黄褐斑是一种令中青年妇女烦恼的色素增生性皮肤病。黄褐斑的形成责之于肝、脾、肾三脏功能失调,肝郁、脾湿、肾虚,致使阴阳失调,气机不畅,气血瘀滞,颜面失于濡养而成。痰饮、风邪或情志抑郁等因素均可使气血失调,运行不畅,从而诱发黄褐斑。应用中药治疗黄褐斑可以取得较满意的效果。下面从几个方面论述。1 从药物归经柴胡人肝经,益母草主人血分,天花粉、桑白皮入肺经。桂枝专入肌表。《用药心法》曰: “桂枝气味俱轻,故能上行发散于表”。李荣生等[1]通过研究桂枝和桂皮醛对环丙沙星在小鼠体内分布的影响的实验,说明桂枝不仅对环丙沙星有四肢引经作用,对肺、脾、肾也有一定的引经作用,这与桂枝归肺、膀胱经有一定的吻合度。2 从药物的入药部位(皮、花、仁)以皮治皮,桑白皮宣发肺气、温润肌肤,合欢皮安神养颜;以花养颜,玫瑰花活血养颜,白槿花祛湿增白,梅花理气消斑。红花、桃花令人好颜色。桃仁、杏仁用于面部干燥发痒;瓜蒌仁滋润滑腻用于面皱皴。3 从药物颜色白色入肺,肺主皮毛,可使药物走表而达肌肤,促使色斑消散,如白芷、白蔹、白术、白附子、白茯苓、白芨、细辛、桃仁、杏仁、当归、赤白芍、白蒺藜、人参、白僵蚕、白丑、白丁香。能使局部血管扩张, 改善血液循环,起到悦泽面容和促进色素吸收的作用,具有抑制酪氨酸酶活性及吸收紫外线防晒作用[2]。4 从辛散风药病在面,在上属阳,中医学认为黄褐斑也属于一种风象。本病在日晒后会加重,可见与外邪有关,用其辛散之品起到祛风散邪之效,亦符合病机。东垣认为: “凡治风之药皆辛温,上通天气,以发散为本”。 黄煌在经方沙龙说过黄褐斑的治疗关键是把面部皮肤营卫之间郁滞的“气、血、水”盘活,让其重新流动起来。风药既可以直达面部,又可以依靠其良好的流动性盘活僵局,从而拉动“气、血、水”的循环,依着这个思路用荆芥、防风、羌活、藁本合上当归芍药散。焦树德曾用防风通圣散,合并麻黄、荆芥、薄荷、僵蚕、白附子、白芷等治疗一位面生色斑、肤色晦暗、颜面虚浮的护士[3]。5 从虫类药刘完素曰: “郁而不散为壅, 必以宣剂以散之”。地鳖虫、蜈蚣、水蛭善入细微孔隙之处, 化瘀通络、祛瘀生新。正如叶天士曰: "久则邪正混处其间, 草木不能见效, 当以蚁虫疏通逐邪[4]。大黄蛰虫丸中含有水蛭、虻虫、廑虫、蛴螬,在于增加血流量, 从而改善微循环,合归白药膜外用治疗黄褐斑[5]。6 从成药当归芍药散由三味血药、三味水药组成,以药测证,当有血液的运行失调和由此引发的水液停留。黄煌[6]用当归芍药散治疗女性月经不调导致的黄褐斑、眼袋加深、晨起面目浮肿、下午下肢浮肿、脱发等。陈国权[7]以桂枝茯苓丸加方即取桂枝茯苓丸的活血化瘀作用。桂枝茯苓丸加四物汤活血化淤,养血清热。枝茯苓丸加四物汤及四妙丸化淤养血,清利湿热。桂枝茯苓丸加四物汤及四君子养血化淤,补益脾气。桂枝茯苓丸合玉女煎活血化淤,养阴清热。桂枝茯苓丸加一贯煎活血化瘀,滋养肝肾。桂枝茯苓丸加半夏泻心汤活血化淤,苦降辛开。桂枝茯苓丸加四妙丸活血化淤,清利湿热。大黄蛰虫丸内服合归白药膜外用能增强皮肤的免疫及代谢功能,调整皮肤表面的正常菌群,维护皮肤菌群的生态平衡,从而减少色素的形成[5]。郑彩慧等[8]用桃红四物和六味地黄汤滋肾活血治疗黄褐斑。