视对于引导骶髂螺钉置入的作用。后续CT扫描证实，所有螺钉均未突出至神经根通道或椎管。与传统透视方法相比，该方法具有快捷、简单、射线暴露减少以及更加安全等优点。骨盆后方形态以及队列变异可影响出口位及入口位透视。如前所述，Ricci等学者建议拍摄入口位片时向头端倾斜25°、出口位片向尾端倾斜60°，从而准确的显示骨盆后方重要的相关骨性结构。Ziran等学者骨盆后方骨性结构与其透视图像进行了一一对应。他们发现以倾斜40°为标准进行出口位和入口位透视时，并不能充分的显示相关骨性结构。他们认为，从正位向入口位方向旋转球管直到不透射线的骶1和骶2椎间孔脊重合在一起，此时即为理想的入口位透视。Wolinsky等学者对尸体横断面的研究亦得出相似的结论。他们发现在标准入口位透视的基础上再向头端倾斜6至10°，有助于避免误置。确定正确的进针部位以及准确预测螺钉通道是准确置入螺钉的必要条件。术前需进行CT扫描及平片透视，确定是否存在影响螺钉置入的形态变异及发育不良，并依此评估螺钉通道及其安全范围。禁忌在椎管腹侧、第1骶椎的头端进针。在出口位透视监测导丝轨迹以及其与骶1椎孔、骶骨上届的相对位置关系（图14A）。在理想出口位透视，耻骨联合头侧应于骶2椎体重合在一起。入口位透视显示导丝在上述两个面的位置（14B）。在钻孔的过程中，交替进行出口位和入口位透视，确保安全准确的置入螺钉。图14：A，骶髂螺钉固定骶骨骨折。出口位透视可见螺钉在骶1椎孔之上，约平行于骶骨上界B，入口位透视可见螺钉位于骶1椎体的中央。结语由于骨盆解剖结构复杂以及损伤形式多样，骨盆和髋臼手术难度较大。螺钉误置易引发医源性神经血管损伤，误入关节内可促进创伤后关节炎的发展。为避免误置，外科医生必须掌握正常以及变异后的骨盆结构、神经血管的位置、各种损伤的特点。为安全的置入螺钉，外科医生必须熟悉术中透视影像的特点。透视技术的进步，如三维透视技术和术中CT扫描，在减少射线暴露的同时，有助于增加螺钉置入的安全性。但是，为确保手术安全，外科医生必须完全掌握2维透视图像。

最稳定的下颈椎重建技术：椎弓根螺钉固定的方法与技巧(function ($) { var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3', 'click', function () { if ($(this).hasClass('f1')) { i++; } if ($(this).hasClass('f3')) { j++; } }); })(jQuery)颈椎内固定的手术方法主要分为前路和后路两类。前路方法有AO带锁钢板螺钉、Orion钢板螺钉、Windows钢板螺钉等。后路方法有钢丝棘突间固定、钩形钢板固定、侧块螺钉钢板固定等。这些方法主要固定颈椎的前中柱或后柱，术后稳定性的获得均需要加用外固定，而颈椎椎弓根螺钉则固定了前中后三柱。尽管除C2和C7以外的颈椎椎弓根螺钉固定被认为对神经血管结构存在巨大风险，但生物力学研究显示，颈椎椎弓根螺钉固定的稳定作用优于包括侧块螺钉固定在内的其他固定技术，因此临床应用范围十分广泛。以往生物力学研究已证实，较其他固定方式相比，颈椎椎弓根螺钉不但骨-螺钉界面的松动率极低，而且在疲劳测试方面表现出更大的把持力。尽管存在生物力学上的优势，可能发生的神经血管并发症包括椎动脉和神经根损伤也应受到足够重视。日本北海道大学医学部的Kuniyoshi Abumi等学者通过回顾相关文献并总结应用颈椎椎弓根螺钉固定术治疗颈椎不稳和/或颈椎畸形的经验，对颈椎椎弓根螺钉固定术的术前评估，手术操作细节和并发症进行了详尽论述。这篇综述即将在Spine杂志发表。作者指出，椎弓根螺钉提供了良好的三维固定模式，可用于颈椎不稳和颈椎畸形等多种颈椎疾患的重建。然而，由于椎弓根和椎动脉的解剖学变异，颈椎椎弓根螺钉的置入容易导致相关并发症的发生。直接与椎弓根螺钉相关的神经血管并发症包括向头侧或尾侧误置螺钉损伤神经根，向外侧误置造成椎动脉损伤或激惹，向内侧误置损伤硬脊膜或脊髓。在矫正后凸畸形和脱位过程中造成的医源性神经根管狭窄是一种与螺钉置入无直接关系的少见神经根并发症。尽管与颈椎椎弓根螺钉固定相关的并发症不能完全避免，但可通过充分的术前影像学检查、彻底掌握局部解剖关系和精准的置钉技术降低并发症的发生。作者建议术前应进行椎弓根薄层CT扫描，如果椎弓根外径不足4mm，则建议改用其他固定方式。