河北省人民医院泌尿外科科普号

排尿不畅、尿滴沥，尿频尿急、听到水声就想上厕所...患者张大爷常年受前列腺增生疾病困扰，症状严重影响生活质量，但又觉得不好意思，所以没有到医院就诊，可前段时间气温骤降，着凉后张大爷的症状更加重了，小便排不出来，憋得难受，只好到河北省人民医院就诊，插上了导尿管，尿是出来了，长期带着导尿管也不是办法呀，医生建议张大爷手术治疗前列腺增生。张大爷十分渴望治好前列腺疾病，可是提到手术，还是有些犹豫，他担心出现手术并发症，他通过各种渠道了解到，做前列腺手术可能出现大出血、尿失禁等情况，而且术后还可能复发。 泌尿外科李守宾主任医师告诉张大爷，前列腺手术是常见的泌尿外科手术，手术成功率很高，出现并发症是很小的概率，并且现在我们医院开展了前列腺钬激光剜除术，术中出血少，术后恢复快，切除彻底，不易复发，越来越多的患者选择这种术式。李主任的耐心解释打消了张大爷的疑虑，并在完善检查后接受了经尿道前列腺钬激光剜除术，手术很顺利，术后3天便拔除尿管，排尿通畅，张大爷高高兴兴的出院了。 前列腺钬激光剜除术HoLEP（Holmium laser enucleation prostate）是近年兴起的治疗前列腺增生的新技术，应用激光能量沿着前列腺外科包膜剜除增生的前列腺组织，类似于前列腺开放手术时用食指抠除前列腺，与开放手术效果相当，且更微创。与传统电切术比较，传统前列腺电切术是由尿道向腺体包膜方向逐步切除，而钬激光剜除术是沿包膜层面进行剥离，切除更彻底；在包膜层面进行止血，相当于由根部止血，解决了传统电切一个位置反复多次止血的问题；激光止血效果也优于传统电切止血，术后冲洗时间短或不用冲洗，术后留置尿管时间短，最快可以24小时拔除尿管；利用钬激光能量剜除腺体，镜体摆动撬动的力量很小，所以发生尿失禁的几率很低。由于上述优点，该技术得到迅速推广，受到广大患者欢迎，大有取代传统前列腺电切术成为新的治疗“金标准”的趋势，越来越“火”了。

前列腺增生是老年男性的常见疾病，可以导致排尿困难、血尿、合并膀胱结石甚至肾功能衰竭。虽然常见，但很多患者对前列腺增生的认识存在误区，可能导致就诊不及时或治疗方法不正确，花了冤枉钱，走了冤枉路，今天我把关于前列腺增生的一些常见问题进行梳理，希望能帮到广大前列腺增生患者。前列腺为什么会增生？目前公认的理论中，前列腺增生的发生发展需要2个条件，一是年龄，二是雄激素的作用。在雄激素的作用下，前列腺随着年龄的增长而逐渐增大，但存在个体差异，多数出现症状在60岁以后，但临床中也有在40多岁的年纪需要手术治疗的病例。经常有患者问，能不能预防前列腺增生，那么请先想一想这两个条件，年龄的增长可以逆转吗？雄激素的作用，男人能放弃吗？所以说，目前还没有好的预防前列腺增生的药物及方法，前列腺增生是随着年龄增长而必然出现的结果。什么情况需要手术治疗，什么情况需要药物治疗？一般来说，前列腺增生的手术指证包括：中到重度的下尿路症状，药物治疗效果不佳；反复血尿；反复出现尿潴留；合并上尿路损害；合并膀胱结石。对于轻度下尿路症状的患者，可以选择药物治疗，包括非那雄胺、坦索罗辛、中成药等。需要指出的是，很多患者症状明显，但是以储尿期症状为主，通俗来讲，就是尿频为主，这类症状不能通过手术改善。手术主要解决排尿困难，也就是排尿期症状，以尿频症状为主的患者是否需要手术需要通过详细的尿动力学评估后才能进行。手术方式有哪些？目前治疗前列腺增生的手术方式有很多，甚至让患者“挑花了眼”，到底哪一种更好呢？目前主流的治疗前列腺增生的手术方式包括：等离子前列腺电切术、等离子前列腺剜除术、前列腺激光剜除术（激光又分好多种，另外文章再详谈）。概括说来剜除术的手术效果要好于电切术，但剜除术技术难度偏高，需要技术熟练的医生操作。其中激光剜除术止血效果更好，恢复更快，是目前效果最好的手术方式，但需要设备与技术，在基层医院不易开展。等离子电切术推广比较普及，在县级医院就可以开展，疗效也是肯定的。这里再多说一句，除了上述三种手术方式外，还有很多治疗方式，但都不是经过长时间检验的治疗方式，效果并不确切，不要被广告所蒙骗。前列腺手术有哪些风险？ 前列腺增生的手术治疗已经有很长时间的历史，多数医院都可以熟练开展，手术并发症发生率并不高。常见的有出血、短暂性尿失禁、尿道狭窄、睾丸附睾炎等，大多是可以有效处理的。

