江苏省肿瘤医院介入科科普号

患者为肠癌肝转移，梗阻性黄疸，胆道内癌栓形成，我科介入医师团队现行PTCD减黄，再行肝转移灶介入治疗，患者疼痛症状明显改善，病灶缩小后，再行胆道内支架和碘125粒子置入治疗，既解决了阻黄，同时又对胆道内癌栓内放射治疗！

别纠结了，关于肿瘤患者的饮食问题，答案都在这里！ 医生，我这个病有什么需要忌口的吗？ 医生，肿瘤患者是不能“补”的吧？ 医生，哪些是“发物”？无鳞的鱼都不能吃？ 医生，我化疗时都有什么东西不能吃啊？

作为一名临床介入科医生，一定有过这样的经历：朋友、熟人使用电脑、手机给你发来翻拍的影像图片，希望满满的求你给阅个片，但很多时候因为发送的图片质量太差而导致我们无法给出意见。 那今天就手把手教大家如何简单、快速翻拍影像片。 设备 （一）手机：目前一般的智能手机动辄几千万的像素，完全能满足我们翻拍的需要。 （二）背景光源：医院的观片灯当然是最好的，咱们就说没有观片灯怎么办？ 1. 电脑显示器 可以打开背景为纯白色的软件， 比如 画图、记事本、空白的word或PPT等， 建议最好把电脑的亮度调成最高。 步骤 拍摄环境：拍摄背景要求尽量白，周围坏境要求尽量暗。 摆正影像片子： 正规片子右上角有个小豁口，要保持这个小豁口在右上方，或者看片子上的文字、数字正了就是正确了。 片子纵向置于背景光源前，因手机相机正常拍片都是宽＜高，一般将片子纵向放置可最大版幅纳入图片资料。 开始拍摄: 相机如有微距、防抖动能要尽量使用，闪光灯选择关闭；X光片一张照一张即可，CT片和MRI可每4个小图片拍一张（病变图像可拍一张甚至病变部位放大拍）； 注意：片上四个角会有病人的文字和数字信息，拍摄时应当都完全摄入，尽量更多反映病人信息。 Tips 使用微信发送翻拍图片时，为保证图片最佳质量，务必选择左下角“原图”发送。 翻拍技巧对于在线阅片的我们来说确实是十分便利有效的方法。

胃癌切除术前的局部介入化疗是新辅助化疗的一种方法，近十年来由于疗效佳，为临床广泛应用。优点在于药物作用部位靶向性强：(1)缩小肿瘤，提高手术切除率。(2)消除潜在的微转移灶，降低术后转移复发的可能。(3)通过术前药物使用了解肿瘤对药物的反应，指导术后治疗。 今天一例胃癌，男性，七十多，溃疡性胃癌，经普外科、介入科等多学科会诊意见，采用手术切除前两次胃左动脉药物灌注方案。患者一月前动脉造影和上消化道造影均可见明显肿瘤染色和龛影（红箭头），介入术后一个月复查，明显好转，原病灶部位肿瘤染色不明显、GI下龛影也不明显（绿箭头）。患者饮食也明显改善。故再次胃左动脉药物灌注，拟一月后手术切除术。 （图中红箭头为术前，绿箭头为术后）