卫永琪[4]以麻黄连翘赤小豆汤加虫类药物治疗褐斑取其宣散化湿, 化瘀通络为主。杜积慧[9]以血府逐瘀汤治疗面部黄褐斑36例。吕东等[10]以八珍胶囊补气益血。以治本为主,标本兼治,解除脏腑因生理功能紊乱而造成的黑色素生成积累过多的原因,从根本上消除黄褐斑的源头。7 从人体部位黄褐斑见于左颊部,选柴胡、薄荷、青皮、枳壳;见于右颊部,选桑白皮、黄芩、牛蒡子、百部;见于头额部, 选黄连、丹参、酸枣仁、鸡血藤;见于下颏部,选补骨脂、淮山药、淫羊藿、炮山甲;见于眼眶部,选制女贞子、枸杞子、山茱萸、潼蒺藜;于上唇部, 选紫石英、石楠叶、紫丹参、藏红花;见于鼻部, 可选苍术、白术、陈皮、藿香、紫苏梗[11]。8 从病机8.1 从瘀“有斑必有瘀,无瘀不成斑”、“久病必瘀”、“久病入络” ,强调“治斑不离血”, 常用当归、川芎、桃仁、红花、赤芍、泽兰、坤草、莪术、香附、郁金[12]。8.2 从机体黄敏[13]认为当机体处于失“和”状态时,会加重原有黄褐斑的症状或诱发新的黄褐斑。具体的失“和”类型有以下几种:天人失和,气机失和,阴阳失和,气血失和。9 从脏腑9.1 从脾胃元代李杲《脾胃论.脾胃盛衰论》曰: “百病皆由脾胃衰而生也。” 且脾和肾在生理上又相互联系、相互为用,病理上相互影响。故健脾补肾是关键。9.2 从肝 《医宗金鉴.外科心法要诀》曰: “此由忧思抑郁,血弱不华,火燥结滞而生于面上,妇女多有之。” 周学海《读书随笔》云: “肝者,贯阴阳,统气血,握升降之枢。” 故肝的疏泄是维持脾胃升降、消化水谷精微、促进气血津液运行输布、调畅情志、调理冲任二脉的保证。若肝失疏泄,五脏生理功能紊乱,致使湿、热、痰、瘀凝滞经脉,郁于面部肌肤,或血弱不能华肉,发为本病。临床注重调理心肝,舒畅气机。9.3 从心肺脾主肌肉,而肺合皮毛,黄褐斑表现在面部,不仅与脾有关,而且与肺有关。而前额乃心之分野,或曰乃心所主,故黄褐斑也关乎心。病在面,在上属阳,也属于一种风象。故黄褐斑的治疗除一般认为的肝、脾、肾以外,与心、肺也密切相关。9.4 从肾《素问·阴阳应象大论》曰:“西方生燥,燥生金,金生辛,辛生肺,肺生皮毛,皮毛生肾。” 肾与皮毛在生理上有密切关系,在病理上也相互联系。生理上,一方面肾阴、肾阳通过脏腑经络供给皮肤营养和能量,使皮毛温暖、柔润而富有光泽,发挥其生理功能;另一方面,皮毛良好的卫外功能,既能保证肾阴肾阳的能量不致外泄,又可阻止外邪侵入而使肾阴肾阳较好的发挥其生理功能。病理上,因肾阴肾阳的虚衰而使皮肤失其生理功能,使皮肤变得冰凉、萎缩、硬化、干燥、色素沉着等,而且其司开阖的功能也丧失,使外邪长驱直入。现代医学认为,中医学的“肾”与人体内分泌及免疫功能有关,免疫功能的低下常可引起过敏性皮肤病,而一些久治不愈的皮肤病也常导致“肾”的病变[14]。褐斑乃面部络脉瘀阻所致,也是肾虚血瘀,“有诸内必形诸外” 的结果。因此,肾虚血瘀是黄褐斑发生的主要病机。刘永立等[15]以补肾调肝活血化瘀法治疗本病。10 从六经 《针灸大成》“诸阳皆会于面,经络所属惟胃脉起于鼻,交额中,入上齿中,循口环唇,循颊车,上目前过客主人穴,故人面阳明之属也”。