北京302医院肿瘤放射治疗中心科普号

立体定向治疗属于精准放疗，在杀灭肿瘤细胞的同时，对正常肝组织损伤较小，从很小的肿瘤到巨块型都可以选择。-----根据患者肿瘤位置、大小以及肝功能状态，选择合适的剂量和次数，特别适合位置特殊不能手术或不愿手术的患者。------射波刀治疗肝癌，从姑息到根治。

一、大型仪器、设备 二、射波刀治疗流程 三、射波刀治疗前后对比 1、小肝癌 2、大肝癌、门脉癌栓 3、（巨块型）肝癌 4、（腹膜后）淋巴结转移瘤 5、脑转移瘤 6、颅骨转移瘤 7、胰腺癌（胰头癌） 8、胰腺癌（胰体癌） 9、胸椎、肋骨转移瘤 10、（中央型）肺癌 11、（周围型）肺癌 12、肺转移瘤 13、肾上腺转移瘤 14、脑胶质瘤 15、（锁骨）软骨肉瘤 16、（早期）乳腺癌 17、待续

通常，肝癌患者在准备行射波刀治疗前行CT或B超引导下经皮肝脏穿刺+金标植入术，在肿瘤内部或周边植入金标1到4粒，术后休息7天左右，然后进行CT定位。患者在空腹4小时后仰望在CT检查床上，真空负压带固定，减少摆位的误差。然后进行CT增强扫描，层厚1.0到1.5mm，扫描范围为整个肝脏及病灶上下10cm范围。根据病灶显示程度并结合肝脏增强扫描（必要时进行MR图像融合），明确病灶范围。将CT图像传出至图像融合及轮廓勾画工作站。医生在工作站进行靶区勾画，勾画工作完成后交由物理师进一步做计划，经主诊医师审核后进行射波刀治疗。根据病情不同，治疗次数在3到6次之间（一般每天一次治疗），单词治疗时间在30到60分钟。由于肝脏肿瘤会随呼吸运动不断发生位移，为了更好地实施精确放疗，一般建议肝癌患者在射波刀治疗前进行金标植入以使治疗效果更好、副作用更小，但对一些特殊患者不愿意或不能进行金标植入的，射波刀也可以通过其他技术如脊柱追踪、膈顶追踪等进行治疗，治疗精度上稍逊于金标同步追踪但仍明显高于常规放疗，如肝功能受损不明显的患者也可以考虑采用。

胰腺癌射波刀治疗时需要注意一些什么事项？胰腺癌射波刀治疗有什么并发症？治疗的注意事项比较简单，需要患者记住定位前与每次治疗前4小时左右禁食、禁水，以保证排空的胃尽可能远离肿瘤靶区，从而减少放射性胃炎的发生率。由于射波刀精确定位，精确引导、精确治疗的特点，以及射束精准、分散，高剂量的分布按肿瘤轮廓高度适形和高度集中地涵盖治疗靶区（“雕刻式”放疗），并且靶区附近的射线剂量急剧下降，使得几乎所有患者耐受性良好，主要不良反应表现为乏力、恶心、呕吐，及时对症给予抑酸、黏膜保护剂等处理后多能缓解，并顺利完成治疗，极个别患者可能出现肠道穿孔、出血或狭窄，如患者在治疗过程中出现剧烈腹痛、黑便或便血严重不适应及时与医生沟通。总的来说，射波刀治疗对于局部进展期胰腺癌，部分胰腺转移癌及不能耐受手术或不愿手术治疗的早期胰腺癌是一个安全而有效的方案，与传统的治疗方案相比较，它已在局部症状的缓解和局部控制吕尚显示出明显的优势。

如果发现肝脏肿瘤，失去手术治疗的机会，可以考虑射波刀治疗。“射波刀”并不是一把有形的刀，但是它的聚焦照射产生的效果类似手术刀。它将计算机立体定位导向、肿瘤的实时追踪技术和直线加速器放射治疗完美地结合在一起, 从超过1500个角度中选择最佳的射束入射方向，对肿瘤进行全方位照射治疗，并能实现多个肿瘤的同时治疗。 医师可以依照患者的身体状况、肿瘤的大小,决定放射治疗的次数。一般只需1—5次的放射治疗,即可杀死肿瘤组织。在治疗过程中，计算机将自动比对肿瘤的位置，实时追踪肿瘤，将放射线精准地投射到肿瘤上，误差不超过 0.5毫米，因此，可以保证肿瘤周围正常组织细胞及重要器官不受辐射损伤,有效减少了放射并发症的发生。

