中山一院超声医学科科普号

1. 由于超声对生物组织具有热效应和空化效应，其具有潜在的生物效应机制，所以，超声并不是绝对安全的； 2. 但是，所有关于超声对生物组织致畸的研究都是使用比常规超声辐射能量大得多得多的剂量进行研究，不能搬到常规超声来推理； 3. 目前为止，没有任何证据可以证明常规超声设备是不安全的；没有任何文献和研究能够证明，常规产科超声检查会导致胎儿畸形； 4. 与胎儿超声检查所得到的益处相比，产科超声仍然是首选甚至是惟一的安全成像方法； 5. 操作者需要掌握的是ALARA原则，就是用最小检查剂量获得最大检查效果； 6. 基于颜面部成像的灰阶三维成像目前虽然是安全的；但所有的超声学术机构和指南都不推荐非医学需要的胎儿三维“写真”超声。 一句话，专业医生建议你做的超声检查，都是可以放心的检查。

肚子疼，医学专业术语称为腹痛，是儿科门诊最常见的主诉之一。据文献报道，腹痛在我国学龄儿童中的发生率在4.6%~23.4%之间。虽然腹痛的发生率很高，但其中真正由器质性病变引起其实比例很少，可能不到10%。笔者作为一个经常和小朋友打交道的超声科医生，也发现因腹痛来做腹部超声检查的小朋友，绝大部分结果都是正常。小概率归小概率。对于每一位肚子痛的小朋友，他的爸爸妈妈一定很头痛。毕竟，孩子都是宝贝,家长们也缺乏医学常识。一旦孩子说肚子痛，家长通常急得不知所措，只能带孩子去医院看病。这时，问题来了，家长要向领导老板请假，耽误工作；孩子要向老师请假，耽误学习。不光如此，上到医院，门诊通常人满为患，尤其是在儿童专科医院，一个医生一上午要面对几十上百个小朋友。往往还没说几句，医生已经开了一堆检查单赶人走了。检查之后，结果是没问题。整个过程下来，浪费了时间，浪费了金钱，浪费了精力，问题还没解决。下次孩子腹痛，又开始担心。笔者有时候跟家长交流时，觉得家长难当，医生也不好做（你懂的）。同时也觉得很多孩子的腹痛，其实就是单纯的功能性腹痛，压根不应该来医院，只要家长稍微具备一些医学常识。今天笔者在此儿童腹痛问题谈谈自己的一些心得和体会，希望能对广大家长有帮助。一．认识第三态现代医学认为，在疾病与健康之间，存在第三态，认为身体不适，查而无病为第三态问题。儿童第三态的特点如下：1）近期不影响吃喝玩乐；2）长期不影响生活学习和生长发育；如果满足了上述条件，且客观上也找不到器质性疾病的证据，既不应该视为疾病状态，此时不宜过多进行医疗干预，而应该以情绪安抚为主，避免给孩子贴上有病的标签。国内某著名儿童专科医院就接待过一个腹痛的孩子，转诊各大医院利用各种手段各种会诊，最终被诊断为“腹痛待查”，虽然在求治的过程中孩子生长发育良好，但学业已经被耽误，心里也有了阴影。笔者完全同意第三态的论断。在疾病与正常之间，其实确实有一些渡的地带，身体有不舒服，但目前的医疗手段找不到原因，也无能为力对其进行有效的治疗。大部分儿童腹痛也属于第三态。二．腹痛的分类腹痛大致分为急性腹痛和慢性腹痛。急性腹痛起病急，多由相关的器质性病变引起，最常见是胃肠炎。急性阑尾炎/肠套叠等也可以引发急性腹痛。如果孩子突然肚子痛，且疼痛不缓解，甚至进行性加重，持续时间长，并伴有发热/呕吐/便血/皮肤黄染等表现时，那么此时去医院急诊科看医生是非常必要的。慢性腹痛，指腹持续3个月以上的腹痛，症状可以反复。另一个更常见的与之基本同义的词是功能性腹痛。无论是慢性腹痛还是功能性腹痛，通常只是一种描述，并不是严格的诊断。它们大部分由胃肠道功能异常引起，如非溃疡性消化不良，肠易激综合征，或单纯的大便干结，目前医疗设备不能探测到器质性病变。只有极少数是由器质性疾病引起的。三．如何简单判断腹痛的严重性？首先判断腹痛本身是否严重。家长要学会“察言观色”。先看孩子反应：表情是否痛苦，是否双手捂着肚子，是否蹲在地上起不来或伴有其它特殊体位；其次是要看腹痛持续时间：是持续一段时间就能完全缓解，还是长期不能自行缓解甚至加重；再次看腹痛发作的频率：只是偶尔发作还是频繁发作。如果腹痛一会儿，孩子自行走开去和小伙伴玩的很开心，压根忘记腹痛这回事了。那么，恭喜你，这种腹痛根本不需要上医院。其次，看有无伴发警戒症状。警戒症状包括: 体重减轻，生长缓慢，胃肠道失血（黑便），严重呕吐，长期严重腹泻，持续右上腹或右下腹疼痛，不明原因发热，从睡眠中痛醒，等。出现警戒症状说明腹痛比较严重，可能是器质性病变引起的，需要到医院进一步诊治。此时，做一个内镜检查可能对寻找病因会有帮助。当腹痛持续2个小时以上不缓解，也应该去医院看医生。四. 超声检查在明确腹痛原因中的价值对于大部分功能性腹痛，超声的鉴别诊断价值有限。在缺乏警戒症状的前提下，超声检查腹盆腔对鉴别诊断腹痛是器质性还是功能性没有帮助。笔者作为一名超声医生，在日常工作中经常碰到妈妈带着肚子痛的孩子来做超声检查。绝大部分孩子，我根本就不需要给他检查，就知道他没问题。笔者通常根据如下原则进行判断：首先看生长发育情况：身高在正常范围内，不很瘦，皮肤粘膜色泽正常；再看反应：精神好，眼睛灵动，动作自如，交流也顺畅，脸上无痛苦表情。满足上述条件的孩子基本不会有大问题。那么，家长们在超声报告中经常看到的“肠系膜淋巴结肿大/肠系膜淋巴结炎”又是什么鬼？