天津市肿瘤医院胰腺肿瘤科科普号

近年来，随着影像学技术的不断进步及广大民众对胰腺相关肿瘤认识的逐渐加深，越来越多的低度恶性或者良性胰腺肿瘤在日常查体时被发现，例如：胰腺囊腺瘤，低级别神经内分泌肿瘤，实性假乳头状瘤或直径较小位置局限的导管内乳头状粘液瘤等。按照传统开放手术治疗理念，上述肿瘤的切除范围与恶性肿瘤相差无几，也需要做胰腺联合周围脏器的大范围切除，这类的手术往往对患者的生存质量，尤其是进食习惯产生了较大的影像，也让这类患者对就医望而却步，选择保守观察，但其中一部分需要手术治疗的患者往往错失手术机会，观察的过程中发现了远处转移或肿瘤复发。 随着腹腔镜手术近十年来的加速开展，腹腔镜下保留胰腺周围脏器功能和结构的胰腺切除术逐渐成为低度恶性肿瘤的首选术式，该类手术具有创伤小，保留必要的脏器结构和功能，恢复快，术后生活质量高等特点。例如生长的胰腺体尾部的低度恶性肿瘤，我们能够在保证切缘和根治度的前提下，施行保留脾脏的胰体尾切除（传统开放手术多行脾胰体尾切除）或者胰腺中段切除术联合胰肠吻合术；位于胰头的肿瘤，可以施行保留十二指肠的胰头切除术（传统开放手术多行胰十二指肠切除术：联合胃胆胰肠的联合切除术还要重构消化道）；对于更局限的胰腺肿瘤，我们甚至可以实施胰腺肿瘤局部剜除术和胰管修补术。当然，保留脏器功能的前提还是要根治肿瘤，因次保留脏器功能的腹腔镜胰腺切除术也都是有一定的手术指征的，比如术前影像学明确诊断为低度恶性肿瘤且术中切缘保证阴性（切除量足够），肿瘤与周围脏器重要供血血管无明显侵犯，肿瘤周围无明显淋巴结转移或其他侵犯周围组织证据，腹腔镜下可行安全切除，无重大切除手术风险。 本人目前就职与天津市肿瘤医院胰腺肿瘤科，专注于开展腹腔镜下保留脏器功能的胰腺手术，目前能够顺利开展腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除，胰腺中段切除，保留十二指肠的胰头切除，胰腺肿瘤剜除等手术，最小手术患者年龄12岁，年龄最大患者73岁，术后平均住院时间8.4天。请有需要的患者来我院门诊找我就诊。 本人门诊为每周二下午1：30-4：00，每周五上午8：30-12：00.

梗阻性黄疸与自身免疫性胰腺炎一 概述自身免疫性胰腺炎（AIP）为良性、纤维炎症性慢性胰腺炎，有独特的临床表现、影像学和病理学特征，并发现与高丙球蛋白血症有关，且皮质激素治疗效果良好。1995年Yoshida等提出自身免疫性胰腺炎的概念。二 病因所有自身免疫病理机制均可能成为自身免疫胰腺炎的病因。如sjogren征候群、硬化性胆管炎等自身免疫性疾病合并胰腺炎。三 临床表现为自身免疫引起的胰腺慢性炎症性病变。占慢性胰腺炎病例的2%～6%，多见于老年男性，大多﹥50岁，主要临床表现为梗阻性无痛性黄疸，占70%～80%的患者。多为胰头局灶性病变，也可表现为急性弥漫性胰腺炎。AIP可引起胰腺内（糖尿病、体重减轻）、外分泌（脂肪泻、体重减轻）功能降低。局灶性者难与恶性肿瘤鉴别，约有23%的AIP因误为恶性肿瘤而行手术治疗。四 检查1.血清IgG4水平AIP患者血清IgG4水平明显高于正常人。2.嗜酸性粒细胞增加活化CD4，CD8阳性，高γ球蛋白血症，自身免疫抗体存在（抗核抗体，抗线粒体抗体，抗CA-Ⅱ抗体，类风湿因子，抗ɑ-fodrin抗体，抗平滑肌抗体）。3.超声检查（US）AIP在US检查表现为低的回声为主的弥漫性胰腺肿大为特征。4.放射影像学检查（CT/MRI）（1）胰腺表现 AIP胰腺本身改变可呈弥漫性和局灶性，但胰腺周围渗出相对胰液渗出性的胰腺炎轻，一般仅局限于胰腺周边。另外，很少钙化、囊变和假性囊肿形成。病变处CT密度减低，强化减轻。磁共振表现为，T1WI低信号，T2WI稍高信号；胰腺周围胶囊样改变显示为T2WI低信号。（2）内镜超声检查（EUS） 胰头部胰尾部盲区少，高频超声波（7.5～20MHz）应用可得到病变部位的微细构造，表现为低回声为主的弥漫性胰腺肿大和局限性肿大。（3）内镜逆行性胰胆管造影（ERCP） 由ERCP显示的胰腺管狭窄影像是自身免疫性胰腺炎的特征，胰腺管周围炎性细胞浸润和纤维化是管腔狭窄的原因。