射波刀，又称机器人立体定向放射治疗系统，是目前世界最先进最精确的肿瘤放疗设备之一。其最大突破在于治疗过程中实时影像引导定位技术和动态肿瘤追踪治疗技术，给临床肿瘤医师提供了无创、无痛、无麻醉的全新肿瘤精确治疗方法，从而在治疗肿瘤的同时有效改善和提高了肿瘤患者治疗中和治疗后的生活质量。在不适用侵入式固定头架的定位方式下，射波刀是一种采用实时影像引导定位技术的设备，在治疗过程中实时检测X线影像上靶区的位移，并针对患者靶区的微小移动进行实时修正，确保“放射手术”的精确性，是医学史上唯一不需要创伤性头架固定而精确度在1mm以下的放射外科设备。对一些随呼吸运动的肿瘤（如肺、肝等），射波刀治疗采用金标定位，配合呼吸追踪，治疗精准度极高，所以射波刀治疗的照射射线剂量很大，对癌细胞的杀伤力很强，治疗效果明显提高。由于精度高，所以不会对肿瘤周围的正常组织造成明显伤害，大大降低了放射线对人体的副作用。对肝癌而言，进行根治性射波刀治疗时患者应一般情况良好，KPS评分>60，肝内单个病灶且直径＜6cm或单个病灶和几个小病灶局限在肝的一叶，总体积不超过肝体积的60%，影像学检查无明显癌栓存在，肝功能基本正常，肝硬化不明显，无远处转移。肝硬化不明显，无远处转移。若肝内病灶>6cm或多个病灶总体积占肝体积的60%以上，门脉主干或左右支内癌栓，肝癌肺、骨、淋巴结转移或已有压迫症状，手术或介入治疗后癌瘤残存、未控制或有肝内播放的病例，经恰当选择并进行个性化射波刀治疗后可起到姑息性治疗缓解症状或稳定病灶发展的作用。虽然射波刀是各种肝癌的有效治疗手段之一，但以下患者属于射波刀治疗的禁忌或相对禁忌：患者有严重出血倾向，上消化道活动性出血，肝硬化明显、脾亢及血象明显降低（WBC< 3.0x109/L，PLT<60x109/L，Hb<80g/L），肝内病灶巨大或广泛，伴黄疸、腹腔积液或多处转移者。因此在对患者进行治疗时应根据不同患者的具体情况严格把控治疗指征。

肺转移瘤是指原发于其他部位的恶性肿瘤经血夜或淋巴结系统转移到肺组织，可以是血性播散、淋巴结转移或相邻器官直接侵犯。多见于绒毛膜癌、乳腺癌；还见于恶性软组织肿瘤、肝癌、骨肉瘤和胰腺癌；也见于甲状腺癌、肾癌、前列腺癌和肾胚胎癌等。思死于恶性肿瘤的患者中20%-30%有肺转移。肺转移发生的时间长短不一，少数肺转移瘤比原发肿瘤更早发现。肺转移瘤较小时很少出现症状，特别是血性转移，咳嗽和痰中带血并不多见。大量的肺转移可出现气促，尤其是淋巴性转移。胸膜转移时，有胸闷或胸痛。肺部转移性肿瘤变化快，短期内可见肿瘤增大、增多，有的在原发肿瘤切除后或放疗、化疗后，有时可缩小或消失。当肺转移瘤数量少，肿瘤倍增时间长及有较长的无瘤生存期时，患者生存时间较长。预后最好的是转移性生殖细胞肿瘤，而转移性黑色素瘤预后最差。主要的治疗方法及优缺点包括：1、手术治疗，对于肺转移瘤，当原发肿瘤治疗成功，肺转移是唯一的转移灶而没有其他部位的转移时手术切除可以达到根治的效果。但对患者体质要求较高，且适应证范围较窄。如果有两个以上肺转移瘤，手术切除的价值较低，并且并非所有的肺转移瘤患者均有手术切除的适应证。2、常规放疗，因为单次剂量和总剂量难以提高，一般仅用于放射敏感的肺转移瘤。3、化疗，对部分患者有效，但存在多程治疗后耐药的问题。随着放疗技术的不断发展，立体定向放射治疗已成为肺转移瘤的主要治疗方法，局部控制率可达67%-98%。射波刀的适应证包括肺转移瘤的原发肿瘤诊断明确；原发肿瘤已经控制或其他部位转移已控制或稳定了肿瘤位于周边 ，单个病灶直径<3cm,或多个病灶直径之和<5cm等。转移性肺肿瘤直径>5cm或靠近肺门有症状时可进行射波刀治疗，单次剂量要降低。一侧肺的转移瘤<4个，可进行射波刀治疗。< span="">肺是恶性肿瘤最常见的转移部位之一，多数患者经综合治疗后全身状况差，难以耐受毒性更强的治疗，射波刀有着剂量高，正常组织损伤小等优越性，在肿瘤治疗的局部控制方面具有较大优势。多数研究证实射波刀治疗肺转移瘤能有效提高生活质量，提高局部控制率和生存期。