前列腺增生是老年男性常见疾病，可以导致排尿困难，夜尿增多，甚至尿潴留、肾功能衰竭。很多患者饱受疾病困扰，非常渴望治疗，但又有顾虑，担心发生并发症，效果不好；而且现在治疗前列腺增生的方法五花八门，不知道哪一种更适合自己。本文通过翻译总结最新的泌尿外科专业指南，比较各种治疗方式，希望对广大患者朋友有一定帮助。经尿道前列腺电切术经尿道前列腺电切术（TURP）是目前应用最广泛的微创手术方式，经尿道置入手术械分次切除增生的前列腺组织后冲洗出体外，手术安全性及疗效均经过长时间的检验，目前是治疗前列腺增生的“金标准”，但也存在一定的问题，比如腺体切除不彻底，并发症包括尿道狭窄、尿失禁、逆向射精等。开放性前列腺切除术开放性前列腺切除术是治疗前列腺梗阻导致中度至重度下尿路症状的最原始的外科治疗。用手指将阻塞的腺瘤剜除，常用于较大的腺体（大于80-100毫升）。开放性前列腺切除术是创伤最大的外科治疗手段，但也是最有效和最持久的方案。在缺乏内镜医疗设备如钬激光或者双极系统时，开放性前列腺切除术是治疗男性＞80毫升前列腺的外科治疗选择。三、钬激光前列腺增生剜除术或等离子前列腺剜除术前列腺剜除是在腔镜下模拟开放手术，完整切除增生的腺体，切除较彻底。多项随机对照试验表明对于大体积前列腺的患者钬激光前列腺剜除术与前列腺开放手术一样能有效改善排尿症状，五年内再次手术几率相近（两者概率分别为5%、6.7%）。与前列腺电切术相比，前列腺剜除术后留置尿管时间及住院时间更短。四、绿激光、1470激光前列腺汽化治疗绿激光汽化与经尿道前列腺电切比较，手术时间更长，但是术后留置尿管时间及住院时间更短，手术输血及血块堵塞更少。两者在手术后尿潴留、尿路感染、尿道狭窄、输尿管狭窄和膀胱颈口狭窄方面没有显著差异。绿激光在高危抗凝治疗的患者中是安全的。小结：1、对于中等至重度LUTS的男性，钬激光剜除和绿激光激光前列腺汽化可替代TURB，在主观上的和客观上的改善与TURP相当。2、前列腺钬激光剜除的远期疗效与TURP或者开放性前列腺切除相当。3、关于手术安全性，绿激光汽化优于TURP，在接受抗凝药物治疗或心血管危险高的患者中应考虑绿激光汽化。4、对于腔镜手术经验缺乏或无相关设备的单位，大体积前列腺或合并膀胱结石者，开放手术仍有一定地位。总的来说，前列腺体积较大（>80g），期望彻底切除前列腺的患者，可考虑前列腺剜除术或开放手术；尽管受到越来越多的挑战，前列腺电切术仍是最常用的手术方式；激光手术止血效果更好，出血更少、住院时间更短。

肾结石合并肾功能不全是临床中常见的情况，国外报道单中心资料，接受经皮肾镜手术患者中12.7%肾小球滤过率低于正常[1]。虽然经皮肾镜取石术已经是治疗肾脏结石及输尿管上段结石的一线治疗手段，但手术对肾脏的损伤仍是临床医师重点关注的问题，特别是肾功能不全患者，肾功能的转归直接影响到患者的治疗效果及生存质量。目前国内经皮肾镜手术有标准通道和微通道两种方式，哪种手术方式对肾功能的影响更小，目前相关研究报道很少。本研究选择肾功能不全患者作为研究对象，比较两种手术方式对患者肾功能的影响，以期对临床工作起到指导作用。1资料与方法1.1 临床资料 2005年12月～2013年4月接受经皮肾镜取石术的肾功能不全患者，共172例，其中采用标准通道者96例，男66例，女30例；年龄36-77岁，平均57.4±11.1岁；结石负荷（X线片上最大长径）2.1cm-15.2cm，术前血肌酐水平平均231.46±99.85μmol/L。