而术前对椎动脉的评估也是不可或缺的，如果CT或MR图像证实或怀疑存在解剖学变异，应加做MRA检查。该综述表明，在生物力学上，椎弓根螺钉固定进行颈椎重建最为稳定。由于颈椎椎弓根、椎动脉、神经根等结构存在较大的个体差异，术前评估应做到个体化。只有进行充分的术前影像学检查和术中严格控制螺钉的位置才能将神经血管并发症的发生率降至最低。此外，借助现代计算机导航系统和新研发的瞄准装置有望进一步增加螺钉置入的准确性。附：术前影像学评估：椎弓根形态学：-术前进行薄层CT扫描以精确评估椎弓根直径。-如果椎弓根外径不足4mm，建议变换其他固定方式。-如果左右椎弓根直径不同，直径小的一侧椎动脉为主导动脉，置钉时应特别注意该侧。-由于椎弓根皮质最薄弱处通常为外侧，须以内侧皮质为导向进行置钉。-椎弓根纵轴与矢状面之间平均夹角为46°，范围在30° ~ 62°，C2最小，C5最大。-螺钉可在矢状面沿椎弓根解剖轴倾斜置入，但可能增加脊髓损伤的风险。椎动脉情况：-如果损失主导侧椎动脉，将出现严重的神经并发症。-如果CT或MR影像证实或怀疑椎动脉异常，须加做MRA。-如果椎动脉迂曲进入椎体，损伤的风险将加大，建议变换其他固定方式。-椎弓根和椎动脉的解剖结构个体差异大，评估应个体化。手术技巧：-患者俯卧位，术者应站于患者头侧，助手和C型臂位于患者左侧。-切口应长于标准棘突钢丝固定术的切口，完全显露最头侧固定的椎体上一节段的椎板，分离椎旁肌至关节突外边缘。-螺钉直径选择3.5 ~ 4.5mm， C3 ~ C7长度选择20或22mm，C2可选≧24mm。-进钉点方向见图3 ~ 7。-对于椎管狭窄的患者，应在安放螺钉连接棒或钢板前进行后方神经减压。-进行植骨前，应去除植骨处侧块和椎板的皮质。-短节段(1或2个节段)固定可安放简易钢板，多节段固定应放置连接杆。-计算机辅助导航系统和瞄准工具有望增加置钉的准确性图1 椎动脉的异常情况左：C5-7前方融合后头侧临近节段退变不稳导致的颈椎病。中：C5左侧横突孔向椎体内扩大，由于此处的畸形，使得矢状面椎弓根轴线角度极大。(白色箭头)以极大的角度将椎弓根螺钉置入椎体也许能够做到，但可能伤及椎动脉和脊髓。椎弓根皮质最薄弱处通常在外侧(白色箭头)。右：当前病例的MRA显示椎动脉蜿蜒迂曲(白色箭头)。图2 同一椎体左右侧椎弓根直径不同同一椎体左右侧椎弓根直径不同，这表明椎弓根直径较小的一侧椎动脉与图1类似，较为冗长。图3 颈椎椎弓根螺钉置钉点C2头侧椎板边缘可作为C2进钉点的标志(星号)。为确定C2螺钉进钉点，可沿C2头侧椎板边缘插入一小剥离子（spatula），进入椎管抵达C2椎弓根内侧面。颈椎关节突外侧边缘有一处凹陷(十字)。C2、C3-C6的椎弓根大约位于外侧凹下面，而C7椎弓根的位置略高于外侧凹。螺钉进钉点(星号)位于凹陷内侧2-4 mm。图4 C7螺钉进钉点每个椎体侧块外边缘均有凹陷。C7椎弓根螺钉进钉点刚好位于C6/7关节突关节尾侧，在头尾侧方向略高于凹陷。虚线：侧块外侧缘。白色箭头：C6/7关节突关节脱位的病例，显露C7右侧上关节突空箭头：C7外侧凹。十字：C7椎弓根螺钉进钉点。图5 颈椎椎弓根螺钉进钉点和方向白色虚线表示椎弓根解剖轴。螺钉可通过两个白色箭头之间置入。以高速磨钻将通向椎弓根管腔入口的关节突外侧部分切除，形成漏斗状，螺钉进钉点接近椎弓根官腔入口，进而获得更广的进钉角度。螺钉可通过两个黑色箭头之间置入。在当前的病例，椎弓根的解剖轴为45°，然而，将通向椎弓根管腔入口的关节突外侧部分切除后，螺钉能够以小于25°的角度置入。图6 在C型臂定位下置入螺钉的原则两条虚线表示椎弓根头侧和尾侧边缘。椎弓根探针、丝锥和螺钉必须在两虚线之间走行。作者建议在插入探针和丝锥之后使用椎弓根探子证实开通了合适的螺钉钉道。图7 严重退变椎体的螺钉置入在颈椎侧块有明显退变的患者，很难找到明确的进钉点。对于这样的病例，使用高速磨钻切除增生的侧块后可获得进钉点的方位。图8 单节段固定的病例1例C5/6脱位的患者行单纯后路颈椎椎弓根螺钉单节段固定。术前和术后影像学显示复位充分，螺钉位置适当。图9 后路减压和后凸畸形矫正A：脊髓型颈椎病合并后凸患者的侧位X线和MRI影像。B：通过椎板切除进行脊髓减压并矫正后凸畸形。正侧位X线片证实螺钉位置适当，后凸畸形得以矫正。术后MRI显示脊髓减压充分。C：术后CT影像显示每个节段的螺钉位置均适当。Reconstruction of the Subaxial Cervical Spine Using Pedicle Screw Instrumentation