主胰管通常变细，管壁不整，上段胰腺管无显著扩张。狭窄影像的长度占主胰管2/3以上的范围为弥漫型，1/3以上2/3以下的范围为局限型。（4）氟-18-氟代脱氧葡萄糖-正电子发射断层显像（18F-FDG PET/CT） AIP在炎症明显时，病灶内的FDG是高积聚的，SUV检查值全部在3.5以上。AIP在全胰腺有病变时，FDG在全胰腺积聚是特征。五 诊断诊断主要依据：①特殊的影像学表现；②血清学检查；③组织学检查；④激素治疗有效；⑤出现胰腺外的病变。局灶性的AIP，临床、影像上和胰腺癌相似。六 治疗1.药物治疗AIP的标准治疗方法是激素治疗；若激素治疗效果不好，则应该考虑到其他病变的可能，如胰腺癌。6%～54%的患者可复发，局灶型AIP较弥漫型AIP复发更多，复发时可再次激素治疗。也可使用对激素治疗无影响的免疫抑制药物。急性期要给予禁食，高热量静脉输液，抗胰酶制剂治疗。在缓解期，药物可静脉和口服交替使用，胰腺进行性萎缩时胰腺的外分泌功能低下，可给消化酶治疗。慢性胰腺炎一般不用类固醇激素治疗。2.内镜治疗急性期由于胰腺炎症末端胆管变细，胆汁流出不畅，在内镜下进行内造瘘术和外造瘘术，改善肿大的胰腺。3.外科治疗胰腺结石和难治性疼痛及合并假性囊肿时进行应手术治疗，此外肿瘤形成性胰腺炎和胰腺癌不能鉴别时也应手术探查。

大约40%的胰腺肿瘤患者，前期容易被误诊为胃炎，口服药物治疗一段时间后，不见好转，再进一步检查，才发现胰腺有问题。因此，有下述症状的朋友要注意到大医院，简单做个腹部彩超即可。上腹部饱胀不适，不管癌位于胰腺头部或体尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少数病例主诉为左右下腹、脐周或全腹痛，甚至有睾丸痛1/4的病人合并顽固性的皮肤瘙痒，往往为进行性；消化道症状，最多见的为食欲不振，其次有恶心、呕吐，可有腹泻或便秘甚至黑便，腹泻常常为脂肪泻。食欲不振和胆总管下端及胰腺导管被肿瘤阻塞，胆汁和胰液不能进入十二指肠有关。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎导致胰腺外分泌功能不良，也必然会影响食欲；少数病人出现梗阻性呕吐，约10%病人有严重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹泻:脂肪泻为晚期的表现，但较罕见。胰腺癌也可发生上消化道出血，表现为呕血、黑便。脾静脉或门静脉因肿瘤侵犯而栓塞，继发门静脉高压症，也偶见食管胃底静脉曲张破裂大出血；消瘦、乏力，胰腺癌和其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力。长期糖尿病的患者更需要注意检查胰腺。慢性胰腺炎的患者。

这是一个患有胰腺癌患者，与病魔斗争六年后的感悟，分享给各位患者，希望给位病友能从中有所启发！时至今日，患病六年。回想当初“三到六个月”的“宣判”，庆幸之余，感慨良多。六年的时间虽不算长，但在癌症患者看来已是相当长的时间了，更何况是胰腺癌患者。甚至一些早期知道我得病的医生和不经常联系的朋友，后来听别人谈到我时竟惊讶地问道：他还活着？这句脱口而出的话虽然不那么讲究，但那真实的惊讶是可以理解的。作为患者，几乎所有人都希望借鉴前人的经验。我希望，我的这些真实的经历和真诚的表述，能够对癌症病人在与疾病抗争中有所帮助。哪怕是一点启示，也算我没白得这个病，没白经历一回。“吓死了”和“治死了”作为一个病人，适应这个角色还真需要一个过程。我是2007年5月28日在新疆发病的，入新疆军区总医院后被初步确诊为胰腺癌（晚期）。随后转院到解放军总医院（301医院），不久又转院到北京协和医院。6月2日，当中央电视台播放黄菊同志逝世消息的时候，正是我住进北京协和医院的第二天。当时一家人正在吃晚饭，我爱人急忙关了电视机。虽然大家没有明说，我还是能感觉到这次的病，很重。家人的隐瞒是可以理解的，因为“很多癌症病人是被吓死的”这个观点给了他们很大的压力。