笔者认为，当没有呕吐，发热，腹泻等伴随症状时，在高频超声检测发现的肠系膜淋巴结，并不能算异常。也就是说，实际上并没有肠系膜淋巴结肿大或肠系膜淋巴结炎这种疾病。首先，作为一种“疾病”，它在不同书籍和文献中的标准完全不一样：有人认为，只要看到2个淋巴结，且横径大于4mm，就可以诊断；有人认为，淋巴结长径大于10mm可以诊断；有人则认为长径大于15mm才能诊断。而笔者在工作中，经常发现很多无症状的儿童，肠系膜淋巴结可以达到10mm甚至15mm。临床上，有一些被诊断为“肠系膜淋巴结炎”孩子被给予抗生素治疗后，来复查超声，发现仍有淋巴结肿大。儿童在生长发育过程中，身体与肠道微生物之间的交互反应尚不完善，肠系膜淋巴结作为防卫肠道微生物的一道长城，承担着阻止肠道微生物进一步入侵的任务，它们的单纯肿大往往说明阻挡有成效，是身体功能正常的表现。随着孩子的长大，肠道免疫逐渐完善，淋巴结也趋于适应，腹痛也会好转。腹部多个肠系膜淋巴结肿大(大于10mm)在下列情况下需要注意:怀疑有腹部炎症，如急性阑尾炎/腹膜炎/胃肠炎时，有支持诊断的作用;伴有全身多处淋巴结肿大，应该除外血液系统疾病；肠系膜淋巴结直径大于20mm，有可能是特殊淋巴结疾病。五. 结语综上所述，大部分功能性腹痛都属第三态。在这种情况下，没有必要经常去医院求治。药物干预尤其是抗生素的使用，是不必要的。倒是可以进行适当的饮食及生活习惯的调节，如多吃一些富含纤维素的食物，不吃含乳糖的食物，等等，有可能减少腹痛的发生。另外，孩子肚子痛的时候，可以适当的按摩肚子，卧床休息，等待自然缓解。另外，也应该重视一下引发孩子腹痛的一些心因性因素。这点往往为我们中国人所忽视。美国的一项研究表明，日常生活中的负性事件可能对腹痛发生的频率有影响，复发性腹痛患儿发生焦虑和抑郁症状的可能性比正常儿童大。所以，我们的家长大人是不是也应该略为转移一下方向，从心理层面寻找一下可能原因。比如，孩子最近学习的压力会不会太大？妈妈和爸爸最近是不是经常吵架 ？等等。也许从这些方面下手，会有意想不到的效果。本文系周路遥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

克罗恩病（Crohn’s disease, CD）是一种慢性非特异性肠道炎症性疾病，具有反复发作的特点。评估CD活动状态是治疗的前提，CD疾病活动指数（Crohn’s disease activity index, CDAI）是评估病情活动性的主要指标[1-2]，但该评分系统主要纳入症状指标，未能直接评估肠壁的炎症活动情况。超声造影CEUS能观察局部病变血流灌注异常，可作为评估CD活动性的新方法。

各位准妈妈，大家都知道超声检查对肚子里宝宝的重要性了对吗？那么你们知道什么时候是最好的超声检查时机吗？悄悄告诉大家，产前超声可是属于“机不可失、时不再来”的检查哦，一定要提早做好计划，早点到医院提前预约。 1. 早孕期普通超声检查：停经6-10周，即月经过期2-6周，目的是明确怀孕，判断孕周，排除异常妊娠如宫外孕等。 2. 11-14周早孕NT检查：检测胎儿NT值，筛查唐氏综合征，排除胎儿重大畸形。 3. 20-24周系统产前超声检查：又称“大排畸”检查，检查胎儿有无畸形，此期检查条件最好，能够发现大部分产前可诊断的先天异常，过了这个时间检查困难大大增加。 4. 28-34周晚孕期超声检查：也称“畸形补漏”检查，此期可以检查出部分晚期发生的或进展性的畸形，还可以监测胎儿发育大小，宫内状况。

我曾经接触过一位妈妈，产前肚子里的宝宝就被诊断为胆总管囊肿。我跟她说，这个需要手术治疗，我们医院小儿外科刘钧澄教授做这个手术做的很漂亮，有需要的话，宝宝出生后我可以帮忙介绍。过了几天，她又向我咨询，我们这边做不做腹腔镜手术？她的宝宝做腹腔镜手术会不会更好？我跟她详细分析了腹腔镜和开腹手术各自的优缺点后，说，我们这边这种手术还是开腹做得多。然后就没有然后了。后来，听人说，她最终选择了去北京做腹腔镜手术去了。腹腔镜手术在外科领域已经提倡了很多年。由于技术的进展，目前，确实有越来越多的原来需要开刀的复杂手术可以用腹腔镜手术来取代，也取得了不错的效果。比如腹腔镜下肝部分切除术，腹腔镜下结肠切除术，等等。因为腹腔镜手术创伤小，恢复快，相比开腹手术来说更容易让患者及其家属接受。如果让他们在两者之间做选择，一定是腹腔镜手术胜出。那么，是不是真如大家所想的那样，所有腹腔镜能做的手术都应该避免开腹呢？显然不是。如果是的话，这篇文章就不用写了。哈哈。目前主流的小儿外科专家都认为，胆道闭锁葛西术就不应该推荐腹腔镜手术。为什么呢？且听我啰嗦道来。（以下是必须引用文献和数据，尽管枯燥乏味，但这些才是循证医学的基石。）来自德国汉诺威医学院小儿外科的前瞻研究表明， 腹腔镜葛西术在技术上可行，但其疗效明显比开腹葛西术差[术后2年，腹腔镜组有83%（10/20）的人需要肝移植，而开腹组为64%（18/28）]。因此他们的研究在纳入12例患儿进行腹腔镜葛西术后，被迫终止。该研究发表在《Ann Surgery》（外科专业领域最流弊的杂志）。