上海德济医院内科科普号

在我国，哮喘的控制现状虽然有进步，但仍不够理想。据调查数据显示，我国有55.1% 的哮喘患者未得到很好的控制[1]。尤其是在边远地区及基层医院，检查设备和诊疗条件有限，哮喘患者的控制率可能更低。 由于哮喘患者对自身病情的不重视，错过最佳就医时期，不仅导致病情发展加重，同时增加经济负担。目前国内外指南均要求哮喘患者要长期接受治疗，同时推荐吸入疗法给药。 实现哮喘的有效控制，进行长期规范化治疗是关键，以下三方面需要注意。 一、哮喘治疗的首要原则就是长期 哮喘的治疗目标以控制病情发展、减少和减轻急性发作为主。长期规范化治疗是哮喘控制的首要原则。因此，医生需告知患者，无论在心态或治疗上都应做好长期准备。尽管现有医学手段尚难做到哮喘根治，但通过长期规范的吸入药物治疗，已能够帮助哮喘达到长期良好控制，实现正常人同样的生活质量[2]。 哮喘急性发作时，患者由于胸闷、喘息、呼吸困难而痛苦不堪，一般治疗初期会积极配合，一旦病情缓解就不能坚持治疗，甚至停止治疗。需加强患者健康教育，提高长期用药意识，规范治疗[3] 。哮喘患者气道高反应经治疗后可缓解，进而改善症状以及生活质量，如未坚持用药，易造成复发，增加治疗难度[4] 。 二、长期吸入药物是哮喘的首选治疗 哮喘是一种以慢性气道炎症为特征的呼吸疾病，无论是喘息、胸闷、气促或咳嗽等，其根源都在于气道持续的慢性炎症。这一特性决定了哮喘必须接受长期有效的抗炎治疗。 糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。与口服、静脉注射相比，吸入治疗方式使药物直接作用到肺部、起效迅速，疗效好。同时药物进入血液循环量少，不良反应更低，是目前国内外哮喘指南推荐的首选治疗方式[5] 。 三、长期吸入治疗多方面使患者获益 1.长期吸入治疗更经济 长期治疗的经济负担往往是哮喘患者更多关注的问题。我国哮喘研究协作组的一项研究结果显示：吸入治疗1年的费用约为3000元，未坚持长期吸入治疗的患者每次哮喘发作单次平均住院费用是11051元，机械通气平均费用为26740元[7]。因此，长期规范化吸入治疗可以降低哮喘患者的经济负担。 2.长期吸入治疗更有效 长期吸入治疗可以明显改善哮喘症状，使患者获益。研究显示，双药联合吸入治疗能够分别使急性发作、重度急性发作风险降低51%和60%[8]，明显改善哮喘控制以及长期治疗效果。 3.长期吸入治疗更安全 长期使用吸入激素的安全性是患者关注的重点。全身性激素一般通过口服或静脉注射给药，药物进入全身血液循环导致不良反应的发生。吸入激素不同于全身性激素，主要分布于肺部，发挥抗炎作用，全身暴露量极低，因此，不良反应的发生率较低[9]。 总结 哮喘作为一种慢性炎症性疾病，需要长期规范治疗，才能达到维持症状控制，预防哮喘急性发作的效果。 参考文献 （可上下滑动浏览） 1. Zhong N, et al. Ther Adv Respir Dis. 2016 Dec;10(6):507-517. 2. 林江涛.中华内科杂志, 2014, 53(008): 594-595. 3. 梓桢.康复, 2014, 000(006): 55-55. 4. Fraenkel DJ, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Mar;151(3 Pt 1):879-86. 5. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention Updated 2021[R/OL].https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2021/05/GINA-Main-Report-2021-V2-WMS.pdf.

提到冠心病，提到心绞痛，很多人谈之色变。但即便是越来越多的人了解冠心病，了解心绞痛，但依然对于如何识别心绞痛知之甚少。如何才能准确的识别冠心病，识别心绞痛，进而做到早识别、早治疗，避免因为不能识别而贻误治疗时机呢？今天陈医生就带大家从六个方面来认识心绞痛，避免误诊漏诊，造成不必要的悲剧。一起来认识一下心绞痛吧！一、表现症状心绞痛可不单单表现为疼痛，还可以为胸闷、气短、压迫感、压榨感、憋闷感、紧缩感、不适感等等。如果你认为心绞痛一定疼，你就大错特错了。二、疼痛部位心绞痛发病的常见部位，主要是胸骨后和心前区，可波及到前胸、后背，放射到左肩、颈部、左上肢、咽部、下颌部，而不典型的部位，可以表现为腹部及头部不适。三、疼痛性质疼痛多为压榨样，憋闷样或者紧缩感，甚至表现为烧灼感，类似于针刺样的疼痛等不适，多不是心绞痛的常见表现。四、疼痛诱因心绞痛的发作，多有诱发因素，比如剧烈活动、上楼、运动、情绪波动、饱餐、寒冷刺激等，甚至常常在同样的诱发因素下多次反复诱发，需要警惕。五、持续时间心绞痛的持续时间多比较短暂，往往3-5分钟左右，甚至会更短。如果患者症状持续数小时，就需要警惕心肌梗死的可能了。六、缓解方式心绞痛的缓解，多数可以在诱发因素消失后，或者休息、含服硝酸酯类药物后缓解，很多患者甚至颇有心得，需要加以注意！心绞痛的诊断，往往通过患者初期对于疾病的简单描述即可有大致判断，但对于一些不典型的心绞痛，仍然会因为症状不典型而遗漏。所以对于任何一个患者都心存戒备，才能避免误诊漏诊。转自：心健康 陈大夫讲故事