患者被癌症吓死，无非是恐惧和心理负担过重导致疾病加重。而恐惧和心理负担往往来自认识的偏差，即对癌症的认识不科学，不正确。比如， 认为癌症就是不治之症，已经有无数事实证明，癌症只是种慢性病，只要治疗得当，大多数的癌症病人都能像正常人一样生活；得了癌症就要承受大量治疗，其实有 些癌症患者刚发现时体征并没有什么异常表现，是过度治疗后人变得越来越瘦弱了。一些发现较晚的，癌症已经使病人消耗了许多，再接受过度治疗，势必造成病人 体力不支。如果能够使癌症患者首先做到科学和正确地认识癌症，消除恐惧，“吓死了”的比例会大大降低。为了病人不被癌症吓死，人们常常采取隐瞒病情、说假话、做假病历等方法。但病人一般都是很敏感的，隐瞒不可能持久，如果是郁闷加猜疑转化为抗拒，其治疗 效果一定是最差的。因此我不赞成隐瞒病情的做法。许多高明的医生也不采取这种方式。我的病情就是协和医院赵玉沛院长向我说明的，他不但解释了病灶现状，也 说明了常规治疗方法，即首先考虑手术。虽然由于肿瘤生长部位的原因手术很难做，但“艺高人胆大”，他还是决定应该做。我表示同意，并签了字。在准备手术的过程中，我跟医生提了个要求，让我见见以前胰腺癌术后的病人，我想跟他们聊聊。五天过去了，谁也没帮我找到手术后还活着的胰腺癌患者。于是我犹豫了。如果手术后的存活率很低，我宁可选择不手术的保守治疗方法。拒绝 手术后，我转院到了一家肿瘤专业医院。在化疗和放疗科室的嘴仗中（他们都说自己的方法更好，而对方不好），我最终选择了放疗的同时配合口服化疗药物。做治 疗前医生告诉我，必须把身体养得棒棒的，因为治疗是消耗性的。于是我选择了运动量不大但适合我的高尔夫运动。在开始治疗前，我可以轻松打完 18洞，行走10公里左右，但治疗开始后第五天，我在病房里去洗手间要扶墙走。医生告诉我，现在只做了5次，这样的治疗总共需要21次！全部做完之后，肿 瘤不会长大。我听了之后非常失望：“如果这样消灭肿瘤的话，还有一个更简单的方法，就是把我杀了。”不知自何时起，在癌症治疗中普遍存在着 过度治疗的习惯。这也是我所思考的“治死了”的问题。在患者方面，由于得了癌症，不管是本人还是家属，往往都心急如焚，饥不择食现象普遍存在。到处求医问 药，难免治疗过度。患病后，别人劝其坚强，患者只能硬挺，期待奇迹出现。就是在这样情况下，过度治疗被掩盖了。在医院方面，从手术到放化疗，都有着加量的情况。人们愿意接受的逻辑是：因为癌症是绝症，一定要抓紧治，尽量治，宁可过之而不能不及。“吓死了”和“治死了”，这两种发生在医院的社会现象，至今还普遍存在于癌症治疗过程中。与肿瘤同归于尽我不认可，看来我得另想办法了。于是我又坚持了两次，总共做了七次放疗就坚决出院了。我所理解的与瘤共存放弃化疗后，我对肿瘤的认识有个根本的改变。在肿瘤医院住院期间，我逐渐了解和认识了西医对于癌症的“三板斧”（即手术，放疗，化疗）和“一绝招”（斩尽杀绝）。对我而言，手术不适宜，放弃了；放化疗反应太大，效果不好；而对癌症“斩尽杀绝”的话，可能肿瘤还没怎么样我先不行了。当时我的说法是：“只要肿瘤不要我的命，那我也可以不要它的命，和平共处，与癌共存”，事后得知，医学界也有了这样的观点，取名“带瘤生存”。“与癌共存”最初都是迫不得已的，但如果停留在迫不得已的阶段，往往不会长久，总会受到“斩尽杀绝”的影响而去采取极端措施，最终还是患者受难。我的博士导师当年得的是肺癌，本来控制得挺好，但家属和一些朋友只把癌症当敌人，应乘胜追击把它彻底消灭！于是又去做了一种放射治疗，结果走着进的医院，抬着出的医院，直到没过多久去世再也没站起来。如果把癌症当一个必须接受的朋友来对待，研究分析和掌握它的规律，想方设法与之和谐相处，就一定能够长期共存。“与癌共存”的真谛在于长期共存，越长越好。因此，不应该简单的把它看成迫不得已的权宜之计。治病不停，选择不止有了打“持久战”的心理准备，接下来面临的难题就是：如何治疗最合适？得 病以来，我先后去过新疆军区总医院、解放军总医院、北京协和医院、医科院肿瘤医院、上海民生诊所、北京军区总医院、中日友好医院、美国约翰霍普金斯医院、 解放军第411医院、北京安贞医院、北京大学第一医院、上海瑞金医院、解放军第二军医大学、广州中山大学附属肿瘤医院等等。