中国抗癌协会 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会 中国医师协会营养医师专业委员会 中国营养学会临床营养分会 《肿瘤代谢与营养电子杂志》 1背景 管饲途径是胃肠功能正常，但存在无法经口摄食或摄食不足情形的患者接受肠内营养的首选途径。早在1790年，Hunter就通过鼻胃途径喂养吞咽肌肉麻痹的患者。经过多年的发展，管饲技术已经较为成熟。鼻胃途径作为肠内营养（EN）治疗的重要途径，能够满足患者肠内营养的需要；置管无创、方便、简单；对患者损伤较小。 早期肠内营养鼻胃/肠管采用橡皮管或聚氯乙烯（PVC）管，长期使用对黏膜有刺激且易产生坏死、食管狭窄或食管炎。目前临床常多采用聚氨树脂或硅胶管作为管饲管道，质地柔软、管径较小，患者感觉较为舒适，可长期带管。作为简单而有效的肠内营养途径，鼻胃/肠管在国内几乎所有的大中型医院的各个临床科室中都有应用。 2证据 鼻胃/肠管是临床中最常用的管饲途径，虽然具有无创、简单、经济等优点，但其缺点是容易造成鼻咽部刺激、溃疡、出血、易脱落、堵塞以及误吸和吸入性肺炎。故根据患者需要建立鼻胃途径或鼻肠途径就显得尤为重要。对于接受放疗或化疗的肿瘤患者可能会出现口腔和咽喉的黏膜炎症，鼻胃或鼻肠途径可能会对患者已有的口腔和黏膜炎症进一步产生机械刺激，造成严重的损伤。 因此，在欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）的指南中，不常规推荐放化疗患者建立经鼻的肠内喂养途径。Roberge C等的病例研究中，接受EN治疗的放疗患者中，有60%的患者会出现心理问题和社交紧张。最近由Nugent B等的随机对照（RCT）中发现，对于头颈部肿瘤接受放疗的患者，与经皮内镜下胃造瘘（PEG）建立喂养途径相比，鼻胃管饲EN治疗并没有显著优势，而接受PEG-EN的患者体重更倾向于有所增加（虽然差异在统计学上并无显著性）。 考虑到经PEG建立管饲通道，可以减少经鼻管饲对口腔和咽喉的刺激，这对于需要接受长期EN的患者显得十分重要。因此，现有研究证据和临床实践经验提示，PEG可能是需要进行长期管饲EN治疗患者的首选途径。 鼻肠管与鼻胃管的比较研究中，尚没有确切的证据证明两者在肿瘤患者EN中孰优孰劣。但是，在其他疾病中，有研究者比较过鼻胃途径与鼻肠途径。2010年意大利的一项基于重症胰腺炎EN治疗的RCT，发现鼻胃管与鼻肠管在耐受性、安全性、达到的临床目标以及并发症和住院天数方面基本相似。 国内有研究报道中，认为鼻肠管在减少并发症（特别是避免胃潴留和误吸发生）方面优于鼻胃管。但上述观点，尚缺乏大规模的随机对照试验验证。中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）指南认为，对于短期EN治疗的患者，可采用鼻胃管饲，为减少误吸和吸入性肺炎的发生，可将患者的头部抬高30°~45°。 3推荐意见 3.1需要短期经管饲（时间＜4周）接受EN治疗的患者，推荐使用鼻胃管进行管饲；管饲时患者头部抬高30°~45°，可以减少误吸和吸入性肺炎的发生。（C） 3.2接受放疗且有肠内营养适应证的患者，尽可能通过经口摄食或口服营养补充（ONS），不推荐常规应用管饲。（C） 3.3接受头颈部放疗且有肠内营养适应证的患者，不推荐经鼻胃途径管饲（可考虑PEG）。 3.4对于多数肿瘤患者，鼻胃管与鼻肠管并没有显著的效果差异；但对于存在胃潴留和胃蠕动较差的患者，推荐选择鼻肠管。（C） 我科已常规开展经皮胃造瘘及鼻胃管的植入治疗，为肿瘤患者提供了必要的肠内营养支持同路！

TACE治疗 TACE治疗在国内亦称介入疗法、介入治疗Interventionaltreatment )，目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一84-89（证据等级1）。 1.适应证： （1）IIb期、IIIa期和IIIb期的部分病人，肝功能分级Child-PughA或B级，ECOG评分0-2；（2）可以手术切除，但由于其他原因（如高龄、严重肝硬化等）不能或不愿接受手术的Ib期和IIa期病人；（3）多发结节型肝癌；（4）门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；（5）肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血；（6）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉瘘；（7）肝癌切除术后，DSA造影可以早期发现残癌或复发灶，并给予介入治疗。 2.禁忌证： （1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征；（2）凝血功能严重减退，且无法纠正；（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少；（4）合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；（6）恶液质或多器官功能衰竭者；（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶（如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞）；（8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞＜3.0×109/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板＜50×109/L；（9）肾功能障碍：肌酐＞2mg/dl或者肌酐清除率＜30ml/min。 3.TACE术后常见不良反应： 栓塞后综合症，是TACE治疗的最常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发热、疼痛的发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死，而恶心、呕吐主要与化疗药物有关。此外，还有穿刺部位出血、白细胞下降、一过性肝功能异常、肾功能损害以及排尿困难等其他常见不良反应。介入治疗术后的不良反应会持续5-7天，经对症治疗后大多数病人可以完全恢复。 4. 疗效评价： 根据实体瘤mRECIST评价标准以及EASL评价标准评估肝癌疗效，长期疗效指标为病人总生存时间（Overall survival, OS）；短期疗效：评价指标为肿瘤的影像学应答和手术至疾病进展时间（Time to progress，TTP）。 5.影响TACE远期疗效的主要因素包括84： （1）肝硬化程度、肝功能状态；（2）血清AFP水平；（3）肿瘤的容积和负荷量；（4）肿瘤包膜是否完整；（5）门静脉有无癌栓；（6）肿瘤血供情况；（7）肿瘤的病理分型。 6.随访及TACE间隔期间治疗： 一般建议第一次TACE治疗后3-6周时复查CT和/或MRI、肿瘤相关标志物、肝肾功能和血常规检查等；若影像学检查显示肝脏的瘤灶内的碘油沉积浓密、瘤组织坏死并且无增大和无新病灶，暂时不做TACE治疗。至于后续TACE治疗的频率应依随访结果而定，主要包括病人对上一次治疗的反应、肝功能和体能状况的变化。随访时间可间隔1-3个月或更长时间，依据CT和/或MRI动态增强扫描评价肝脏肿瘤的存活情况，以决定是否需要再次进行TACE治疗。目前主张综合TACE治疗，即TACE联合其它治疗方法，目的是控制肿瘤、提高病人生活质量和让病人带瘤长期生存。