采用微通道者76例，男54例，女22例；年龄21-79岁，平均56.02±12.62岁；结石负荷1.5cm-13.4cm，术前血肌酐水平平均234.88±96.15μmol/L。两组患者在性别、年龄、结石情况、血肌酐水平等方面比较无明显差异性，p>0.05，具有可比性。1.2 方法 术前均完善相关的术前检查并对症处理基础疾病，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，输尿管插管后患者取俯卧位，在超声引导下进行穿刺，标准通道组采用两步扩张法建立24F标准通道[2]，用LithoClast Master气压弹道联合超声清石系统（EMS公司，瑞士）粉碎及清除结石。微通道则穿刺成功后退出针芯，置入斑马导丝，用筋膜扩张器由8F扩张至16F，留置相对应的工作鞘后置入8/9F输尿管镜用气压弹道碎石器械将结石击碎并取出。统计患者术前、术后1天、术后7天血肌酐水平，肾功能变化按血肌酐升高超过5%为恶化组，降低超过5%为好转组，变化±5%以内为稳定组。1.3统计学处理 采用SPSS16.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，且以 P＜0.05为有统计学意义。2结果2.1两组患者术前术后血肌酐的变化术后1天检测血肌酐水平，标准通道组较术前轻度上升，但无显著性差异，而微通道组血肌酐水平较术前明显升高；术后7天检测血肌酐水平，两组均较术前均有显著性下降，详见表1、表2。表1 术前与术后1天血肌酐水平（μmol/L）的变化分组术前术后1天t-valueP微通道组234.88±96.15244.64±98.78-2.058<0.05标准通道组231.46±99.85234.75±104.05-0.243>0.5表2 术前与术后7天血肌酐水平（μmol/L）的变化分组术前术后7天t-valueP微通道组234.88±96.15220.72±98.612.925<0.05标准通道组231.46±99.85215.04±106.253.726<0.052.2 两组患者术后1天及术后7天肾功能转归情况 术后1天标准通道组肾功能好转例数比率明显高于微通道组，恶化例数比率明显低于微通道组，肾功能稳定例数比率无明显差异；术后7天两组间各种转归例数比率无显著性差异，详见表3、表4.表3：术后1天肾功能转归情况组别总例数好转比率（%）稳定比率（%）恶化比率（%）标准通道组963940.62222.93536.5微通道组761823.71722.44153.9χ25.4940.0075.261P值<0.05>0.5<0.05表4：术后7天肾功能转归情况组别总例数好转比率（%）稳定比率（%）恶化比率（%）标准通道组965355.22324.02020.8微通道组763748.72330.21621.1χ20.7240.8610.001P值>0.5>0.05>0.53讨论 目前国内经皮肾镜取石术包括标准通道及微通道两种方式，标准通道工作通道大，可以采用超声负压吸引方式清除结石，且可用三爪钳钳取较大的结石，具有手术时间短、结石清除率高、低压灌注和感染率低的优势[3]，但由于通道大，有些医生担心该手术方式对肾实质的损伤大，出血的风险高。微通道需要扩张的次数少，建立通道细，理论上对肾脏实质的损伤小，且在碎石过程中输尿管镜纤细，可摆动和转动的范围大，可以达到肾盂和大部分肾盏，甚至可以通过狭小的肾盏颈进入肾盏，扩大了手术适应症[4]。但由于肾输尿管镜的操作腔道小，冲洗阻力增高，水流速度慢，为保持清晰的视野，常采用高压灌注冲洗，且取石效率低，手术时间长，容易发生感染等并发症。