（Ann Surg. 2011 Apr;253(4):826-30）来自香港大学李嘉诚医学院小儿外科的回顾性研究也指出，腹腔镜手术是葛西术预后不佳的危险因素之一。（Journal of Pediatric Surgery 50 (2015) 293–2）北京首都儿科研究所小儿外科的一项对比腹腔镜和开腹葛西术疗效的前瞻性研究，纳入44里腹腔镜葛西术和47例开腹手术患儿。结果显示：腹腔镜手术出血更少，但手术时间更长；两者的术后住院时间没有明显差异；两者术后退黄率，胆管炎发生率，带自体肝生存率及肝功能恢复都无明显差异。他们的结论是：腹腔镜手术不能改善胆道闭锁的预后。（Journal of Pediatric Surgery 2015 in press）最近一项纳入11项研究比较腹腔镜和开腹葛西术疗效的荟萃分析结果也表明，腹腔镜葛西术不能取代开腹手术，开腹葛西术仍然是胆道闭锁治疗的首选方法。（Pediatr Surg Int. 2015 Mar;31(3):261-9）。以上看不下去的可以不看。反正，只要记住一点，至少在目前来说，临床证据更支持开腹葛西术！临床证据更支持开腹葛西术！临床证据更支持开腹葛西术！重要的事情说三遍。至于原因，可能如下：葛西术本身的复杂性，需要大量训练才能熟练；由于婴儿腹腔空间狭小，操作受限，纤维块切除不彻底；等等。有学者甚至认为，即便用达芬奇机器人来辅助手术，也解决不了上述腹腔镜在葛西术中的缺点。讲回文章开头的例子。你问我妈妈的选择是否明智，说实在的，我也不好回答。毕竟胆总管囊肿是一个比胆道闭锁预后好的多的手术，几乎不存在术后还要肝移植的问题。然而，都是小儿外科的肝胆手术，两者也有共同的地方。上面讲的腹腔镜手术的缺点也部分适用于胆总管囊肿腹腔镜手术。就我粗浅了解，胆总管囊肿手术的要点之一是彻底剥除囊肿并结扎远段残留胆管防止胰液返流，对有些病例来讲，开腹要达到这样的目标都很难。读者应该明白，我写这篇文章并不是要否定腹腔镜葛西术。毕竟，微创是外科的趋势。国内许多大医院，包括我所在的中山一院，不惜花大价钱买进达芬奇手术机器人，正是为了跟上时代的步伐。也许，以后技术发展了，小儿外科医生能够克服目前存在的缺点，腹腔镜葛西术真能如我们所愿，取代开腹手术。但暂时还不行。我写这篇文章是想告诉大家，其实无论那种治疗方式都是有利也有弊的，无论是多么先进的技术。负责任的医生会详细告诉患者和家属每种治疗方式的利弊分析，这之后，激进的可以选择激进，保守的选择保守， 有钱的也可以选择大把花钱。如果你一味的只是选择性的听高大上技术的好话，并且认为那些没有用先进技术给你治疗的医生守旧的话，那么最后失望的可能是你自己。本文系周路遥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

7．除了胆道闭锁，其它引起黄疸的疾病都能通过药物治愈吗？答：许多家长会问，排除了胆道闭锁，是不是就可以认为孩子通过药物就能治好？不是的。除了胆道闭锁，还有一些黄疸疾病目前也缺乏有效的内科治疗方法。如家族性胆汁粘稠综合征/肝内胆道发育不良等以及一些特殊代谢病，药物治疗并不能凑效，也需要肝移植才能根治。另外，有些黄疸是因为肝内门腔静脉异常分流引起的，这也无法通过药物治疗获得根治。超声检查可以直观的发现这类门腔分流。8．胆道闭锁的治疗方法有哪些？答：胆道闭锁的发病机制是肝外胆道闭塞后导致肝内胆汁无法通过胆道分泌致肠道引起一系列代谢障碍，所以外科治疗的原则就是切除闭塞的胆道，解除梗阻，建立通畅的胆汁引流。打个不恰当的比方，肝外胆道好比是河道，胆汁是河水，当河道阻塞后，要防止河水漫出河床，就必须打通河道。在胆道闭锁手术中，打通河道的方法就是肝门-肠吻合术，即把肝门部闭锁的胆道（即纤维块）切除，然后将肠道与肝门部实质吻合在一起。有些人会问，为什么不像成人的胆肠吻合术那样，把胆道直接和肠道吻合呢。这是因为胆道闭锁患儿的肝内胆道往往也发育不好，太纤细了，无法作吻合。这个手术最早是由日本外科医生kasai发明，所以又称kasai术，中文名叫葛西术。必须指出，葛西术是一种姑息手术。胆道闭锁的根治方法是肝移植。在西方国家，儿童肝移植的最常见病因就是胆道闭锁。近几年，国内因胆道闭锁进行的肝移植也越来越多。本人就见过好多家长带孩子到天津北京甚至台湾作肝移植。9．葛西术（肝门肠吻合术）的疗效如何？答：针对葛西术的疗效问题，有一个1/3理论。即在所有行葛西术的患儿中，1/3是无效的，即不能建立有效的胆汁引流也不能延缓肝硬化进展；1/3能建立有效的胆汁引流，但不能延缓肝硬化进展；还有1/3有效， 即能建立有效胆汁引流，也能带自体肝较长期存活。为什么会这样呢？这可能和胆道闭锁病因的复杂性有关。首先，目前葛西术治疗有效的前提假设是肝内胆道是通畅的，实际上胆道闭锁可以是肝内和肝外不同节段胆道的同时闭塞。其次，有学者认为，葛西术后，持续的胆道炎症反应是导致肝硬化进展的重要原因。10．如何选择治疗方式？答：经济条件好，且能找到合适肝源的当然首选肝移植，一步到位嘛。现在儿童肝移植技术已经非常成熟，成功率也很高。本人见过好几个去北京天津手术的小孩子，有很大一部分都是亲体肝移植（妈妈或爸爸把左外叶捐给小孩）都很成功。经济条件不足以承担肝移植的，建议选择葛西术。等以后条件成熟了，再进行肝移植。研究表明，同是葛西术，年平均手术量越多的中心其手术疗效越好。所以，葛西手术应该选择国内开展这个手术较早较多的医院进行。

