许海生医生的科普号

关于意识障碍的分类：1972年由Jennett和Plum在Lancet（柳叶刀）上首次提出持续性植物状态(persistent vegetative state, PVS)的概念，用以取代当时混杂应用的名词，如无动性缄默症、永久性昏迷、不可逆性昏迷、长期昏迷、去大脑状态、去皮层状态等，这一命名的优点是不需要脑电图、脑血流测定、或脑代谢测定等特殊检查，只要根据临床表现即可作出诊断，便于医患人员的交流。1993年美国神经病学会建议临床上取消去皮层综合征、无动性缄默症、a昏迷、永久性意识丧失、新皮质死亡等术语，意识障碍的命名只保留三个名称：即昏迷、持续性植物状态、闭锁综合征，这一分类逐渐为各国学者所采纳。一、昏迷：是一种最为严重的意识障碍，无有目的的自主活动，不能自发睁眼，按严重程度分为三级：1.浅昏迷：意识完全丧失，可有较少的无意识自发动作，对周围事物及声、光刺激无反应，对强烈刺激如疼痛刺激可有回避动作及痛苦表情，但不能觉醒，生命体征（呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度）无明显改变。2.中昏迷：意识完全丧失，自发动作很少，对强烈刺激的防御反射、瞳孔对光反射减弱，大小便潴留或失禁，生命体征（呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度）有改变。3.深昏迷：意识完全丧失，对任何刺激均无反应，无任何自主运动，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，各种反射消失，大小便失禁，生命体征（呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度）明显改变，呼吸不规则，血压不稳定，脉搏虚数或虚缓，血氧饱和度降低，生命垂危。二、植物状态：大脑半球严重受损，但下丘脑和脑干功能相对保留的一种状态，患者对自身和外界的认知功能全部丧失，有自发的睁眼或反射性睁眼，原始反射存在，有觉醒—睡眠周期，大小便失禁，生命体征（呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度）一般相对稳定。三、闭锁综合征：主要见于脑干血管病变，多为基底动脉脑桥分支双侧闭塞，导致脑桥基底部双侧梗塞所致。患者大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害，因此意识是清醒的，对语言的理解也无障碍，能听懂别人讲话，但是因为双侧皮质脊髓束和皮质脑干束均受累，运动的传出通路几乎完全受损而失去运动状态，不能张口，四肢瘫痪，只能用睁、闭眼或眼球上下活动示意回答。常常被误认为昏迷，脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。一般预后不好。

由于长期昏迷和植物状态多为脑功能的严重损害，病理损害原因复杂，损害部位广泛，全身状况较差，涉及多个学科的知识，如患者的意识状态评估，损伤部位、损伤性质、损伤程度的评估，营养水平的评估，肌肉关节与运动功能的评估，各种管道（包括胃管、气管套管、导尿管、静脉通道等）、泌尿系统、皮肤等护理评估等等单一的科室往往难以承担，因此，需要多个科室的专家进行综合评估。其中，尤其重要的是神经电生理、医学影像的评估，在评估大脑与脑干的结构与功能的基础上，制定治疗原则、治疗方案以及治疗方案的调整。

脑是人体代谢最旺盛的器官之一，它对氧具有特殊的依赖性，同样，对缺氧也就具有特殊的敏感性。脑组织仅占全身体重的2%---3%，但是，耗氧量占全身耗氧量的20%左右。脑组织储氧量少，耗氧量大，缺氧时，脑的氧化代谢就会出现障碍，脑功能受损。中枢神经系统，尤其是大脑皮层，对缺氧非常敏感，因此，一旦缺氧，对中枢神经系统的影响尤其明显。高压氧（HBO）由于能够迅速提高血中的氧浓度，增加脑组织的氧含量，改善脑组织缺氧所致的脑功能障碍，从而促进脑功能的恢复，被认为是长期昏迷和植物状态患者促醒的重要手段之一。在高压氧治疗过程中，椎基底动脉系统（后循环）的血流量不减少，甚至还有所增加，因而脑干和网状上行激活系统等处的氧分压相对增高，从而有利于改善觉醒状态。这是高压氧治疗的有利一面。但是，需要注意的是，高压氧能够使颈动脉系统（前循环）收缩，从而使大脑半球的血流量减少。经颅多普勒（TCD）检查显示，植物状态患者大脑前、中动脉（前循环）血流缓慢或者无血，而供应脑干的椎基底动脉系统血流相对较好。因此，在高压氧治疗的同时，会加重大脑皮层的缺氧以及脑深部的神经核团，如丘脑的缺氧。这是高压氧治疗的不利一面。高压氧治疗的既有有利一面，又有不利一面，怎么解决这个矛盾呢？基于以上的分析，我们的经验是，在患者入舱前给予抗血管痉挛和扩血管药物，尽可能减少高压氧的不利影响，又发挥高压氧的有利作用。