原发性肝癌，简称肝癌，是指由干细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤（分别为肝细胞肝癌、胆管细胞肝癌，以肝细胞肝癌为主），其病死率高，是我国常见的恶性肿瘤之一，本病多见于中年男性。（1）发病因素 原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全明确，根据高发区流行病学调查，可能与下列因素有关。1、病毒性肝炎：在我国，肝癌患者中约90%有乙型肝炎病毒（HBV）感染史。最主要的发病机制即HBV感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌。2、饮食因素：长期大量饮酒导致酒精性肝病→肝纤维化→肝硬化→肝癌；长期进食霉变食物（粮食受黄曲霉毒素污染）或含亚硝胺食物、食物缺乏微量元素及饮用藻类毒素污染的水等于肝癌发生有密切关系。3、化学物质与寄生虫；亚硝胺类、偶氮芥类、有机氯农药等化学物质是可疑的致肝癌物质。血吸虫及华支睾吸虫感染均易导致肝癌的发生。4、遗传因素：肝癌的家族聚集现象既与遗传以感染性有关，也与家族饮食习惯与生活环境有一定关系。（2）临床表现 原发性肝癌起病隐匿，早期缺乏典型症状，临床症状明显者病情大多已进入中晚期，表现如下：1、肝区疼痛，为最常见症状，多成持续性胀痛或钝痛2、肝大；3、黄疸，多为阻塞性黄疸，一般出现在晚期；4、肝硬化征象，在失代偿期肝硬化基础上发病者有基础疾病的临床表现；5、全身性表现，呈进行性消瘦、发热、食欲不振、营养不良和恶病质等；6、伴癌综合症，主要表现为自发性低血糖症、红细胞增多症。

垂体瘤是来自腺垂体细胞的良性肿瘤，是颅内最常见的原发性肿瘤之一，发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤，多见于20岁至30岁的成人，女性多于男性。垂体是下丘脑-垂体的重要组成部分，其分泌的各种激素调节着全身多个靶腺体器官如肾上腺皮质、甲状腺及性腺激素的释放。根据垂体腺瘤细胞有无激素调节功能分为无分泌功能腺瘤和有分泌功能腺瘤。有分泌功能的垂体腺瘤除了本身肿瘤增大压迫周围组织出现如头痛，视力、视野障碍等症状外，也会出现因内分泌细胞产生过量激素所导致的内分泌亢进症状，如巨人症、肢端肥大、溢乳、闭经、不育、库欣综合征、甲状腺功能亢进症（甲亢）等。在排除内分泌器官疾病后，应当考虑到垂体瘤诊断的可能。典型临床症状结合头颅CT和MRI检查及激素测定基本可以确诊，垂体瘤按大小可分为垂体微腺瘤、腺瘤。垂体腺瘤的治疗方法有手术、放射治疗和药物治疗。垂体腺瘤治疗依旧以手术为主。但手术治疗创伤大、容易复发且并发症多。随着立体定向外科放射技术的发展，越来越倾向于使用放射治疗（如伽马刀和射波刀），局部控制率能达到90%以上。射波刀可以分次高剂量照射，最多在1周内无痛无创地治疗垂体腺瘤。对于无法耐受手术者、手术未完全切除或者术后复发患者都可以选择射波刀治疗。对于有内分泌功能的垂体腺瘤应使用较高剂量，同时要注意保护周围重要正常组织，如视神经、视神经交叉及脑干。垂体瘤射波刀治疗不良反应率低，仅1%的患者出现视力障碍，2%的患者出现垂体功能低下，其他放疗副作用如放射性脑坏死等则更为罕见。射波刀和伽马刀治疗垂体瘤的主要差别在于射波刀能在治疗时实时定位、精确放疗，因此不用在治疗时采用有创的头架固定而只需采用面膜等简单而依从性好的固定方法，患者治疗的痛苦明显减少。治疗前的准备工作除了“三大常规”、凝血功能等检查之外，应做选择性的内分泌及视力视野检查。射波刀智力后的随访工作同样重要，一般来说，垂体腺路体积的缩小会在治疗后6个月左右开始出现，1年到1年半到达高峰，除了病灶每3到6个月的影像学复查外，也需要定期进行内分泌激素的监测，以1到2个月复查一次为宜。与任何其他治疗手段一样，垂体瘤射波刀治疗同样会出现副反应，虽然出现的概率并不大。急性反应即治疗期间就会出现的症状有头晕、头痛、恶心、呕吐等症状，是由于射线导致脑细胞水肿所致，一般治疗期间予以脱水、激素等即可预防和治疗。而远期反应会在治疗3个月后出现，包括视力减退、失明、脑卒中、垂体功能下降等。远期毒副作用的发生率与肿瘤位置、大小以及治疗时周围器官的保护都有重要关系，治疗前应与医师充分沟通。