后路经关节突胸椎管环形减压术适应证与手术技术要点(function ($) { var i = 0, j = 0; $('#j_set_fts').delegate('.f1, .f3', 'click', function () { if ($(this).hasClass('f1')) { i++; } if ($(this).hasClass('f3')) { j++; } }); })(jQuery)胸椎管狭窄症在我国较为常见，其病理因素复杂多样，导致其临床表现复杂而缺乏特异性表现，需详细询问病史、仔细进行体格检查、并紧密结合临床表现和影像学表现综合分析才能正确诊断并确定合理的治疗策略。对于确定需要手术治疗者，需要根据其病理因素特点，针对性地选择不同的手术方式，包括不同的手术人路、减压技术、固定融合技术等。其中，后路经关节突胸椎管环形减压术是一种操作安全、疗效可靠、技术可行的手术方式。陈仲强等在2005年～2010年间完成该手术24例，经过平均18个月的随访，证实其优良率为87.5%，有效率为100%。现将该术式的适应证与手术技术要点介绍如下，供同道们参考。1 手术适应证和禁忌证本术式的最佳适应证是当胸脊髓受到“前后夹击”时，即胸椎黄韧带骨化导致脊髓背侧受压，同时合并相同节段的椎间盘突出、椎体后缘离断、椎体后缘骨赘或者椎间隙水平的后纵韧带骨化等导致脊髓腹侧受压。尤其当狭窄节段的后凸角较大时更适于采用该术式，在完成脊髓腹背侧充分减压的同时还可以同期矫正其后凸畸形。针对这种脊髓受到前后夹击的情况，传统的手术方案是采取前后联合入路，即先行后路椎管后壁切除减压，再行侧前方入路减压固定融合，其创伤和神经损伤的风险都相应增大，并且不易实现矫正节段后凸。由于纵隔的影响导致上胸椎的前路手术既困难义危险，传统手术方案仅能解决rrI下胸椎到胸腰段范畴内的椎管狭窄，而经关节突胸椎管环形减压术适用于从上胸椎到胸腰段的所有节段。此外，对于那些胸椎或胸腰段椎间隙水平的脊髓单纯腹侧受压者（病理因素包括椎间盘突出、纤维环骨化、椎体后缘离断、椎体后缘骨赘等，也包括椎间盘钙化、椎体后缘骨软骨瘤等非胸椎管狭窄症范畴内的病理病变），亦可经后路行经关节突胸椎管环形减压术，作为与侧前方入路减压固定融合术并列的一种选择，尤其适用于上胸椎的脊髓腹侧压迫。此种情况下其脊髓后方不存在压迫，确切地说不能称之为“环形减压”，但此时所采用的技术要点和操作流程与真正的环形减压并无本质差异。由于该术式切除了减压节段的棘突、椎板、双侧关节突关节以及棘上韧带、棘间韧带、黄韧带、后纵韧带和椎间盘大部，势必显著影响到该节段的稳定性，所以在减压的基础上加行椎弓根螺钉内固定、椎体间或横突间融合是必要的，以避免发生医源性节段不稳定。对于位于椎体中段后缘（远离椎间隙）的后纵韧带骨化者、椎弓根变异无法置钉者不宜选用后路经关节突胸椎管环形减压术。此外，对于既往在同节段有后路减压手术史、脊髓腹侧残留压迫而需翻修者应慎用后路环形减压术，建议选择侧前方入路减压固定融合术。2 操作步骤及其技术要点2.1体位、切口选择与显露麻醉满意后（建议采取全麻）将患者置于俯卧位，根据体表标志或借助C型臂X线机透视确定手术节段，取后正rrI纵向切口，逐层切开，显露手术节段的棘突、双侧椎板、双侧横突。为了准确定位手术节段，术前应常规拍胸椎正侧位X线片，对于拟手术的节段位于下胸椎或胸腰段者还需常规拍腰椎正侧位X线片，以便于确认或排除节段变异（腰椎骶化、胸椎腰化等）的存在，避免切口偏离目标手术节段。2.2显露与置钉以自动拉钩牵开手术节段双侧椎旁肌，充分显露双侧椎板及横突根部。用磨钻或咬骨钳于拟置钉节段的横突根部切除部分皮质，以椎弓根探子从横突根部所在“椭圆形”区域的内上象限钻孔，探查无误并经X线透视定位后依次置入椎弓根螺钉。置钉操作可以在后路减压之前或所有减压完成之后，二者各有利弊，术者需根据患者病情、内固定器械及个人熟练程度决定。在椎管后壁切除术之前行置钉相对安全，可避免失手误伤脊髓的危险，并且椎弓根螺钉的钉尾可以时刻起到“地标”的作用，标示jLIJ各椎弓根的准确位置。