上海市眼科医院科普号

几天前，我们发布了阿托品滴眼液控制儿童近视临床研究第一阶段研究成果后，不少小伙伴都在后台留言提问。收到相关提问后，上海市眼病防治中心朱剑锋教授给提问的小伙伴们进行线上解答啦。一起来看有没有解答你的疑惑！ Q 阿托品是否可以控制近视？A 目前阿托品能够控制近视已经得到大部分研究者的公认了。 Q 1％（高浓度）阿托品和0.01％（低浓度）阿托品哪一个控制近视效果好？哪一个安全性好？A 从临床控制近视的效果来说，1％（高浓度）阿托品要好于0.01％（低浓度）阿托品，但副作用相对更大。 从安全性来说，0.01％（低浓度）阿托品要好于1％（高浓度）阿托品，但疗效相对较弱。所以具体该使用哪一种浓度的阿托品，该如何使用，需要遵医嘱根据患者不同年龄、度数、效果和反应来确定。 Q 短期使用是指多短期？可以用到几岁？A 本论文（可直达链接）当中短期是指半年，主要是为评估使用半年的短期效果。而一般在临床当中短期使用是指2年，使用满2年后根据近视控制的效果决定是改变剂量还是继续维持原来的剂量。 Q 年龄小是指多大年龄？在什么年龄使用是相对安全的？A 小学以后使用阿托品是没有问题的，再小的年龄由于目前临床研究资料尚无报道，应根据个体情况在专科医生的指导下使用。 Q 该怎么确定儿童使用阿托品控制近视方法?A 对于使用方法目前世界上没有固定的定义，每个医疗中心方案不一样。目前多采用两种方法： （1）从高到低（疗效相对更好）：在低年龄时，近视发展速度相对较快，使用高浓度阿托品。等年龄大时，发展速度相对较慢，使用低浓度阿托品。 （2）从低到高（副作用相对更小）：从使用低浓度阿托品逐渐向使用高浓度阿托品过渡。 具体使用哪一种方法，需要遵医嘱根据每位患者的年龄、度数、疗效和反应来进行确认。 Q 使用阿托品对眼睛有哪些副作用？A 目前所有浓度的阿托品都会有不同程度的导致瞳孔散大、调节力下降（看近处模糊）的副反应。 浓度越低，副反应相对越轻，但并不代表没有副反应。浓度越高，副反应相对越大。 所以使用阿托品控制近视的方法因人而异，需要根据患者反应来确定浓度和频率。 Q 发布的论文是什么意思呢？是否还能继续使用阿托品控制近视？A 我们医院现在临床上控制近视所使用的阿托品是1%阿托品眼用凝胶，这也是目前国家药监部门批准的唯一上市的阿托品眼用制剂。现在低浓度阿托品（0.01％浓度为主）在某些医院能开，但是0.01％浓度阿托品在市场上并无国家批准的药字号产品，所以使用受到一定的限制。 这篇文章（可直达链接）展现的目的之一是把市面上可以配到的阿托品的适应症做出了解释，高浓度阿托品间断使用是在没有0.01％阿托品的情况下的一种可选择的方法。 Q 视盘旁萎缩是什么意思？我女儿现在5岁，已经连续两年每周一次使用1%阿托品，有一次检查说是视神经萎缩，那还要继续滴1%阿托品吗？A 视盘旁萎缩是一种近视进展的表现，是在近视发展过程当中由于眼轴增长导致视神经周围的视网膜和脉络膜组织出现错位所导致的，和视神经萎缩之间没有必然关系。 Q 此文结论只提到1%阿托品短期使用是安全的，0.01%阿托品的安全及有效性并未明确说明。请问：短期具体指多长时间？到期后是长期停用？还是建议多长时间后可以继续使用，0.01%阿托品的有效性如何？A 阿托品控制近视的长期的效果我们仍在继续观察，从目前已经得到的更长期的观察来看，并没有发现严重副反应。短期使用一般是指2年以内，而近视防控持续时间一般较长，比如小学一年级开始控制，一般至少使用5—6年，所以我们所说的短期一般指2年。 0.01％阿托品的有效性需要和对照组进行比较，本文只将0.01％阿托品和1％阿托品进行对比，结论是短期内使用1％阿托品效果优于0.01％阿托品，副反应较0.01阿托品大。也有同期文献将0.01％阿托品和安慰剂进行对照，结论是0.01％阿托品效果优于安慰剂。 Q 0.01％阿托品和新乐学联合使用效果是否更好？A 目前已有报道阿托品联合塑形镜是有追加效应的，以此推论阿托品联合新乐学也应有一定促进作用，但目前暂无文献报道。

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术（femtosecond laser small incision lenticule extraction，SMILE）作为新技术，近年来在临床得到广泛推广，《我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识（2016 年）》的颁布发挥了重要的指导作用。随着技术的提高和软件的不断更新，相关认识在逐步深入，手术适应证范围也有所拓宽。为了更好地指导临床工作，中华医学会眼科学分会眼视光学组根据最新研究结果，经过充分讨论，对SMILE的手术适应证（可矫正的屈光度数）、手术禁忌证（甲状腺疾病相关眼病等）等进行了部分修订，同时细化了部分手术并发症的定义及其处理方法，使新的共识更加科学和严谨，以供临床医师参考使用。一、适用范围 本共识适用于全国各级具有资质的医疗单位所开展的SMILE。二、规范性引用文件 《准分子激光角膜屈光手术质量控制中华人民共和国卫生行业标准》[1]原国家卫生部颁布的《消毒技术规范（2002年版）》[2]三、术语和定义 SMILE 是应用飞秒激光在角膜基质扫描形成光学透镜，并将透镜从飞秒激光制作的角膜周边小切口取出，用以矫正近视、远视、散光等屈光不正的一种手术方式。四、缩略语 下列缩略语适用于本共识LASIK：准分子激光原位角膜磨镶术（laser insitu keratomileusis）SMILE：飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（femtosecond laser small incision lenticule extraction）FLEx：飞秒激光角膜基质透镜取出术（femtosecond laser lenticule extraction）FS-LASIK: 飞秒激光辅助准分子激光原位角膜磨镶术（femtosecond laser-assisted laser in situkeratomileusis）五、一般要求 （一）环境要求手术室的面积和尺寸应符合激光机要求的参数标准，手术室内空气必须达到原国家卫生部《消毒技术规范》中规定的Ⅱ类环境空气消毒标准。手术室温度：18～24℃（恒定于此范围的某一值），相对湿度：<50%（不同的机器要求不同，以达到要求为准）[3]。（二）设备要求1. 所有设备应通过国家食品药品监督管理局对医疗器械注册证进行审批所需的注册检测，并取得相关证书。2. 应具备下列检查设备： 裂隙灯显微镜 眼底检查设备（直接和间接检眼镜等） 眼压测量仪器 主、客观验光设备 可检测角膜前、后表面形态的角膜地形图仪或眼前节分析系统 角膜厚度测量仪3. 若有条件，建议具备以下辅助检查设备： 可测量眼轴的光学生物测量仪 波前像差仪 对比敏感度仪 角膜生物力学测量仪 角膜内皮镜 视觉质量分析仪 眼前节和眼底OCT检查仪（三）术者要求1. 手术医师应持有国家医师资格证书及医师执业证书（眼耳鼻喉科专业）。建议应具有主治医师及以上眼科医师资格，具有一定角膜屈光手术经验和眼科手术经验，完成相关培训并取得认证。建议应完成 FS-LASIK 操作 100 只眼以上，FLEx 或假性（pseudo）SMILE操作20只眼以上。2. 建议相关人员必须经过严格的飞秒激光仪操作培训。（四）患者要求1. 已完成必需的手术前检查。2. 戴角膜接触镜的患者需停戴镜片至角膜无异常，且屈光状态和角膜地形图均稳定后方可接受手术。建议停戴镜片时间：软性球镜为 1周以上，软性散光镜及硬镜为3周以上，角膜塑形镜为3个月以上（视患者配戴角膜接触镜时间可适当延长停戴镜片时间），或有明确证据表明角膜形态已稳定。行面部或眼周美容手术者酌情择期手术。3. 建议嘱咐患者在术前至少1周的时间内：任何时间均不建议配戴角膜接触镜避免眼部或眼周化妆4. 术前用药（术前1~3 d，3或4次/d）。若无法达到上述时间，应采用强化给药方式：使用抗生素滴眼液选择性使用非甾体类抗炎滴眼液六、术前评估 （一）病史术前询问患者以下情况： 屈光不正及其矫正史，屈光度数稳定情况眼部疾病、外伤及手术史全身疾病及家族史（尤其角膜营养不良及青光眼等疾病）药物史、药物不良反应及过敏史职业、生活及用眼习惯等社会学资料是否配戴角膜接触镜及配戴、停戴时间等。配戴角膜接触镜的患者，需停戴镜片至角膜无异常，且屈光状态和角膜地形图稳定后方可接受术前检查和手术（二）术前检查术前常规进行下列检查：裸眼远、近视力屈光度数（主、客观或睫状肌麻痹验光法）、最佳矫正视力眼位及主视眼外眼及眼前节（使用裂隙灯检查法）后极及周边眼底眼压角膜厚度角膜地形图及角膜前、后表面形态，眼前节观察指标瞳孔直径（包括暗光下瞳孔直径）（三）其他检查若有条件，建议进行下列检查：波前像差检查角膜内皮镜检查对比敏感度及眩光检查眼轴测量泪液功能检查瞳孔直径测量（包括暗光下瞳孔直径）眼集合及调节幅度等双眼视功能检查角膜生物力学检查OCT眼前节检查及眼底检查七、 手术适应证[3] 1. 患者本人具有通过SMILE改善屈光状态的愿望，心理健康，对手术疗效具有合理的期望。2. 年龄在18周岁及以上的近视 、散光患者（特殊情况除外，如具有择业要求、高度屈光参差等）；术前在充分理解的基础上，患者本人或必要时家属须共同签署知情同意书。3. 屈光度数：相对稳定（在过去1年内屈光 度数变化≤0.50 D）。范围为球镜度数- 1.00~-10.00 D，柱镜度数≤－5.00 D。