肝脏有什么作用? 肝脏是人体中第二大器官，每日可对将近1,500升血液进行过滤或解毒，可清除血液中的脂肪、代谢副产物、化学物质、环境毒素、药物和酒精。肝脏还负责储存能量（糖原形式）和脂肪、分解红细胞并合成血浆中的蛋白。此外，肝脏还可合成和分泌胆汁，后者储存于胆囊内，当人进食时，胆汁可释放至小肠内。胆汁在脂肪的消化和营养素和维生素（例如维生素A和D）的吸收中发挥了重要的作用。与大多数身体组织不同，肝脏组织可再生，但这个能力取决于器官的总体健康状况。这对于计划接受肝切除术的患者而言是一个重要事实。肝组织可再生，协助血液过滤器官恢复工作结构，但它不会成为最初具有完全功能的肝脏。 什么是肝癌 癌症 也可称恶性肿瘤，是细胞的异常生长（无限制、无止境地增生）和分裂；可来源于几乎任何身体部位、器官或组织。生长于肝脏的癌症称为肝癌，肝癌分为原发性肝癌和继发性肝癌。肝癌是一类严重的疾病，在进展至晚期前可能不出现症状。与大多数癌症相似，早期检测是改善肝癌潜在结局和治疗选择的重要因素。在疾病早期，治疗的重点是根治性治疗肿瘤并减缓癌症的生长速度。在疾病后期阶段，治疗的重点是控制疼痛和症状，从而改善生活质量。症状和诊断 症状在疾病进入晚期之前，肝癌常常不出现任何表现。这导致早期检测较为困难。肝癌可出现的症状包括：体重减轻 食欲减退 即使少量进食后也出现饱胀感 肝脏附近（右上腹）或右肩胛骨附近出现疼痛或肿物 恶心 持续性胃痛 腹腔内的液体蓄积（腹水）皮肤和眼睛变黄色（黄疸）震颤、意识错乱或定向力障碍（脑病）进行性无力 高热存在肝癌的1个或1个以上危险因素的患者以及出现上述任何症状的患者必须立即就诊。如果患者可能出现肝病或肝癌，必须立即进行评估和治疗，从而确保患者获得更好的结局和健康。诊断只有经过培训的医生可对肝癌进行医学评估、对试验结果进行评估、作出诊断以及根据诊断提供治疗建议。肝癌的诊断包括危险因素评估、体格检查、血液检查、超声检查、计算机体层摄像（CT）扫描、磁共振成像（MRI）和组织活检。这些检查、扫描和试验评估了肝脏或邻近器官的大小或形状的变化、检测是否存在肿瘤、确定可能提示肝功能不全的异常血化学结果以及在体内寻找肿瘤。 医生根据症状、危险因素、其它检查结果和最佳的医疗实践决定适合每份病例的检查和试验。肝细胞性肝癌的分期分期 描述了癌症的范围和严重程度，分期主要依据肿瘤大小和数目、部位以及是否扩散（转移）至淋巴结或身体其它部位。分期与癌症治疗方案的选择及预后相关。肝细胞性肝癌的发生发展及预后与肝炎肝硬化息息相关，因此其临床分期除了肿瘤因素外还包括肝功能因素。下文描述了肝细胞性肝癌最常用的临床分期：BCLC分期，主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（3）肝功能状态（4）可供选择的治疗方法。巴塞罗那肝癌临床分期系统(BCLC)BCLC分期行为状态肿瘤状态肝功能状态治疗方法0(最早期)0单个≤50px胆红素正常,无门脉高压肝切除术A(早期)A10单个≤125px胆红素正常,无门脉高压肝切除术A20单个≤125px胆红素正常,有门脉高压LT/PEI/RFA30单个≤125px胆红素不正常,有门脉高压LT/PEI/RFA40三个肿瘤都≤75pxChild-Pugh A-BLT/PEI/RFB (中期)0多个或单个>125pxChild-Pugh A-BTACEC (晚期)1-2血管侵犯或转移Child-Pugh A-B新药物治疗D (终末期)3-4任何肿瘤Child-Pugh C对症治疗A和B期：所有标准都执行；C期：至少一个标准，PST：1-2或血管侵入/肝外转移； D期：至少一个标准，PST：3-4或Child-pugh C行为状态评分：PS 0：正常活动；PS 1：有症状，但几乎不影响下床活动；PS 2：白天卧床时间少于50%；PS 3：白天卧床时间多于50%；PS 4：完全卧床 潜在的治疗选择 ------每个人是独特的，每种癌症是独特的没有任何适用于每位患者或每种癌症的治疗或治疗计划。患者只有与医生密切合作才可决定最适合其独特状况的治疗或联合治疗。治疗肝癌的因素 肝癌的推荐治疗取决于：患者的年龄、总体健康、生理学和既往状况肿瘤数目和其它组织的侵犯程度（分期）肝损伤或肝功能不全的程度 肿瘤部位和与大血管、胆管或其它器官的接近程度 癌症的类型，包括原发性或继发性 癌细胞与周围组织的相似程度（分度）患者的偏好 治疗策略 针对肝癌的根治性治疗包括：手术切除癌组织 使用热消融或化学消融，例如射频消融、微波消融、激光消融、酒精消融肝移植针对肝癌的姑息性治疗包括：介入栓塞治疗使用药物或其它化学药品破坏癌组织 其他：放疗、免疫疗法等 许多治疗计划可使用多种疗法攻击癌症，可根据独特的生理学、状况和患者偏好进行个体化设计。 手术切除 如果肝癌的发现时间足够早，并且其它部分的肝脏健康或仅出现早期肝硬化，则外科医生可切除包含癌症的肝脏部分。