张海清医生的科普号

甲状腺结节在临床上非常常见，近年来我国发病率暴增。甲状腺结节包括甲状腺良性结节、桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的结节样改变、甲状腺腺瘤、甲状腺癌等多种病变，其中大概有10-15%的结节是恶性结节。 多数结节通过病史、甲功、甲状腺B超、甲状腺触诊以及甲状腺ECT检查可以明确性质。而部分结节利用上述方法仍然存在鉴别良恶性的困难。而甲状腺结节的良恶性是关键，是患者和医师最关注的问题，牵涉到下一步的治疗方案和预后判断。无法确定结节性质时易导致以下情况： 1.无法确定甲状腺结节需要手术与否，容易导致过度治疗或治疗不及时、不充分。 2.使80%—90%左右的良性结节手术被扩大了，带来不必要的身心痛苦和经济负担。 3.使10%左右的甲状腺癌及其他多发结节的手术不彻底，需要二次手术。 为了进一步提高甲状腺结节鉴别的准确率，国际上首推甲状腺结节细针穿刺涂片检查（FNA）。该技术被认为是诊断甲状腺结节良恶性必需的重要初筛手段，临床诊断符合率可达到80-90%。FNA检查简单、易行、准确性高。结合高分辨率B超引导，在有经验的医学中心开展的甲状腺结节细针穿刺技术具有创伤小、出血少、痛苦小等优点，对血管和神经的损伤风险性较小，是一种安全的检查方式。 哪些人需要进行FNA呢？ 1.凡直径>1厘米的甲状腺结节，均可考虑FNA检查。 2.直径

甲状腺检查里有两个重要的自身抗体：甲状腺蛋白抗体（简称 TgAb）和甲状腺过氧化物酶抗体（简称 TPOAb）。有一些患者是因体检发现这两个抗体升高来就诊。有些人这两种抗体还非常高，因此非常担心，但是自身并没有什么不舒服的症状。这些抗体这么高对人体有危害吗？ 这两种抗体是怎么来的呢？ 甲状腺球蛋白抗体的就是抗甲状腺球蛋白（Tg）的抗体，甲状腺过氧化物酶抗体就是抗甲状腺过氧化物酶（TPO的抗体。 什么是甲状腺球蛋白（Tg）？ 甲状腺球蛋白是甲状腺滤泡上皮细胞合成的，然后分泌进入甲状腺滤泡腔内。正常人实际上体内的甲状腺球蛋白很少释放到血液中，常规的检验中只能测到少量的甲状腺球蛋白。 什么是甲状腺过氧化物酶（TPO）？ 甲状腺过氧化物酶是甲状腺激素合成的一种非常重要的酶，其位于甲状腺上皮细胞微绒毛的内腔表面，它对甲状腺激素（T3,T4）生成起到非常关键的作用。 甲状腺的这两种的抗体是怎么产生的呢？ 那是因为由于某种原因甲状腺受到破坏（炎症、放射损伤等），本来在甲状腺细胞内的「甲状腺球蛋白」及「甲状腺过氧化物酶」大量的释放到血液中，机体内的免疫细胞对这些东西不识别，认为是异物，那么淋巴细胞就产生了对应的抗体。 常见的原因就是自身免疫性性甲状腺炎，由于炎症破坏了甲状腺细胞，导致其溢出产生的，所以它们被认为是自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，其水平升高表明甲状腺组织处于免疫性炎症活跃状态，甲状腺被破坏。一般来说，数值越高，破坏的越严重。但是也有特例，如在桥本甲状腺炎的晚期，甲状腺滤泡萎缩退化后，TG、TPO 释放到血液中就减少，它们产生的抗体也减少了，但是实际的病情可能是更严重了，也就是说甲状腺功能损害的更严重，如果是激素替代治疗需要的药物剂量可能会更大。所以说在病程中抗体低了，也不一定就是病情好转了，还要结合病史及其他检测方法综合判断。也有些专家认为自身抗体反过来也能破坏甲状腺，但这在学术上还存在争论。 TPOAb 与 TGAb 的临床意义基本相同，正常人这两种抗体也可能存在，但滴度或者说阳性率比较低，随着年龄增加，数值会有所升高。尤其女性可能会更高点，所以说这两个抗体轻度升高意义不是很大，大家不要过于担心。 一般认为 TPOAb 的敏感性更高，有些非甲状腺疾病，如其他免疫性疾病，它也可以升高。而 TGAb 的特异性更高，也就是说，TGAb 升高一般都是甲状腺疾病所致。但在病理上 TGAb 意义可能不如 TPOAb，因为几乎所以的桥本甲状腺和 70% 的 Graves 病患者都存在 TPOAb，但 TGAb 有可能会正常。 我们在临床上把这两个自身抗体作为诊断自身免疫甲状腺疾病（AITD）的主要依据，中/重度升高主要见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎）患者，轻度/中度升高可以见于毒性弥漫性甲状腺肿（即 Graves 病）；通常认为 TPOAb、TGAb 升高提示患者将来发生甲状腺功能减退的风险增加。如果是孕妇 TPOAb 、TgAb 持续阳性，预示发生「产后甲状腺炎」及「婴幼儿甲减」的风险增加，但不是绝对的。 需要注意的是并非所有的桥本甲状腺炎的患者这两个抗体都高，随着病程的延长它的数值可以下降。虽然说这两个抗体高对桥本的诊断很重要，但如果不高也不能否定桥本的诊断。