头晕是老年人常见的不适感觉之一。头晕是一个症状，不是疾病，造成头晕的原因是复杂的，有可能是由于颈椎增生压迫颈动脉，颈动脉狭窄、痉挛、受压，造成脑部供血不足引起，也有可能是因为血压、心肺等原因造成的。约90% 的老年性头晕症是由于椎-基底动脉的供血不足所致。因此老年人常头晕最好做一个全面的检查。脑供血不足是指人脑某一局部的血液供应不足引起脑功能的障碍。脑供血不足的病因脑供血不足的病因与脑动脉硬化有关，主要原因如下：（1）某些动脉血管腔狭窄或血管痉挛，通过的血流量减少，致使所供应的脑区发生供血不足；（2）血流动力学障碍，当血压降低，心脏搏出量减少时脑组织供血不足；（3）某些原因造成的血液黏稠度增高，血流缓慢及血液成分的改变，也可发生供血不足；（4）微血栓形成，微血栓即动脉粥样硬化的板块脱落，在血流中形成微栓子，随血流到小动脉而堵塞血管，则会出现脑局部供血不足。脑供血不足的临床表现01运动神经功能失灵这一类先兆征象最常见。由于脑供血不足使掌管人体运动功能的神经失灵，常见的表现如突然嘴歪，流口涎，说话困难，吐字不清，失语或语不达意，吞咽困难，一侧肢体无力或活动不灵，持物跌落，步态不稳或突然跌跤，有的出现肢体痉挛或跳动。02感觉神经功能异常由于脑供血不足而影响到脑部的分析区域感觉器以及感觉神经纤维，常表现为面麻、舌麻、唇麻以及一侧肢体发麻或异物感；视物不清，甚至突然一时性失明；有突然眩晕感；肢体自发性疼痛；突然出现耳鸣、听力减退等。03精神意识异常如嗜睡，整天昏昏沉沉地睡，不是过度疲劳所致，而是脑供血不足的先兆征象。也有的人表现为失眠，性格变化，如孤僻、沉默寡言或表情淡漠，多语、急躁；有的可出现短暂的意识丧失或智力衰退，甚至丧失了正常的判断力，这些都与脑供血不足有关。脑供血不足的治疗方法（1）去除危险因素，如治疗高血压、戒烟、禁止过度饮酒。（2）抗血小板药物，首选阿司匹林，抗血小板药物，可以有效地阻止血小板凝聚成块，对血液循环有好处，有利于脑部的血液供应。（3）抗凝血药物，抗凝血药物和抗血小板药物的作用相同，都可以使血液畅通，增加脑部血液供应，降低脑缺血的发作。（4）手术治疗，如颈动脉有严重狭窄（超过70%），可采用颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架成形术。脑供血不足的保健原则早睡早起；适当锻炼，如快走等；一定要吃早餐，以清淡食物为好，不要吃油腻辛辣的食物。建议脑供血不足者饮食上要远三白（糖、盐、猪油），近三黑（黑芝麻、蘑菇、黑米），经常吃海带、河鱼，鱼油可降低脑细胞死亡速度。人民卫生出版社出版《健康生活小百科——防病知识》作者：罗凤基

慢性咳嗽是指成人持续8周以上，儿童持续4周以上的咳嗽。慢性咳嗽不仅影响人的情绪。同样，会影响患者睡眠，使其感到疲惫。严重的慢性咳嗽会导致呕吐，头晕甚至肋骨骨折。上海德济医院内科马永贞慢性咳嗽的最常见的原因有以下几类：上气道咳嗽综合征（UACS）/鼻后滴流综合征（PNDS），咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）、变应性咳嗽（AC）等。其他慢性咳嗽的病因包括慢性支气管炎、支气管扩张症、ACEI和其他药物诱发的咳嗽、气管-支气管结核、支气管肺癌、心理性咳嗽等。针对一个慢性咳嗽患者，在这么多病因中快速找到原因并不是那么容易，只有明确诊断，并针对性治疗后咳嗽才能治愈或缓解。对于全面检查、治疗之后，病因仍无法明确的慢性咳嗽，称之为不明原因慢性咳嗽或特发性咳嗽。下面介绍咳嗽的症状与合并症1.慢性咳嗽症状和体征（1）流鼻涕或鼻塞（2）鼻后滴流（3）经常清嗓子和嗓子疼（4）嘶哑（5）喘息和呼吸急促（6）胃灼热感或口中有酸味（7）极少数情况下，出现咳血2. 合并症：睡眠中断、头痛、头晕、呕吐、多汗、尿失禁、肋骨骨折、晕厥等。诊断1.X线片尽管常规的胸部X线检查无法检测慢性咳嗽最常见的原因UACS、GERC或哮喘。但它可用于检查肺癌、肺炎和其他肺部疾病。X线检查鼻窦，也可发现鼻窦感染2.计算机断层扫描（CT）CT扫描还可用于检查是否有感染3.肺功能检查可用于诊断哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）4.实验室检测对咳痰进行微生物检测5、如无法确认慢性咳嗽原因，可进行支气管镜检查和鼻镜检查。6. 对于慢性咳嗽患儿，通常要求至少进行胸部X线检查和肺活量测定，检查儿童慢性咳嗽的原因。治疗1.UACS/PNDSUACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，UACS/PNDS可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等。咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关。（1）非变应性鼻炎以及普通感冒患者，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂，多数为复方制剂药物。（2）变应性鼻炎患者首选鼻腔吸人糖皮质激素（如鼻用布地奈德64g/每鼻孔，2次/d）和口服第二代抗组胺药（如氯雷他定10 mg，1次/d）治疗。白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10 mg，1次/d）)治疗过敏性鼻炎亦有效。（3）慢性鼻窦炎 ①细菌性鼻窦炎多为混合感染，抗菌药物应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌，急性发作者不少于2周，慢性者建议酌情延长。