西安交通大学第一附属医院心血管内科科普号

不稳定型心绞痛指介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的临床状态，是由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床综合征，是急性冠脉综合征中的常见类型。 临床表现不稳定型心绞痛患者胸部不适的程度较典型的稳定型心绞痛更重，持续时间更长，可达数十分钟；可出现静息或夜间心绞痛；胸痛可放射至新的部位；发作时可伴有新的相关症状，如出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难；诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低；常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。 治疗不稳定型心绞痛是具有潜在危险的严重疾病，治疗目的包括即刻缓解缺血和预防严重不良反应（死亡或心肌梗死或再梗死）。治疗包括抗缺血、抗血栓、调脂治疗、血运重建、中医药治疗等。

什么是心肌炎？ 心肌炎，顾名思义就是心肌炎症，感染、物理和化学因素等多种因素都可引起心肌炎。心肌炎轻重程度差别很大，轻者可以毫无任何症状，而重症患者可发生心力衰竭、心源性休克甚至猝死。大部分患者经治疗可获得痊愈，有些患者在急性期之后发展为扩张型心肌病改变，可反复发生心力衰竭。 为什么心肌炎会和感冒产生联系呢？ 我们知道，病毒无处不在，人体免疫力下降后，病毒就会乘虚而入，侵入呼吸系统，那就是感冒。当病毒从血液流经心脏，如果攻击心肌细胞，造成心肌局限或弥漫性的急性或慢性病变，这就是心肌炎。 病毒感染是心肌炎最主要的致病原因，患者在心肌炎发病前的1到4周左右常常有“感冒”病史最常见的，包括腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒、流感病毒和柯萨奇B病毒等，所以虽然得“感冒”发生心肌炎的几率并不高，但是感冒时或感冒后出现有些症状可不能太“大条”。 感冒时、感冒后出现哪些症状需重视？ 感冒时出现发热、全身酸痛、咽痛、咳嗽、倦怠等症状很常见，大家也没必要一有感冒症状就生怕自己得心肌炎，毕竟感冒后得心肌炎是小概率事件。但是，感冒时和感冒后出现以下症状需要引起重视。 1、心慌、心悸症状：心肌炎时常常会有房性早搏、室性早搏、房速甚至室速等心律失常，患者一般会感觉到心慌、心悸症状，有时也会有胸痛。 2、胸闷、胸痛症状：由于心肌炎症浸润，常常会有胸闷、胸痛反复发作，甚至不断加重。 3、活动后气急、呼吸困难、乏力、下肢浮肿等症状：如果是重症心肌炎，短时间心肌收缩力明显下降，会出现活动后气急、呼吸困难、下肢浮肿、乏力、头晕，严重时不活动也有胸闷、气短甚至端坐呼吸。 4、头晕、黑矇、昏倒：部分心肌炎可引起窦性停搏或房室传导阻滞，可导致头昏、黑矇甚至昏倒。一些重症心肌炎由于心肌收缩力显著下降，引起血压下降甚至心源性休克，也会出现头晕、黑矇、昏倒症状。 这些是心肌炎常见的症状，如果您感冒时和感冒后出现这些症状，建议您及时就医检查。虽然感冒不需要过度紧张，但也不能太不把感冒当回事儿，特别是平时体健、没有基础疾病的青壮年，在长时间熬夜疲劳等情况下出现心慌、胸闷、胸痛、呼吸困难等普通感冒以外症状时，尤其应该引起重视，及时就医检查。 为什么“凶险的”心肌炎特别喜欢“盯”上年轻人？ 为什么凶险的、爆发性的心肌炎特别喜欢“盯”上年轻人，而且很多还是平时非常健壮的年轻人呢？