这被称为手术切除或部分肝切除术。手术可切除肿瘤和肿瘤周围的目检下正常的肝组织边缘；这样有助于确保切除所有癌细胞。某些患者可能不适于手术切除的原因（禁忌症）只有8％至27％的肝癌患者为手术切除的候选者。涉及多个肿瘤、肿瘤太接近大血管或癌症生长至肝脏外不是肝切除术的良好病例。然而，即使在这些患者中，也可考虑肝切除术减缓癌症的生长和延长寿命或帮助控制症状（姑息疗法）。治疗计划常常结合肝切除术与其它治疗，例如局部消融术。局部消融术 消融是直接在肿瘤中给予热、冷、化学和/或电，从而导致病变组织的细胞死亡。通过消融破坏的组织不需要切除，而是逐渐缩小，并成为疤痕组织。 消融适用于治疗原发性和继发性肝癌。它常常与其它疗法，例如区域或全身化疗、肝切除术或TACE结合使用。原因是联合治疗可局部控制肿瘤生长，并防止疾病的全身性扩散。如果考虑到肿瘤大小或与大血管或器官的接近程度，无法安全地切除肿瘤，医生可使用消融缩小肿瘤，从而控制症状（姑息疗法）。消融还可成功减缓肝脏肿瘤生长的进展，从而帮助等待肝移植的患者。在某些病例中，医生在只需要局部麻醉+静脉镇痛的微创操作中通过皮肤上的小切口（经皮）进行消融。为在操作中进行引导，医生可使用腹腔镜（套叠管上微小的电视摄像机）、超声等来引导。将天线或电极直接插入肝脏肿瘤内。放置天线或电极后，医生可使用微波或射频能量对肿瘤进行消融。消融后的肿瘤仍保留于器官内，并随时间逐渐缩小。医生会对消融区进行监测。根据肿瘤的大小、数目和部位，消融可在同一疗程内或一段时期内多次用于多个肿瘤或区域。完成治疗后，还可使用消融治疗复发的肿瘤。最常用于治疗肝癌的热消融治疗为射频消融和微波消融。射频消融是使用高频电波产生热量并杀灭癌细胞和肿瘤边缘的健康细胞，从而预防癌细胞复发的癌症微创治疗。医生在超声等影像学引导下直接向病变组织插入电极。之后，医生激活电极，向组织内发送电流。产生热量，并使细胞达到可被杀灭的温度，单个肿瘤的消融常常需要10 - 25分钟。 接受射频消融的肝细胞癌患者的生存率与接受手术切除的患者相似。复发性肝癌在射频消融和手术后，1、 2、3和4年总体生存率分别为95.8％、 82.1％、 71.4％、 67.9％ 和93.3％、 82.3％、 73.4％、 64.0％。原发性肝癌可获得更高的生存率。 风险和预防 遗传、环境、病毒和行为因素可促使健康细胞转化为癌细胞。 肝脏有再生能力。人在保留30％的健康肝脏的情况下可生存，而肝硬化患者保留50％的肝脏时可生存。降低危险因素有助于改善肝脏健康。即使在进展期肝病或肝癌患者中，治疗和生活方式改变也可改善其生活质量。如果发现早期肝癌，癌症较小，并局限于肝脏。这些都是决定治疗选择和预后的重要因素。这意味着筛查和早期检测具有关键意义。任何出现肝病或肝癌危险因素的患者必须咨询医生，从而制定预防计划。任何出现 肝癌症状的患者必须立即就诊。 原发性肝癌的危险因素这些危险因素可增加患者出现原发性肝癌的可能性：· 慢性肝炎，乙肝或丙肝 · 肝硬化· 大量饮酒 · 不健康饮食和生活习惯 · 糖尿病 · 使用促同化激素或雄性激素 · 暴露于砷，例如饮用水中· 在塑料行业中暴露于特定的工业化学物质· 黄曲霉素 —某些时候可污染花生、玉米、谷物和干果的真菌产生的致癌物质，主要出现在食品供应未得到充分监管的发展中国家· 特定的遗传性疾病，例如血色沉着病，可导致肝硬化 关于患者家属和护理员 受到肝癌的影响的不仅是诊断为肝癌的患者，而且还包括提供支持的家人和朋友。他们可发挥许多作用：· 通过交谈、倾听和鼓励提供情绪支持和治疗信心 · 协助日常工作，例如清扫、购物、准备膳食或个人护理· 协助预约医生、购物或药房方面提供交通服务 · 协调服务，包括家庭护理或家庭膳食 · 监督患者的治疗和检查实施情况许多家属和护理员在疾病过程和治疗中帮助他人时会出现紧张、抑郁和恐惧，包括：· 频繁的悲伤感或空虚感 · 难以制定决策 · 睡眠困难或睡眠过多 · 疲劳或嗜睡 · 频繁的疼痛或疼痛与疾病或损伤无关 · 害怕 · 食欲减退或暴饮暴食 自我保健是关键许多家属和护理员在照顾患者时投入了所有精力，而忽略了自身。护理员需要得到平衡，其中涉及：· 正确认识疾病，保持情绪稳定· 向其他家庭成员或朋友分配任务 · 注意个人休息，补充精力 · 定期锻炼 · 摄入均衡和富含营养的膳食 · 关注他人的感受，与支持人员交流 · 使用松弛法，例如瑜珈、按摩或冥想 · 参与愉快的活动和爱好 · 避免纠缠过去的错误 · 参加支持小组 咨询方式专科门诊（超声介入专科门诊）周一至周五上班时间：至超声介入室（2号楼6楼）或至超声介入病房医生办公室（8号楼2楼）随访计划及注意事项1.所有患者消融后1个月采用超声造影、增强CT或增强MRI判断肿瘤局部消融疗效，对比增强影像学检查显示消融区域没有血供则认为治疗成功。2.判断为治疗成功的所有患者定期进行影像学随访和血液检验，建议每3个月复查超声，每半年复查CT或MRI。血液检验项目至少应包括：血常规、肝功能、肿瘤标记物，肝炎肝硬化患者还需检测乙肝病毒DNA定量。3.密切监测患者肿瘤标记物，标记物降低认为消融有效，标记物增高则怀疑肿瘤残留或复发，需进一步影像学检查或密切随访。4. 原发性肝癌患者，若乙肝病毒DNA定量超过正常值，需终身进行抗病毒治疗。