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。②联合鼻吸入糖皮质激素（如鼻用布地奈德64g/每鼻孔，2次/d），疗程3个月以上。③内科治疗效果不佳时，建议转诊至专科医师，必要时可经鼻内镜手术治疗。也可局部应用减充血剂、祛痰剂及黏液溶解剂、生理盐水鼻腔冲洗等对症治疗。2.CVACVA是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。CVA是慢性咳嗽的最常见病因，国内多中心调查结果显示约占慢性咳嗽原因的三分之一。治疗方法与典型哮喘相关。（1）推荐使用ICS联合支气管舒张剂（2受体激动剂）的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗（160/4.5 g，2次/d；病情重者可用320/9 g，2次/d），氟替卡松/沙美特罗(50/250 g，2次/d)。治疗时间8周以上，部分需要长期治疗。（2）白三烯受体拮抗剂（如孟鲁司特10 mg，1次/d）治疗CVA有效。少数ICS治疗效果欠佳者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。（3）如症状较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，可短期口服糖皮质激素治疗（如泼尼松10~20 mg，1次/d，3～5 d）。如果口服激素治疗无效，需考虑是否存在诊断错误或其他疾病或存在影响疗效的因素。3. EBEB是慢性咳嗽的常见病因，占慢性咳嗽病因的13％～22％。EB对糖皮质激素治疗反应良好，首选ICS治疗（如丙酸氟替卡松吸入气雾剂250 g，2次/d），持续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10~20 mg，持续3~5 d。4. GERC因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见原因。推荐采用质子泵抑制剂（PPI）试验：服用标准剂量PPI（如奥美拉唑，诊断性治疗时间不少于2周）。如抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解，可以临床诊断GERC。（1）制酸药为GERC的标准治疗方法。常选用PPI（如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受体拮抗剂（如雷尼替丁或其他）。PPI效果更佳（如奥美拉唑20~40 mg，2次/d），需餐前半小时或1 h服用，疗程至少8周。（2）促胃动力药大部分GERC患者有食管运动功能障碍，建议在制酸药的基础上联合促胃动力药（如莫沙必利5 mg，2次/d）。促胃动力药同样建议餐前服用。（3）难治性GERC可使用巴氯芬治疗，但存在着一定程度的嗜睡、困倦等不良反应。常规剂量PPI治疗无效时，加大PPI治疗剂量可能有效。使用某种PPI治疗无效时，换用其他的PPI可能有效。在常规剂量PPI基础上，加用H2受体拮抗剂能使部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状得到改善。5. AC临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为AC。糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。ICS（如丙酸氟替卡松吸人气雾剂250g，2次/d）治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素（泼尼松10~20mg/d，3~5 d）。6.其他慢性咳嗽病因诊断与治疗（1）慢性支气管炎慢性支气管炎患者急性发作多由流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染引起，应根据当地细菌耐药情况指导抗菌药物选择。（2）支气管扩张症不推荐稳定期支气管扩张症患者常规吸人激素，但对存在慢性气流阻塞或气道高反应性的稳定期纤维化支气管扩张症患者，联合ICS+长效2受体激动剂（LABA）或长效M受体阻断剂（LAMA）可改善其慢性咳嗽症状。对于重度支气管扩张症患者，静脉使用抗菌药物治疗可能有助于减轻咳嗽症状和急性加重情况，建议在病情较重和需要住院治疗时，或口服抗菌药物治疗失败时应用。（3）ACEI和其他药物诱发的咳嗽咳嗽是ACEI类降压药物的常见不良反应，发生率为5％～25％，在慢性咳嗽中的比例为1.7％~12％。停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊。通常停药1～4周后咳嗽消失或明显减轻。除了ACEI，亦有麦考酚酸吗乙酯、呋喃妥因、异丙酚、受体阻断剂、来氟米特、辛伐他汀、-干扰素、奥美拉唑等引起咳嗽的个案报道。7.关于止咳药不明原因慢性咳嗽相当常见。咳嗽剧烈的患者，在排除严重的心肺疾病后，止咳治疗是合适的。最有效的麻醉性止咳药物如可待因或二氢可待因类，作用于脑干咳嗽中枢，但是麻醉性镇咳药物可以引起困倦、便秘和潜在成瘾性的副作用，限制其在临床上的长期使用。右美沙芬是一种非处方镇咳药，它的镇咳效应较麻醉性镇咳药物小，但副作用也小，目前认为右美沙芬的镇咳作用机制与麻醉性镇咳药不同，因而必要时两种药物可以联用以增强疗效。苯佐那酯通过抑制咳嗽反射中感觉神经的活动而发挥镇咳作用，无明显副作用，但其止咳效果因人而异且无法预期。除部分解热药和止痛药外，6岁以下儿童不适合使用止咳和治疗感冒的非处方药物。同时， 12岁以下的儿童应避免使用这些药物。总之：确定慢性咳嗽的病因对于有效治疗至关重要。