两种手术方式各有优势，采取哪种手术方式并无定论，潘铁军等认为对于较大的鹿角形结石、复杂结石采用标准通道更为合理，微通道适用于肾下盏、肾盏憩室、直径较小的结石[5]。对于两种手术方式对肾功能的影响比较，相关研究较少，经皮肾镜手术对肾脏功能的影响主要源于两方面，建立通道造成的肾单位损伤及术中肾盂灌注压力对肾脏滤过功能的影响。张国庆等通过动物实验，发现建立标准通道和微通道对肾脏功能的影响和肾皮质的损伤都很小，微通道在减少孤立肾肾皮质的损伤方面较标准通道并无明显优势[6]。丁军等通过动物实验研究发现从150mmHg到300mmHg不同压力的灌注对肾脏都有损伤，且压力越大，损伤越重，恢复时间越长[7]。从动物实验可以看出，对肾脏影响更大的是术中肾盂灌注压力，低压灌注更有利于保护肾功能，本文的研究结果中，标准通道组术后1天血肌酐水平轻度升高，而微通道组显著性升高，也说明低压灌注的标准通道对肾功能的短期影响更小，微通道手术由于高压灌注冲洗，对肾脏功能的影响较大。还有一个值得注意的现象是，术后7天检测血肌酐水平，两组较术前均有显著性下降，说明经皮肾镜取石术对肾脏功能的影响是可以恢复的，特别是微通道组，术后1天肾功能恶化例数为41例，而术后7天为16例。沙文等通过研究认为标准通道经皮肾镜取石术对肾结石患者血生化无明显负面影响，长时间微通道经皮肾镜术可引起血生化明显的变化；建立通道过程中的扩张远低于灌注压对肾功能造成的损害；微通道手术由于肾盂灌注压力高，灌注时间长，对肾脏功能有明显不良影响，但肾功能的损害在短期内都可恢复到正常范围[8]，与本文的研究结果相近。泌尿系结石合并肾功能不全患者具有一些临床特点，多为双侧结石、解剖性或功能性孤立肾，或合并糖尿病、高血压等内科疾病。手术风险性较高，虽然微通道手术造成的肾功能损害可以恢复，但对于肾功能不全患者，最大程度的保护肾脏功能是手术重点，我们认为对于肾功能不全患者采取标准通道更为合适。参考文献[1] Akman T, Binbay M, Aslan R, et al. Long-term outcomes of percutaneous nephrolithotomy in 177 patients with chronic kidney disease: a single center experience[J]. J Urol. 2012 Jan;187(1):173-7.[2] 杨波，李建兴，胡卫国，等，两步法建立标准通道经皮肾镜取石3052例临床报告[J].北京大学学报（医学版），2010,42（4）：447-450.[3] 吴建华.标准通道辅助微通道经皮肾镜取石术在肾铸型结石治疗中的效果与安全性[J].中华医院感染学杂志,2012,22(1):114-115.[4] 向松涛,王树声,张策等.微通道钬激光与标准通道气压弹道联合超声碎石治疗肾结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2010,25(5):346-347.[5] 潘铁军，李功成，文瀚东等.标准与微通道经皮肾镜治疗肾结石的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志，2009,30（12）:830.[6] 张国庆，董胜国，于芹超等，标准通道和微通道经皮肾镜术对猪孤立肾损伤评估[J].齐鲁医学杂志，2009，24（3）：242-244.[7] 丁军，陈仙，杨帆等，肾盂灌注冲洗对肾脏功能和结构的影响[J].现代生物学进展，2011,11（5）：850-853.[8] 沙文，潘运高，王静。标准通道和微通道经皮肾镜取石术对血生化指标的影响[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012,2（5）：357-361.