主要的原因有两条： 1、年轻人工作压力大、负荷重，而平时身体比较“健康”，为了工作上的事往往比较“拼”，超负荷工作，不注意休息，这种情况下常常会抵抗力下降。 2、那些得心肌炎的年轻人很大部分是由于身体对于病毒感染的“过度反应”，即称为“超敏”的免疫反应。身体启动正常的免疫反应是身体抵御外界不良物入侵的保护机制，但是启动过强、过猛的身体免疫反应却是有害的，反而会损坏我们的身体，所以我们见到一些爆发性急性重症心肌炎往往不仅心脏有损伤，而且肝脏，甚至肾脏也有损伤。身强力壮的年轻人往往病毒来的时候，免疫系统军队容易“过度反应”，在杀灭病毒的时候，把好的心肌细胞也给误伤了。 我们最近救治的一位年轻人，发病时心肌炎合并了肝脏损害，不仅心肌坏死指标比正常高限超过200多倍，肝功能指标也超过正常6倍，还并发了心力衰竭、呼吸衰竭，治疗非常困难，所幸经过积极抢救效果不错，目前恢复得很好。 心肌炎应该怎么治疗？ 1、休息！休息！休息！重要的事情说三遍！ 得了心肌炎，首先应该休息。目前《指南》也建议心肌炎患者在症状消失后需要休息至少6个月才能恢复正常的工作和生活。 心肌炎这个病和许多其它心血管疾病有些差别，其它的一些心血管病如高血压、高血脂、稳定性冠心病等都需要保持适当的运动锻炼，但心肌炎不一样，休息是非常重要的一种疗愈方式，这一点在急性期尤为重要。 我们会要求住院治疗的重症心肌炎患者卧床休息，远离各种电子产品，平心静气地休息，出院后仍然需要继续休养。 重症心肌炎患者在出院后仍需要至少在家休息3-4周，以卧床休息为主，慢慢地再恢复一些轻体力活动。 严重的患者，如有心脏增大及心力衰竭的，至少在家休息6个月，以卧床休息为主，缓慢地根据自身体力情况逐渐恢复一些轻体力活动，因人而异，循序渐进。 记住切不可好胜逞强，因为这往往会导致不必要的不良后果。我们门诊2年前遇到过一个心肌炎慢性稳定期已4年的年轻病人，由于自己感觉不错，参加城市马拉松的半马比赛，结果当天心脏就不舒服，一查心肌标志物，指标高出正常值上限100多倍，休养了很长时间才得以恢复。 2、饮食营养 轻症者清淡饮食即可，保持平时饮食摄入。在重症心肌炎急性期，我们一般会和医院营养科医生一起制定饮食方案，原则是容易消化吸收并保持充足的热量供给。 3、心肌营养治疗 在心肌炎急性期可以用维生素C、辅酶Q10、磷酸肌酸等药物改善心肌代谢，增进心肌营养。辅酶Q10治疗时间可以适当延长或维持使用。 4、抗病毒治疗 目前《指南》认为，在病毒感染的急性期，可以给予抗病毒治疗。但是，从目前的研究数据来看，抗病毒治疗对于病毒性心肌炎的疗效并不确切，只是一个可供选择的选项。 5、激素治疗 近年来的研究资料显示，对重症心肌炎患者，如果合并心源性休克、致死性心律失常（三度房室传导阻滞、室性心动过速）或心肌活检证实为慢性自身免疫性心肌炎性反应者，应该给予早期、足量糖皮质激素治疗。但由于糖皮质激素有较多的不良反应，应该短疗程应用，而对于轻症病例，则不应该使用激素。 6、高剂量免疫球蛋白 虽然没有大规模多中心随机试验的数据，各国的指南也没有作一致性推荐。但是，基于目前一些相对小规模的研究资料和我们医生平时观察经验，重症心肌炎患者可以考虑静脉短期使用高剂量免疫球蛋白。 7、相关并发症的积极处理 积极处理心律失常、心衰、休克等并发症，对于重症心肌炎的年轻患者需要尽可能的努力救治，争取危重心肌炎患者度过急性不稳定期。 总而言之，休息是心肌炎的治疗中非常重要的一环，轻症的患者，通过休息和一些心脏方面营养心肌等治疗即可慢慢恢复。对于重症心肌炎的急性不稳定期，需要采取一切有效手段，帮助患者度过危险期。