高血压是一种动脉血压升高的慢性病症，对血管的危害不是短时间形成的，一般需要一个长期的过程。 图解：高血压损害“血管内膜”过程 1、正常血压 2、血压增高冲击血管 3、血压越高对血管的冲击越大，使其变形异常 4、高血压的长期作用使得血管内膜受损，瘢痕样增生导致血栓形成 5、受损处形成瘢痕样增生，使血管壁增厚 6、血管壁损伤后，血小板等，有形成分堆积在粗糙的受损组织表面 7、持续不断的形成增生，使管腔狭窄，血栓形成 8、血栓逐渐长大，最终造成血管堵塞，血流停止

低钾血症(血清钾<3.5 mmol/L)是最常见的电解质紊乱，广泛见于临床各科室。「低就补呗」是最简单直接也是最基础的治疗方式，但是补钾又不能过快，否则可能在短时间内造成高钾血症，危及生命。 所以今天，我们就来聊一聊补钾那些事! 补钾应该补多少? 成人每日需钾量约 0.4 mmol/L，即 3-4 g 钾(75-100 mmol/L)，而不是 3-4 g 氯化钾，氯化钾的分子量是 74.5，K 的分子量 39，所以补 3 g 钾粗算下来需要氯化钾就是 6 g(实际 5.7 g)。 江湖上流传的「补钾 3 6 9」是指轻度缺钾时一天补氯化钾 3 g，中度缺钾时一天补充氯化钾 6 g，重度缺钾时一天补充氯化钾 9 g。(表 1 不同程度的低钾血症) 肾脏是主要的排钾器官，它的代谢特点是，多吃多排，少吃少排，不吃也排，所以如果病人无法进食，则需要在上述基础上添加每日生理需要量约 6 g 氯化钾。当然不可能靠单纯记住几个数字就能万无一失，有些酮症酸中毒的病人，血钾不低，我们也会补钾。 补钾的 3 条原则 补钾基本原则：「低浓度、慢速度、见尿补钾、尽量口服」 原则一：低浓度、慢速度 关于浓度方面七版教材及第 15 版实用内科学上要求补钾溶液浓度为 20-40 mmol/L(例：补钾溶液如氯化钾，氯化钾分子量是 74.5，如果使用氯化钾补钾，氯化钾浓度约为 1.5-3.0 g/L)，所以 1000 ml 的液体中氯化钾不能超过 3 g，这是循证医学摸索出来的安全浓度，也是大家的共识，不要碰这个雷。 而在补钾速度方面第 15 版实用内科学也更谨慎，提到补钾速度不超过 10-20 mmol/h(不超过 0.75 g-1.5 g/h)。显然这种补液原则在重症病人中不适用，所以就需要精确的静脉微量输注泵从中心静脉泵入补钾了。 论坛上我们看到过各种不同级别的微量泵配伍方法(具体帖子可点击下方「阅读原文」查看)： 融会贯通级：10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液体，小于 8 ml/h(0.24 g/h); 炉火纯青级：药物配置和用量同前面不变，泵入速度提升为 8-20 ml/h(0.24-0.6 g/h); 登峰造极级：10% KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液体，10-25 ml/h(0.6-1.5 g/h)泵入，尤其是第三级，毕竟要接近原则限量了。 至于什么天外飞仙级别的暂时就不提了，也没见大佬用过。粗看这些配伍中氯化钾浓度很高，有的甚至达到 6%，但是细算下来并没有违反原则，可见速度比浓度更重要。 原则二：见尿补钾 钾基本上是通过尿液排泄的，补钾时必须检查患者肾功能和尿量。在血容量减少、周围循环衰竭、休克致肾功能障碍时，除非有严重心律紊乱或呼吸肌麻痹等紧急情况，应待补充血容量、排尿达到 30-40 ml/h 后，始予补钾。 原则三：尽量口服 口服补钾具有简单、安全、廉价、易行的优势，是临床最常见的补钾方式，口服补钾以氯化钾为首选，其中因氯化钾溶液比片剂易吸收而更受临床医师喜爱。 由于不是每个医院都有口服的氯化钾溶液，所以有些医师便将氯化钾注射液直接口服，虽然这种用法在说明书上未找到依据，但是临床上可以普遍见到。也有学者将氯化钾溶液及氯化钾注射液研究对比，口服氯化钾注射液者，无不适主诉，且未发现任何不良反应，治疗效果值得肯定。鉴于氯化钾注射液口感差，有较多的胃肠道反应，宜用果汁、牛奶或是蜂蜜稀释于餐后服用。 补钾的几个注意事项 关于溶媒的选择，应使用盐水，因为葡萄糖溶液可刺激胰岛素释放，促进钾向细胞内转移，故在纠正低血钾补钾时应禁止和葡萄糖一起输入。(详见往期文章《1.5 g 钾配 500 mL 糖水，我竟被患者家属告上法庭!》)若血钾已正常，将氯化钾加入 5% 葡萄糖液内静滴，可预防高钾血症和纠正钾缺乏症。 如果患者存在慢性持续钾丢失，一般补钾的效果可能会差些，可以给予保钾利尿剂，原发性醛固酮增多症伴低血钾患者，可给予盐皮质激素受体拮抗剂(螺内酯等)，保钾利尿剂与补钾药物同时使用，特别是在肾功能受损患者或同时使用肾素血管紧张素抑制剂时，可产生严重的高血钾症，需定期严密监测血钾。对难治性低钾血症，应注意纠正碱中毒、低镁血症和补充钙剂。 还需明白，补钾开始后血钾不一定马上回升，有的可能在短时间内有所下降，这种现象称为反常性或矛盾性继续下降，在急诊低钾周期型麻痹患者中尤为常见，所以在病情告知的时候也要注意。 查清病因是关键 最后再强调一下：补钾虽然重要，但也只是对症处理，查清源头才是关键。这里分享一张《实用内科学》上的诊断流程图供大家参考：(图 1 低钾血症的诊断步骤) 「初出茅庐」、「融会贯通」、「炉火纯青」、「登峰造极」、「天外飞仙」，你的补钾水平属于哪一级别?