脑膜瘤起源于颅内脑膜细胞，主要有硬脑膜、软脑膜和蛛网膜。脑膜瘤生长缓慢，大部分为良性，通常有完整包膜，与周围组织间隙清楚，少部分为恶性。脑膜瘤的好发部位以大脑凸面和矢状窦多见，与蛛网膜纤毛分布一致。脑膜瘤生长缓慢，初期症状不明显，常被忽视，除了颅内肿瘤增大都会导致的颅内高压症状（头痛、呕吐、视盘水肿）外，肿瘤生长部位不同可能会出现不同症状，在临床诊断过程中也为医师提供了确定肿瘤位置的证据。如生长于大脑凸面的矢状窦的脑膜瘤表现为癫痫发作、运动障碍和精神症状；而在颅中窝脑膜瘤常侵犯海绵窦及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ对脑神经，表现为区域性发作的三叉神经痛，当额叶、颞叶受压时常出现颅内高压、癫痫和失语。脑膜瘤的诊断主要依靠影像学如头颅CT、MRI和脑血管造影，结合临床表现即可做出诊断。脑膜瘤大部分为良性肿瘤，有完整包膜，手术可做到完全摘除，目前手术依然是脑膜瘤治疗的最主要手段，同时也可以取得病理明确诊断和判断良恶性。位于硬脑膜凸面或大脑镰或小脑幕等部位的脑膜瘤手术能完整切除，但即便完全切除了肿瘤，5年复发率仍可达7%到12%，10年为20%到25%。而位于海绵窦、岩骨、斜坡或来源于眶内、鞍结节等部位的脑膜瘤手术完整切除难度大。放射治疗同样是脑膜瘤重要治疗手段之一，因为射波刀具有安全、有效、疗程短、副作用小等优势，是手术治疗外的首选疗法之一。对于肿瘤直径<3cm,局限于颅底；或肿瘤直径>3cm,黏附或压迫视神经通路，或肿瘤更大，包裹脑神经，侵及颅底或矢状窦，需要保留神经功能；无法进行开颅手术；手术未完整切除以及手术后复发的患者都可以考虑射波刀治疗，可以提高局部控制，延缓复发。治疗前的准备工作除了“三大常规”之外，应做选择性的全身神经学系统检查和必要的影像学检查，同时做好射波刀治疗后的随访工作。脑膜瘤生长缓慢，部分良性脑膜瘤体积的缩小会在治疗后1.5到2年以后开始出现，随访时间可从2个月至1年后开始。而对于不典型脑膜瘤者考虑有恶性倾向者要缩短随访时间，治疗后2到6个月后定期检查头颅CT或MRI。射波刀治疗后会出现急性并发症如颅内高压症状，在治疗期间予以脱水、激素等治疗通常可以避免或缓解。远期并发症包括脑神经损伤、放射性水肿、瘤卒中等。