近日，一篇题为《歌手刘欢突发心脏病，只因做对了一件事，关键时刻救了自己一命！》的文章刷爆了朋友圈，让各大媒体纷纷转发，却让医生们很捉急，引发一轮心脏病急救常识科普。 事情是这样的 ↓↓↓ 在录制一档综

右心导管检查是什么？右心导管检查是一种有创检查，在X线透视引导下，医生会把心导管穿刺进股静脉、右颈内静脉、锁骨下静脉或前臂静脉，送入上、下腔静脉、右心房、右心室、肺动脉及其分支，在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定。 为什么肺动脉高压患者要进行右心导管检查？右心导管检查在肺高血压患者的诊断及治疗中起着举足轻重的作用，是诊断肺高血压的金标准。 如果医生怀疑某人患有肺动脉高压，可能会询问他及其家人的病史，个人烟酒史、婚育史、传染病史、职业病史以及药物、毒物接触史，这些都与肺动脉高压有着密切相关性。入院检查会要求做心肺、腹部体检以及一项或多项检查。其中包括：抽血化验、心电图、胸部X射线、超声心动图、肺功能测试、胸部增强CT以及核素显像（肺通气/灌注扫描）。还会要求做运动耐力评估测试（6分钟步行试验），这些检查相当繁杂，却是前期诊断肺动脉高压的必要检查。 如果这些基础检查结果指向肺动脉高压，医生会让患者接受右心导管检查。右心导管是在肺动脉直接测量压力的检查，是确诊肺动脉高压最准确和最可靠的方法。所有患者至少要接受1次右心导管检查来明确诊断。 右心导管检查前需要做哪些准备？右心导管检查前一天晚上 在检查前6小时要空腹。如果检查安排在第二天早上，夜间不要进食或饮水；如果安排在第二天中午12:00之后，那么早上可以稍微吃一些清淡的早餐。在检查前6小时内最好不要喝茶、咖啡。 右心导管检查当天早上 按规定服用所有常用药物。 该带什么去医院？ 带着所有平常要服用的药物、医保卡。如果需要，戴上眼镜、假牙、助听器、手杖、助行器。不要携带珠宝等贵重物品。 如果需要住院过夜，带上个人护理用品，如牙刷、牙膏、洗发水、肥皂、乳液、拖鞋等。 右心导管检查前 术前沟通，医生会介绍右心导管检查的目的、必要性，解释操作过程以及发生并发症的可能性，还会解答患者关于检查的相关疑问和顾虑，患者和家属了解情况同意手术并签署手术同意书。 排尿，更换手术服，配合医生准备检查。

肺动脉高压的治疗目标是管理好右心的工作，如果你是一名患者，那么吃什么、喝什么就非常重要，与你服用药物通等重要。 吃什么很重要肺动脉高压的一个主要特征是肺动脉阻力进行性升高，最终导致患者因右心衰竭死亡。健康饮食能够帮助你拥有合理的体重，减少心脏负担。 健康饮食的提示 加拿大的大学健康网络（UHN）针对肺动脉高压患者给与了饮食建议： 饮食建议 ⊙不要多摄入盐。摄入盐多的话会增加液体潴留，会增加进入心脏的血液量，也就增加心脏负担。 ⊙自己准备食物。一般家庭烹饪的新鲜食物比外面购买的食物更加健康，盐分更少。 ⊙吃水果，而不要喝果汁。 ⊙选择全麦食品。全麦食品能够让你不容易感到饿。 ⊙避免快餐。快餐的盐和糖较多，营养成分少。 ⊙饿了才吃。不要因为无聊或到时间了就吃饭。 ⊙少量多餐。尤其在你很快就能吃饱的时候。 ⊙如果饮食中缺乏营养。可以服用多元维生素和复合B族维生素。维生素D和钙也有益。 为什么少摄入液体和盐很重要？对于肺动脉高压患者来说，右心的工作负担很重，你摄入的液体越多，心脏就需要泵出更多的血液。每天你最好摄入不超过1.5升液体。利尿剂可以帮助你的肾排出液体，但如果你喝太多水，那么就降低了利尿剂的作用。 避免摄入盐分太多的食物：预包装食物，快餐，液体罐头，腌制或熟食肉类，软饮料。 如果你服用利尿剂，每天或每隔一天称体重，如果你的体重突然增加，或者脚踝水肿，及时告诉医生或护士

