深圳市人民医院放射科科普号

王大爷因咳嗽行胸部CT检查，发现肺占位，医生建议行CT引导下穿刺活检进一步明确病灶性质，结果做活检的医生要求王大爷先做胸部增强CT检查再做穿刺活检，对此王大爷有点不理解，为什么刚做完CT又要再做一次CT，如果真有必要，为什么不一开始就做增强CT呢？其实这个增强CT是很有必要的，因为平扫发现肺占位有很多种情况，有肺癌，也有其他情况，如慢性炎症、结核球、霉菌感染等，甚至有的病灶是血管性病变，万一是动静脉畸形，穿刺前没有排除贸然穿刺可能出现患者当场大出血甚至死亡的严重意外，因此穿刺活检前是必须排除血管性疾病的。就算是肺癌，穿刺前也要明确肿瘤的血供情况，如果病灶强化不太明显提示穿刺活检的风险比较低，如果强化非常明显，提示病灶血供非常丰富，术中穿刺出血的风险较大，医生需要做好各种预案，例如使用明胶海绵封堵穿刺道，甚至活检同时微波消融止血等方案降低穿刺引起出血的风险，如果病灶内部部分区域完全没有强化则提示肿瘤坏死，活检时候要避开坏死区域才能取得阳性结果。同时增强CT可以观察病灶周围的血管分布情况，有助于规划更加安全的穿刺路径，避免穿刺到比较大的血管，提高穿刺的安全性。通过增强CT还可以获得更多的信息，进一步提高术前影像诊断的准确性，也可以进一步了解肺门及纵隔淋巴结的情况。其实很多医院都发生过因为医生和患者心存侥幸，省略了增强CT的步骤直接做穿刺活检最后导致严重并发症的意外事件。所以穿刺活检前的增强CT不但是非常有必要的，很多时候也是必须的。说到这里很多患者会觉得既然增强CT那么重要为什么不一开始就做呢？因为CT平扫安全快捷，价格也相对便宜，而增强CT要使用含碘造影剂，不但价格较贵，而且存在过敏的风险，对身体也有一定的副作用，同时增强CT需要多次扫描，射线剂量也比平扫大。对于多数患者而言，第一次检查一般先采取CT平扫筛查，确实有必要的患者才建议做增强CT进一步明确诊断，而不是一开始就同时做CT平扫加增强扫描。

经常有患者困惑：肝脏CT检查为什么既要平扫又要增强呢？增强扫描需要使用造影剂又要多次扫描，是不是过度医疗？只做平扫可不可以呢？其实要想分辨肝脏病变的性质确实需要CT平扫加增强扫描的，因为肝脏CT是通过肝脏组织不同的密度来评判肝脏是否存在病灶及病灶的性质，没有注射造影剂的时候，肝脏各类病变的密度差别不大，表现类似，这时候经常很难判断病灶的性质，甚至无法判断是否存在病灶，报告就会摸棱两可，这个检查无法起到应有的作用，还需要进一步检查明确。做了增强CT，医师通过病灶在不同时期的强化表现经常可以得出比较肯定的诊断，例如肝病患者出现所谓“快进快出”的病灶那就是大概率可以诊断为肝细胞癌，如果出现多发病灶且中心区密度减低的所谓“牛眼征”的肿瘤，那么大概率是肝转移瘤，如果是典型“慢进慢出”的病灶，则经常是肝血管瘤，还有如果病灶完全没有强化，则多数是肝囊肿。当然肝脏的病灶非常复杂，有时候增强CT也无法明确，还需要核磁共振甚至穿刺活检才能进一步明确。总之，肝脏检查可以用超声初筛，如果需要CT检查，建议采取平扫加增强的扫描方式，才能获得比较全面的信息，从而得到比较可靠的诊断。

做CT检查时候技师会要求患者先深吸一口气，然后闭住呼吸，然而部分患者对这个要求不太理解，没有好好配合，导致影响检查准确性，甚至需要重新扫描，那么做胸部CT检查为什么要患者深吸气后闭住呼吸呢？深吸气让肺组织充分张开，这样才能清楚显示肺内各种结构，细小的病灶如果没有充分吸气可能显示不够清楚会造成漏诊或者误诊。如果扫描时候没有闭住呼吸，会导致图像重叠模糊，部分病灶细节观察不清楚甚至导致病灶被遗漏，就像拍照时候如果人动了，照片就会模糊，就很难判断这个人长得帅不帅。所以做胸部CT时候，患者的配合非常重要。做胸部CT最少需要两次扫描，第一次扫描是扫描定位像，呼吸对诊断的影响不大，但第二次扫描时候如果呼吸配合不好就会影响图像质量，甚至导致误诊，部分患者会因为图像不够清晰而被要求重新扫描，增加患者的射线剂量也浪费双方的时间。如果是增强扫描则需要多次闭气，患者按照技师要求好好配合即可顺利完全检查。对于高龄或者不能很好配合的患者也可以吸气后紧闭嘴巴，捏住鼻子的方法，来减少呼吸对图像质量的影响。