矫正极低屈光度数需酌情而定[4]。4. 角膜：透明无明显云翳或斑翳；角膜地形图检查形态正常，无圆锥角膜倾向。5. 无其他眼部疾病和（或）影响手术恢复的全身器质性病变。6. 经术前检查排除手术禁忌证者。7. 其他参考准分子激光角膜切削术、准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术及LASIK等准分子激光角膜屈光手术。八、手术禁忌证 （一）绝对禁忌证存在下列情况中任何一项者，不能接受手术：患者头位不能处于正常位置重度弱视圆锥角膜或可疑圆锥角膜其他角膜扩张性疾病及变性近期反复发作病毒性角膜炎等角膜疾病重度干眼、干燥综合征角膜过薄，目前可参考但需进一步循证医学支持的标准：预计透镜取出后角膜中央残留基质床厚度<250 μm（一般角膜基质床剩余厚度应至少>250 μm，建议280 μm以上）；透镜过薄（<20 μm）存在活动性眼部病变或感染严重的眼附属器病变，如眼睑缺损和变形、严重眼睑闭合不全未控制的青光眼严重影响视力的白内障严重的角膜疾病，如明显的角膜斑翳等角膜混浊、边缘性角膜变性、角膜基质或内皮营养不良以及其他角膜疾病，角膜移植术后、放射状角膜切开术后等角膜手术后，眼外伤、严重眼表和眼底疾病等存在全身结缔组织疾病或自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎，多发性硬化等已知存在焦虑、抑郁等严重心理、精神疾病全身系统性疾病或精神疾病，如癫痫、癔症等致无法配合检查和手术的疾病其他同LASIK 和准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（二）相对禁忌证年龄未满18周岁屈光度数不稳定（在过去1年内屈光度数变化>0.50 D）角膜相对较薄角膜过度陡峭（角膜曲率>48 D）或过度平坦（角膜曲率<38 D）角膜中央光学区存在云翳、较明显的角膜血管翳角膜上皮及上皮基底膜病变，如上皮基底膜营养不良、复发性角膜上皮糜烂等暗光下瞳孔直径明显大于切削区直径眼底病变，如视网膜脱离、黄斑病变等在术前视功能检查中发现的眼动参数明显异常，包括调节、集合等影响手术效果的参数怀孕期和产后哺乳期眼压偏高但已排除青光眼、已控制的青光眼轻度睑裂闭合不全、面瘫轻、中度干眼未得到控制的甲状腺相关眼病糖尿病正在服用全身药物，如糖皮质激素、雌激素、孕激素、免疫抑制剂等其他基本同准分子激光角膜屈光手术[5]鉴于SMILE为近年来出现的新型手术，虽然临床和大量数据已显示其具有一定的矫正效果和适用范围，但仍然需要大量循证医学支持。有关适应证和禁忌证会随着认识的不断深入不断调整、补充和完善[6-12]。九、知情同意书 术前建议向患者说明以下问题，并签署知情同意书：SMILE是矫正屈光不正的方法之一手术目的手术局限性替代的方法与种类手术过程中的配合方法可能出现的并发症十、术前准备 1. 患者准备：建议嘱咐患者在术前至少1周时间内：任何时间均不建议配戴角膜接触镜避免眼周及眼部化妆2. 术前用药（术前1~3 d）：使用抗生素滴眼液选择性使用非甾体类抗炎滴眼液3. 手术须在无菌条件下进行，患者眼周皮肤、结膜囊的消毒应符合原国家卫生部《消毒技术规范》中的相应规定（冲洗结膜囊时注意保护角膜上皮）。4. 所有手术器械均不可采用擦拭或浸泡消毒。5. 术前应检查激光机并校准其他相关设备。6. 核对患者信息，包括姓名、出生日期、眼别、手术方式、屈光度数等，并确认手术参数。7. 术前宣教，告知患者手术过程中的注意事项及与手术医师的配合方法。十一、手术流程 1. 手术前2~5 min进行眼表局部麻醉，结膜囊内滴入眼用表面麻醉剂2或3次，每次1滴。2. 按常规铺手术巾，必要时粘贴睫毛。3. 选用一次性无菌治疗包（负压吸引环），并进行必要核对和正确连接。分别将其连接于激光发射窗口和治疗控制面板上，注意将负压吸引环连接管放置于双眼的颞侧处。4. 选择治疗模式，根据治疗屏幕的治疗程序，开始治疗步骤。5. 开睑器开睑，去除手术区多余水分。6. 确认摆正头位，让患者注视上方绿色注视光，术者借助手术显微镜和操纵杆进行准确对位。开始时以治疗照明影像、镜下的固视光及瞳孔中心为相对参照物。7. 通过调整，使参照物恰好位于负压环上接触镜的中央，确认两者的对位和吸引是否正确，不合适时可以重新对位和吸引，水印达80%~90%时启动负压固定眼球。8. 再次确认中心对位和吸引是否正确，不合适时可重复操作直至满意。9. 开始激光扫描。扫描中的注意事项：（1）在激光扫描开始时，密切观察患者是否注视目标灯光以及是否有负压环边缘水分过多、结膜嵌入负压环等异常情况发生。（2）激光扫描过程中，若发现角膜基质透镜成形异常，患者眼球大幅度转动或切口的长度和位置偏离等情况影响预期治疗时，应立即暂停手术。（3）在未能确定异常情况发生的原因并加以解决之前，建议推迟手术。10. 在手术显微镜下确认切口和透镜完成后，用合适的手术器械分离并取出角膜基质透镜。（1）分离透镜：分离角膜切口，随后分离透镜边缘的前部及后部，之后分离透镜的前表面（角膜帽的下方），再分离透镜的后表面。（2）从小切口小心取出透镜，透镜取出后确认角膜基质透镜的完整性。11. 适当冲洗，拭干并仔细对合角膜切口。十二、术后处理 1. 术毕广谱抗生素滴眼液和糖皮质激素滴眼液点眼。2. 手术结束后可用裂隙灯显微镜检查术眼，确认无异常即可离开。3. 手术后定期复查。4. 告知患者术后 2 周内防止非正常液体进入眼部，术后1个月内不建议进行游泳活动；若术眼出现异常情况应及时就诊。5. 糖皮质激素滴眼液使用期间应密切监测眼压。十三、手术并发症[3,6-7,13-19]（一）术中并发症1. 角膜帽缘撕裂或切口处角膜上皮破损可因角膜帽厚度过薄、角膜切口过小、患者眼球突然转动或器械操作不细致等原因造成。处理方法：（1）轻度的切口边缘撕裂：将其平整对合，不需要特殊处理，较明显者需将裂开处严密闭合，避免术后角膜上皮植入。必要时术毕佩戴绷带式角膜接触镜。（2）若发生角膜上皮破损，术毕将上皮平复，佩戴绷带式角膜接触镜，避免角膜上皮植入。2. 角膜基质透镜分离困难可能由于激光能量异常、出现黑区或角膜组织结构异常等原因，造成角膜帽下方（透镜前表面）或透镜后表面分离困难。处理方法：（1）调整分离方向，从不同角度、不同方位轻轻分离。（2）使用特殊的分离器械，小心分离。（3）若预计分离困难，且无法找到正常组织结构时，建议暂时放弃手术。3. 负压脱失由于角膜表面液体过多、患者固视不良或眼球突然转动、结膜嵌入负压锥镜与角膜间隙等原因，造成在飞秒激光扫描过程中负压脱失，使激光扫描自行终止。处理方法：（1）激光进行微透镜底部切割进程<10%时负压丢失，可以重新开始扫描。此时机器会自动弹出是否进行快速重启的选择菜单，选择继续，原始治疗方案不做任何修改。（2）若激光微透镜底部切割进程>10%且接近中轴区时负压丢失，建议暂终止 SMILE，改为 FS-LASIK 或择期行SMILE。（3）若已完成透镜底部切割进程，在侧切透镜时负压丢失，可以从侧切重新开始继续激光扫描（注意对位）或可将透镜侧切直径缩小0.2~0.4 mm。（4）若已完成透镜底部切割进程且侧切完成，在角膜帽扫描时负压脱失，可不改变原始治疗参数，重新制作帽，但此时一定要注意中心对位。（5）当扫描周切口时负压丢失，可不改变原始治疗参数，重新扫描周切口或机械切开。注意重新吸引时尽量与原中心对位。4. 角膜基质透镜撕裂或组织残留由于激光能量异常、透镜过薄或手术操作不规范等原因，导致透镜撕裂或透镜组织取出不全。处理方法：若出现组织残留，原则上应全部取出，尤其在光学矫正区域。但若仅是在边缘部位残留极小条带状组织（如长度在 1～2 mm 内，宽度在 1 mm内），且在光学区外，可以观察。5. 角膜基质透镜偏中心当患者存在较大的kappa角、患者注视不良或对位不良时可发生角膜基质透镜偏中心。处理方法：（1）若出现偏心对位，在激光扫描开始前，可以解除负压，重新对位。（2）若激光进行微透镜底部切割进程<10%，可暂停激光扫描，重新对位。重新对位扫描容易出现周边扫描错层而致透镜分离和取出不完整和破损，应引起注意。（3）若已完成大部分切割，但发现偏心明显，应立即终止手术，不宜分离透镜，根据情况进行下一步处理。（4）已形成的较明显偏心通过手术进行修正，如角膜地形图引导的手术或波前像差引导的手术。（5）对于 kappa 角较大的患者，须慎重。手术的中心对位建议参考角膜顶点。6. 角膜帽下异物结膜囊冲洗不干净、冲洗时将异物带入或由于过多的器械操作，导致异物残留。处理方法：应用乳酸钠林格液从切口处进入囊袋内冲洗，冲洗完毕后注意切口的复位。7. 寻找角膜基质透镜困难可由于角膜透镜过薄、手术操作不熟练和不规范或异常分离等原因造成。处理方法：（1）利用相对尖端的 SMILE 分离钩仔细寻找微透镜的边缘。（2）放大手术显微镜倍数或打开附置的裂隙灯，确认透镜的位置。（3）应用前节OCT测量角膜的厚度并观察手术扫描痕迹，确认微透镜的位置。（4）若仍无法找到透镜，可暂闭合切口，将已分离的组织平整复位，数月后行表层手术或 FS-LASIK 等其他方式手术。8. 角膜帽穿孔或划开在分离透镜（尤其在分离透镜前表面）时，由于患者的眼球突然转动、操作不慎或力度过大，也可因角膜帽过薄和透镜分离困难等因素，导致器械刺透角膜帽。处理方法：尽量使破损部位角膜严密对位，佩戴绷带式角膜接触镜，避免角膜上皮植入。9. 非切口处角膜上皮缺损可由于术中使用表面麻醉剂或患者自身角膜上皮健康状况不良，如角膜基底膜营养不良等，导致术后立即出现角膜上皮片状缺损或剥脱。