世界那么大，都想去看看”---据说在每个中年文青那饱受压力折磨的心里都有一个西藏梦，渴望圣洁的雪域高原能够医治自己疲惫的身心。然而，随着生活节奏的加快、压力的增大，心血管疾病发病呈年轻化趋势，高海拔可能对心血管疾病患者带来一定的风险。那么，患有心血管疾病人群，难道就没有机会实现梦想了吗？ 2018年，欧洲心脏病学会，欧洲心脏病学会高血压委员会，欧洲高血压病学会，国际高山医学学会，意大利高血压病学会和意大利高山医学学会发表了一份联合声明，给出了心血管疾病患者前往高海拔地区的最新临床建议。这已是目前最好的建议了，但是，这些建议的临床证据仍然比较薄弱，相当多的仅仅是专家级意见。 Tips：首先，让我们简单介绍一下高海拔会给人体带来什么样的问题。高原指的是海拔2500米以上地区。如果一群健康正常人在此停留，那么，少数人的血氧分压低于60mmHg，身体会出现正常的代偿反应，如呼吸急促、心率增快等。如果能够代偿，则会逐渐适应下来；如果不能代偿，就会进一步引发急性高海拔疾病（如高山病、高原性肺水肿、高原性脑水肿）。事实上，随着海拔高度的增加，能够适应的人越来越少。假设瞬间到达5500米以上地区，几乎100%都会发生急性高海拔疾病，哪怕是曾经登顶珠峰的运动员。 一、急性高海拔疾病 对健康旅游者而言，推荐的海拔上升速度：2500米以上时，300~500米/日。目前公认的急性高海拔疾病的3个最主要危险因素是：1. 既往有急性高山病病史、2. 上升速度快（2000米以上时≥625米/日）、3. 没有前期的适应过程（2月内3000米停留时间

八月高温持续，糖友记得预防中暑！ 夏季高温注意事项 高温天气出汗多，也防低钾血症！ 钾是维持人体所有细胞、组织和身体器官正常功能的重要矿物质，是体内主要的阳离子，98％存在于细胞内，主要在肌肉中。钾的代谢特点为多吃多排，少吃少排，不吃也排。夏天气温高，活动后大量出汗，若没有及时补充水分，就会感到明显乏力，这是低血钾引起的肌肉反应。糖尿病可引起体内多种电解质代谢紊乱，其中低血钾发生率较高，对患者影响较大且在很多情况下易被忽略，尤其值得注意。 低钾血症（Hypokalemia）是指血清钾浓度小于3．5 mmol/L的一种病理生理状态。临床症状常不典型，轻者表现为双下肢乃至四肢骨骼肌的无力与瘫痪，当血钾水平进一步下降时患者出现腹胀,便秘及心悸症状而就诊，严重者出现低血钾危象，可因严重的心律失常、呼吸肌麻痹以及外周性呼吸衰竭而危及生命。 低钾血症临床容易诊断，但重要的是明确病因，特别是难治性低钾血症的病因诊断。体内钾的平衡，主要是摄入、排出、细胞内外转移的平衡。故低钾血症原因分析可从摄入少、排出多、细胞内过度转移三方面着手。诊断低钾血症时，首先应排除糖尿病患者感染时白细胞增多导致的假性低钾血症。 糖尿病酮症酸中毒（DKA）：有临床资料显示，糖尿病导致低钾血症主要见于酮症酸中毒。其中，儿童1型糖尿病DKA更容易发生低钾血症。 DKA时，糖原和蛋白质的分解，促使细胞内K+的释出，同时尿液中排出K+更多。再加上肾脏远端小管中有大量酮体阴离子，使K+从细胞内进入小管腔随尿流失；酸中毒致组织分解旺盛，使钾离子从细胞内逸出，经肾小管与H+竞争排出；应激因素致肾上腺素和皮质醇激素水平升高，肾上腺素可阻止胰岛素的作用，刺激机体释放胰高血糖素，并间接增加Na+-K+-ATP酶活性，皮质醇引发醛固酮分泌增多，促进K+排出；液体复苏、胰岛素治疗及碳酸氢盐的使用导致低血钾恶化。 