胆道闭锁(biliary atresia)是一种新生儿期以不同节段的肝内外胆管闭塞为特征的严重疾病，如不治疗，患儿将在2岁左右死亡。我国南方，台湾和东南亚为胆道闭锁发病率较高的地区。我们中山一院是华南较早开展胆道闭锁手术治疗的医院，目前也是华南收治胆道闭锁的重要中心。我本人在工作中也常常需要与之打交道。现在将临床中遇到的常见问题整理了一下，分享给大家。如有错漏，请多提意见：1.孩子为什么会得胆道闭锁?答：其实这个问题不仅困扰着许多患儿家长, 也困扰着众多临床医学专家。老实说，目前医学对胆道闭锁的确切病因还没有弄明白。不光是胆道闭锁，目前的医学其实对大多数疾病的病因都没弄明白。但是话说回来，对于胆道闭锁的可能病因还是可以说一说的。综合目前的研究，胆道闭锁大致可以分二类。一类可能是由于基因缺陷导致的，通常合并脾畸形，又称胆道闭锁脾畸形综合征。这类胆道闭锁可能在怀孕早期胆道就闭锁了。另一类由于围生期致病因素，如病毒感染等引起胆道炎症反应导致胆管逐渐闭锁。2.胆道闭锁是一种先天疾病吗？答：结合上面的回答，可以确定，有部分胆道闭锁是先天引起的，这类表现为一出生就有黄疸，且不消退。但也有一部分可能是出生后引起的。我在临床上也见到过这样的病例，出生后有一段时间生理性黄疸可以消退，随后又出现持续性升高的黄疸，内科治疗无效，后来手术探查发现是胆道闭锁。所以，并不是所有的胆道闭锁都是可以称为“先天性胆道闭锁”。3．如何诊断胆道闭锁？答：新生儿持续性黄疸合并大便变白，即应该怀疑胆道闭锁，到正规医院就诊。超声检查如发现胆囊异常和肝门部纤维块，应高度怀疑胆道闭锁，要到专科医院或开设有小儿外科的综合医院就诊，行外科探查除外胆道闭锁。需要指出的是，手术探查和胆道造影（包括经皮胆道造影和术中胆道造影）才是确诊胆道闭锁的手段，其他无创方法都不是确诊手段。所以，即便超声提示不是胆道闭锁，如果内科治疗黄疸不消退，且排除了引起黄疸的其他因素，即应该寻求外科诊治。目前小儿外科医生推荐：新生儿黄疸内科持续治疗一周不好转，即应该外科探查。4．超声诊断胆道闭锁的价值如何？答：胆道闭锁是胆道系统的异常，具体可表现为胆囊发育异常和肝门部胆管炎症反应。用超声来观察胆囊异常和肝门部胆管炎症引起的增厚，有助于诊断胆道闭锁。但是，超声同时是一个依赖于操作者经验的诊断工具。对于有经验的医生，用超声诊断胆道闭锁的准确率可以达到90%以上。对于没有经验的医生来说，可能存在较多的误诊和漏诊。目前，中山一院大部分胆道闭锁术前都只做超声检查。5．其他影像学方法诊断胆道闭锁的价值如何？答：CT对诊断胆道闭锁完全没有帮助。磁共振水成像（MRCP）可以观察胆总管是否存在（部分胆道闭锁的胆总管缺如），对胆道闭锁的诊断有一定价值。但由于其价格昂贵，需要绝对镇静（在检查过程中患儿有任何移动都会影响成像质量），目前应用较少。核素显像（SPECT）诊断胆道闭锁的价值较大，但是它的特异性高，敏感性不足。也即是说，当核素认为是胆道闭锁时，不一定真是胆道闭锁；当核素认为不是胆道闭锁时，基本上可以排除胆道闭锁。核素的另一个缺点是，有放射性。目前，超声公认为是诊断胆道闭锁的首选的工具。超声无辐射，无须镇静，且便宜，在有经验的超声医生手里基本可以获得较为肯定的结论。6．怀疑胆道闭锁行超声检查前需要怎么准备？答：一般来说，检查前需要禁奶4个小时，无须像成人一样禁食8小时。检查时，可以准备一瓶奶给宝宝，这样宝宝就可以安静的配合检查，而不会哭闹。如果是母乳喂养，检查时则需要麻烦妈妈给宝宝喂奶。——————————————————————————————————————————待续

中山大学第一附属医院超声科谢晓燕 教授第一节 肝癌的化学消融治疗（一） 概述（历史和发展） 化学消融是在肿瘤内注射无水酒精或50%～75%醋酸杀灭癌组织，前者远比后者应用广泛。1983年日本杉浦等人报告在超声引导下经皮肝癌穿刺注射无水乙醇，开拓了影像引导肝癌消融治疗的先河，它以侵袭性小、依从性好、简便易行、费用低廉等临床意义十分显著的优势，迅速在全球得到推广普及。经过20年的发展，肝癌的外科治疗(肝切除和肝移植)、区域治疗(经肝动脉治疗)和局部治疗(消融治疗)已成为当前肝癌治疗的三大主要手段。消融途径有经皮、经腹腔镜手术和经开腹手术三种途径，经皮消融最常用。优点是无需住院，局麻或附加静脉镇痛下即可完成操作，创伤微小，而且便于反复治疗。影像学引导是消融治疗过程中必不可少的条件和关键性技术之一。经皮消融的穿刺大多数在超声引导下完成，优点是实时显像、准确度良好、轻便灵活，但有时肿瘤可被肺气、肠气遮挡或病人体表组织较厚而显像不清，影响穿刺定位。 （二） 临床特点肝炎病毒、黄曲霉毒素和饮用水污染是肝癌发生的三大相关因素。肝癌的大体病理分型可分为巨块型、结节型和弥漫型三种。其临床表现主要有：右上腹疼痛、胀满，上腹部包块，食欲减退，乏力和消瘦等。肝切除仍为肝癌治疗的首选方法。肝癌病人就诊时多数为进展期或合并肝硬化，仅10%～37%能够接受肝切除。