所以后路减压之前置钉这种做法比较适用于初学者，但对椎弓根螺钉的设计有一定要求，即螺钉与尾端连接头最好为分体式或钉尾不太大，否则会影响磨钻开槽操作、增加手术风险。2.3切除椎管后壁切除椎管后壁的方法有多种选择，其巾“揭盖式”椎管后壁切除术的效率较高且安全、有效，目前已在全国范围内多家医院广泛应用。具体操作包括以高速磨钻在关节突关节巾线位置纵向开槽，然后磨透减压范围内头端或尾端椎板的上缘并提起，在分离椎板下粘连的同时逐步将椎管后壁整块提起，形同“揭盖”。理论上开槽的位置应正对着关节突关节的巾线，但因骨性结构切除之前无法探及或看见关节突关节，所以一个可行的开槽定位标志就是紧贴着椎弓根的内缘，这条线正对着脊髓的侧方，兼顾了效率和安全两个要素。2.4切除关节突关节切除椎管后壁以后，双侧残存的关节突关节就一目了然了。以尖嘴咬骨钳或磨钻将残存的关节突完全切除，即可充分显露双侧椎间孔区域，可见到相应的神经根及硬膜囊腹侧致压物的侧后方。在切除关节突时需小心避免损伤相应神经根，可先切除下关节突，显露出上关节突，然后以尖嘴咬骨钳或磨钻将上关节突根部薄化，最后以椎板咬骨钳贴近下位椎弓根的上缘将上关节突整块切除。在完成这个步骤时易损伤节段血管引起较多出血，所以在开始切除关节突之前需要备好双极电凝、脑棉片或其他止血工具，在切除过程中一旦发现较为快速的出血应首选双极电凝止血，对于硬膜前方静脉丛出血不便电凝止血时可以小块脑棉块压迫止血。注意用电凝止血时必须确保避开神经根。2.5切除一侧椎间盘切除关节突以后，显露并保护相应椎间孔内的神经根，即可到达椎间盘后外侧区，先常规切除椎间盘两侧部分，再用骨刀于“安全三角区”（图1，由于脊髓和硬膜囊腹侧受压变形以后，在致压物头尾两端、被顶起的硬膜囊和相应的椎体后缘三者之间存在的一个潜在的三角形空隙，经此间隙可较为安全地使用骨刀切除致压物，故而得名），以尽量接近水平的角度向硬膜囊腹侧巾线靠拢并切断致压物头尾两端的基底部，根据需要有时可切除一部分椎体后缘骨质甚至切除部分椎弓根。首先切开椎间盘后外侧纤维环，以髓核钳由此伸入椎间隙切除椎间盘组织，使椎间隙空虚。然后以神经剥离子小心探查腹侧致压物的范围及“安全三角区”的位置，此处往往存在怒张的静脉，极易出血，可以用脑棉片压迫止血，待减压完成以后其静脉回流恢复畅通，此处的出血倾向可自然消失。2.6切除对侧关节突关节及椎间盘，完成环形减压完成一侧椎间盘大部切除以后，按照相同的步骤完成对侧椎间盘的切除和对靠近巾线的腹侧致压物基底部的切断。待双侧会师后，以神经剥离子边分离硬膜囊与致压物间的粘连带，边将致压物向前推向椎间隙内，随后再以髓核钳将其取出。2.7固定融合由于双侧小关节均已切除，后外侧融合的植骨床遭到一定程度的破坏，因此首选椎体间融合，对于完成椎体间融合以后仍有较多白体碎骨者可以加行后外侧融合，以期达到360°融合。以环状刮匙处理终板软骨后，根据椎间隙高度选择合适的椎间融合器或直接植入适量白体碎骨，在螺钉间加压状态下行钉棒固定。通常情况下，对于单节段环形减压术可以进行单节段双侧椎弓根钉棒系统固定融合。但当致压物范围较广，在减压过程巾需切除部分椎弓根结构时，可以空过已不完整的椎弓根而固定下一节段，对相邻的两个节段进行固定融合。为了提高融合率，必须充分处理终板软骨并保证充分的植骨量，必要时可行髂后取骨。最后拧紧固定前通过椎弓根螺钉系统进行椎体间加压，一方面提高椎体间融合的成功率，另一方面对于手术节段存在后凸畸形者可以达到矫正后凸的效果，此举对脊髓具有间接减压的效果。2.8留置引流，关闭伤口减压、固定、融合完成以后，在硬膜外常规留置硅胶引流管l根，然后再紧密缝合筋膜层、皮下层和皮肤。图1突出的椎间盘向后压迫硬膜囊，在突出的椎间盘、椎体后缘与受压变形的硬膜囊之间存在一个潜在的三角形间隙，即“安全三角区”（a MRI;b示意图）2.9术后处理适当卧床休息，保持引流管畅通，严密观察其生命体征及双下肢感觉、肌力情况。48～72h后拔除引流管，患者即可下地适量活动。2.10术后随访常规于术后3个月、6个月、12个月、2年门诊复查，记录其神经功能恢复情况并进行影像学复查，了解内固定物位置及植骨融合情况。3 手术并发症及其防治3.1脊髓损伤胸椎管减压手术较为严重的并发症之一就是脊髓损伤，可导致术后截瘫。术巾持续电生理(SEP和MEP)监测可以较为准确地反映脊髓功能的动态变化，有助于术巾及时发现脊髓功能的异常，从而提高该手术的安全性[6]。