在昏迷和植物状态的治疗中，目前尚没有特效药和特效治疗方法。昏迷和植物状态的促醒治疗是一个长期的、综合的系统工程，一方面加强基础治疗，使患者的身体状态达到或接近正常的生理状态，另一方面在此基础上行促醒治疗，两者相辅相成，不可偏废。一、药物治疗1.一般性药物治疗：主要针对患者全身各种疾病的常规治疗、对症治疗及支持治疗。2.针对性药物治疗：目前尚无特效药。常用的有神经营养剂、神经活化剂、促醒剂、脑保护剂、阿片受体拮抗剂以及钙离子拮抗剂等。一般上述药物往往联合应用，但对于有些药物的临床疗效是否确切目前仍有争议。需要注意的是，治疗过程中，应尽量避免或减少抗胆碱药、儿茶酚胺拮抗剂、GABA、5-羟色胺能药物、抗癫痫药、抗痉挛药等药物的使用。二、高压氧治疗高压氧是植物状态治疗的必要手段之一，但不是唯一手段。注意事项可以参考《应用高压氧治疗需要注意的一点经验》。三、神经电刺激治疗1.深部脑刺激（DBS） 又称脑起搏器治疗手术，包括丘脑电刺激、脑干中脑电刺激、小脑电刺激等，该技术是利用脑立体定向手术在脑内特定神经核团的位置植入电极，刺激相应的神经元，从而起到唤醒的作用。已有学者对此项技术开展了有益的探索。2.高颈髓后索电刺激（Cscs）在全麻下把电极植入到颈2和颈4水平硬膜外正中部，给予持续电刺激，通过上行性网状结构激活系统及丘脑下部激活系统，传达到大脑皮层，以唤醒皮层功能，从而起到唤醒的作用。脑深部电刺激、高颈髓后索电刺激相关文献报道疗效差异较大，尚待进一步深入研究。3.周围神经电刺激 用低频电刺激持续刺激双侧正中神经或腓神经。在临床上简便易行，但对刺激强度、刺激时间、刺激时机的选择等治疗参数还需要研究。 四、干细胞移植治疗干细胞移植治疗是将间充质干细胞或其它干细胞诱导分化，再将其移植入脑部受损的部位，来代替受损的脑细胞和组织，从而发挥作用。国内有学者进行了临床研究和探索，但仍需要进一步深入研究。五、感觉刺激促醒：根据丰富的外周环境能促进神经功能恢复的理论，为植物状态患者提供系统的、经常性的视、听、嗅、味、触等感觉刺激。这些方法，虽然没有证明是有效的报告（一般情况下，不会有家属只接受感觉刺激促醒的），但从理论上讲是合理的，在临床中也往往普遍开展，但是个体对感觉刺激的反应差异较大，每一个患者对适宜的的感觉刺激需要在临床治疗过程中探索。家庭的支持对于患者生存状态的改善具有不可替代的作用。有报道表明，亲情刺激有时能起到意想不到的效果。六、中医药治疗：中医文献没有相关的病名，将其归属于神昏的范畴，是一种特殊的神昏，根据中医的命名原则和对临床的指导作用，中医把植物状态命名为“神呆”。中医学对植物状态有自己的独到认识。中医典型的治疗手段是针灸，具有醒脑开窍、改善脑部血液循环、促进神经功能重建的作用。但是，不同类型的患者、同一患者在不同阶段的具体针灸治疗方案是不同的，即使同一个患者对不同穴位的敏感性也有差异。因此，需要医生在治疗过程中结合神经电生理的反应及时调整治疗方案。在中药方面，有较多的方药具有醒脑开窍（促进意识恢复）的作用，并且有着不可替代的作用，有关内容可以参考《昏迷与植物状态治疗中安宫牛黄丸及其凉开家族》及《昏迷与植物状态治疗中苏合香丸及其温开醒脑家族》。由于昏迷和植物状态多为脑功能的严重损害，病理损害原因复杂，损害部位广泛，单一的药物或治疗措施往往难以凑效，又由于中枢神经系统的修复过程比较缓慢，因此，昏迷和植物状态的的促醒治疗是一个长期的、综合的过程。