先后接触的医学专家包括中西医 癌症专家、内外科胰腺疾病专家、糖尿病专家、冠心病专家、免疫学专家、放射线医疗专家、微创治疗专家等。六年实践告诉我，治病过程就是不断选择的过程。选择医生、选择医院、选择医疗理念、选择治疗方案。治病不停，选择不止。手术、放疗、化疗这“三板斧”既然不认同，那中医如何呢？辗转北京、上海、香港、澳门等地，我先后拜访了数十位中医大夫。有白发苍苍的老者，也有年富力强的中年骨干，还有比较年轻的优秀分子。他们大都是人们口碑相传的名医。经过分析，使我对中医形成了大致的分类。一类是“祖传式坐堂大夫”，其特点是有秘方，下猛药，排斥其他医生。治好了说不清，治死了不负责任。或许有一两例治好的同类病例，大肆宣扬；但可能有更多的治死的病例，只字不提。这种类型不靠谱，我不敢用。第二类是“官办中医”，其特点是作为西医的附属，根据西医治疗癌症情况辅助做些事情。你要问他：中医能不能独立治疗癌症，他毫不犹豫地回答：不能！这种类型的我也没有用。第三类我取名叫“科学中医”，其特点是不排斥西医，当然也不排斥其他中医，又不依附于西医，在熟悉西医的基础上，中西医结合以中医为主。最好这类中医中有治疗胰腺癌经验的，就完全符合我的要求了。按照这个标准，同事向我推荐了上海中医药大学博士生导师何裕民教授。何教授对医学哲学很有研究，比如他认为，治疗癌症必须要有患者的理解和配合，中医完全可以治疗癌症而且有很多效果很好的例证，西医的“过度治疗”和中医的“以毒攻毒”的确是当前治疗中存在的问题， 现状和事实是胰腺癌的手术和放化疗效果都不尽理想，以及“带瘤生存”的理念等等。谈话结束后，我决定按这位大夫的办法试试。我接受了系统的中医治疗，在何裕民教授提议下，我选择到解放军某医院接受伽马刀治疗。幸运的 是，并不是对人人都有效的伽马刀治疗，在我身上效果还不错。我先后做过三次伽玛刀治疗。两次转移灶，一次原发灶。现在，转移灶已消失，原发灶明显萎缩且无 活性。选择医院和医生是患者的权利，我认为，一般较大一点的病，都应该有至少两类医生：西医和中医，西医之中最好还应有各个相关专业的专家为好。这样取长补短，最为合理。医生和患者因病而结识也是一种缘分，不过医生也是普通人，也会遇到他们无法解释的时候，在健康这条路上，我们都是求知者，需要不停探索，偶尔会有失误，但仍然需要积极向前。三种能力和七大要素我认为，像癌症这样的重病，一般都是由综合原因导致的，因为少考虑了一两项因素而治疗失败是非常可惜的。比如，只注意了饮食，忽略思想情绪控制，结果总是想不通自己怎么就得了癌症了？——整天着急上火，治疗急于求成，尽管吃得很健康，癌症也会发展得很快。我的体会是：打针吃药是治病，而生活规律、体育锻炼、控制饮食、调整心态也是治病。也正是因为病的原因，我才开始对健康问题进行思考。我发现，体力、免疫力和恢复能力这三种力对人的健康至关重要。药物、保健品、体育锻炼都能提高免疫力。但免疫力看不见摸不着，它表现在哪里呢？在我看来，主要表现可能就是我们俗称的体力。没有体力，浑身没劲一定是正气不足，免疫力低下了；相反，体力充沛，劲头十足一定是免疫力 强。体力可以表现在许多方面，如面色、声音、精神状态、力量等等。还有一个非常重要的能力就是恢复能力。年龄稍大一点的人都有这样的体会：一天下来，感觉 很累，休息挺长时间之后仍然难以恢复。回想年轻时，一天不管多累，但是到第二天早晨起来，精神饱满、浑身是劲，又是一条好汉。这就是恢复能力的差异。如何才能健康是一个经常让人们困惑的问题。我的体会是，健康有七个重要的因素，这也是实现健康的最重要条件。首先是基因。遗传基因是人健康的第一位的因素。基因好，身体素质就好，不但抗病能力强，而且恢复能力也强。尤其对于癌症患者，如果直系亲属中患有癌症，那你就要早做癌症筛查了。第二要素是心态。心态除了通过影响饮食，睡眠外，也会影响到人体的某些器官和机能的状况，使它们发生一些不利于健康的变化。第三要素是运动。我之所以把运动排在后面几项的前面，主要是因为运动会促进饮食，运动会促进睡眠运动能减少医药和使之更加有效，运动有助于人的规律生活，养成良好习惯。