所以建议有条件者应选择使用术巾电生理监测。一旦确诊脊髓损伤，建议立即进行大剂量甲基强的松龙冲击疗法，并在术后使用甘露醇脱水5～7d。严重脊髓损伤的预后通常不佳，所以关键在于有效的预防。采用后路经关节突胸椎管环形减压时，一个贯穿始终的原则就是“绕着脊髓走”。即切除黄韧带骨化时双侧磨钻纵向开槽的位置应正对着硬膜囊侧方；切除关节突关节时完全是在脊髓两侧进行操作，用力方向平行于身体的矢状面；切除脊髓腹侧致压物时所有的操作都是沿着“背离”脊髓的方向向前用力，直至把致压物推至椎间隙内以后再以髓核钳将其取出；在处理终板软骨时，环状刮匙的运动轨迹也是完全在脊髓的两侧，确保不与硬膜囊发生任何接触，该步骤相对较为危险，要求操作稳定而准确。3.2神经根损伤后路环形减压的必然通道就是双侧的椎间孔区，神经根就位于椎间孔头端紧贴上位椎弓根的下缘，术巾损伤神经根时有发生。对于胸腰段椎管狭窄的患者而言，Ll、L2神经根的损伤可能带来严重的不可逆的大腿前内侧感觉功能丧失和明显的髂腰肌无力，所以必须高度重视该并发症的预防。在减压过程中，必须探查清楚并时刻掌握神经根的确切位置，所有的锐性操作和电凝止血操作都必须确保避开神经根。在椎间孔区禁用单极电凝，使用双极电凝时也需要时刻关注神经根的走行位置，避免发生误伤。3.3术后硬膜外血肿形成该并发症发生率不高但后果严重，可以导致完全性不可逆性截瘫，重在预防和早期发现、早期处理。环形减压完成以后，必须常规留置硬膜外引流管，最好接负压引流，对于合并硬膜损伤继发脑脊液漏者则应在引流液颜色变浅以后尽快改接常压引流（通常在术后24h左右）。术后需特别关注并保持引流通畅，严密观察患者双下肢运动功能缓解情况。一旦发现双侧下肢广泛的麻木、无力症状呈明显加重趋势，怀疑可能发生硬膜外血肿形成时，应急诊行MRI检查，确诊后应急诊行血肿清除术，症状严重且发展速度快者也可不经MRI检查直接急诊探查。4 技术难点及解决方法4.1止血难后路环形减压手术巾有两个环节容易出血，一是切除关节突关节后的节段血管出血，二是在切除腹侧致压物时硬膜外静脉丛的jLIJ血。由于椎管的狭窄导致局部静脉回流不畅，静脉压相对较高，其出血倾向往往非常明显。出血控制不好，不但会导致手术出血量增加，而且会影响手术视野，延迟手术的进程并增加损伤神经的危险。有效的止血方法包括两种，一是使用双极电凝直接止血，二是使用脑棉片压迫止血，两种方法各有利弊，常常需要联合使用。对于节段血管或者位于硬膜囊侧前方的静脉出血，应该首选在充分显露出血点的基础上使用双极电凝止血，其止血效果确切、止血效率较高且止血后不影响后续操作，但须注意避免误伤神经根。而对于硬膜囊腹侧的静脉丛，尤其是“安全三角区”内的静脉出血，双极电凝常常无法奏效，这时就可使用脑棉片压迫止血。将脑棉片剪成合适的尺寸，以神经剥离子轻柔的推入硬膜囊侧前方，并使此压迫保持数分钟后再轻轻取出，其静脉出血多可停止。尤其是在压迫完全解除以后，其出血倾向会大大降低。4.2脊髓腹侧致压物切除难后路环形减压术巾最难的操作步骤就是切除脊髓腹侧的致压物，尤其当致压物尺寸较大并与硬膜囊之间形成致密粘连时。此时面临的抉择就是：不完全切除致压物可能导致减压不充分、术后远期疗效不佳，而为了追求彻底减压，有可能导致脊髓损伤，后果非常严重。要解决这个难题至少需要重视两个方面的工作，一是手术技术水平的提高，二是手术工具的改进。对于手术技术，上文巾已经提到在切除脊髓腹侧致压物时要沿着“背离”脊髓的方向向前用力，一定要在先处理椎间隙内椎间盘组织的基础上力争将致压物压向椎间隙内，这是保证脊髓安全的关键技术，而其前提是需要分离致压物与硬膜囊之间的粘连并切断致压物头尾两端与椎体的连接部。工欲善其事，必先利其器。强度、锐度和曲度均合适的神经剥离子、锐利的窄骨刀等是后路环形减压术必不可少的，前者用于分离粘连带，后者用于经“安全三角区”从两侧切断致压物的基底部。为进一步提高手术的安全性，还需进一步改进手术工具。5 典型病例患者男性，53岁，慢性起病，病程3年。主诉间断腰背痛3年，加重伴双下肢麻木、无力、排尿费力3个月。查体示双侧腹股沟以下针刺觉减弱，双侧股四头肌、胫前肌肌力4级，双侧膝腱反射减弱、跟腱反射消失，病理征阴性。影像学检查显示T12/LI、Ll/L2椎间盘突出、纤维环局部骨化伴椎体后缘骨赘形成，脊髓圆锥明显受压（图2a～c），术前JOA胸脊髓功能评分（满分11分）3分。