标准通道经皮肾镜取石术在慢性肾功能不全患者中的应用李守宾1 杨波2△ 李建兴2 陈亮2 张小威2 王晓峰21开滦（集团）有限责任公司医院泌尿外科 河北 唐山 0630002北京大学人民医院泌尿外科 北京 100044摘要 目的:探讨标准通道经皮肾镜取石术在慢性肾功能不全患者中应用的安全性及有效性。方法：回顾性分析2005年12月至2010年11月行经皮肾镜取石术手术治疗的慢性肾功能不全病例，共92例患者，146次手术，统计手术效果并比较围手术期血肌酐水平、血色素、红细胞压积的变化。结果：一期手术清石率46.7%，总清石率64.1%，出血、术后发热、结石残留是主要并发症；术后与术前比较，血红蛋白、红细胞压积明显降低，具有统计学意义；血肌酐水平无显著性变化。结论：对于慢性肾功能不全患者，标准通道经皮肾镜取石术是安全有效的，手术对肾功能的近期影响不明显。关键词：经皮肾镜取石术、肾功能不全、清石率Standard-tract percutaneous nephrolithotomy for patients with chronic renal insufficiencyShoubin Li1 Bo Yang2△ Jianxing Li2 Liang Chen2 Xiaowei Zang2 Xiaofeng Wang21 Department of Urology, The Hospital Kailuan Limited liability company, Tangshan 0630002 Department of Urology, People’s Hospital of Peking University, Beijing 100044ABSTRACT Objective: To evaluate the efficacy and safety of 24F-tract percutaneous nephrolithotomy (PNL) in patients with chronic renal insufficiency. Methods: A total of 92 patients with renal insufficiency who underwent 146 times 24F-tract percutaneous nephrolithotomies since December 2005 to 2010 November were retrospectively analyzed, clinical effect and complications,the variations of serum creatinine, hemoglobin and HCT changes before and after operation were statistical analyzed. Results:The stone-free rate after one session operation were 46.7%, the last stone-free rate were 64.1%, major complications were hemorrhage, postoperative fever and stones residue. Hemoglobin, HCT reduced significantly postoperation, while there were no significant changes in Serum creatinine. Conclusions: For chronic renal insufficiency cases, 24F-tract percutaneous nephrolithotomy is safe and effective, the operation has no significant influence on kidney function.Keywords: percutaneous nephrolithotomy (PNL), renal insufficiency, stone clearance rate前言经皮肾镜取石术已经是治疗肾结石及输尿管上段结石的首选治疗方法，但手术会损伤一部分肾单位，可能会影响肾功能，特别是对于慢性肾功能不全的患者，手术会不会导致肾功能恶化，目前尚无相关研究，我们统计分析了肾功能不全患者术前术后的肾功能、血色素等指标，分析标准通道经皮肾镜取石术对慢性肾功能不全患者病情的影响。