第四要素是睡眠。睡眠之于健康的重要性，我认为主要是源自前述的“恢复能力”。作为健康的最重要标志，恢复能力的实现途径主要靠睡眠。第五要素是饮食。人的能量消耗全靠饮食来补充。常言道：人是铁，饭是钢。从补充能量角度重视饮食对健康的作用无需多说。但“病从口入”恰恰说明，损害健康的东西往往来自饮食。第六要素是医药。医药之于健康在于治病。我们了解一些医药知识，尤其是针对自己的健康状况，学习掌握一些必要的医学知识和药物知识，对于防止意外，应急处理，以及建立信心和保持健康都大有好处。第七要素是习惯。包括饮食问题，运动问题，睡眠问题，前面几个要素中都说到了，不再啰嗦。还有一个重要问题是生活规律，特别提出来。规律生活是健康的重要前提和保障。养成良好的生活习惯，不但对于自身健康有利，还可以言传身教，对子女和亲友起到很好的示范效益。也许，这就是癌症教会了我如何维护健康吧！

微创手术是指利用腹腔镜、胸腔镜等现代医疗器械及相关设备进行的手术。微创外科的出现及在医学领域的广泛应用是最近十几年的事。1987年法国医生Mouret偶然完成第一例LC并没有想到它标志着新的医学里程碑的诞生。微创概念的形成是因为整个医学模式的进步，是在“整体”治疗观带动下产生的。微创手术更注重病人的心理、社会、生理（疼痛）、精神风貌、生活质量的改善与康复，最大程度体贴病人，减轻病人的痛苦。微创手术无须开刀，只需在病人身上开1-3个0.5-1厘米个小孔，病人不留疤痕、无疼痛感、只需3-5天便可完成检查、治疗、康复全过程。降低了传统手术对人体的伤害，极大地减少了疾病给患者给来的不便和痛苦。微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性。 胰腺为腹膜后器官，“隐居”在腹膜后，知名度远不如其近邻胃、十二指肠、肝、胆，但胰腺分泌的胰液中的好几种消化酶在食物消化过程中起着“主角”的作用，尤其是对脂肪的消化。在分泌方面，虽然胰腺体积细小，但含有多种功能的内分泌细胞，如分泌高糖素、胰岛素、胃泌素、胃动素等等。这些细胞分泌激素除了参与消化吸收物质之外，还负责调节全身生理机能。如果这些细胞病变，所分泌的物质过剩或不足，都会出现病症。 胰腺手术常常面临着小肿瘤，大切口的问题，因此，我科开展胰腺良性肿瘤和低度恶性肿瘤的微创外科治疗，使患者大大受益，创伤小，无腹部大切口，不影响美观。

近年来随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，胰腺癌的发病率呈显著增加的趋势。但胰腺癌恶性程度高、生物学行为差。肿瘤早期患者症状体征不明显，故一旦发现多为晚期，失去根治性手术机会，手术切除率仅为20-30%。 胰腺癌患者失去手术机会的主要原因有：1)出现远处转移，如肝脏转移、腹腔转移等。2)肿瘤局部进展，累犯胰腺周围的重要血管，导致肿瘤无法完整切除。因此提高胰腺癌根治性手术切除率，对于改善患者预后，延长患者生存期有重要的临床意义。要提高胰腺癌手术切除率，除了对胰腺癌进行早期发现，早期诊断以外，加强对局部进展肿瘤的治疗在一定程度上也起到重要作用。 局部进展的胰腺癌，肿瘤如果累犯的是动脉，则提示肿瘤易出现后腹膜的转移，不易行根治性肿瘤切除，仅可行姑息性的手术治疗。但对于单纯静脉受累的患者，采用先进的血管置换技术可使传统概念上无法切除的肿瘤到达完整切除的目的，从而有效的提高了胰腺癌根治性切除率。 我院胰腺肿瘤科已成功的为多名局部进展期胰腺癌患者施行了血管置换手术，对于静脉累及范围小于5cm者，我们采用原位血管切除+局部重建对端吻合，对于静脉累及范围超过5cm者，我们使用采用人工血管替代受累的病变静脉，使原本无法完整切除的肿瘤得到了根治切除，从而提高了胰腺癌根治性手术的比例。该手术风险低，术后并发症少，收到了良好的治疗效果。 目前，我们已经为10余例患者进行了血管局部切除重建或人工血管置换术，术后患者恢复良好，患者最长生存期4年，目前仍存活。

胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤是最近几年被认识的一种胰腺囊性肿瘤。对该肿瘤曾有不同的命名，如产粘液癌、高分泌粘液癌、导管内乳头状肿瘤、导管高分泌粘液肿瘤、导管内癌、导管产粘液肿瘤、导管扩展型粘液性囊腺瘤和囊腺癌、粘液性导管扩展症、胰管扩展型产粘液肿瘤、胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤。国际胰腺癌研究组、WHO 、美国军队病理研究所及日本胰癌处理规约均将具有胰管上皮乳头状增殖、黏液过度分泌特征或二者其一者统称为IPMT并成为目前国际上广为认同的概念。现在胰腺导管内乳头状粘液性肿瘤是当今被采用的术语，以避免与其他一些胰腺产粘液肿瘤如胰腺粘液性囊性腺瘤或囊腺癌的混淆。 以往由于缺乏分类标准, 对胰腺分泌黏液的囊性肿瘤的认识较混乱。1996 年,WHO 分类方法明确了对IPMT 的组织学分类, 从组织学上将其分为良性( 导管内乳头状黏液瘤) 、交界性( 有中度不典型增生的导管内乳头状黏液性腺瘤) 和恶性( 导管内乳头状黏液癌) 三类。目前所采用的IPMT 的命名, 旨在避免与其他一些胰腺分泌黏液的肿瘤如胰腺黏液性囊腺瘤(mucinous cystic tumor of the pancreas,MCT)相混淆。IPMT 倾向于胰腺导管内播散,而且扩张的胰管由乳头状肿瘤上皮覆盖。根据肿瘤的起源不同, 通常将IPMT 分为3 种类型: ①主胰管型: 主胰管扩张且肿瘤主要存在于主胰管; ②分支胰管型: 分支胰管扩张, 肿瘤不存在于主胰管; ③混合型: 肿瘤既存在于主胰管又存在于分支胰管。目前研究表明IPMT 与MCT 有以下共同点: ①两种肿瘤均起源于胰管上皮; ②均产生大量黏蛋白; ③均常见乳头突起这一病理特征。而IPMT 的临床特征包括: ①胰腺导管内大量的黏液产生和潴留; ②乏特乳头部开口由于黏液流过而扩大; ③主要在主胰管内发展和播散; ④很少有浸润性倾向; ⑤手术切除率高及预后良好。Sugiura报道,大部分IPMT中伴有慢性胰腺炎的病理学改变, 至少为局限性间质纤维化和外分泌腺萎缩。IPMT 的基本病理改变是胰管内分泌黏液的异常上皮导致胰管内大量黏液潴留、胰液淤滞和胰管扩张, 这种病变可沿胰管表面扩展形成扁平损害, 也可排列形成微乳头或巨乳头样病变突入胰管腔。IPMT 的病理改变呈多样性, 包括增生、腺瘤、不典型增生、原位癌、浸润癌等; 组织学上增生上皮体积常超过正常细胞的2倍, 并由非乳头状增生向乳头状增生过渡。这些改变提示IPMT 包括从非乳头状和乳头状增生经腺瘤发展为腺癌的演变过程。而MCT 组织学上绝大多数有卵巢样基质( ovarian-type stroma) , 影像学常呈圆形, 有共同的包膜, 多无主胰管扩张, 周围完全由纤维组织包围, 多见于中年女性以及胰体尾部。然而, 少数IPMT 与MCT 在病理学诊断方面仍存在较大困难。 该病常见老年人, 最多见于60~70 岁, 男: 女约2: 1。一般认为, IPMT 早期无特异性临床表现，可出现腹痛、腰背部疼痛、消瘦、黄疸、腹泻等。Kimura 等总结日本、欧洲、美国等地259 例IPMT病人资料, 发现有上腹痛症状者占51.8%, 乏力、纳差者占13.0%, 消瘦者占11.4%, 此外也有少部分病人可出现黄疸, 但其发生率远低于一般的胰腺癌。等报道43 例IPMT 病人中有临床症状者占23 例,其中腹痛12 例,腰背部疼痛5 例,体重下降、糖尿病及淀粉酶升高各2 例, 高达58.6%的病人曾有胰腺炎发作病史, 这可能是由于胰管内大量黏液积聚, 导致胰管内高压, 使小腺泡破裂, 胰液外溢造成胰酶激活, 从而引起了胰腺炎反复发作。此外,41.4%的病人合并糖尿病。因此, 临床上对于胰腺炎反复发作以及合并糖尿病的病人应提高警惕, 防止发生误诊与漏诊。 IPMT患者具有一定的家族遗传倾向并常伴发其它器官恶性肿瘤,有报道IPMT患者伴发其它器官恶性肿瘤高达35%，提示与IPMT发生相关的基因值得进一步研究。 