DKA预期有总体缺钾，但大部分患者检测血钾水平正常或偏高，其原因为：治疗前细胞内大量K+外逸至细胞外液，加之脱水使血液浓缩、肾功能损害，致K+排出减少，此时的血钾水平掩盖了体内严重缺钾；随着临床治疗，K+转回细胞内，又因液体复苏K+随尿排出增多，患者可于短时间内发生低血钾危象而猝死。 往期回顾：糖尿病急症——酮症酸中毒 高血糖：当糖尿病患者的血糖浓度高于自身肾糖阈时即有大量葡萄糖进入尿中，使尿渗透压增高，尿量增加，由于远端肾单位小管流速作用的影响，大量血钾进入尿中排出体外，引起血钾下降。另外，高渗性的糖尿带走了体内大量水分，使血液浓缩，刺激醛固酮分泌增多，促使肾脏的排钾作用加强。高渗性利尿时可丢失体内总K+量的20%。 低镁血症：糖尿病缺镁相当多见，多经肾脏或消化道丢失，缺镁可抑制肾小管上皮细胞Na+-K+-ATP酶活性，阻碍钾重吸收，同时缺镁加重胰岛素抵抗，刺激胰岛素大量分泌，造成钾大量转移至细胞内产生低钾血症。 往期回顾：糖尿病与镁 胰岛素：无论外源性或内源性胰岛素都会引起低钾血症。在1型糖尿病患者由于长期应用胰岛素治疗，胰岛素有合成糖原及活化细胞膜上Na+-K+-ATP酶的作用，两个作用均促使细胞外钾大量向细胞内转移，产生体液缺钾；在2型糖尿病患者，由于高胰岛素血症的存在，或口服某些降糖药物（如磺脲类），使胰岛素分泌增加，也会产生上述相似的作用，并使血钾加速从尿中排出。有专家建议，胰岛素治疗前需获得血清钾水平，当血钾＞３．５ ｍｍｏｌ／Ｌ 时使用胰岛素为宜。如治疗前即有血钾浓度降低，则预后不良。 糖尿病患者如果并发神经病变常会影响消化系统功能引起食欲下降，胃排空延迟、腹泻等症状，导致钾摄入障碍及排出增多，引发低钾血症。住院病人长期用氯化钠溶液可引起肾远曲小管Na+-K+交换加强，钾丢失增多，也会出现低钾血症。糖尿病合并高血压时，使用某些利尿剂降压会出现低钾血症。青霉素类药物的使用也会导致低钾血症。 在炎热的夏季中人们要尽量多吃一些含钾丰富的食品。营养学研究表明,小白菜、油菜、土豆、香蕉、橘子等蔬菜水果和瘦猪肉、鱼、海产品、牛肉等动物食品中含有丰富的钾, 合理调配可起到一定的预防作用。当活动后出汗多时, 不要马上喝大量白开水或糖水, 可以先喝些果汁或糖盐水, 休息一会再陆续补充水分, 以防止水分过快吸收而使血液稀释。一旦出现急性低血钾表现, 需要立即前往医院治疗, 关键在于及时补钾。一般是在严密心电监护下, 通过静脉补钾, 早期可剂量稍大些, 以使缺钾性心律失常得以迅速纠正,然后放慢补钾速度, 以使麻痹的肌肉于3 ～ 5 天或更长时间得以恢复正常。 总之，糖尿病患者并发低钾血症的原因很多，临床上缺钾的表现大多与糖尿病的症状重叠，极易被混淆，及时监测血钾变化，并给予预防及诊断性补钾可以避免低钾血症的发生与发展 目前我国糖尿病的患病率越来越高，其中60岁以上老年人群中糖尿病检出率高达20.4%，老年糖尿病患者具有病情复杂、症状不典型、易发生低血糖等特点，因此，我们应该对老年糖尿病引起足够的重视。

Combine整合Fusion+Agilis+TactiCath的房颤导管消融模式给持续性房颤患者带来福音！自2017年9月开始，交大一附院房颤介入团队与雅培电生理部门合作，整合了以“Fusion动态融合技术，Agilis可调弯鞘管，TactiCath光感式压力消融导管”为组合的房颤导管消融FACT术式，FACT术式经过我房颤中心应用观察，具有以下优势：a.显著缩短房颤导管消融学习曲线b.提高房颤导管消融的安全性及成功率c.显著缩短手术时间并减少射线量应用。 以下就该术式的特点进行介绍。 