术后2年内30%～50%的肿瘤复发，5年复发率可高达80%，复发性肝癌能获得再切除者仅占10%～20%。肝移植虽能同时治疗并存的终末期肝病，但供体来源困难及费用昂贵。由于外科治疗的应用受到限制，事实上绝大多数的病人需要接受区域或局部治疗，其中作为局部治疗的各种消融疗法在临床工作中可成为除手术刀之外的另一有力武器。（三） 介入治疗适应症、禁忌症；适应症：1. 小肝癌：直径≤3cm、数目不超过3 个的小肝癌是消融治疗的最佳对象。今年，MP-PEIT的应用，可消融直径达5cm的肿瘤。2. 治疗复发性肝癌：病人经过外科切除等手段治疗后，肝功能已有一定程度的损害，消融疗法有利于以后复发时能够为耐受再治疗而保存肝储备力，便于反复治疗。 3. 与手术治疗并用扩大切除的适应证：如主瘤位于一侧肝叶，对侧仅有数个小子灶，这种情况下便可以采用主瘤手术切除、子灶术中消融治疗。 4. 与TACE并用提高局部和远期疗效：TACE 对进展期肝癌的局部有效率平均为35 %左右，如加用消融治疗，能够进一步杀灭残癌，有力地遏制病情发展。 5. 作为肝移植的桥梁：由于供体来源不足，受体需要等候手术，及时对肿瘤采用消融治疗可使等待时间超过1～2年。禁忌证:病灶紧贴肝门部、胆囊、心脏、膈肌或胃肠等重要组织器官，或者病人凝血机能明显障碍、肝功能较差已达Child C级者。（四） 术后处理和疗效判断术后观察病人至少0.5h，无异常者可回家休息。如一次治疗穿刺针数较多者最好住院留观一夜。消融后1周～1个月判断肿瘤是否完全被灭活，有以下几种方法：(1) 超声检查。二维灰阶超声及彩色多普勒超声判断疗效不甚可靠，现今已发展成熟的实时超声造影大大改善了超声判断的准确性。超声造影下病灶无增强是肿瘤已灭活的确切证据。(2)动态CT扫描病灶无增强。(3)术前血清AFP升高者，治疗后经一段时间AFP值应恢复正常。(4)必要时可行肿瘤组织活检确认有无存活的癌细胞，注意在肿瘤边缘取材，以保证结果的真实性。影响局部疗效的两个主要因素是肿瘤的大小和肿瘤的位置。如肿瘤位于膈顶或靠近胃肠、胆囊等脏器，由于肺内气体或消化道气体的干扰，病灶难以达到最满意的显示，为避免损伤邻近的脏器而被迫放弃消融肿瘤边缘以外的组织，容易导致消融不全或局部复发。（五） 介入治疗并发症处理原则和预防酒精消融并发症发生率约为1.7%～3.2%，主要并发症有以下几种：发热：是最常见的副反应，发生频率约44%-65%，原因可能与机体对创伤的反应和肿瘤组织坏死吸收有关。一般出现在治疗当天或治疗后第1天，持续2周。一般无需特殊处理，超过38℃者可口服解热镇痛类药物，多能缓解。如出现持续高热应注意细菌性炎症，及时行血化验和肝脏超声检查，确定有无肝脓肿等感染灶。腹内脏器组织损伤：在影像学引导下穿刺时，消融针的径路应避开腹腔内重要组织结构，必须在确认针尖的位置后才开始消融。出血：大多数原发性肝癌的病人合并肝硬化，可能存在凝血机能障碍的问题，消融治疗前应予以认真地评估和采取适当的纠正措施。肝功能损害：酒精用量过大或反复使用会加重原有的肝脏损害。对肝功能Child C级者在消融前使用药物消除腹水、纠正低蛋白血症等，能有效地提高治疗的安全性。胸腔积液：大部分无自觉症状，需要处理的病例约为2%，措施为胸腔穿刺抽液或闭式引流。感染：经超声引导脓肿穿刺抽液及抗感染治疗。严格的无菌操作有助于减少感染的并发症。针道种植：应特别重视肿瘤消融的完全性。疼痛：酒精刺激性较大，治疗时引起疼痛，有的术后仍需要镇痛处理。肿瘤靠近肝包膜者疼痛尤为显著，在制剂中加入少量局麻药可减轻症状。其他少见的并发症包括气胸或血胸、心律失常、肾衰和肌红蛋白尿等。掌握适当的治疗指征，遵从严格的无菌原则，准确的影像引导和规范的消融操作对于预防并发症有重要意义。治疗室内应常规配备急救药物以及氧气、吸引和除颤器等物品。治疗中良好的麻醉和镇痛有利于减少心血管合并症。（六） 典型病例报告患者男性，53岁，乙肝、肝硬化病史二十余年，体检超声发现肝S4占位病变，直径2.1cm。实验室检查AFP升高至890ug/L。行超声造影检查示病变动脉期呈均匀高增强，门脉期及延迟期消退为低增强(，考虑为肝细胞癌。增强CT检查亦提示肝细胞癌。病例经临床确诊后，在超声引导下行多极无水酒精注射消融术，共注入无水酒精25ml。术后一月复查超声造影示病灶内三期均为无增强，判断为消融完全(图7-1-5和图7-1-6)。患者男性，50岁，乙肝、肝硬化病史十五年，肝癌消融治疗后两年，超声发现肝S5占位病变，直径3.3cm。实验室检查AFP正常。行超声造影检查示病变动脉期呈均匀高增强，门脉期及延迟期消退为低增强，符合肝细胞癌。在超声引导下行多极无水酒精注射消融术，共注入无水酒精38ml。术后一月复查超声造影示病灶内三期均为无增强，判断为消融完全(图7-1-9)，增强CT动脉期无增强。（七） 结语/小结酒精依靠药剂本身的毒性杀癌，效果比较确切。对≤3cm结节的完全消融率(肿瘤完全灭活率)为70%～80%。局部复发率15%～20%。远期疗效1、3、5、10年生存率分别达92%～97%、65%～74%、38%～48%和23%，与其他区域或局部治疗手段乃至手术切除相比差异无显著意义。