在CT影像上主要表现为葡萄串样或分叶状囊性病灶堆聚,同时伴有胰管的明显扩张,病灶与胰管相通,通常病灶实性成分不易显示, 表现为结节状类圆型软组织影, 由较小囊性病变融合而成。平扫均为低密度影, 增强后边界稍有强化，并伴有不同程度的全程胰管扩张, 伴有假乳头形成，但如发现较明显的实性结节,应考虑恶性IPMN。发生于胰腺的囊性肿瘤及肿瘤样病变相对较多,鉴别有一定困难,IPMN 与其他胰腺囊性肿瘤的主要区别点之一是IPMN 的囊样病灶与扩张的胰管是相通的,而其他胰腺囊性肿瘤与胰管是不相通的。 MRI 可显示主胰管型T2WI 表现为高信号扩张的主胰管，有弥漫扩张，节段扩张，部分可见等信号的壁结节，平均直径约1cm(015 cm～2 cm) 。分枝型表现为葡萄串状或单个的长T1 长T2 信号肿瘤，平均直径6 cm(2 cm～9 cm) ，部分内有壁结节，平均直径约2 cm(1 cm～4cm) 。往往伴有胰腺有不同程度的萎缩和例钙化，或伴主胰管扩张。增强MRI 显示壁结节明显强化。还可清楚地显示分枝型和主胰管之间的交通。 ERCP 显示大乳头肿大,流出粘液,局部或弥漫主胰管扩张和分枝胰管囊状扩张,及由于壁结节的存在所至的充盈缺损。此外还可利用ERCP ,在超生引导下抽取囊和胰管内液体进行诊断。对于难以与胰腺癌或慢性胰腺炎相鉴别的病例, ERCP检查可作为金标准，经口胰管镜检查可观察到主胰管内呈息肉样肿物或胰管黏膜呈绒毛状改变。胰管内超声( IDUS)操作复杂,尚未普及。但资料显示, IDUS对结节状病变的检出率、发现多发病变及定性诊断率均高于超声内镜（EUS）。 IPMT 极易被误诊:：临床症状缺乏明显特征性, 其导管扩张程度以及产生黏液量决定其临床症状和体征。（1）IPMT 在临床症状和实验室检查方面无特异性, 因此在诊断上主要依靠影像学及术后病理诊断。（2）当CT 显示胰腺肿块为分叶状或结节状囊性病灶伴有胰管扩张即应考虑诊断本病。有条件者可做ERCP 检查, 如发现十二指肠乳头增大, 胰管显著异常扩张和黏液溢出, 即可临床诊断。 由于IPMT 与胰腺导管癌有着截然不同的生物学行为和预后, 治疗原则也有所不同。IPMT 一旦诊断明确, 手术切除是首选的治疗方式。然而, 目前对IPMT 术前良恶性的判断、肿瘤侵犯的范围及程度的确定等还有一定困难, 因此对手术方法的选择仍有争议。一般认为, 术前考虑为良性的IPMT 倾向于保留胰腺和胃肠功能的手术方案, 包括保留幽门的胰十二指肠切除术( PPPD) 、保留十二指肠胰头切除术、胰腺钩突局部切除术、胰腺节段性切除术、保留脾脏的胰体尾切除术等。如在术前或术中发现IPMT 病变有沿胰管扩展的趋势, 可根据术中冷冻切片确定切除范围, 以确保切缘阴性。对于交界性IPMT 或非浸润性恶性IPMT, 可行胰腺部分切除术。对恶变者，可发生淋巴结转移、神经侵犯, 因此对浸润性癌需行胰十二指肠切除、全胰切除或胰体尾切除以及区域淋巴结清扫术, 以减少术后肿瘤复发率。由于全胰切除术对病人有较大的创伤, 并严重影响术后生活质量, 一般仅用于全胰胰管病变的病人。如术中估计追加切除有危险, 且断端仅有异型增生而并无浸润癌者可行部分切除, 术后密切随访有无复发情况。十二指肠乳头成形术有助于黏液排出, 可缓解症状, 但仅限于不能耐受胰腺切除术的病例。由于其与胰腺导管腺癌在生物学行为及预后等方面有着较大差别, 因此对IPMT 的

胰腺癌 癌的英文叫“cancer”，是用来描述任何一组不正常的细胞，这群细胞外形和功能与正常细胞都不同，生长不受限，能扩散。当不正常的细胞在胰腺组织中不受限地生长，形成肿瘤，就产生了胰腺癌。 由于胰腺位于腹部深处，医生做体检时不能触摸到肿瘤；肿瘤早期无令人警惕的体征，也无有效的早期筛查试验，所以，常常至到肿瘤扩散到别处时才发现。 在美国，胰腺癌位列癌症致死性疾病的第四位。最新资料显示，2010年美国新增胰腺癌43,140例。绝大多数病人年龄较大，90%以上大于55岁，70%大于65岁。非常不幸，胰腺癌在年轻人中也有发生，特别是有家族病史者。现在，许多更好的诊断实验和治疗手段让胰腺癌患者有更乐观的未来。 