1.Fusion动态融合技术 术者将EnSite三维电解剖标测系统指导下构建的影像模型与预先取得的左心房CT影像进行融合技术（简称EnSite-Fusion技术），以此指导房颤射频消融，提高手术成功率和安全性。EnSite-Fusion可提供最为精确真实的LA内膜面解剖细节，可实时提供CT解剖与导航导管关系，从而减少X线应用，缩短手术时间。 通过显示导管与CT模型的距离提示心房贴靠，提高消融成功率（88% vs.69%,）；此外，EnSite-Fusion还可提供临床关切的食道外膜面解剖细节，减少并发症，帮助实现左房安全消融。 2.Agilis可调弯鞘管 在有呼吸运动及心脏搏动干扰的情况下，完成呈立体形态的环肺静脉前庭消融线，同时要保证每一点消融的导管稳定与组织贴靠是非常困难的。Agilis可调弯鞘管突破了传统固定弯鞘组合消融导管的复杂操作技法，其鞘管头端双向可调弯设计可指引消融导管到位和贴靠，极大地简化了房颤导管操作技法，有利于稳定消融电极，使得消融电极有效贴靠肺静脉前庭，并能使消融电极连续消融，达到消融更彻底！ 3.TactiCath光感式压力消融导管 TactiCath光感式消融导管以光干涉技术为基础，导管在第1、2电极间装有压力感知元件，导管内置三根光纤。光学发生器通过光纤发放白光至头端压力感知元件，当组织贴靠让压力感知元件形变后，经过元件的光折射发生改变，形成光干涉图，光学发生器通过此测算压力角度和大小。相关研究表明：消融损伤大小以及气爆的发生与导管贴靠压力显著相关，消融手术中，持续压力监测是兼顾有效性与安全性的有效手段。 总而言之，FACT模式是目前最为先进的房颤射频消融模式，更加适合持续性房颤患者的手术治疗，交大一附院房颤介入团队，已熟练掌握该手术模式，希望给广大房颤患者带来福音！！！

做支架后患者的药物处方 支架治疗不可能根治冠心病，即使急性心肌梗死经支架抢救了生命，也仅是阶段性的效果，是治标不治本的“姑息疗法”。 我在门诊看到大量接受支架治疗的患者，术后无机构提供后续的随访服务，无人指导患者合理用药，停用他汀的比例极高。患有心肌梗死，尤其大面积心肌梗死的患者，没有使用保护心功能、预防心力衰竭的药物。更有个别患者，连阿司匹林也停用了，不用任何药物，只用三七、辅酶Q10。 我帮大家梳理一下，支架后患者应使用的药物。 一、预防支架内或其他冠状动脉内发生血栓的药物 支架是金属异物，易导致血栓，支架后要联合用两种抗栓（抗血小板）的药物。 1，阿司匹林：75-100毫克／日 2，氯吡格雷：75毫克／日 这两种药联合用1年。一年后，可停氯吡格雷。阿司匹林坚持常年服用。 二，降坏胆固醇，稳定或逆转动脉粥样硬化斑块 1，中等剂量他汀，即各种（原研）他汀的一片剂量。 他汀抑制减少肝脏合成胆固醇。肝脏是人体内合成胆固醇的主要器官。他汀不是肝毒药。少数患者服用他汀后，可能一过性肝酶增高，如超过肝酶正常上限的3倍，可暂停药。待肝酶水平回降正常后，再更换他汀品种，从小剂量开始。 他汀可能引起乏力，肌痛，如服药后出现这些症状，应及时找医生咨询。 使用他汀的疗效指标：把低密度脂蛋白胆固醇（坏胆固醇）降到1.8mmol/L以下。达到目标值后，不要停药，一般也不宜减量。把坏胆固醇降的低一些，一可减少支架内再发生动脉粥样硬化；二是可预防或稳定／逆转其他的冠状动脉分支的动脉粥样硬化。 例如，不少患者在引发心肌梗死或导致心绞痛的冠状动脉分支里放了支架，支架植入前做的冠状动脉造影，其他血管分支也有轻中度狭窄，尚不需不宜做支架。我们不能消极等待这些狭窄部位几个月或一年半载后再放支架或搭桥，而是要主动预防，让这些狭窄不但不加重，争取让之减轻（逆转），不再需要放支架／搭桥。 