处理方法：轻者可不予处理。片状缺损者亦可佩戴绷带式角膜接触镜或加压包扎，辅以促进上皮愈合类药物。10. 不透明气泡产生不透明气泡通常产生于角膜层间，其产生与飞秒激光的光致破裂机制相关，水蒸气和CO2聚集于板层间隙，也可深达后部角膜基质层。发生于SMILE术中的不透明气泡形态多为弥散状，密度很小，程度较轻，经分离透镜前表面后基本消失，一般不影响手术的正常进行。但是，出现在微透镜侧切部位的不透明气泡有时会使透镜组织分离过程稍显困难[15-16]，需仔细轻柔操作。处理方法：在分离透镜时应谨慎小心；不要使用过于锐利的器械，也不应过力分离，避免造成错层分离；减少操作，以免过多骚扰组织影响术后恢复；透镜边缘出现不透明气泡时，应小心操作，避免组织残留。11. 角膜基质内扫描区出现黑区在激光扫描时，角膜基质可出现与扫描区域颜色不同的暗区，形同黑斑，也称为黑区，为飞秒激光未能产生有效作用的区域。常见原因为眼睑睑板腺分泌物或结膜囊内异物附着于角膜或接触镜表面，或激光输出异常等。处理方法：（1）一旦发现较大面积黑区出现，建议将负压停止，中断激光扫描，寻找可能的原因并予以排除。（2）扫描区黑区的出现会使透镜的分离难度增加，因此分离透镜一定要仔细、小心，过力的分离可能会使器械尖端穿透角膜表面，使角膜表面不规则愈合，甚至形成瘢痕或瘢翳，也可造成透镜撕裂。（3）若已形成较大面积黑区，建议暂停手术，寻找原因后择期手术。鉴于SMILE术中并发症较术后并发症对手术矫正效果的影响更直接，因此须重视充分的术前病患教育、规范的手术操作及遇见特殊情况冷静、正确的处理，以便减少术中并发症的发生，有效提高手术的安全性。（二）术后并发症1. 弥漫性板层角膜炎SMILE术后发生的弥漫性板层角膜炎，临床多表现为非感染性弥漫性角膜帽下炎症细胞浸润，发生时间为手术后24 h，表现为细小的白色颗粒样混浊。可能与早期的飞秒激光仪器设备能量较高、手术操作及个体因素等有关。处理方法：（1）糖皮质激素滴眼液局部点眼。（2）若无消退迹象，必要时可从切口处使用低浓度糖皮质激素平衡液进行冲洗。（3）密切追踪随访，根据病情变化及时更改治疗方案。（4）注意与点状角膜病变或感染性角膜炎等疾病鉴别。2. 薄纱或薄雾状视物不清、眩光等视觉不良现象在术后早期，少数患者可能会出现薄纱或薄雾状视物不清，其与角膜早期反应、水肿有关，随着时间推移可逐渐消失。发生眩光的患者，主诉多为在暗的背景下，点光源周围出现光圈或光晕等。术后早期角膜轻度水肿可能是其主要原因，随着时间推移、角膜伤口修复及主观适应与补偿增强等，多可减轻或消退。个别患者与瞳孔直径较大、个体敏感性强等因素有关。3. 角膜基质层间雾状混浊（haze）由于SMILE角膜帽的位置多设定在角膜深度110～120 μm，接近前弹力层下角膜前基质层，故术后愈合时角膜基质层间可能会出现雾状混浊。此类混浊不同于表层切削术后的角膜上皮下混浊，多程度较轻，且较快消失。处理方法：（1）局部适当点用较低浓度的糖皮质激素滴眼液。（2）注意随访观察，随着时间的推移，haze会逐渐消退。4. 感染SMILE仅在角膜边缘做1个小切口，由于不掀开角膜瓣，较少暴露角膜内部组织，因此细菌等致病微生物感染的机会相对较少。但是，当微透镜取出后在角膜基质中产生囊袋，若发生手术相关感染，会因其部位相对闭合，可能使感染很难控制。一旦发生角膜帽下感染，必须及时处理，避免错过最佳治疗时机。因此，围手术期局部预防性使用抗生素滴眼液仍有必要。同时，术中手术器械的严格消毒和无菌操作等，也应比传统角膜板层手术要求更加严格。5. 屈光度数回退、欠矫或过矫SMILE 术后较少出现屈光度数欠矫或回退现象[8-9]，但仍然有少数屈光度数较高的患者、术前屈光状态不稳定的患者及特殊个体可能术后会出现屈光度数回退、欠矫或过矫。处理方法：（1）密切随访屈光度数的变化，在其完全稳定的情况下，可以考虑进行加强手术。（2）可选择表层手术。（3）使用Circle软件应用飞秒激光在原角膜帽平面（从周切口进入将角膜基质囊袋分离）制作角膜瓣并将其掀开，在此基础上进行准分子激光的加强手术。6. 视力恢复延迟由于患者个体差异、手术操作或激光性能稳定性等原因，诱发术后早期角膜水肿等愈合反应，引起术后早期视力恢复延迟。处理方法：（1）SMILE因手术的特点，在术后早期可能会出现视力恢复延迟，但多随时间延长和组织水肿逐渐消退，视力得到逐步恢复。可嘱患者耐心等待，一般在术后1周至数月恢复至最佳矫正视力。（2）根据病因对症处理，如出现角膜水肿等，必要时可适当辅以糖皮质激素滴眼液或非甾体类抗炎滴眼液等[6,11]。7. 小切口处上皮岛或上皮植入可能由于切口边缘的上皮细胞活化、增殖所致。处理方法：随诊观察，必要时给予药物或手术干预。8. 角膜板层层间微皱褶部分患者在角膜透镜取出后，在前弹力层下浅层基质处出现微皱褶，多见于中、高度近视眼患者。OCT 检查可见前弹力层高反光带呈起伏波状[13]。处理方法：（1）若皱褶未对角膜的光学特性产生明显影响，且无视觉症状者，可不予干预。（2）若造成泪膜和角膜前部光学面破裂时，可使用人工泪液，必要时可适当延长局部糖皮质激素滴眼液的使用时间或给予手术干预。9. 干眼较少发生，多发生在术后早期，且恢复相对较快（多为术后3个月内）。由于局部用药、睑板腺体功能异常、既往存在干眼等引起。处理方法：可采取睑板腺热敷、按摩及局部滴用无防腐剂的人工泪液等方法。10. 其他因各种原因可能出现的已知的（如术后激素性高眼压）或未知的角膜或眼部其他不良表现。虽然SMILE在临床的应用时间已超过7年，且有大量的临床研究已显示其具有安全性、有效性、可预测性和稳定性[8-12]，但其仍为相对较新的手术方式，手术适应证、并发症等仍在不断探索和发现中。相信随着临床对此类技术的不断认知和总结，该手术将得到不断的调整、完善和补充，可更加有效避免和控制可能的并发症发生，最终获得更为理想的矫正效果[6，14-19]。形成共识意见的专家组成员瞿 佳 温州医科大学附属眼视光医院（眼视光学组前任组长）吕 帆 温州医科大学附属眼视光医院（眼视光学组组长）王 雁 天津市眼科医院 天津医科大学眼科临床学院（眼视光学组副组长，主要执笔）张丰菊 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心（眼视光学组副组长，执笔）杨智宽 爱尔眼科集团（眼视光学组副组长）杨 晓 中山大学中山眼科中心（眼视光学组副组长）曾骏文 中山大学中山眼科中心（眼视光学组前任副组长）（以下眼视光学组委员按姓名拼音排序）白 继 陆军军医大学大坪医院眼科（前任委员）陈 浩 温州医科大学附属眼视光医院陈 敏 山东省眼科研究所 青岛眼科医院陈跃国 北京大学第三医院眼科（前任委员，执笔）迟 蕙 北京远程视觉科技有限公司视光眼科门诊部戴锦晖 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科方一明 泉州爱尔眼科医院郭长梅 空军军医大学西京医院眼科韩 琪 天津医科大学总医院眼科赫天耕 天津医科大学总医院眼科（前任委员）何向东 辽宁何氏医学院 何氏眼科医院何燕玲 北京大学人民医院眼科胡 琦 哈尔滨医科大学附属第一医院眼科医院胡建民 福建医科大学附属第二医院眼科黄振平 南京军区南京总医院眼科（前任委员）柯碧莲 上海交通大学附属第一人民医院眼科李嘉文 陆军军医大学第一附属医院眼科李俊红 山西省眼科医院李 莉 首都医科大学附属北京儿童医院眼科李志敏 贵州医科大学附属医院眼科廖荣丰 安徽医科大学附属第一医院眼科（前任委员）廖咏川 四川大学华西医院眼科刘 泉 中山大学中山眼科中心（前任委员）刘伟民 南宁爱尔眼科医院（前任委员）罗 岩 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科马晓华 山东省立医院眼科（前任委员）倪海龙 浙江大学医学院附属第二医院眼科盛迅伦 宁夏回族自治区人民医院眼科医院宋胜仿 重庆医科大学附属永川医院眼科万修华 首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心王超英 解放军白求恩国际和平医院眼科王晓雄 武汉大学人民医院眼科魏瑞华 天津医科大学眼科医院文 丹 中南大学湘雅医院眼科吴建峰 山东中医药大学附属眼科医院吴峥峥 电子科技大学附属医院 四川省人民医院眼科肖满意 中南大学湘雅二医院眼科（前任委员）许 军 中国医科大学附属第四医院眼科严宗辉 暨南大学附属深圳眼科医院（前任委员）杨亚波 浙江大学医学院附属第二医院眼科（前任委员）叶 剑 陆军军医大学大坪医院眼科殷 路 大连医科大学附属第一医院眼科张铭志 汕头大学·香港中文大学联合汕头国际眼科中心赵海霞 内蒙古医科大学附属医院眼科（前任委员）钟兴武 海南省眼科医院周激波 上海交通大学医学院附属第九人民医院眼科周行涛 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科（前任委员，执笔）胡 亮 温州医科大学附属眼视光医院（非委员，秘书）（参与讨论的其他专家按姓名拼音排序）邓应平 四川大学华西医院眼科（角膜病学组委员）杜之渝 重庆医科大学附属第二医院眼科（角膜病学组委员）高晓唯 解放军第四七四医院眼科医院（角膜病学组委员）黄一飞 解放军总医院眼科（角膜病学组前任委员）李 莹 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院眼科（角膜病学组副组长）李伟力 爱视眼科集团王 华 湖南省人民医院眼科（角膜病学组委员）王 骞 厦门大学附属厦门眼科中心（角膜病学组委员）王勤美 温州医科大学附属眼视光医院（角膜病学组委员）王 铮 爱尔眼科集团周跃华 北京茗视光眼科医院（角膜病学组委员）声明 本文为专家意见，为临床医疗服务提供指导，不是在各种情况下都必须遵循的医疗标准，也不是为个别特殊个人提供的保健措施；本文内容与相关产品的生产和销售厂商无经济利益关系参考文献[1] 中华人民共和国卫生部. 