经络在人体分布的规律是阳明在前、太阳在后、少阳在侧,颜面属阳明所主,阳明经脉行于面部,面部变化与阳明的病变和衰老有关。故治有三法:清阳明法白虎汤,通阳明法调胃承气汤,补阳明法竹叶石膏汤[16]。刘奉武[17]以得生丹加减(丹参、益母草、泽兰、牛膝、柴胡、木香、枳壳、瞿麦、泽泻、木通、侧柏)治疗褐斑,达养血和血、理气和胃、疏散阳明胃热之功。近年民间中医蔡长福常用葛根汤为主治面褐斑伴有外感证属阳明经病者,用麻黄附子细辛汤治疗褐斑伴有虚寒证属少阴经病变者。11 从人工周期中药人工周期疗法是根据月经周期中的不同分期,序贯运用中药调理,周而复始的一种治疗方法。杨鹏等[18]用中药人工周期治疗基础体温异常引起的黄褐斑:经行期用生化汤加减,经后期用八珍汤加减,经间期用加减排卵汤,经前期用柴胡疏肝散、逍遥散等。12 从外治人面部的表皮最薄,毛细血管最丰富, 经络运行汇集于头面,因此当器官或脏腑出现生理功能紊乱时,色斑的形成就会表现于面部[10]。研究表明,颜面是整个人体的缩影,全身各内脏及躯干四肢在面部均有相应的投影区域,故可通过面部熏蒸、按摩及药膜来防治面部黄褐斑以及某些全身性疾病[19]。12.1 熏蒸中药外熏对黄褐斑,早在《内经》中就有“渍汗以为形”的理论,认为通过熏蒸、汽浴等可以解“阴阳怫郁之气”,通过药气中白芷、附子、茯苓、白僵蚕、红花等所含挥发性中药成分的作用,达到温透腠理、行气解郁、排毒化浊的作用;同时,熏蒸时的温热刺激可促进局部的血液及淋巴液循环,加速新陈代谢,改善局部组织营养和机能,使代谢产物较大程度被排泄,进而达到抑制黑色素颗粒生成或增加其降解目的[20]。中药熏蒸疗法是药力与热力联合发挥作用,熏蒸时由于温热刺激,药气、热力直达病所,可改善局部和全身血液循环及淋巴循环,增加局部和全身供氧,促进局部和全身组织的新陈代谢,而改善全身机能[21]。12.2 貼脐“脐为先天之本”、“生命之源”。可总理人体诸经百脉、五脏六腑、四肢百骸、皮毛骨肉。运用适当的中草药敷贴脐中, 可以激发经络之气, 达到疏通经络、调和气血、调整脏腑阴阳平衡的功效。研究表明,脐下无皮下脂肪组织,表皮角质最薄,皮肤直接与筋膜、腹膜相连,非常有利于药物分子穿透和吸收,而脐下腹膜又有丰富的静脉网,其残部和腹壁浅静脉、胸腹壁静脉相吻合,其深部和腹壁上下静脉相连,腹下动脉分支也经过脐部。药物在脐部穿透后,直接扩散到静脉网或腹下动脉分支而入体循环,药效迅速[22]。药物从神厥穴吸收,进入血液循环达到治疗作用[23]。讨论中药治疗着重于整体调节,是多环节、全方位、多靶点的调整作用,使机体功能得以调整和恢复平衡,这是中医治病的独特优势。参考文献[1] 李荣生, 朱玲, 丁建美. 桂枝的引药作用机制及其对环丙沙星在小鼠体内分布的影响[J].中国科学: 化学,2011,41(5):857-862[2] 王仑,汪春英,曾同祥等.肤健面膜散治疗黄褐斑46 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1冬令进补(阿胶)谚语说“冬至进补,来年打虎”。冬令是人体进补的最佳时节,人体为适应外界寒冷的气候,生理上会作出相应调整,血液重新分布,其中消化道分布最多。消化腺、消化酶分泌增加,消化机能增强,食欲旺