即使坏胆固醇降至1.2或1.3mmol/L，不要停药，不要减量，坚持用药。 有些患者可能不能耐受某种或某几种他汀，但他汀的种类很多，还包括副作用很小很少的血脂康和脂必妥。 千万别听一些为了卖药伤害患者利益的欺骗。不要使用大剂量高强度他汀。他汀的剂量倍增，降坏胆固醇的效力仅增加6%，而药价倍增。更重要的是，毒副作用增加。使用同等（相当于中等剂量）的他汀，我国患者发生毒副作用的风险是欧洲患者的十倍。 大多数中国患者用中等剂量他汀足以将坏胆固醇降至1.8mmol/L以下。他汀要坚持服用，睡前服，不能吃吃停停。 2，用了中等剂量他汀后，坏胆固醇不能降到1.8mmol/L以下，怎么办？ 联合用药：联合抑制小肠吸收胆固醇的药物——依折麦布。 前面讲到他汀剂量倍增，降胆固醇的效果仅提高6%，那么，他汀与依折麦布合用，效果提高多少呢？提高20%！ 以阿托伐他汀为例，从10mg→20mg →40mg →80mg ，降坏胆固醇新增的效果6%+6％+6%=18%。而阿托伐他汀10mg与依折麦布10mg降坏胆固醇的效果增加20%。即他汀的最小剂量与依折麦布合用，降坏胆固醇的效果超过临床上允许用的最大剂量他汀。阿托伐他汀从10mg增加到80mg，最大剂量是最小剂量的8倍，还抵不上阿托伐他汀10mg＋依折麦布10mg降坏胆固醇的效果。 很少或极少有我国患者能耐受的了阿托伐他汀80mg的剂量，不仅肝酶增高，肌痛，还有长期服用增加新发糖尿病。 依折麦布一片10mg的2/3～3/4的大部分作用是5mg起效的，因此，联合用药时可先试用依折麦布半片（5mg）。 三、保护心脏功能和预防心力衰竭的药 患有心肌梗死，尤其前壁心肌梗死的患者，要注意保护好心功能。这在支架术后很少手术医生会提供指导与服务。 1，螺内酯20mg/日 2，以下三种β受体阻滞剂中选择一种，在医生指导下用够剂量。 （1）缓释倍他乐克 （2）比索洛尔 （3）卡维地洛 从小量开始，逐渐增加剂量。可在附近的心脏预防康复中心和支架俱乐部寻求帮助。 3，普利或沙坦。可首选“普利”，如不能耐受“普利”的副作用，常见的是干咳，可更换为“沙坦”。 普利：卡托普利，依那普利，雷米普利，培哚普利等。 沙坦：缬沙坦，坎地沙坦等。 也应在医生指导下，用够剂量。我先前讲过，这是保护心脏功能的三驾马车。 四、抑制心绞痛的药物 如支架后仍有心绞痛或心绞痛复发了，可用β受体阻滞剂，和硝酸酯类药物。 五、控制高血压和糖尿病的药物。 六、戒烟。 可用戒烟药，使戒烟更轻松。 七、三七和辅酶Q10对支架后的患者作用不大。 鸡叫天也亮，鸡不叫天也亮。三七和辅酶Q10不能替代以上药物！

硝苯地平属于钙离子拮抗剂类降血压药物。硝苯地平缓释片和控释片的有效作用成份均为硝苯地平，它们主要是通过特殊工艺来控制药物释放过程，在较长时间内血药浓度保持在有效水平以上，分别属中效、长效药。 一、控释片的降压作用更平稳 在平均血压一定时，24小时内的血压波动越大，重要器官受到损害的发生率就越高, 程度也越重。 硝苯地平控释片：多剂量给药后的血药浓度相对恒定，24小时内血药浓度的峰谷波动很小（0.9-1.2），降压谷∶峰比值高达85%以上。 硝苯地平缓释片：每服用一次能维持最低有效血药浓度（10ng／m1）以上时间约12小时，降压谷∶峰比值为21.4%。 二、缓释片的不良反应发生率稍高 钙离子拮抗剂常见的不良反应有外周水肿、头痛、面部潮红、心悸，均与钙拮抗剂的扩张血管作用有关。 硝苯地平控释片水肿的发生率约为9.9%，头痛的发生率约为3.9%（来源：药品说明书）。 