1资料与方法1.1临床资料自2005年12月至2010年11月行经皮肾镜取石术的慢性肾功能不全患者（血肌酐>106μmol/L，病程超过3个月），共92例，其中男性63例，女性29例，年龄21-79岁，入院血肌酐水平109～1134μmol/L，病程4-52月，无行替代治疗患者。肾结石88例，输尿管结石4例（肾结石合并输尿管结石归于肾结石），结石X片上最大长径12-152mm，1例为移植肾，29例孤立肾。统计患者手术时间，手术次数，术前术后肾功能、血色素、红细胞压积情况，结石残留情况，肾功能变化按肌酐升高超过5%为恶化组，降低超过5%为好转组，变化±5%以内为稳定组。1.2手术方法术前常规检查泌尿系超声，尿路平片，泌尿系CT及结石三维重建，化验肾功能、血常规、凝血四项，所有病例凝血功能无明显异常，对于贫血严重者术前给予输血。术前输尿管插管，采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取俯卧位，腹部下垫高，使腰背成一平面或低拱形，使肋间隙增宽。在B超引导下进行穿刺，选用3.5MHz线阵或凸阵探头，根据结石分布情况选择穿刺点，皮肤穿刺点一般选择12肋下或11肋间，腋后线偏后的位置，一般将背侧的中盏作为首选目标肾盏，尽可能通过肾盏穹窿建立通道。两步扩张法建立24F标准通道：穿刺针进入目标肾盏内后，撤除针芯，将0.63mm金属导丝经穿刺针送入集合系统，妥善放置导丝后退出穿刺针，沿导丝依次扩张至16F并置入剥皮鞘，形成一个16F的通道，再用套叠式金属扩张器进一步扩张，15F金属扩张器置入剥皮鞘后撤除剥皮鞘，继续以18F和21F的金属扩张器扩张，最后放置24F金属镜鞘至肾集合系统内。用LithoClast Master气压弹道联合超声清石系统（EMS公司，瑞士）粉碎及清除结石。手术次日化验生化、血常规，术后3-5天复查尿路平片及超声了解结石残留情况，残留结石大于0.4厘米视为残石。1.3统计学方法 用SPSS16.0统计软件进行数据统计，所有数值变量均采用 ±s表示，两组计量资料比较采用t检验，取P<0.05为有统计学意义。2结果2.1患者基本资料及结石情况表 1 基线数据患者信息例数（百分比）或平均值男/女63/29（2.2:1）年龄（岁）55.5±12.7血肌酐水平（μmol/L）242.2±150.8肾功能不全代偿期（106～133μmol/L）10(10.9%)肾功能不全失代偿期（133～442μmol/L）77(83.7%)肾衰竭期（442～707μmol/L）4(4.3%)尿毒症期（>707μmol/L）1(1.1%)病程（month）17.9±10.8替代治疗0患内科疾病糖尿病5(5.4%)高血压31(33.7%)糖尿病和高血压10(10.9%)表2 结石详细情况例数（百分比）或平均值结石负荷（mm）(X-光片上最大直径)： 62.8±30.3单侧/双侧40（43.5%）/52（46.5%）肾结石/输尿管结石88（95.6%）/44（4.4%）鹿角型结石8（8.7%）单侧5（5.4%）双侧3（3.3%）泌尿系统特殊情况移植肾1（1.1%）孤立肾29（31.5%）功能性（对侧GFR<10ml/s）22（23.9%）解剖性(先天性或肾切除术后)7（7.6%）多囊肾4（4.4%）髓质海绵肾2（2.2%）感染（尿培养结果阳性）39（42.4%）术前发热2（2.2%）2.2手术结果（并发症）共146次经皮肾镜取石术，其中同时行双侧手术20例次，一期手术64例，二期手术29例，三期手术8例。