病人对于内分泌医生给出的诊断“桥本甲状腺炎”往往一头雾水：“这是什么病？”、“严重吗？”、“要开刀吗？”......下面我们就来揭开桥本甲状腺炎的神秘面纱。 什么是桥本甲状腺炎？ 桥本甲状腺炎又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是甲状腺的一种自身免疫性炎症，女性多发，具有遗传易感性及家族聚集性。桥本甲状腺炎起病隐匿，进展也非常缓慢，大都没有症状，往往是在无意中或体检时才发现。有些患者表现为颈部增粗，超声提示甲状腺弥漫性肿大，伴有咽部不'适或轻度咽下困难，有时有颈部压迫感。 大多数桥本甲状腺炎患者甲状腺功能是正常的，仅表现为甲状腺抗体（特别是TPOAb、TgAb）升高，但随着疾病进展、炎症对甲状腺滤泡的不断破坏，约有一半的患者最终会发展成为甲减，表现为怕冷、心动过缓、便秘，浮肿等。 如何诊断？ 为了明确桥本甲状腺炎，通常需要做以下检查： 1、甲状腺功能：在桥本甲状腺炎的早期，甲状腺功能大都是正常的（T3、T4及TSH都在正常水平范围内）；随着病程的进展，血TSH逐渐升高，T3、T4仍在正常水平，即变成亚临床甲减；随着疾病的进一步进展，甲状腺功能表现为甲减（即T3、T4下降，TSH升高）。 2、甲状腺自身抗体：TgAb和TPOAb明显升高是本病的特征之一；另外，甲状腺超声检查显示甲状腺肿大，呈弥漫性，不均匀的低回声改变。 桥本甲状腺炎怎么治疗？ 桥本患者的饮食不需要特殊控制，只要别超量摄入碘即可，可以用碘盐。其实是很多药物，尤其是中药含有大量碘，需要注意。 桥本甲状腺炎一般不需手术治疗，确诊桥本甲状腺炎后，需要根据甲状腺激素水平及有无症状而决定是否进行治疗。 出现甲减时，需要甲状腺素片替代治疗，从小剂量开始，逐渐加量，直至血TSH降至目标值，甲状腺素片替代一般需终身治疗，不能随意停药；当出现亚临床甲减时，需根据患者的年龄、症状等多方面情况决定是否替代治疗；对于仅出现抗体升高的桥本甲状腺炎，无需治疗，但需要每半年至一年复查甲状腺激素水平，警惕其发展为甲减。 桥本的女性在孕前，孕期要监测甲功。 总之，桥本是一种慢性的常见疾病，治疗简单，只要控制好甲状腺功能，对寿命和生活质量没有影响。根本不需要恐慌。

甲状腺癌是一种常见的内分泌系统恶性肿瘤，近年来，在中国的发病率呈显著上升趋势，尤其是在女性群体中。据2019年发布的统计数据显示，甲状腺癌发病率在中国女性恶性肿瘤中居于第4位，是近年来女性肿瘤发病率增长最快的肿瘤。 根据病理类型，甲状腺癌主要包括甲状腺乳头状癌，甲状腺滤泡癌，甲状腺未分化癌及甲状腺髓样癌，不同类型甲状腺癌发病机制，临床表现等存在差异，治疗方法及预后有明显差异。 甲状腺结节是最常见的甲状腺疾病。甲状腺结节发病率较高，但约5%-15%的甲状腺结节是甲状腺癌。甲状腺结节的早期发现主要通过触诊，以及体检时的超声检查。对于结节患者需要进一步判断结节的良恶性，从而针对性制定后续治疗方案。 基因检测助力甲状腺癌精准诊疗 目前，细针穿刺活检（FNA）是诊断甲状腺结节良恶性的首选方法，国内外均推荐使用FNA进行甲状腺结节的良恶性鉴别，大大提高了诊断的准确性。但仍有约四分之一的样本通过FNA是很难或无法判定良恶性的，对于此类患者，目前推荐使用基因检测对结节的良恶性进行进一步鉴别。 甲状腺结节术前进行FNA样本基因检测除了可以辅助良恶性鉴别外，还可以减少漏诊率、帮助外科医生选择最佳手术方式，改善治疗效果，真正实现精准治疗，从多个层面为患者带来好处。 甲状腺癌患者术后样本进行基因检测可以预测复发风险并指导用药。BRAF等基因突变与甲状腺癌复发相关，多个基因突变的甲状腺癌具有更易复发，需要采取更加积极的手术方式和术后处理措施及严密监测。 相关基因检测，可以为甲癌患者提供更个性化针对性用药提示，达拉非尼联合曲美替尼被美国FDA批准用于治疗携带BRAF V600E突变的甲状腺未分化癌，而拉罗替尼也已被FDA批准用于治疗NTRK融合的甲状腺癌。 此外，对于甲状腺髓样癌患者，RET基因检测可以提示预后及遗传风险，从而进行针对性治疗。 甲状腺癌全周期基因检测技术 目前针对甲状腺诊治中存在的问题，建立了甲癌全周期基因检测技术，基于高端测序平台，使用一步法专利技术，实现更少样本量，更短周期，精准检测与甲状腺癌高度相关的多种基因组合。针对FNA穿刺样本进行基因检测，在分子水平进一步鉴别甲状腺结节的良恶性，协助选择适宜手术方式，帮助预测复发及转移风险，指导用药及遗传筛查。 技术优势： 1．全面覆盖与甲状腺癌相关的基因变异 2．同时检测DNA和RNA，全面检出融合基因 3．大量临床验证，高特异性和敏感度，检测结果更加可靠 适合进行基因检测的患者： 术前需FNA良恶性鉴别的患者 2．术后需预后评估的患者 3．难治性分化型甲状腺癌及甲状腺未分化癌用药指导 4. 甲状腺髓样癌患者