说起安宫牛黄丸，很多人就会想到凤凰卫视主持人刘海若，在媒体的宣传下，安宫牛黄丸成了人们眼中起死回生的神药。据有关报道，2002年5月10日，香港凤凰卫视女主持人刘海若，在英国伦敦火车脱轨事故中全身多处重伤，在当地医院经历了四次大手术，以及各种抢救手段后仍未苏醒，陷入深度昏迷，被怀疑脑死亡，但中国医生推翻了刘海若脑死亡的诊断结果。2002年6月8日下午。刘海若被送回中国进入北京宣武医院重症特护病房。刘海若入院前败血症就很严重，英国医生已经使用了顶级抗生素联合用药降体温，到了北京，体温依然偏高。药敏单上的抗菌药，全是抗药。6月27日晚，刘海若病情突然恶化，体温高达39.6℃，白细胞急剧下降，紧接着出现中毒性休克。6月28日，给刘海若服用安宫牛黄丸，并配合其他中西药物，以及针灸等促醒手段，随着服用中药，体温基本恢复了正常。2002年7月26日，刘海若睁开了眼睛。最后的结果大家都知道了。2002年8月19日《亚洲周刊》报道了刘海若在最危急之际服用了安宫牛黄丸，于是，市面上的安宫牛黄丸都被抢购一空，大家都将这药视为“家居必备急救良药”。 一时间，安宫牛黄丸“火”了。一粒早年生产的安宫牛黄丸的价格可以被哄抬到2万元以上。现在，就让我们一起来认识一下刘海若的“救命仙丹”-安宫牛黄丸及其家族。安宫牛黄丸与紫雪丹、至宝丹合称为“中医凉开三宝‘，为中医治疗急症必备要方。安宫牛黄丸的类方还有醒脑静、清开灵，牛黄清心丸等，但临床应用最多的还是安宫牛黄丸和醒脑静、清开灵。所谓的开，即开窍，凡是以芳香开窍药为主，具有开窍醒神作用，治疗神昏窍闭的方剂，统称开窍剂。中医认为，神昏窍闭，多由邪气壅盛，蒙蔽心窍（心窍---中医术语）所致，根据临床表现，可以分为热闭（属于阳证）与寒闭（属于阴证）。热闭治疗宜清热开窍，简称凉开；寒闭治疗宜温通开窍，简称温开。安宫牛黄丸家族均可清热开窍，治疗热闭证，故属凉开--开窍剂，它主要适用于中医的热闭证。如患者虽有神昏，不省人事，牙关紧闭，四肢不温、静卧不烦、舌苔白腻，脉沉缓，则不宜使用，因为它属寒闭神昏，当用温通开窍剂以温开，使用温开的苏合香丸及其家族才对症。中医讲究的是辨证施治，对证治疗（请注意，不是对症治疗。证属于中医的概念，症属于西医的概念，两者明显有着本质的不同），“有是证，用是方”。通过以上的了解，我们知道，刘海若使用安宫牛黄丸是由于当时高热、神昏，舌红无苔等，完全符合中医“热入心包”的热闭证，有是证—热闭证，是安宫牛黄丸的适应范围，于是，用是方——安宫牛黄丸，可以说该药对患者神志的恢复起到了关键的作用。安宫牛黄丸家族常用于急性脑血管病、颅脑外伤、肺性脑病、小儿高热、感染等引起的高热神昏，属于阳证——热闭心包者。在临床治疗昏迷与植物状态的过程中，必须辨别阳证与阴证，阳闭与寒闭，“有是证，用是方”才能起到相应的治疗效果，否则，用反了药物，阳证用阴证的药，阳闭用温开，或阴证用阳证的药，寒闭用凉开，势必会加重病情。这些必须由有经验的中医师辨证处理。本文系许海生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

目前，对于昏迷患者，尤其是植物状态患者的VS的治疗是临床神经科学的一个难题，临床实践表明，对于昏迷患者与植物状态患者而言，护理有时是决定其预后的关键因素。护理能够有效减少并发症、延长存活时间，主要包括营养支持、口腔护理、呼吸道管理、消化道护理、皮肤护理、会阴护理、肢体康复等，并强化患者的胃管、气管套管、尿管、静脉通道（深静脉插管、静脉留置针）的护理。营养支持：营养不良合并感染往往是患者死亡的重要原因，早期要肠外营养结合肠内营养；中后期可以考虑以肠内营养为主。吞咽训练：早期不主张进行饮食训练，可以开始功能性电刺激的吞咽功能训练。因为饮食可能诱发口咽分泌物增加，以及饮食物的误吸导致坠积性肺炎。口腔护理与呼吸道管理：保持口腔清洁和呼吸道通畅、定时翻身拍背、排痰吸痰，气管套管清洁、消毒是预防呼吸道感染的主要措施。皮肤护理：尽可能使用电动气垫，定时翻身、交替采用仰卧位、侧卧位，靠坐位，全背按摩、局部按摩以预防和减少压疮的发生。会阴护理与尿管管理：给患者多饮水、及时更换尿布、尿管尿袋、定时膀胱冲洗、保持会阴部清洁干燥以预防尿路感染、尿路结石形成。不主张使用尿不湿。直肠管理：尽可能保持大便通畅，减少便秘的次数与程度。康复护理：加强被动活动、保持良姿位等。昏迷与植物状态患者长期卧床，床上良姿位的处理是预防肌肉萎缩、关节挛缩畸形的关键；肢体的活动和按摩是预防下肢深静脉血栓形成的重要措施。家属心理护理：让患者家属对疾病有正确的认识和对治疗应抱有的积极态度通过护士、家属的精心护理，能够将坠积性肺炎、压疮（褥疮）、深静脉血栓形成、尿路感染、关节挛缩、肌肉萎缩等并发症降低到最低限度，为后续促醒治疗和促醒后康复打下良好的基础。