准分子激光角膜屈光手术质量控制[EB / OL]. (2011-08-29) [2015-06-10].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/s9494/201108/52740/files/040bb9804c9745ffbc9966317abd8a94.pdf.[2] 中华人民共和国卫生部 . 消毒技术规范（2002 年版）[EB/OL]. (2002-11-15) [2015-06-10].http://www.nhfpc.gov.cn/zhjcj/s9139/200804/86d017920ad84e64a90806717719624f.shtml.[3] 王雁, 赵堪兴. 飞秒激光屈光手术学[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2014: 90-132.[4] Reinstein DZ, Carp GI, Archer TJ, et al. Outcomes of smallincision lenticule extraction (SMILE) in low myopia[J]. JRefract Surg, 2014, 30(12): 812-818. DOI: 10. 3928 /1081597X-20141113-07.[5] 中华医学会眼科学分会角膜病学组. 激光角膜屈光手术临床诊疗专家共识（2015 年)[J]. 中华眼科杂志, 2015, 51(4):249-254. DOI: 10. 3760 / cma. j. issn. 0412-4081. 2015. 04.003.[6] Sekundo W, Gertnere J, Bertelmann T, et al. One-year refractive results, contrast sensitivity, high-order aberrations and complications after myopic small-incision lenticule extraction (ReLEx SMILE)[J]. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2014, 252(5): 837-843. DOI: 10. 1007 /s00417-014-2608-4.[7] Shah R, Shah S, Sengupta S. Results of small incision lenticule extraction: all-in-one femtosecond laser refractive surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2011, 37(1): 127-137.DOI: 10. 1016/j. jcrs. 2010. 07. 033.[8] Wu W, Wang Y, Zhang H, et al. One-year visual outcome of small incision lenticule extraction (SMILE) surgery in high myopic eyes: retrospective cohort study[J]. BMJ Open, 2016, 6 (9): e010993. DOI: 10. 1136/bmjopen-2015-010993.[9] Blum M, T?ubig K, Gruhn C, et al. Five-year results of small incision lenticule extraction (ReLEx SMILE)[J]. Br J Ophthalmol, 2016, 100(9): 1192-1195. DOI: 10. 1136 / bjophthalmol-2015-306822.[10] 王雁, 鲍锡柳, 汤欣, 等. 飞秒激光角膜微小切口基质透镜取出术矫正近视及近视散光的早期临床研究[J]. 中华眼科杂志 , 2013, 49(4): 292-298. DOI: 10. 3760 / cma. j. issn. 0412-4081. 2013. 04. 002.[11] Kamiya K, Shimizu K, Igarashi A, et al. Visual and refractive outcomes of femtosecond lenticule extraction and small-incision lenticule extraction for myopia[J]. Am J Ophthalmol, 2014, 157(1): 128-134. DOI: 10. 1016 / j. ajo. 2013. 08. 011.[12] Zhang J, Wang Y, Wu W, et al. Vector analysis of low to· 736 · 中华眼科杂志 2018 年10月第 54 卷第10期 Chin J Ophthalmol，October 2018, Vol. 54, No. 10 moderate astigmatism with small incision lenticule extraction (SMILE): results of a 1-year follow-up[J]. BMC Ophthalmol, 2015, 15(1): 8. DOI: 10. 1186/1471-2415-15-8.[13] Luo J, Yao P, Li M, et al. Quantitative analysis of microdistortions in bowman's layer using optical coherence tomography after SMILE among different myopic corrections[J]. J Refract Surg, 2015, 31(2): 104-109. DOI: 10. 3928 /1081597X-20150122-05.[14] Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures[J]. Ophthalmology, 2014, 121(4): 822-828. DOI: 10. 1016 / j.ophtha. 2013. 11. 006.[15] Wang Y, Ma J, Zhang J, et al. Incidence and management of intraoperative complications during small-incision lenticule extraction in 3004 cases[J]. J Cataract Refract Surg, 2017, 43 (6): 796-802. DOI: 10. 1016/j. jcrs. 2017. 03. 039.[16] Ma J, Wang Y, Li L, et al. Corneal thickness, residual stromal thickness, and its effect on opaque bubble layer in small-incision lenticule extraction[J]. Int Ophthalmol, 2017, 8:1-8. DOI: 10. 1007/s10792-017-0692-2.[17] Ivarsen A, Asp S, Hjortdal J. Safety and complications of more than 1500 small-incision lenticule extraction procedures[J]. Ophthalmology, 2014, 121(4): 822-828. DOI: 10. 1016 / j.ophtha. 2013. 11. 006.[18] Moshirfar M, McCaughey MV, Reinstein DZ, et al.Small-incision lenticule extraction[J]. J Cataract Refract Surg,2015, 41(3): 652-665. DOI: 10. 1016/j. jcrs. 2015. 02. 006.[19] 王雁, 武志清, 汤欣, 等. 飞秒激光2. 0 mm微切口角膜基质透镜取出术屈光矫正效果的临床初步研究[J]. 中华眼科杂志 , 2014, 50(9): 671-680. DOI: 10. 3760 / cma. j. issn. 0412-4081. 2014. 09. 008.