行后路T12～L2经关节突胸椎管环形减压、椎弓根螺钉固定、椎体间融合术，手术时间140min，jLIJ血量500ml。术后CT证实减压充分。术后半年随访时患者下肢无力症状消失，排尿正常，JOA胸脊髓功能评分10分，复查胸椎X线片示T12～L2后凸由31°降至17°：MRI示脊髓获得充分减压；CT示椎体间骨性融合良好(图2d～f)。图2a～C术前胸椎X线片示T12-L2后凸角为31°，MRI和CT示T12/Ll、U2椎间盘突出、纤维环局部骨化伴椎体后缘骨赘形成，脊髓网锥明显受压d～f术后朐椎X线片示T12～L2后凸角降至17°，MRI和CT示硬膜囊腹侧压迫完全解除，椎间植骨融合

胸腰椎骨折是临床工作中常见的损伤,其损伤病理机制复杂,不同类型的损伤要求不同的治疗原则与方法。同时,临床众多的治疗方法也各有其较强的适应症。随着医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的进步十分令人鼓舞，如三维CT、MRI把人体视如透明体，C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得胸腰椎骨折的外科治疗取得了令人满意的临床效果。然而,在如何准确判断胸腰椎骨折的类型及选择合理的治疗方法等问题上,还存在一些争论。胸腰椎骨折的分型：Denis 分型：三柱概念的提出,将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸腰椎骨折分为4 大类:(1)A 类:压缩性骨折;(2)B 类:爆裂性骨折; B 类又分为5 型: (1) 上下终板型; (2) 上终板型; (3) 下终板型; (4) 爆裂旋转型; (5) 爆裂侧屈型。(3) C 类:安全带骨折; C 类骨折分为骨折线单水平型和双水平型,每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分,合为4 型。(4) D 类:骨折脱位。其中D 类则有3 型: (1) 屈曲旋转骨折脱位; (2) 剪力性骨折脱位; (3) 屈曲牵张性骨折脱位。McAfee分型：CT 的横断扫描影像使人们能更准确地评价胸腰椎骨折的损伤程度和了解三柱损伤的状况,所以McAfee 等根据胸腰椎骨折的CT 的表现和中柱受力的状况将胸腰椎骨折分为6 大类:(1) 楔形压缩骨折; (2) 稳定性爆裂性骨折; (3) 不稳定性爆裂性骨折; (4) Chance 骨折; (5)屈曲牵张性损伤; 移位性损伤。其中移位性损伤中包括“切片”( slice) 骨折、旋转性骨折脱位和单纯脱位。AO分型：90 年代以来,鉴于已有的胸腰椎骨折分类的缺陷,AO 学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分类法。Magerl等以双柱概念为基础,承继AO 学派长骨骨折的32323 制分类,将胸腰椎骨折分为3 类9 组27 型,多达55 种。主要包括:(1) A 类:椎体压缩类: ①A1 :挤压性骨折; ②A2 :劈裂骨折; ③A3 :爆裂骨折。(2)B 类:牵张性双柱骨折: ①B1 :韧带为主的后柱损伤; ②B2 :骨性为主的后柱损伤; ③B3 :由前经椎间盘的损伤。(3) C类:旋转性双柱损伤: ①C1 :A 类骨折伴旋转; ②C2 :B 类骨折伴旋转; ③C3 :旋转2剪切损伤。 Gertzbein代表美国骨科权威性机构提出的分类为3 类9 型,即:(1) A 类:压缩类,包括挤压型(楔形) 、劈裂型(冠状) 、爆裂型(完全爆裂) ;(2) B 类:牵张类,包括后方软组织型(半脱位) 、后方椎弓型(Chance 骨折) 、前方椎间盘型(伸展滑脱) ; (3) C 类:多方向移位类,包括前后型(脱位) 、侧方型(侧向剪切) 、旋转型 (旋转脱位) 。在国内,张光铂等以Denis 分类为基础,着眼于三柱损伤,辅以椎管阻塞的状况对胸腰椎骨折进行归类。饶书城结合目前几种常见的分类将胸腰椎骨折分为5 大类:(1) 屈曲压缩骨折,其中的分型采用Ferguson 和Allen的三度压缩分类分为3 型; (2) 爆裂骨折,其中的分型采用Denis 分类的爆裂性骨折的5 种分型; (3) 屈曲牵张性损伤,其中的分型采用Gertzbein 的屈曲牵张性骨折分类的A～C2 的分型; (4) 屈曲旋转性骨折脱位,其中有经椎间盘脱位和“切片”骨折两型;(5) 剪力型脱位。