以往化学消融一般只适用于直径不超过3cm的病灶，这是它的一大局限。其主要缺点是注射剂在瘤内浸润的程度难以监控，有些因素将影响液剂的完全弥散而降低灭瘤效果，如肿瘤组织的间质成分较多即质地较硬、瘤内的组织间隙液压比较高、存在纤维间隔、液剂随血管逸漏到瘤外等。近年来随着热消融技术的进步，酒精消融在国外已有被取代的趋势，适应证限于不宜热消融者或用于治疗血管癌栓。几年，由于MP-PEIT的应用，在一定程度上克服传统PEIT的缺点，可消融5cm大小的肿瘤。且因消融手段中，化学消融的创伤最小，操作最简便，费用也最低，因而临床依从性最好，仍然具有很大的实用价值和发展前景。参考文献1. Zhang FJ, Wu PH, Zhao M,et.al. Evaluation of combined percutaneous radio-frequency ablation and percutaneous ethanol injection after transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. Zhonghua Zhong Liu Za Zhi. 2005 Apr;27(4):248-50. 2. Gillams AR. Image guided tumour ablation.Cancer Imaging. 2005 Sep 21;5:103-9. 3. Qian J, Feng GS, Vogl T. Combined interventional therapies of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol. 2003,Sep;9(9):1885-91. 4. Livraghi T. Radiofrequency ablation, PEIT, and TACE for hepatocellular carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003,10(1):67-76. 5. 吕明德，匡铭. 肝癌非手术治疗的方法与评价. 中国实用外科杂志, 2004,24(8):496-496. 智慧，罗葆明，文艳玲，等。无水酒精注射与射频及射频综合治疗体积不等肝癌的疗效比较 实用全科医学，2007:5(9)，760-7617. 简志祥、侯宝华、孙建，等。肝动脉化学药物栓塞、B超引导无水酒精瘤内注射和微波射频消融在肝癌肝移植前的应用。南方医科大学学报，2006:26(12)，1736-17378. 许卓明，王军华，甄作均，等。经皮射频消融联合肝动脉栓塞化疗及酒精注射治疗复发性小肝癌。南方医科大学学报，2006:26(11)，1626-16289. 叶超平，刘德鑫，吕国荣，等。肝动脉栓塞化疗联合射频消融及无水酒精注射治疗大肝癌。中国医药，2006:1(9)，565-566；10. 周泉波，陈汝福，李志花，等。射频消融治疗与经皮无水酒精注射对小肝癌治疗疗效比较的系统评价。 循证医学，2006:6(4)，216-22211. 夏景林。肝癌介入治疗问答。健康促进，2006(2)，29-3212. 刘树佳，王在国，陈敏山，等。经皮射频联合无水酒精注射治疗第一肝门区肝癌。中国医师杂志，2006:8(4)，468-47013. 陈敏华。射频微创治疗肝癌。癌症康复，2006(2)，16-1614. 赖东明，罗葆明，刘超，等。原发性肝癌术后复发的射频和无水酒精治疗。中国普外基础与临床杂志，2006:13(2)，167-16915. 杨正茂，施文娟，张建军。经皮经肝门脉导管药盒植入治疗肝癌7例报告。临床肝胆病杂志，2006:22(1)，78-7816. 刘树佳，王在国，袁湘瑜，等。肝癌射频消融联合无水酒精注射治疗后急性肾功能衰竭的防治。四川肿瘤防治，2005:18(4)，229-23117. 陈敏山，张耀军，李锦清，等。经皮射频消融联合瘤内无水酒精注射与单纯射频消融治疗小肝癌的疗效比较。中华肿瘤杂志，2005:27(10)，623-62518. 任正刚，杨秉辉。肝癌的综合治疗。中华全科医师杂志，2005:4(6)，329-33119. 罗葆明，文艳玲，杨海云，等。原发性小肝癌射频消融与无水酒精注射治疗对比研究。中华现代临床医学杂志，2005:3(7)，581-58320. 张福君，吴沛宏，赵明，等。肝动脉栓塞化疗后射频消融联合酒精消融对原发性肝癌的疗效评价。中华肿瘤杂志，2005:27(4)，248-25021. 谢晓燕，徐辉雄，吕明德，等。超声引导经皮消融术治疗复发性肝癌。中华普通外科杂志，2005:20(3)，143-145

A 什么是彩超？彩超，全称彩色多普勒超声，是观察目标内部血流的一种方法，可以明显提高医生的诊断能力B 为什么我看到的图片是黑白的？如上所述，彩超是一种功能，和彩色电视机的概念不一样。超声图像的基础是灰度（黑白）。有部分机器图像是有颜色的，但也是单色——这就是“伪彩”，不是彩超。具有彩超功能的机器就叫彩超机，比黑白机器高档很多，成本也高很多。我们医院（中山一院）已经全部配置彩超机器。