胰腺癌的种类 胰腺癌最常见的一类是导管腺癌，起源于外分泌组织的胰腺导管。2/3位于胰头，1/3位于胰腺体尾部。这些为恶性，意味着会侵犯附近的组织和器官。癌细胞也可通过血液和淋巴到机体别的地方，叫转移，可危及生命。 胰腺肿瘤也可起源于内分泌组织，叫胰岛细胞瘤，或内分泌肿瘤；恶性的叫胰岛细胞癌，或恶性内分泌肿瘤。除此外，还有一些少见的肿瘤，见下表。胰腺癌少见种类内分泌肿瘤 胃泌素瘤 胰高血糖素瘤 胰岛素瘤 生长抑素瘤 血管活性肠肽（VIP）瘤 囊性肿瘤 粘液性囊腺瘤 浆液性囊腺瘤 实性假乳头状瘤 囊性胰岛细胞瘤 导管内乳头状粘液瘤（IPMNs） 腺泡癌 各种导管腺癌，如 腺鳞癌 胶样癌 肝样癌（hepatoid carcinoma）髓样癌 印戒细胞癌 未分化癌 胰腺淋巴瘤胰腺转移癌 鉴别肿瘤是外分泌还是内分泌来源很重要。其具有不同的症状和体征，诊断手段不同，治疗方法不同，预后也不同。本手册主要集中介绍外分泌肿瘤。 至今，对胰腺癌的了解仍然很少。随着对各种肿瘤的新发现，更多的研究将关注胰腺癌。科学家们正在了解这种病的基因背景，这些知识有助于发现其病因和高危人群，最终发现新的更好的治疗手段。 胰腺癌癌前病变 导管内乳头状粘液性瘤（Intraductal papillary mucinous neoplasms，IPMNs）：是胰腺肿瘤中的特殊类型。称其为“粘液性”是因为这种肿瘤产生大量的粘液，阻塞胰管，引起胰管扩张。IPMNs同大多数胰腺肿瘤不同，可以在很长时间不出现扩散，一些IPMNs通过手术可以治愈。IPMNs具有典型的特征，研究者认为通过研究IPMNs以及基因组成，可能发现胰腺癌形成的典型过程。 胰腺上皮内瘤（Pancreatic intraepithelial neoplasia，PanIN）：病灶太小，肉眼难见，像IPMNs，随时间变化，PanIN可变为侵袭性胰腺癌。

1 胰腺解剖及功能胰腺属于消化器官，位于上腹，胃后，脊柱前。宽约4-5cm，长约11-12cm。横行位于上腹部，由三部分组成。较大园盹的一端为胰头，位于腹部的右侧，靠近小肠的起始端- 十二指肠，较细的一端叫胰尾，靠近脾。胰腺包括内外分泌两种组织。外分泌组织组成了95%的胰腺，形成外分泌腺。内分泌组织组成了其余的5%，形成内分泌腺。外分泌组织分泌胰酶消化食物，这些胰酶由胰腺的腺泡细胞产生。胰腺内有许多小导管，合成大导管，最后与胆管相汇。胰酶经小导管入大导管，最后入十二指肠，胆汁从肝脏分泌，沿胆管，最后也入十二指肠。所有这些消化液帮助机体消化食物。胰腺的内分泌腺分泌激素释放入血液。激素由一群细胞分泌，这群细胞称为胰岛，一组群一组群分散在整个胰腺中。胰岛素就是其中重要的激素，帮助控制血糖的水平。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 2010年1月查出胰头癌,并手术 患者男,60岁,胰头癌术后,(做的胰十二指肠切除术)放疗27次,腹泻四个月,体重下降厉害,怎么办?CA199术前209.7,术后70 针对术后的治疗,应该怎么做?手术解决了大部分问题,但剩下的康复也相当重要,您能否给一些治疗建议患者：到现在术后的腹泻问题也依然很严重,血压很低55/90,腹泻,每天5-6次,大便时喷水,小便很少,很想得到您的治疗天津市肿瘤医院胰腺肿瘤科马维东：实际上，胰腺癌术后出现腹泻比较常见。这是与消化道重建有关，主要是胆汁直接排入肠道所致。但是，像你说的情况应该与放疗有一定关系，所谓“放射性肠炎”。控制腹泻，我们尝试的比较好的办法是增加消化酶，常用的药物是多酶片，很便宜，也没有明显副作用，可以长期服用，大部分患者反应良好。也可以使用类似“胰酶胶囊”这样的药物，或辅以酸奶。总之是补充消化酶，建立肠道正常菌群。您的病人已经腹泻了4个月，应该会有电解质紊乱，而且血压偏低，有脱水，应该纠正这些紊乱。关于术后辅助治疗，国内目前还是以化疗为主，也有尝试同步放化疗，但是还无法与国外接轨，主要是患者无法耐受大剂量的放疗。而胰腺癌的放疗总量要达到50.4GY才有治疗作用。希望这样的回复对您有帮助。患者：非常感谢您!