TLICS分型： 美国的脊柱创伤研究会（the Spine Trauma Study Group ，STSG),提出了一种新的胸腰椎损伤的分型方法———胸腰椎损伤评分系统（Thoracolumbar Injury Severity Score，TLISS）［13］。TLISS评分系统主要依据三个方面：(1)基于影像学资料了解骨折的受伤机制；(2)椎体后方韧带复合结构的完整；(3)病人的神经功能状态。各项分别评分，相加后得到TLISS总评分，用以制定治疗策略。后来STSG改进了TLISS，把带有主观色彩的受伤机制该为更为客观的骨折形态描述，并称之为胸腰椎损伤分型及评分系统（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score ，TLICS)［14］。具体标准是：(1)骨折的形态表现：压缩性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋转型骨折3分；牵张性骨折4分。若有重复，取最高分。(2)椎体后方韧带复合结构的完整性：完整者0分；完全断裂者3分；不完全断裂者2分。(3)病人的神经功能状态：无神经损害者0分；完全性脊髓损伤者2分；不完全损伤者或马尾综合症者3分。各项分值相加即为TLISS总评分，该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。 Load-Sharing脊柱载荷评分系统： 脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）较受关注。Parker等依椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度等三方面进行打分评定,每项各打3分,最低为3分,最高为9分。3～6分可单独行后路手术， ≥7分行单独前路手术。Dai Liyang报告认为此评分系统的可靠程度较高。胸腰椎骨折的手术方法A后路骨折复位、椎弓根钉内固定术（经皮椎弓根螺钉内固定术）/后路椎管减压、骨折复位、椎弓根螺钉内固定植骨融合术（含椎间CAGE融合术、髂骨移植/钛网植骨融合、PLIF/TLIF）B前路病椎次全切除、减压，钛网植骨或自体骨植骨C前后联合入路胸腰椎骨折术式选择 根据骨折的分类、影像学所示椎管占位情况、椎体后方韧带复合结构的完整性、患者的神经功能状态等方面选择手术方式。通常采取前路减压、后路手术及前后路联合手术。Vaccaro等[1]认为，影响胸腰椎骨折手术入路选择最重要的2个因素是椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统功能状态。其基本原则是：对有不完全神经功能损伤且影像学检查证实压迫来自椎管前方者，通常需要前路减压；对有椎体后方韧带复合结构破坏者，通常需要后路手术；对两种损伤均存在者通常需要前后路联合。 前路手术可在直视下切除致压物，达到椎管前方的完全减压。前路减压后在损伤节段上下相邻椎体间进行支撑植骨，恢复了椎体高度和脊柱矢状平衡，提供了利于神经恢复的椎管和椎间孔的最大空间，也使脊柱恢复接近正常的载荷分布。前路内固定可有效增加脊柱融合节段的稳定性，促进植骨融合。不足之处在于，由于在前中路操作，有时不能矫正脊柱的侧弯、后凸畸形及骨折脱位合并小关节交锁；同时因固定节段较短，对多发性或跳跃性脊柱骨折不易处理。 前路手术的适应证为：(1)胸腰椎陈旧性骨折(伤后2周以上)，脊柱前方受压；(2)严重骨折脱位椎管侵占50%，椎体高度丢失70%，后凸20°～30°；(3)后路内固定复位不满意，脊髓前方压迫未解除；(4)后路内固定失败，脊髓重新受压；(5)陈旧性胸腰椎骨折后凸畸形并发迟发性截瘫[2,3]。 后路手术是治疗胸腰椎骨折的传统术式。后路椎弓根内固定术，通过椎弓根达到三柱固定，对胸腰椎骨折可利用韧带整复原理，即通过恢复脊柱前、后纵韧带及椎间纤维环的张力使压缩或爆裂的伤椎恢复高度，达到复位效果。后路手术一般应考虑是否需要椎板减压，是短节段固定还是需长节段固定的问题。