临床再也不怕低血钾患者~ 话说血钾低了怎么办？大家的回答很简单，那就是补呗！但是什么情况下应该补多少？该怎么补？很多时候大家都在凭感觉！今天我们就一起来了解下补钾的那些知识吧！上海德济医院呼吸科马永贞 一、低钾血症的定义 正常人血清钾的浓度为 3.3-5.5 mmol/L。血清钾心律紊乱、 二、补钾原则[2]1．不宜过早，见尿补钾。2．不宜过浓，浓度不超过0.3％为宜[ 指KCl（氯化钾）的浓度 ]。3．不宜过快，一般静脉补钾的速度以20-40 mmol/h为宜（小儿酌减）。4．不宜过多，成人每日不超过200 mmol（相当于氯化钾15 g）。三、低钾血症的治疗1、补钾量[2]在补钾界除了见尿补钾这一大原则，还有着3、6、9的秘诀。轻度缺钾：血清钾（3.0-3.5 mmol/L）一天额外补充氯化钾 3 g；中度缺钾：血清钾（2.5-3.0 mmol/L）一天额外补充氯化钾 6 g；重度缺钾：血清钾（＜2.5 mmol/L）一天额外补充氯化钾 9 g。注意，这里说的是额外，也就是说如果病人无法进食，还要记得加上每日生理补钾量即加上氯化钾 6 g；特别注意补钾和补氯化钾不是一回事，注意换算！2. 补钾种类[3]药物补钾常用氯化钾、枸橼酸钾及门冬氨酸钾镁（对既缺钾又缺镁者尤为适用）。①氯化钾：含钾13-14 mmol/g，最常用；②枸橼酸钾：含钾约9 mmol/g，心力衰竭或严重心肌损害、消化性溃疡患者禁用；③醋酸钾：含钾约10 mmol/g，枸橼酸钾和醋酸钾适用于伴高氯血症者（如肾小管酸中毒）的治疗；④谷氨酸钾：含钾约4.5 mmol/g，适用于肝衰竭伴低血钾症者，本品过量可致碱血症，碱血症者慎用或禁用；⑤L-门冬氨酸钾镁：含钾3.0 mmol/10 mL，镁3.5 mmol/10 mL，门冬氨酸和镁有助于钾进行细胞内。高钾血症、急性和慢性肾功能衰竭、Addison氏病、III度房室传导阻滞 、心源性休克（血压低于90 mmHg）禁用。温馨提示：不同药物之间记得换算成氯化钾或者钾的量！3.补钾方法口服补钾，以氯化钾为首选。为减少胃肠道不良反应，宜将10%氯化钾溶液稀释于果汁或牛奶中餐后服，或改用氯化钾缓释片。血钾在 2.5-3.5 mmol/L 时如患者症状轻微可以仅口服补钾，严重病例（血钾500 mL/d或30 mL/h，较安全，否则应警惕高血钾。（2）低钾血症时将氯化钾加入生理盐水中静滴，如血钾已正常，则将氯化钾加入葡萄糖中静滴，可预防高钾血症和纠正钾缺乏症，如停止静脉补钾24小时后血钾仍正常，可改为口服补钾（血钾3.5 mmol/L，仍缺钾约10%）。（3）钾进入细胞内较缓慢，细胞内外的钾平衡时间约需15小时或更久，故应特别注意输注中和输注后的严密观察，防止发生一过性高钾血症。（4）难治性低钾血症需注意纠正碱中毒和低镁血症；（5）补钾后可加重原有的低钙血症出现手足抽搐，应及时补给钙剂；（6）不宜长期使用氯化钾肠溶片，以免小肠处于高钾状态引发小肠狭窄、出血、梗阻等并发症。五、补钾误区低血钾治疗中易忽视：①低钾对呼吸抑制和加重肝性脑病的危险，所以必要时应及时给予呼吸支持；②治疗所引起的K+向细胞内转移而致低血钾的可能，必须警惕基础疾病以及药物引起的转移性低钾血症；③补钾速度一成不变，而危重低钾血症K+2 mmol/L时，应先给“冲击量”，尽快使K+达3 mmol/L；补钾过程中密切监测心电图；每5 min测血钾一次；未达到3 mmol/L可重复初次量；K+达到3 mmol/L后立即减量；④呼吸性酸碱失衡、钾代谢异常时，须考虑有引起低血钾的其他原因。参考文献：[1] 何启燕.继发性低钾血症致室性心律失常的心电图特点及治疗策略分析[J].重庆医学,2018,47(20):2742-2743,2746.DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2018.20.027.[2]李淑琴,王聚付.浅谈低钾血症患者的补钾原则[J].求医问药（学术版）,2012,10(3):199-200.[3]钟南山.内科学第9版.钾代谢失常.P774.[4]王佩燕.内环境紊乱的认识与纠正中的误区[J].中国急救医学,2008,28(1):1-4.DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2008.01.001.