随着社会老龄化的进程，人民群众生活水平的提高和饮食结构的改变，糖尿病的发病率大大增加。中国是糖尿病大国，拥有1.1亿糖尿病患者，其中20-79岁的糖尿病人群占中国20岁以上成年人的9.7%，为世界之最。糖尿病除了可引起心、脑、肾等全身脏器损害外，还可以引起多种眼睛的并发症，例如糖尿病性白内障、糖尿病性视网膜病变、缺血性视神经病变等。专家指出，糖尿病病程越长，糖尿病视网膜病发病率越高，并对人体产生极大的伤害，严重影响患者的生活质量。糖尿病视网膜病变（DR）是由糖尿病导致的视网膜微血管损害所引起的一系列典型病变，糖尿病性视网膜出血和黄斑水肿（DME）是其严重的并发症之一。这些并发症进展缓慢，不易察觉，引起视力下降，常常被误以为是老年性白内障。这类眼底疾病如能早期诊断，及时治疗，效果良好，如果延误不治，可导致不可逆性的永久失明。糖尿病为什么导致视网膜病变，影响视力？糖尿病最初也最可怕的病变基础是血管病变，主要是高血糖对血管内皮细胞的破坏，即血管的破坏和闭塞。血管闭（堵）塞发生在大脑就是脑梗塞；发生在心脏，就是心梗；发生在肾脏，就是糖尿病肾病，晚期发展为尿毒症；发生在足部，引起溃烂，就是糖尿病足。糖尿病视网膜病变初期通常都是无声无息，没有明显征兆的，多数病人没有明显症状，视力不受影响，但若血糖控制不稳定，在高血糖的影响下，血管内皮细胞就会受到永久破坏，视网膜微血管会逐渐发生病变，引起渗漏和出血，引起一连串的眼底病变例如微血管瘤、糖尿病性黄斑水肿、视网膜新生血管，甚至视网膜脱落或青光眼。我们所说的糖尿病视网膜病变是指发生在视网膜的血管病变。视网膜又是什么呢？是我们眼睛负责物体成像的一层神经血管膜。做个比喻，假如眼睛是一个老式的照相机，那么视网膜就是成像的底片。视网膜里的血管负责视网膜的营养，维持正常的视物功能。可以将视网膜内的血管想象成花园的水管，视网膜如同一块草地，血管是水管灌溉网。随着血糖的逐渐破坏，水管管壁破坏，开始是极少量的渗水（水肿），慢慢的是漏水（出血，渗出），再后来是因为“生锈”等原因，水管堵塞，形成大片的无水管区（无灌注区），草地最后枯萎（视网膜功能障碍，视力下降）。再之后，缺血信号终于使视网膜做出反应，努力长出新的血管。但新长出的血管毫无益处，只会爆管，引起大量出血，而出血会同视网膜前的玻璃体形成血管增殖膜。膜的收缩或运动，牵拉视网膜会引起视网膜脱落。最最最后，缺血信号传递到眼睛的前半部分，会使得新生血管堵塞眼睛眼内液体的“排出系统”。从而使得眼球眼压升高，不仅失明，还会引起眼红、疼痛、角膜失代偿等。糖尿病视网膜病变发病率有多高？有很多糖尿病患者自认为视力很好，没有什么异常，便满不在乎，其实糖尿病视网膜病变在糖尿病人群中患病率达21-36%，其中严重影响视力的占6-13%。更加要敲敲警钟的是：2型糖尿病患者中，15%的糖尿病患者在第一次诊断为糖尿病时就出现了糖尿病视网膜病变；病程≥10年时，55%的糖尿病患者有糖尿病视网膜病变；病程≥15年时，70%的糖尿病患者有糖尿病视网膜病变！此外：1型糖尿病患者的糖尿病视网膜病变患病率高于2型；2型糖尿病患者中需要胰岛素治疗的患病率高于不需要胰岛素治疗的糖尿病患者。不得不说，在我国，糖尿病控制程度差，所以眼部并发症的患病率更高、更严重。预防糖尿病视网膜病变，该怎么做？有糖尿病患者非常自信地认为，自己做好了降糖、降压、调脂治疗后，就足以应付糖尿病视网膜病变了。其实不然：有研究发现，仅降糖、降压和调脂治疗，并不能完全阻止视网膜病变的发生发展。有研究随访了13年血糖稳定的糖尿病患者，有51%的患者糖尿病视网膜病变仍在持续进展。因此，眼睛医生都会建议糖尿病患者定期做眼底筛查。从预防的角度，就是要及早的发现糖尿病视网膜病变，首先要定期筛查。建议2型糖尿病患者从确诊开始，每年进行1次眼底筛查。2型糖尿病患者每年进行一次眼底筛查，失明的发生率降低94%！患上糖尿病视网膜病应该怎么治疗？我们在门诊中经常接触到一些诊断为糖尿病视网膜病变的患者，他们来门诊一直开一些口服药物，就认为就是在接受治疗了，拒绝接受眼底病医生的一些建议，比如激光或者眼球打针的积极治疗，最终导致失明。其实这些情况挺可惜的。糖尿病视网膜病变是一个从无到有，从轻到重，不断变化的疾病，如果能及早发现，进行针对性治疗，大部分病人的视力大多数可以保留。不同的发展阶段，治疗方法不同。早期如果只有一些微小的血管病变，小范围的出血，可以口服一些改善循环的药物，促进出血的吸收。如果出现大范围的出血、或者血管阻塞，或者出现一些不好的新长出来的血管，那么就要接受眼底视网膜激光治疗，防止更大范围的破坏，保住有用的视力。如果疾病继续发展，引起视网膜水肿，尤其是视网膜中央的黄斑水肿，引起视力下降，可以进行眼球打针治疗，消除水肿，提高视力。口服药物、眼底激光、眼球打针，这三个治疗方法对于绝大部分的糖尿病视网膜病变的患者都是够用的，可以显著提高患者生活视力，有效阻止病情的恶化，避免手术的风险。糖尿病性视网膜病变发展到晚期，出现增生性病变，严重的出血不吸收，出现纤维增生，导致视网膜脱离，那么就必须要接受玻璃体手术治疗，清除出血，复位脱离的视网膜，保持眼球完整，保住有用的视力。我们一定要尽量避免出现这种情况，定期到眼底病专科医生那里复查是关键，出现早期病变不可怕，尽早接受眼底激光和眼球打针治疗可以阻止病情继续恶化。能否简单介绍一下眼底激光和眼球打针治疗？眼底激光治疗，指的是利用激光的物理作用，烧灼视网膜上一些新长出来的不好的血管，容易渗漏的血管，还烧灼一些血管闭塞区域的视网膜，防止更大范围的视网膜出现缺血缺氧，保护视网膜中央的视力。正确的激光治疗，是糖尿病视网膜病变患者视力的保护神！而且，激光绝不是打1次或几次就了事的。对于糖尿病视网膜病变的患者，在定期复查的过程中可能随时要进行激光治疗。至于如何进行激光治疗，何时进行激光治疗，要听从医生建议。一般来说，一只眼睛的眼底激光治疗需要分3～4次做完，不提倡一次打的太多，太多会引起水肿加重。一次眼底激光治疗只需要10多分钟，门诊就可以完成，不需要住院，没有任何痛苦。费用也是医保范围内可以报销的。很多患者由于没有及时进行激光治疗，导致玻璃体出血、视网膜脱离，落到失明的地步。相反如果激光治疗及时、恰当，完全可以避免这种情况的发生。眼球打针治疗是针对糖尿病性黄斑水肿的非常高效的一个治疗方法，是对眼球玻璃体腔注射药物抗VEGF治疗。黄斑是视网膜中央视力最好的一个区域，黄斑的轻微水肿可以的导致视力严重下降。眼球打针是向眼球内注射抗新生血管生长因子药物，这种药物可以减少血管的渗漏，减轻视网膜黄斑的水肿，从而明显的提高视力，而且不对眼球产生任何破坏。注射过程几分钟，没有明显的不适感，在门诊就可以完成，不需要住院。这种治疗越来越被广大糖尿病患者所接受。上海浦东新区人民医院开设眼底病专科门诊（每周一下午），赵立全博士坐诊，针对糖尿病视网膜病变、黄斑水肿、高血压眼底出血、玻璃体出血、视网膜血管阻塞、高度近视眼底病变、老年黄斑变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变等各种眼底疾病，运用眼底OCT、荧光血管造影等设备检查诊断，针对病情选择进行眼底视网膜激光治疗和眼内注药抗新生血管生长因子（抗VEGF）治疗，显著提高患者生活视力，有效阻止病情的恶化，避免手术的风险。门诊类别：眼底病专科门诊（赵立全）门诊时间：每周一下午门诊医生：赵立全博士微信联系：zhaoliquan2018