符合以下情况者可行单纯椎弓根内固定而不作后路椎管减压：(1)椎体前沿高度丢失50%，椎管占位20%的压缩性骨折；(2)术前CT、MRI证实椎体后方韧带复合结构完整；(3)无脊髓神经功能损害表现。对于伴有严重脱位的爆裂性骨折或跳跃性骨折，采取后路复位减压长节段(3～4对椎弓根钉)固定以增加其稳定性。前后路联合入路：大多数胸腰椎骨折脱位都可以用单纯的前路或者后路手术来治疗，且可以达到充分减压、复位和固定的目的。有作者[4]认为，前后路联合手术的指征：(1)屈曲或者垂直暴力致胸腰椎爆裂骨折，椎管内占位明显并伴有椎板塌陷者；(2)牵伸暴力致脊柱后方结构断裂，伴椎体骨折且椎管骨性占位明显者；(3)轴向旋转暴力致脊柱前方和后方结构损伤伴旋转脱位者；(4)单纯前路或者后路手术复位固定失败者。椎弓根钉植入技巧后路手术是目前应用最为广泛的技术，手术的关键在于椎弓根钉的准确植入。椎弓根钉的准确植入应注意以下几点：(1)熟悉脊柱解剖，特别应熟悉椎弓根的解剖结构。初期，我们应用脊柱骨骼标本熟悉解剖，尸体标本植钉，体会植钉技术，术前再仔细观测椎体骨标本，做到心中有数。(2)了解椎弓根螺钉的进钉方法。要熟悉常用的进钉方法，掌握自己最熟悉的一种。腰椎椎弓根钉进钉，可选择协和医院推荐的“人字嵴”定位法，胸椎椎弓根钉进钉选择以过下关节突下缘的水平与过横突中内1/3的垂线的交点作为进钉点，进钉角度为与矢状面呈15°[5]。(3)术中操作技巧：拟固定的各椎弓根以开路锥钻孔，深度约为约3cm，用球探探测椎弓根内壁四周骨质，如感觉周围均有骨质，证明位置准确，放置定位针。术中C臂透视了解各定位针位置。根据透视情况，选择合适的螺钉，将螺钉拧入约3cm后退出(此时一般已过椎弓根)，再用球探探测椎弓根内壁，如仍有坚实的骨质，则进一步证明位置好，继续将螺钉完全拧入。这里强调“手感”很重要，即手锥钻孔时有“砂砂”的感觉，且无明显阻力，探针探测时内壁有骨质，而无空虚或揉软的感觉。参考文献 [1]Vaccaro A R,Lehman R A Jr,Hurlbert R J,et al.A new classification of thoracolumbar injuries:the importance of injury morphology,the integrity of the posterior ligamentous complex,and neurologic status[J].Spine,2005,30(20):2325-2333. [2]Verlaan J J,Diekerhof C H,Buskens E, et al.Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine:a systematic review of the literature on techniques,complications and outcome[J].Spine,2004,29(27):803-814. [3]贾连顺,李家顺.脊柱创伤外科学.第1版.上海:上海远东出版社,2000:284-291. [4]康意军,孔金海,吕国华,等.胸腰椎骨折脱位的手术策略[J].中南大学学报(医学版),2007,32(1):148-152.[5]叶启彬,邱贵兴.脊柱外科新手术.第2版.北京:中国协和医科大学出版社,2001:30-37.

颈椎侧块：位于颈椎骨的外侧，由向头侧突出的上关节突和向尾侧突出的下关节突以及中间的峡部组成，左右各一。侧块内侧是椎管、前内侧是椎弓根、后内侧是椎板，横突位于侧块的正前方。由于颈椎的上关节突位于上位椎骨的下关节突前方，在手术时只能看到侧块的中、下部分，即峡部和下关节突，习惯上称其为侧块，有人称之为“可视侧块”。侧块的上缘定义为上关节突关节面的最低点、下缘为下关节突的最远点。内缘为椎板与关节突的结合部、外缘为骨性边缘。侧块螺钉技术：Magerl技术:螺钉进点在侧块中点内上2-3mm,向上倾斜与上关节突关节面平行,向外倾斜25度,螺钉贯穿前后骨皮质,尖端位于关节突前面的上外侧.Roy-Camille技术:进钉点在侧块中心(小关节后面顶点).螺钉方向:由后内指向前外侧,与矢状面呈10度角,以避开椎动脉.Anderson技术:进钉点在侧块内侧1mm,进钉深度7-18mm,平均10mm.进钉方向:向外10度,向上30-40度(平行于上关节突关节面).