1 、为什么要服用他汀? 他汀可以降低胆固醇，低密度脂蛋白，甘油三酯等，同时升高高密度脂蛋白，同时抗炎，稳定斑块，逆转斑块，只要是冠心病，心绞痛，心肌梗死，支架术后，搭桥术后，脑梗死，不管血脂高不高，都需要长期服用他汀。 2 、他汀类有哪些药物? 一代包括：洛伐他汀，辛伐他汀，普伐他汀片 二代：氟伐他汀 三代：阿托伐他汀，瑞舒伐他汀，匹伐他汀 3 、服用他汀类的目标 冠心病服用他汀主要看低密度脂蛋白，目标要达到1.8mmol/L，如果在加量的情况下，低密度脂蛋白仍未达到1.8，那至少应该降低基础低密度脂蛋白的50%;单纯高血脂服用他汀，血脂正常就达标。 4 、服用他汀前后需要检查什么项目? 服用前：血脂四项，胆固醇，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白，甘油三酯，血糖，肝功能，肾功能，肌酸激酶。 服用后1-3个月必须复查上述项目，如果有异常，以后最少每年复查一次。 5 、他汀常见副作用 A 肌肉损害 如果服用期间出现肌痛，乏力的情况需要检查磷酸肌酸激酶，如果出现超标10倍以上的情况应停药。服用后1-3个月必须复查，早发现早处理。 B 肝损害 长期服用他汀可能会影响肝功能，主要表现是导致转氨酶升高，理论上3倍需要停药，且和药量有一定关系，一般停药后肝功能逐渐恢复正常。 C 新发糖尿病 长期服用，应定期监测血糖，及时发现，及时纠正，但在一般不推荐因担心血糖问题，就停服他汀类药物。 D其他少见问题 便秘，胃肠胀气，消化不良，恶心，腹泻，失眠，健忘症，头痛，头晕，感觉异常等等。每一种他汀类药物说明书中有更加详细的记录不良反应，大都是小概率事件。 6、服药时间 三代：瑞舒伐他汀，阿托伐他汀，匹伐他汀可在任何时间服用。 其他他汀：均需要在晚上服用。 7、替代药物 比如说依折麦布，普罗布考等药物，都有降低血脂的功效，但不能完全替代他汀，除非他汀副作用出现，不得不停止减量，才建议使用替代药品。 8、血脂达标后? 当服用他汀，血脂均达标后，仍建议长期服用他汀，如低密度小于1.8，可尝试减量，但一定要复查。如果在减量后血脂仍达标，可服用小剂量他汀维持。

心力衰竭的治疗经历了从洋地黄到神经内分泌抑制剂的重大变迁，从旨在改善短期血液动力学状态(强心、利尿、扩血管)转变为长期的修复性策略。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》与国际接轨，很好地反映了我国当前心衰诊疗的现状。 在神经内分泌抑制方面，具体包括RAS抑制、交感神经抑制以及利钠肽系统的抑制。周京敏教授指出，在心力衰竭的发生发展中，神经内分泌激活发挥着重要的作用，但这仅仅是针对慢性心衰;对于慢性心衰急性加重住院者以及急性心衰患者就不适用了，这时需要其他针对性治疗。 采用新的分类及诊断标准 新版指南根据射血分数将心衰分为三类：射血分数降低的心衰(HFrEF)、射血分数保留的心衰(HFpEF)和射血分数中间值的心衰(HFmrEF)。HFpEF大概占心衰患者40%-50%，但临床中经常被漏诊。HFmrEF被单独提出，此亚组的临床特征、治疗方式和预后尚不清楚，单独列出有助于促进对这部分患者特点、病理生理机制和治疗的研究。表1 心力衰竭的分类和诊断标准注：利钠肽升高为B型利钠肽(BNP)>35 ng/L和/或N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)>125 ng/L 新版指南提供了新的心衰诊断流程图(图1)，有利于早期诊断心衰。流程中强调了胸片、体格检查等手段的重要性，应关注心胸比。图1 慢性心力衰竭的诊断流程 在特殊检查方面，6 min步行试验有助于判断心衰的严重程度，心脏磁共振等辅助检查可帮助进行病因诊断(图2)。图2 特殊检查 在筛查方面，强调利钠肽的应用(IIa，B)。对于心衰高危人群(心衰A期)进行筛查、控制危险因素和干预生活方式，有助于降低左心室功能障碍或新发心衰的风险。表2 心力衰竭4个阶段与NYHA心功能分级的比较 慢性心衰的治疗流程和要点 1.治疗流程 新版指南中的心衰治疗流程图非常接近目前对心衰的认识，明确了治疗的先后顺序： (1)对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂(除非有禁忌证或不能耐受)，有淤血症状和/或体征的心衰患者应先使用利尿剂以减轻液体潴留。 (2)患者接受上述治疗后应进行临床评估，根据相应的临床情况选择以下治疗： ①若仍有症状，eGFR≥30 mlmin-11.73 m-2、血钾<5.0 mmol/L，推荐加用醛固酮受体拮抗剂;②若仍有症状，血压能耐受，建议用ARNI代替ACEI/ARB;③若β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/min，LVEF≤35%，可考虑加用伊伐布雷定;④若符合心脏再同步化治疗(CRT)/植入式心脏复律除颤器(ICD)的适应证，应予推荐。以上治疗方法可联合使用，不分先后。 (3)若患者仍持续有症状。可考虑加用地高辛。 (4)经以上治疗后病情进展至终末期心衰的患者，根据病情选择心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置的治疗。图3 慢性心衰的治疗流程 2.ARNI的适应证及应用 适应证：对于NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级、有症状的HFrEF患者，若能够耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步减少心衰的发病率及死亡率(Ⅰ，B)。 使用方法：患者由服用ACEI/ARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h。小剂量开始，每2~4周剂量加倍，逐渐滴定至目标剂量。中度肝损伤(Child-Pugh分级B级)、≥75岁患者起始剂量要小。起始治疗和剂量调整后应监测血压、肾功能和血钾。在未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者中，如血压能够耐受，虽然首选ARNI也有效，但需审慎。 3.醛固酮受体拮抗剂的使用 强调了适应证：LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受体阻滞剂治疗后仍有症状的HFrEF患者(Ⅰ，A);急性心肌梗死后且LVEF≤40%，有心衰症状或合并糖尿病者(Ⅰ，B)。 4.伊伐布雷定的使用 适应证：NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤35%的窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACEl/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量，心率仍≥70次/min(Ⅱa，B);(2)心率≥70次/min，对β受体阻滞剂禁忌或不能耐受者(Ⅱa，C)。 使用方法：起始剂量2.5 mg，2次/d，治疗2周后，根据静息心率调整剂量，每次剂量增加2.5 mg，使患者的静息心率控制在60次/min左右，最大剂量7.5 mg，2次/d。老年、伴有室内传导障碍的患者起始剂量要小。对合用β受体阻滞剂、地高辛、胺碘酮的患者应监测心率和QT间期，因低钾血症和心动过缓合并存在是发生严重心律失常的易感因素，特别是长QT综合征患者。避免与强效细胞色素P4503A4抑制剂(如唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素)合用。 5.洋地黄类药物的使用 欧美指南对于洋地黄类药物均为IIb类推荐。考虑到我国现状，新版指南仍将地高辛维持为IIa类推荐。应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者，可考虑使用洋地黄类药物(Ⅱa，B)。临床中还是少用为好。 应用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5~0.9 μg/L。表3 慢性HFrEF患者的药物治疗推荐 此外，在非药物治疗方面强调在标准药物治疗3月之后再考虑CRT及ICD，对于HFpEF的治疗主要是针对症状、心血管基础疾病及危险因素进行综合干预。 急性心衰的分型 根据是否存在淤血(分为"湿"和"干")和外周组织低灌注情况(分为"暖"和"冷")的临床表现，将急性心衰患者分为4型，其中"湿暖"型最常见。图4 急性心衰的分型及治疗图5 急性左心衰竭治疗流程图 心衰的综合管理 新版指南特别强调心衰的综合管理，以患者为中心，强调出院后治疗和患者随访，具体包括： 以指南为导向：药物、非药物治疗，合并症干预，运动康复; 优化管理：稳定期、失代偿期、终末期，住院前、中、后，随访频率及内容流程化; 患者教育：提高患者自我管理能力和药物依从性，改善生活方式; 多学科团队：心脏专科医生、全科医生、护士、药师、康复治疗师、营养师。

年关将至，相信很多人都会趁着这个时间段带父母去医院体检，那检查身体的项目都有哪些呢?有哪些检查前后的细节要留意?如何正确面对报告单上的箭头和异常? 体检项目花样百出，该如何选择，有传媒就此类问题采访了多位专家，综合了比较适中的答案。 父母皆六十，体检查这些 60岁以上的人群，身体脏器功能开始减退，诸如心脑血管、恶性肿瘤等常见病发病率比年轻人高。因此，很有必要每年做一个完整的体检。 ▼ 没有病史，查这些 ↓ 专家建议，如果病史空白的老人，建议查以下内容： 三大常规：血、尿、便常规， 肝功、肾功、 血脂、血糖、 肿瘤标记物(CEA，AFP)、 心电图、 胸片及腹部超声， 口腔科、耳鼻喉科，眼科等常规检查。 ▼ 有病史，加项目 ↓ 如果有四高(高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症)的老人，除了上述那些检查外，还需添加有针对性的检查。 