在临床工作中，根据我们的经验，以下的一些检查对昏迷患者和植物状态患者来讲，既是常规的也是很有必要的：1.经颅多普勒 (TCD)：了解脑血流情况，尤其是大脑前、中动脉的血流情况。2.脑电图 (EEG)：了解大脑皮层各脑区功能。3.诱发电位(EP)：包括视觉诱发电位（VEP），脑干听觉诱发电位（BAEP），体感诱发电位（SEP），了解脑干功能。4.影像学检查CT：头颅CT检查在昏迷与植物状态早期观察患者是否全脑弥漫性水肿，对周围组织尤其是神经核团是否压迫，在中后期了解患者是否有脑积水以及脑积水的性质，是否要进行脑室--腹腔分流术。MRI：头颅磁共振成像可以更加清晰地显示脑实质损害的部位、性质等，但一定要观察三位片（横断位即常说的平扫、矢状位、冠状位，尤其后两个更重要），了解是否有微小出血灶，判断是否有弥漫性轴索损伤，脑干损伤部位及程度、丘脑损伤部位及程度等等。以上各种检查，都是无创性的，同时也用来评估各种治疗措施的效果，比如，A治疗措施对患者是兴奋的作用还是抑制的作用，如果是抑制性的作用，就要停掉，如果是兴奋性的作用，就要坚持。有些中枢兴奋性药物、营养脑细胞的药物会诱发癫痫，脑外伤患者也常常伴有癫痫，需要鉴别，究竟是外伤后伴发的癫痫还是药物诱发的癫痫，药物性癫痫就要立即停用，伴发的癫痫就要应用抗癫痫的药物，这个时候，脑电图（EEG）就显得非常有必要,尤其是长程视频脑电图（VEEG）监测。VEEG可以方便地连续观察患者的脑电活动，对了解患者病情性质、程度、预后以及干预措施的效果评估有一定帮助。以上几种检查要定期或不定期进行。5.实验室检查生化检查：主要了解电解质情况，尤其是Na+和K+的情况，临床常见到低钠低钾现象脑脊液检查：除了常规脑脊液生化外，更重要的是了解脑脊液的压力是否正常和脑脊液循环是否通畅。

昏迷状态与植物状态的简单区别在临床工作中经常发现，大多数家属，甚至包括部分医生，不能区别昏迷与植物状态，常常把植物状态当成昏迷，把植物状态称作睁眼昏迷，核心还是昏迷。实际上，昏迷与植物状态的差别是很大的。昏迷患者的生命体征（呼吸、血压、脉搏、体温）一般是不稳定的；植物状态患者的生命体征一般是相对稳定的；也就是说，昏迷患者相对危重，植物状态患者相对平稳安全。昏迷患者一般多呈闭眼状态，植物状态患者多呈睁眼状态，这也就是有人为什么把植物状态称作睁眼昏迷的缘故。昏迷患者一般呈持续闭眼状态，也就是说一天绝大多数时间是闭眼的，只有偶尔睁眼，但很快就闭上了；植物状态患者白天睁眼，晚上睡眠，和正常人相近。昏迷患者没有睡眠—觉醒周期，植物状态患者存在睡眠—觉醒周期。昏迷患者正常睁眼后，一般表现两种结果，一是完全清醒，言语、动作、情感（哭、笑、高兴、伤心、生气等）和正常人没有多大区别，这是我们最多见的，也是我们所希望的；二是虽然睁眼了，但是对外界的刺激没有反应，没有言语、动作、情感，一般情况下，可以认为进入植物状态了。当然，确定的诊断仍需要临床医生根据诊断标准去确定。