原创：docmeiying 梅医生的视光工作室 高度近视凶猛，低浓度阿托品是近视控制的药物利器，但临床具体如何应用呢？有没有规范？有哪些要要注意的细节？复查查什么？长期使用会有什么不良影响？……来跟我一探究竟吧 一、为什么要做近视防控？ 一直以来，人们都认为近视不是疾病，简单的配戴眼镜、接触镜或做屈光手术矫正就好。越来越多的研究表明，高度近视会带来一系列严重的眼部并发症，甚至会导致严重的视力损失。我国对高度近视的定义是屈光度≤-6.00D（这是指代数值，所以用的是“≤”。700度近视就是高度近视，因为-7.00＜-6.00），而2016世界卫生组织(WHO)日内瓦会议上对高度近视的最新定义是“屈光度≤-5.00D”，即500度（含）以上的近视就可称为高度近视。所以，高度近视的诊断门槛被降低，说明高度近视的并发症被进一步重视。我国未来可能也会修正对高度近视的定义与国际接轨（下降到≤-5.00D为高度近视），以加强对患者的监控和重视。高度近视者如果还同时伴有黄斑、视神经和周边视网膜的退行性病变的就称为病理性近视，而后者发生诸如视网膜脱离、脉络膜新生血管（CNV）、黄斑变性、黄斑劈裂、青光眼等不可逆的致盲性并发症的风险会大幅提高。 目前的研究，亚洲近视患病率为80%，高度近视患病率为6.7~21.6%，病理性近视患病率为0.9%~3.1%。病理性近视无法恢复，其造成的视力损害也是不可逆的，所以只能加强儿童近视防控以避免发展为高度近视甚至病理性近视。 临床研究发现，近视发生越早（初发近视的年龄越小），近视进展持续的时间也越久，近视进展的速度也越快，最终成年后近视度数也越高。发生近视以后亚洲儿童平均每年近视进展1.00D，（而白种人平均每年近视进展0.50D）如果不做近视控制，以后很容易发展为高度近视。所以延缓近视初发年龄和近视进展速度，使得成年后近视能控制在-5.00D以内是避免高度近视并发症的有效方法。 我国也高度重视儿童近视问题，为贯彻落实关于学生近视问题的重要指示批示精神，切实加强新时代儿童青少年近视防控工作，2018年8月30日教育部会同国家卫生健康委员会等八部门制定《综合防控儿童青少年近视实施方案》后，全国上下掀起了一股近视防控大潮。 二、低浓度阿托品在儿童近视控制中的效果 一）、低浓度阿托品儿童近视控制效果明确 已经有非常多的临床研究证据表明阿托品对儿童近视控制的有效性，而且浓度越高近视防控效果越好，但浓度越高副作用也越大，停用后近视反弹也越严重。目前的研究一致认为阿托品并非通过调节麻痹的作用来控制近视进展，而可能是作用于M1/M4受体起到近视控制的作用。表1是近年来阿托品近视控制的19篇随机临床试验和队列研究的基线资料。近年来的研究一致认为0.01%浓度的阿托品滴眼液能有效减缓儿童近视进展而带来比较少的副作用。 目前我国药监局还未批准低浓度阿托品作为控制儿童近视进展使用。我国家长多自行配置滴眼液，或直接到新加坡、台湾购买。 二）、阿托品的近视控制作用不是对人人都有效 然而临床上也观察到有一些患者使用阿托品后没有表现出近视控制作用，（2011年台湾的研究45%的儿童使用0.05%阿托品后近视6个月增加了0.5D以上，即1.0D以上/年），汇总为表2，这些对阿托品治疗效果不佳患者的共性是：年龄相对小，父母双方均近视、近视程度较高。所以，阿托品在近视控制的应答率个体差异也比较大。 三、使用阿托品做近视控制的副作用 阿托品常见的眼部副作用包括：畏光、看近困难、局部过敏等，其中畏光最常见，阿托品的浓度越高，越明显。在ATOM2的研究中，0.1%和0.5%的阿托品组中近视力下降，停用26月后才完全恢复。提示长期使用中、低浓度阿托品对调节的影响也比较持久。 还有一些比较罕见的副作用包括：口干、脸红、头痛、血压升高、便秘、排尿困难、中枢神经系统障碍等全身性的反应。 而一些患者使用0.01%阿托品后也表现出瞳孔散大、眩光、调节麻痹等作用而引起不适，对这些患者要使用多少浓度的阿托品滴眼液才是安全有效的还需要进一步的临床探索。 四、阿托品做儿童近视控制的临床应用经验 由于白种人与亚洲人的虹膜色素不同，对阿托品的反应不同，虹膜色素少的白种人对阿托品的反应更敏感。欧美国家并未把低浓度阿托品作为儿童近视控制的常规用药（欧美主要使用阿托品作为睫状肌麻痹验光的药物），目前更多的是新加坡和台湾在使用。而且台湾使用阿托品作为近视控制手段已有15年的历史了。目前低浓度阿托品应用于近视还是以亚洲（尤其台湾、新加坡）为主，所以临床应用经验主要是指对亚洲人群。 台湾应用阿托品作为儿童近视控制的临床经验如下： 一）、基础检查 基础检查、评估应该包括： 详细问诊。 裂隙灯眼底检查。 睫状肌麻痹验光（非常重要，排除“假性近视”）。 近视分类：睫状肌麻痹验光后按等效球镜度（sphericalequivalentrefractiveerror，SER）对近视做分类：SER＞ 0.50D为远视， 0.50D≥SER＞ -0.50D为临界近视，SER≤-0.50D为近视（研究认为小学生睫状肌麻痹验光后SER＜-0.75D是临界近视，即很快会发生近视）。 二）、对未近视（远视和临界性近视）儿童的近视防控建议 远视和临界性近视的儿童应该注意养成良好的阅读习惯，每天2h的户外活动，避免连续近距离用眼。每半年或一年复查一次（年龄越小复查频率越高）直至16岁，观察近视进展的速度。 对于临界近视者，fang的研究中对50例儿童使用0.025%的阿托品作为近视预防性的使用观察1年，其中24名儿童的近视的发生率从54%下降到21%，但是目前还缺乏大规模临床试验和跟踪，这种预防性用药的做法带来的收益是否大于可能的风险还未知，因此不建议使用低浓度阿托品作为预防性使用。 三）、阿托品滴眼液的浓度 阿托品使用的最佳浓度还有待更多的临床研究探索，Cooper（2013）的研究认为，不引起临床症状（临床症状定义为：调节幅度

来源:眼视光观察 导读：11月18-20日，第二届橘洲国际视光论坛即将在美丽的长沙举行，本届论坛将围绕近视的科研和临床，通过“近视发病机制新观点”、“近视眼临床新手段”、“斜弱视与低视力防治新进展”、“眼视光交叉新领域”、“视觉环境与视觉健康”、“眼视光教育与管理”、“学术新秀论坛”等7大版块和单元来呈现。 该论坛从2016年开始，计划两年一届，打造为行业最顶级的视光学学术盛宴之一。为了让大家更好地了解该论坛，我们计划将第一届橘洲国际视光论坛的精华内容再度和大家分享。 吴佩昌教授 高雄长庚纪念医院眼科系主任、视网膜科副教授，台湾长庚大学副教授，眼科医学会监事，视网膜医学会理事，教育部学幼童视力保健计划主持人。 论坛：2016橘洲视光国际论坛（11月21-23日） 演讲主题：中国台湾地区儿童近视防控的成果 专业审核：陈兆医生（爱尔眼科） 我今天分享的内容是目前台湾地区儿童近视防控的成果，主要分为两大部分：户外活动预防近视和阿托品对近视的控制。 