例如： ▼ 高血压—心脏超声; ▼ 糖尿病—糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、眼底照相、足部皮肤及神经的评估; ▼ 高血脂—颈部血管超声等; ▼ 必要时查冠脉CT、头CT等，预防心脑血管疾病。 ▼ 性别不同，推荐再查 ↓ 另外，全科医学专家还提醒，由于两性生理特点及结构不同，建议： 60岁以上的男性还要重点添加早期前列腺癌的筛查，如前列腺彩超检查和血的化验PST。 60岁以上的女性除了检查宫颈、子宫附件超声、乳腺及骨密度的常规体检外，还要重点筛查甲功和甲状腺彩超。 “临床发现，60岁以上的女性罹患甲状腺功能减退症的较多，另外需重视早期的甲状腺结节和甲状腺癌，因为它们的发病率也偏高。” 常见癌症，要不要查? 癌症筛查项目有讲究，可结合“三史”来选择。即个人史(年龄、性别、既往病史)、家族史及生活史。 ① 常见癌症，这些人要查! ▼ 肺癌：肺癌在我国目前癌症发病率中排第一位，有慢性肺部疾病，肺癌家族史的人群建议每年筛查; ▼胃癌：符合以下任意一条件，皆需筛查胃癌：胃癌家族史、胃幽门螺杆菌感染者、胃癌高发地区人群、既往有胃部疾病患者、经常吃腌制食物、吸烟、大量饮酒者; ▼乳腺癌：女性常见肿瘤，建议有乳腺癌家族史、经常吃雌激素含量较高的食物、吸烟酗酒、肥胖、缺乏运动的人群筛查乳腺癌; ▼肠癌：常吃高脂肪、高蛋白食物，肥胖、久坐，精神压力大，尤其近亲中有家族性肠息肉的人群应筛查肠癌。 ② 检查项目，要这样选 ↓ 那么，具体筛查哪些检查项目呢?专家介绍： 肺癌：首选低剂量CT扫描; 肝癌：初选彩超+抽血化验甲胎蛋白，如果发现异常，可进一步考虑CT或磁共振检查; 乳腺：初选彩超即可初步判断。如初步筛查发现问题，建议再去做钼靶; 结直肠癌：肠镜; 胃癌：胃镜; 前列腺癌：彩超+前列腺特异性抗原筛查; 宫颈癌：TCT和HPV检查。 体检前6件事，会影响结果! 不少上了年纪的人，患有慢性病，需长期服药，但体检前服药可能会影响结果的准确性，所以可先咨询专业医生，在体检前适时调整。以下五类药物有可能会影响体检的准确性： ①降压药，影响电解质结果 降压药中的利尿剂，如双氢克尿噻、呋塞米等药有保钠排钾作用，可能对钾、钠等化验结果有影响。建议口服此类降压药的患者，不能自行停服，经过医生允许后可在体检抽血、留尿标本后补服。 ②退热药，影响肝功能 扑热息痛(对乙酰氨基酚)以及含扑热息痛的感冒药，可能会让转氨酶升高。最好提前一天遵医嘱停止服用。 ③抗生素，影响尿检结果 抗生素中的喹诺酮类药(环丙沙星、氧氟沙星等)，可能会在尿中形成结晶，从而影响尿常规的结果。建议提前一天遵医嘱停止服用。 ④止痛药，影响尿检结果 咖啡因、吲哚美辛等止痛药，可能导致血、尿中的淀粉酶、尿蛋白含量升高，影响尿检结果。这类药也需在体检前一天停止服用。 ⑤维生素C，血糖结果偏低 平时经常服用维生素C的人，建议体检前2-3天暂停服用。 ⑥ 其他生活习惯也会影响体检结果 此外，受检者在体检前1-2天还应注意避免剧烈运动。清淡饮食，避免吃得过甜、过咸、过于油腻，禁止暴饮暴食，禁止饮酒，体检前一天晚上十点以后禁食禁水，保证充足的睡眠。 体检完了，怎读报告? 很多人表示看不懂体检单上的各种符号。专家介绍，一般： ① 化验单上的项目如果出现“阳性”或“+”号，提示存在异常，需进一明确原因; ② “阴性”或“-”号一般代表正常。 ③如果出现“↑”，提示结果高于参考范围， ④ 反之，“↓”提示结果低于参考范围。 举个例子，血常规中的白细胞及中性粒细胞升高出现“↑”(升高)时，提示可能存在细菌感染，如肺部感染、尿路感染等。血常规中的血红蛋白“↓”(下降)时提示贫血。尿蛋白正常结果为阴性，若尿蛋白持续出现“+”号或“阳性”，常意味着肾脏病变。 另外，检查单上最常出现的字样就是：增生、息肉、结节、囊肿等，很多人看到这些就会觉得“出大事了”，医生表示，其实不必这么担心，因为大多数上述情况绝都是良性的，比如： ① 肝囊肿、肾囊肿、乳腺增生基本都不会恶变。 ② 胆囊息肉、肺结节、甲状腺结节虽然有恶性可能，但发生率很低，只要听从专科医生建议，定期复查就行。 ③ 肺结节而言，结节越长越大、越长越“怪”，越长越快，比如有分叶、毛刺等，恶性可能性越大，需要进一步的检查。 需要注意的是，报告单上的“建议复查、观察一类的字眼”一定要遵照医嘱，医生会根据检查结果建议复查、观察都是有原因的。 “目前，我们对许多疾病的认知有限，疾病的发生、发展有一个过程，动态观察更能早防早治。” 留好报告单，不用年年做! “体检年年做，单子结果一大堆，我能把之前的都扔掉吗?”医生表示，体检后的体检报告及影像资料(超声、胸片、CT等)建议保存，至少应该保留2-3年的资料。 医生在判断某些疾病时，有时需要参考既往的检查结果，进行对比，了解动态变化的过程，有利于疾病的诊治。 为了身体健康，医生通常建议人们每年做一次体检，但并不是每年都把所有的检查重做，有些检查如筛查结直肠癌的肠镜，因属于有创性检查，就要看情况而定。 一般人群50岁开始建议做肠镜检查以筛查肠癌，如第一次检查没有问题，可每五年进行复查，每年筛查便潜血即可。如果期间出现便血，腹痛，排便习惯改变等症状，就需要复查肠镜。