手术时间20-290分钟，平均102.96±56.57分钟。31例次输血（21.2%），2例行肾动脉栓塞（1.4%），72例次出现术后发热（49.3%）。未发生脏器损伤、感染性休克等并发症。一期手术净石率43例（46.7%），总清石率59例（64.1%），详见表3。表3 手术结果及并发症情况例数（百分比）或平均值经皮肾镜取石术(次)146手术时间102.96±56.57一期手术64(43.8%)二期手术29(31.5%)三期手术8(8.7%)通道数目单通道55(37.7%)两通道73(50%)三通道18(12.3%)一期手术净石率46.7%总净石率64.1%并发症5(5.4%)输血31(33.7%)肾动脉栓塞2(2.2%)发热72(78.3%)脏器损伤0感染性休克02.3围手术期化验指标的变化术前及术后次日肾功能资料齐全的共144次，手术次日血肌酐水平总体较术前略升高，其中降低者64例，无变化3例，升高者77例，无新增替代治疗病例。恶化组58例次，占40.3%，好转组50例次，占34.7%，稳定组36例次，占25%。比较每次手术术前术后肾功能及血红蛋白、红细胞压积情况见表4。比较入院及出院前化验的血肌酐水平、血红蛋白、红细胞压积，血肌酐水平总体有所下降，仍无显著统计学差异，血红蛋白、红细胞压积明显下降，详情见表5。表4 手术次日与术前化验指标比较化验指标术前手术次日t-value34P血肌酐(μmol/L)242.2±150.8245.0±143.0-0.7490.455Hb(g/L)110.0±22.2102.3±19.36.792<0.0001HCT33.6±6.3130.95±5.497.667<0.0001表5 出院前与入院化验指标比较化验指标入院出院前t-value34P血肌酐(μmol/L)235.1±141.7229.4±145.11.1480.254Hb(g/L)115.5±22.2104.3±20.56.208<0.0001HCT35.11±6.1731.55±5.247.417<0.00013讨论泌尿系结石是慢性肾功能不全的病因之一，多由于双侧尿路梗阻或孤立肾结石所致，肾盂内压力增高可导致肾缺血及肾小球率过滤降低等一系列病理生理学改变，尿路梗阻时间越长，肾功能损害越严重，逐渐出现肾功能不全，常合并泌尿系感染甚至肾积脓，及时解除梗阻、控制感染，最大限度保护肾功能是治疗关键【1】。经皮肾镜碎石术已经是治疗体积较大的肾结石及输尿管上段结石的一线治疗手段，杨波等统计人民医院经皮肾镜取石3052例，输血患者占1.4%，肾动脉栓塞者占0.3%，单发结石一期手术净石率88.6%，多发结石与鹿角状结石为72.3%，最终手术净石率为88.6%【2】。慢性肾功能不全患者合并结石情况常复杂，多发结石、铸形结石、孤立肾结石较多，且因为肾功能异常，患者术前常存在贫血、凝血异常、泌尿系感染、电解质紊乱等特殊情况，手术风险较高，难度较大，多期多通道手术较多，我们统计发现出血、发热是主要并发症，手术净石率明显低于平均水平。由于手术需要穿刺肾脏并扩张以建立手术通道，会损伤部分肾单位；同时术中灌注液体可能会增加肾盂压力造成肾功能损害，因此经皮肾镜碎石术是否会造成肾功能的进一步损害是临床医生担心的问题之一。吴荣佩等建立活体猪的肾盂内高压灌流动物模型，发现肾盂内灌流压在6．67—20 kPa时，肾单位各结构保持完整；肾盂内灌流压力超过26．66 kPa时可对肾单位造成结构破坏【3】。而实验研究表明微通道与标准通道对肾皮质的损伤都很小，没有明显差异的影响【4】。国内各单位经皮肾镜取石有标准通道及微通道，微通道是将通道扩张至F16，击碎结石后通过水流冲洗及取石钳钳夹取石，优点是通道较小，对肾脏损伤较小，缺点是冲洗时肾盂压力较高，取石效率较低，取石时间长。沈志杰等随访65例肾功能不全患者微通道经皮肾镜碎石术后肾功能变化，均为一期单通道，术后1年总体肾功能变化无统计学意义，有24例(36．92％)患者肾功能改善，20例(30．76％)患者肾功能保持稳定，2l例(32．31％)患者肾功能出现恶化。