1| 中国台湾地区，2010年前的近视防控历程 台湾地区从1980年开始加强视力保健工作，陆续开展了以下工作：台湾地区“行政院”1980年指示相关单位召集专家、学者拟定《加强学生的视力保健重要措施》，认为近视跟国家安全问题同等重要；1986年卫生单位成立视力保健中心；1995年开始学龄前儿童的斜弱视筛检；1999年的时候出台了教育部《加强视力保健五年计划》。这五年计划花费了相当多的人力和物力。 在台湾地区，学校的护理师会在每个学期为每个学生测量视力。裸眼视力低于0.8的小朋友就会转介绍到眼科医师那里去。而且法律对此有明文规定。 裸眼视力是检测学生近视情况比较简单、好用的指标。IanMorgan教授也做过研究，如果跟散光和远视比较，用裸眼视力对近视进行推测有最高的敏感性和特异性。 赵家良教授之前也做过研究，裸眼视力跟近视的相关系数相当高，对于华人儿童特别有效。 1999年推行的《加强学童视力保健五年计划》，对于斜弱视的筛检效果相当好。有问题的小朋友能够在幼儿园阶段，也就是3~6岁的黄金治疗期提前得到治疗，成效显著。 对于降低近视的患病率，当时的应对策略是：改善教室的照明；改善桌椅的高度；鼓励望远凝视；实行间断休息（30分钟休息10分钟）；推行护眼操。 然而，采取这些措施后，近视患病率还是居高不下。2006年，在我们卫生单位咨询委员会开会的时候，教育部的老师代表反映，他们所有该做的都做了，可近视患病率还是很高。 台湾的近视患病率，1986年的时候7岁的小孩只有3%，但是到了2000年、2006年和2010年都达到了20%；到18岁，近视患病率2000年和2006年都是达到了85%，相当高。 2|2007年以来的全球重要近视防控研究 以及2011年以来台湾地区取得的近视防控成果 2008年，Morgan教授和Rose教授发表了重要的文献：第一，高强度的户外活动（不管是哪一种运动）都与有较多的远视储备和较少的近视发生率有关，可以降低近视的风险；第二，不管做哪一种室内活动，它们之间没有明显的差异。 当时，苏祥美教授和Rose教授一起对比悉尼和新加坡的研究结果显示：6~7岁的华人儿童近视患病率，悉尼比新加坡低很多，分别是3.3%和29.1%。令人好奇的是悉尼的儿童每周读的书还比较多，有更多的近距离活动。但是在悉尼，他们花更多的时间进行户外活动，平均每周有14小时，而新加坡华人每周只有3小时。所以他们认为可能近视跟教育压力和政策有关。 2007年Jones教授研究发现，即使父母双方都近视，每周10小时的户外活动仍有保护作用，发生近视的风险相对较低。2009年还发现每周如果19小时在户外，就能够抵消高强度视近活动的影响。 延伸阅读：户外活动与近视防控的全球权威研究 延伸阅读：美国FDA近视防控重要专题会议分享 当时，台湾地区教育部也要求有自己本地的资料，所以我们也在附近的七美岛做了一个研究来和台湾其他地区做比较。研究发现，这里的乡村儿童小学一年级时，的确近视患病率比台湾地区之前的研究较低，但到了6年级时，近视患病率都接近，所以推测是由于类似的教育体制所造成。 在这个研究中我们还发现，年纪越大近视患病率越高，父母亲有近视是一个导致近视发病的危险因子。而最有效的保护因子是户外活动。 在这种情况下，台湾地区视力保健咨询委员会的所长希望我们学者能够提出有效的方法来控制近视。 当时有资料显示，户外活动是预防近视发生新的、很好的方法，而且有新加坡和悉尼的研究是建议每周户外活动14个小时，我们就分成7天来做平均。所以当时就提出天天增加2小时的户外活动时间。因为当时正好在做远眺（计划），所以就把这个远眺安排到户外去。近距离中断（每30分钟近距离用眼休息10分钟）还是继续进行，但是改善灯光和调整座椅高度就没有像以前那么强调。 不管是温州医科大学周翔天教授团队还是Morgan教授团队所做的研究都发现，照度过高能够预防近视，但是室内500勒克司（lx）左右的光线没有办法预防近视的发生。 我孩子读小学一年级的时候，我和校长做了这样的一个研究（这是第一个教育政策介入抑制近视的研究）：我们让小朋友们多到户外去，每天就只增加了80分钟户外活动，新增加的近视发病率就减少了一半（8.41%VS17.65%），可以显著减少近视度数的恶化速度，特别是可以让没有近视的儿童避免变成近视。 台湾地区的课表和大陆的不太一样，上午有4节课，每一节课40分钟，第一节下课有10分钟的课间时间，第二节下课有20分钟，第三节下课是10分钟，第四节下课就去吃饭。 一个上午就有40分钟的户外活动时间，下午也是一样。所以说是利用课间的活动时间，再加上走路上下学，那就可以达到每天2小时的户外活动时间。 中南大学爱尔眼科学院蓝卫忠教授的研究结论是：如果我们用室内的光线，是没有办法去控制近视度数的，实验的小鸡近视度数还是很深；但如果用比较强15000LX的光线的话，并照射较长的时间，就可以抑制它近视度数的变化。 如果把强光照的干预手段改成间断给予也可以抑制近视，比如每60分钟给予一次强光照刺激，并持续60分钟（60分钟强光照：60分钟正常光照）。他发现当这给间断给予的频率提高到1分钟强光照：1分钟正常光照时，效果会显著增加，几乎100%抑制实验性近视的发生。 何明光教授和Morgan教授发表的研究表明：按照大陆目前的政策，小学生每天有40分钟的体育课。2009年时，我也曾给台湾地区教育部提出过这样的构想，但是当时因为种种原因没有成功推行。大陆现在已经有很好的制度，如果能够加以落实和监督，我想大陆小朋友的近视发病会下降。 不管是户外活动还是长时间的近距离活动都会对近视产生影响，这已经被证实。研究发现，如果每天多1小时户外活动，近视风险将降低2%。但是如果近距离活动每增加1个DiopterHour(屈光度时间)，就会增加2%近视的机会。 台湾地区的研究也可以证实，台湾地区的视力不良率过去数十年都是持续上升态势。但从2011年开始，普遍推行每天2小时的户外活动之后，有了前所未有的反转，近视患病率按每年1%的速度下降。 所以，以上数据都能进一步证实，户外活动能够有效抑制近视的发生。推广每天2小时户外活动其实是一种简单有效的方法。 目前，台湾地区一些学校的老师和辅导员还有一个比较新的想法，就是从另一个角度来看，运动可以改造大脑，多做运动能够使大脑的反应更好，学习成绩也会更好，这点可以供大家参考。 3|全球阿托品使用的相关研究及 台湾地区的阿托品使用经验和效果 阿托品是目前唯一公认对近视控制有效的药物，特别是1%~0.5%的浓度对近视的控制相当有效。但有一些儿童点了阿托品以后有畏光、视近不清、过敏性结膜炎、过敏性皮肤炎、面红、发热等副作用，而且浓度越高，这些副作用越明显。 台湾地区的眼科医师过去认为，阿托品主要是通过让睫状肌放松从而控制近视。但是近年来有做基础研究的学者发现，阿托品其实不是单纯地放松调节。如果把瞳孔、睫状肌相关的联合破坏掉，阿托品仍然可以控制近视发展。 所以，阿托品不是通过调节放松起作用的，它可能是直接对巩膜产生了一些影响，或者是在视网膜诱发了一些多巴胺的改变。 这个理论可以解释，为什么有些光学产品被设计用来减少调节，但对近视的控制还是没有效果。 早年在台湾大学也做了不同浓度的阿托品研究和短效的散瞳剂比较。研究发现短效的散瞳剂对近视的控制是没有效果的。如果用阿托品，0.5%浓度每年近视只增加0.04D；如果用0.25%，每年增加0.45D；用0.1%，大概每年增加0.47D。当时的结论是，0.5%浓度效果最好。 