硝苯地平缓释片的不良反应发生率不详。但临床研究结果提示，缓释片所引起的外周水肿、头痛、面部潮红、心悸的发生率都高于控释片。 结语： 由于平稳降压可减少高血压对重要器官的损害，并可降低脑卒中等心脑血管事件风险，在经济条件许可的情况下，建议服用氨氯地平、替米沙坦等真正的长效降压药物，或硝苯地平控释片等。 使用4点注意事项 1、该怎么服用的问题 普通片剂舌下含服起效快、简单易行，且价格低廉，曾是治疗高血压急重症的一种常用方法。目前在基层医疗机构仍较多使用。 人们常将舌下含服短效硝苯地平用于高血压急症的处理及亚急症或一般高血压患者的紧急降压，但近年来发现舌下含服硝苯地平可能导致严重不良事件，而且不能控制降压的幅度和速度，所以2014年《中国基层高血压管理指南》明确指出，高血压急症时应慎用或不用舌下含服硝苯地平普通片。现在口服主要用于冠心病心绞痛的治疗，急救时可含化。 硝苯地平缓释片血浓峰时在1．6～4小时之间，血药浓度～时间曲线平缓长久，每服用一次能维持最低有效血药浓度(10ng/ml)以上时间达12小时，所以一天一次给即可药，不可掰开服用，除非说明书有特殊说明。 硝苯地平控释片在24小时内近似恒速释放硝苯地平，通过膜调控的推拉渗透泵原理，使药物以零级速率释放。 它不受胃肠道蠕动和pH值的影响，一天一次给即可药，请勿咬、嚼、掰断药片。其活性成份被吸收后，空药片完整地经肠道排出，请告诉患者看到大便中有药片框架排除，不要大惊小怪，以为是药物未吸收。 2、服用多大剂量临床疗效好？ ①硝苯地平的使用剂量应视患者的耐受性和对心绞痛及血压的控制情况逐渐调整。 ②用于治疗冠心病时，从小剂量开始服用，一般起始剂量10mg/次，一日3次口服；常用的维持剂量为口服10～20mg/次，一日3次。部分有明显冠脉痉挛的患者，可用至20～30mg/次，一日3～4次。 最大剂量不宜超过120mg/日。如果病情紧急，可嚼碎服或舌下含服10mg/次，根据患者对药物的反应，决定再次给药。 ③通常调整剂量需7～14天。 如果患者症状明显，病情紧急，剂量调整期可缩短。根据患者对药物的反应、发作的频率和舌下含化硝酸甘油的剂量，可在3天内将硝苯地平的用量从10～20mg调至30mg/次，一日3次。 ④用于高血压的治疗，要应用长效制剂控释剂或缓释剂，每天一次或两次，每次10mg或20mg.根据血压情况进行调整。 ⑤老年人使用硝苯地平时半衰期延可能会长，应用时注意调整剂量。注意药物的剂量，换不同的品牌时，要注意药物的含量，药量要给够。 3、硝苯地平副作用及禁忌症 （1）硝苯地平除了具有大多数CCB类降压药的头痛、脚踝水肿，低血压老三样副作用外，尚可见到如下副作用： ①可能产生的严重不良反应有：心肌梗塞和充血性心力衰竭、肺水肿、心律失常和传导阻滞。有少数报道关于病人在服药30分钟内出现由于心肌缺血导致的心绞痛。 ②心绞痛和/或心肌梗死极少数患者，特别是严重冠脉狭窄患者，在服用硝苯地平或加量期间，降压后出现反射性交感兴奋而心率加快，心绞痛或心肌梗塞的发生率增加。 ③少见贫血；白细胞减少；血小板减少；紫癜；过敏性肝炎；齿龈增生；抑郁等。对本品过敏者可出现过敏性肝炎、皮疹，甚至剥脱性皮炎等。 ④此外还可能见心悸；鼻塞；胸闷；气短；便秘；腹泻；胃肠痉挛；腹胀；骨骼肌发炎；关节僵硬；肌肉痉挛；精神紧张；颤抖；神经过敏；睡眠紊乱；视力模糊；平衡失调等。 （2）慎用：低血压患者、心力衰竭患者，需要调整糖尿病治疗的糖尿病患者，接受透析治疗的恶性高血压患者和不可逆肾衰竭患者。对于心力衰竭及严重主动脉瓣狭窄的患者，当血压很低时（收缩压