而肾功能恶化的患者术前血肌酐平均水平、结石平均直径、反复泌尿系感染发生率明显高于其他患者【5】。北京大学人民医院采用新型F24的经皮肾镜短鞘，操作通道可达10.5F，手术视野开阔，宽敞的出水通道，同时手术时有负压吸引，有效降低了碎石过程中肾盂内压过高的可能及细菌进入血液引起败血症的风险，我们比较术前术后血清肌酐的变化，发现无统计学差异，说明标准通道经皮肾镜取石术对近期肾功能的影响不明显。关于远期影响的研究国外有报道，Kukreja R 等统计4400例结石患者中84例肾功能不全病例（肌酐大于1.5mg/dL），术后随访平均2.2年，33例患者肾功能改善39.3%，24例稳定28.6%，27例肾功能恶化32.1%，与我们的近期结果相近，其分析导致肾功能恶化的相关因素，认为术前肌酐水平高，尿蛋白大于300mg/d，肾皮质萎缩，结石负荷大于1500mm，反复泌尿系感染，年龄小于15岁是肾功能恶化的有效预测因子【6】。而Baris Kuzgunbay等对16例肾结石合并肾功能不全的患者进行术后随访平均随访51.1±10.1月，6例肾功能较手术前改善，6例肾功能无明显变化，4例肾功能恶化，需要透析治疗，其中有三例为新进展至终末期肾病，都有2型糖尿病，有一例为孤立肾及动脉硬化，说明内科疾病如糖尿病、动脉硬化会影响肾功能的转归。David Canes等随访了81例孤立肾患者行经皮肾镜碎石术后肾功能变化，术后次日肾小球率过滤升高者33例，无变化者13例，降低者35例；随访至1年肾小球滤过率升高者45例，无变化者13例，降低者23例。说明部分患者术后远期肾功能会持续改善。综合我们的研究结果及国内外研究报道，可以认为标准通道经皮肾镜取石术在肾功能不全患者中的应用是安全有效的，影响肾功能转归的因素很多，包括术前肌酐水平、结石负荷、合并内科疾病等，但不包括手术本身。参考文献1.Rule A D, Bergstralh E J, Melton L J 3rd, et al. Kidney stones and the risk for chronic kidney disease. J Clin J Am Soc Nephrol, 2009, 4(4):804-811.2．杨波，李建兴，胡卫国，等，两步法建立标准通道经皮肾镜取石3052例临床报告。北京大学学报（医学版），2010,42（4）：447-450。3．吴荣佩．李晓飞，郭颖，等．肾盂内高压灌流对肾单位结构影响的实验研究。中华泌尿外科杂志，2006，27(3)：162一165。4．曾国华，李逊，何朝辉，等。微创经皮肾取石术和传统经皮肾镜取石术对肾皮质损伤的比较。中华实验外科杂志，2004年，21（12）：1551-1552。5．沈志杰，鲁军，孙晓文，等。经皮肾镜取石术对肾功能不全患者近期肾功能的影响。中国内镜杂志，2008,14（6）:568-571。6. Kukreja R, Desai M, Patel SH, et al. Nephrolithiasis associated with renal insufficiency: Factors predicting outcome.J Endourol 2003, 17:875–879.7.Baris Kuzgunbay, Umit Gul, Tahsin Turunc, et al. Long-Term Renal Function and Stone Recurrence After Percutaneous Nephrolithotomy in Patients with Renal Insufficiency.J ENDOUROL 2010, 24(2):305-308.8．David Canes, Nicholas J. Hegarty, Kazumi Kamoi, et al. Functional Outcomes FollowingPercutaneous Surgery in the Solitary Kidney. J Urol 2009，181：154-160。