1998年胡诞宁教授也发表过一篇不同浓度阿托品控制近视的情况（1%、0.1%和0.01%）：1年后控制效果最好的是1%浓度的阿托品。 2006年在新加坡也做了相关的研究（一只眼滴阿托品，另一只眼作对照），共观察2年，结果77%的患者近视度数都得到了控制，但停用后的1年（第3年）出现度数反弹（增加更快）。 台湾地区南部的太阳比较强，即便是使用0.1%的阿托品，小朋友的畏光率还是很高，所以，我们就降低浓度为0.05%。从2006年到现在大概10年，发现点了阿托品的小朋友度数控制得很好，没有点的小朋友度数增加很快。 新加坡的ChiaA医生研究不同浓度阿托品的疗效，结论是不同浓度的阿托品控制度作用有差异，但并不是很大：使用0.5%阿托品的每年增加0.15D；0.1%的每年增加0.19D；0.01%的每年增加0.25D。 停药后，0.5%的这组度数反弹最快，而0.01%的这组反弹比较慢：0.01%组每年增加0.50D的有24%；0.1%这组每年增加0.50D的占59%；0.5%组每年增加0.50D的比例最高，有68%。 阿托品的浓度越高，近视控制作用越好，但是停药后，浓度越高的近视反弹也越快。所以目前公认用0.01%浓度的阿托品控制近视是比较理想的，效果好，基本也不会导致过敏性的结膜炎，对眼压也没有什么大的影响。 但是，在使用阿托品的时候，还是要注意给患者配戴太阳镜或变色镜片以及戴帽子来保护眼睛。对眼压要监控，出现口干舌燥、心跳过快的情况也要注意。 最后，再跟大家分享一下台湾地区使用阿托品的情况：2000年，台湾地区近视的小朋友有37%的人使用1%或0.5%的阿托品。2004年开始，0.1%浓度的阿托品上市，使用的近视儿童上升至50%。 再来看对高度近视的影响。2000年时，18岁的少年高度近视患病率达到20.8%，2006年却下降到16.8%。这可能就是因为在台湾大量使用阿托品，使高度近视患病率不升反降。2017年还会有更新的数据告诉各位。 总结来说，台湾地区主要是靠每天户外活动2小时、近距离中断（每30分钟近距离用眼休息10分钟）及使用低浓度阿托品来防控儿童近视的。目前，台湾地区也有越来越多的孩子使用角膜塑形镜，这需要强调科学的验配来避免和控制感染。 最后，希望我们的下一代免受近视之苦。 本文转载自网络，如有侵权请联系作者删除

儿童的远视和近视一样，属于屈光不正的一种。据估计，９０％以上的学龄前儿童都存在远视问题。其中，大部分属于生理发育性远视，随着年龄增长，远视度数可逐渐减少，无须矫正。但也有少部分的远视属于病理性的，比如有些儿童由于遗传和外界环境影响，造成眼球发育落后或停止，形成高度远视眼。 儿童的眼睛调节力强，可以使用调节力克服其屈光缺陷，即使有轻度或中度远视，也可不发生任何症状，所以，远视儿童如果无症状而且未表现出调节集合的异常，则不需要给予戴镜，只需进行随访观察；因此，一般来讲，0到7岁，除非患儿表现出视力和双眼视功能的异常或抑制，否则显性远视即使达2D（200度）、3D（300度）都不需要矫正；但当远视程度很高时，调节力不足以矫正屈光异常，就会出现不同程度的看远和看近不清，以及过度调节引起的视疲劳现象，或者一旦发现儿童出现明显的远视或合并散光、斜视，均应进行散瞳验光，给予一定度数的镜片矫正。7岁之后，如果远视症状明显，可给予正镜片矫正。但一般主张保守观察，如果都给予全矫，会由于习惯性的调节而出现视物模糊。由于年龄小，调节相对较强，正镜度数应做较大减量以利于适应。 @本文版权归朱剑锋所有，任何形式转载请联系作者 本文系朱剑锋医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近来，高度近视合并白内障患者越来越多。与一般的老年性白内障比较，发病年龄比较轻，近视度数不断加深，视力下降，需要手术矫正。与正常眼相比，高度近视常常存在眼球变形、玻璃体混浊、视网膜菲薄、视网膜病变发生率高等问题，与普通白内障相比，术前术后需要注意：术前：如长期佩戴隐形眼镜，建议在术前检查前停戴1-2周，使测量数据相对准确如以往曾做过激光或其他近视手术或视网膜手术的，尽量将以往病例资料带齐，或告知医生，使检查和手术准备更充分准确。术前需散瞳检查眼底，部分患者还可能在术前需要先行眼底激光处理。术前检查尽量不要开车或骑车来医院，散瞳后数小时内视物较为模糊，以免造成不便。术后：一般术后2-3周需要散瞳检查眼底，部分患者术前由于白内障遮挡不能看清眼底，术后眼底可以观察后如有病变可能需要行激光治疗和随访。同样在眼底检查治疗时都需要散瞳，尽量不要开车或骑车来院。术后半年内，特别是前1-3月内尽量避免低头屏气提重物的活动(包括长时间俯卧位按摩等)如有自觉眼前黑影增加，部分视野遮挡、视物变形弯曲或视力下降，需及时来院。如无特殊情况，至少在术后1月内、术后3月、术后半年均建议各散瞳随访眼底一次。部分高度近视患者对手术或术后激素眼药水可能比较敏感，术后眼压可能有波动，根据个体情况可能需要调整用药。一眼手术后如无异常，一般可在2-3周行另眼手术。手术后以往的眼镜不能继续佩戴，需调整度数。过渡期内由于两眼度数可能差异较大，出行需注意适应，上下台阶灯宜缓慢。一般术后2月左右可以验光配镜。正常人术后看近距离一般为30-35厘米左右，术前近视度数比较高的患者一般看近习惯会距离眼睛非常近，这一习惯需要适当调整改变。

白内障术后用药术后第一周：白天：妥布霉素地塞米松滴眼液一天4次；晚上睡前：托比卡胺滴眼液1滴，妥布霉素地塞米松眼膏涂眼术后第二周：白天：妥布霉素地塞米松滴眼液一天3次；晚上睡前：妥布霉素地塞米松眼膏涂眼术后第三周：白天：妥布霉素地塞米松滴眼液一天2次；晚上睡前：妥布霉素地塞米松眼膏涂眼术后第四周：白天：妥布霉素地塞米松滴眼液一天1次注意：滴药前洗手，可轻摇匀药瓶后滴药，滴后盖紧药瓶。术后第一周复诊后，根据个人情况可能有所增减。如加用亮视、新泪然等润滑保护药物，一般一天3-4次，在妥布霉素地塞米松后间隔15分钟以上。术后复诊时间：术后1天、术后1周、术后3-4周。按时用药，祝您早日康复！

白内障手术以后，植入了新的人工晶体，眼睛的度数会跟手术之前发生变化。尤其是以往有高度近视或高度远视的患者，术后度数会明显的下降。一般来说，术后早期的一两周内，由于眼睛处于康复和用药的过程中，视力和度数往往不太稳定，有时会有一些波动，不建议过早验光配镜。少数患者由于特殊工作需要，或者暂时只做一只眼睛的手术，可在康复期内配用临时的过渡镜片，大致度数可以咨询主刀医生，但一般在一个月之后还要重新调整精细验光，更换镜片。由于绝大多数的患者现在采用的都是微小切口超声乳化手术，在一个月到一个半月的时候，度数就基本稳定了。如果两只眼睛都已经顺利完成了手术，此时就可以到医院验光了。大多数人手术后以走路看电视等远距离视力提高为主，此时看书看报需要备一付老花眼镜。部分高度近视的患者，一般医生会预留一定程度的近视，一百到三百度不等，此时可以配一付看远的低度数近视眼镜。还有一些患者，可能以往在白内障的同时还合并有一些散光，手术中如果没有选择散光矫正型的人工晶体，此时也可以配用散光眼镜以进一步提高最佳视力。如果眼部条件适合，选择了多焦点或可调节的远近双用人工晶体，那么在康复期之后，基本日常生活中大多数情况下就不用戴镜，仅在长时间阅读或特殊情况下偶尔戴镜辅助即可。