北京市大兴区人民医院口腔科科普号

今晚急诊夜班，患者男性，34岁，急诊于我科。患者自述说是上前牙马上就要掉了，没有外伤史。半年前反复牙龈起包，因为疫情原因没能来医院及时就诊，每次牙床起包时就自行用牙签刺破脓包，有脓渗出，刺破后包就消失了，牙齿刚开始有点儿松动，最近一周松动有点儿厉害，牙龈有点儿疼，今晚上洗脸时都不能碰上唇，一碰就牙疼。忍不了了，所以想来急诊拔牙。帮患者做了口腔检查，11很松动，其余牙齿没有松动的情况。全口口腔卫生一般，牙结石看起来也没有很多，患者没有洗过牙。我看了这种情况，心里在想如果我不是口腔医生，也可能不会因此而去洗牙，做牙周基础治疗吧。也会和患者想的一样，拔了这颗松动的牙齿，再镶一颗牙就可以了。作为一名牙周大夫，我每次看到这类患者后内心都感觉牙周宣教工作需要走的路还有很长，很长。帮患者预约了明天门诊拔牙。帮他预约牙周治疗，因为预约牙周洁治时间略长，患者决定自行挂号做牙周治疗。但心里还是很担心，担心他拔了牙后觉得工作忙，牙也不疼也不松，就不来做牙周治疗了。牙周炎早期表现多为刷牙出血，咬硬物（苹果，面包干）出血，慢慢的可能出现牙床肿胀，起包，流脓，严重时表现为牙齿松动，移位，脱落。牙周炎通过治疗是可以让炎症得到控制，不要继续发展，但是恢复不到患牙周炎之前的牙周状态。所以呼吁牙周炎患者早就诊，早治疗。

牙周病漫谈（一） 经过第一轮牙周基础治疗的患者复诊时经常会问我一个问题：“暴大夫，这次复诊要做什么治疗啊？”我脑海里常会浮现这么一张牙周病治疗流程图。 （这图太生涩了，我想说……） “哦，需要再查个表，看看牙周袋变浅了没？牙周袋就和咱们裤子口袋一样，浅口袋不容易存东西，小动作就很容易让袋里的东西出来，深口袋很容易存东西，使劲蹦蹦跳跳都很难让里面的东西出来。咱们需要让牙周袋浅一些，浅到您刷牙漱口就可以让袋子很干净。” 重度牙周炎患者基础治疗前后对比中度牙周炎患者基础治疗前后对比小结不论是基础治疗还是牙周手术治疗，我们都是想把牙周袋变浅，最好是浅到PD≤4mm，这样我们就可以每次复诊只需要简单洗牙就可以啦。

为了方便牙周病患者就诊，我院口腔科开设了牙周专业门诊，现有主治医师1名，住院医师2名。诊治范围：牙周病的诊断和治疗。现开展牙周洁治，牙周刮治和牙周手术治疗，以热情的态度为广大牙周病患者提供优质专业的服务。患者可以通过“大兴区医院”APP和“健康大兴”APP预约挂号，牙周专业门诊时间为每周五上午。

牙石是沉积在牙面或修复体表面上已钙化的或者正在钙化的菌斑及沉积物，由唾液或龈沟液中的矿物盐逐渐沉积而成。 牙石形成后不能用刷牙的方法去除根据沉积部位，以龈缘为界，分为龈上牙石（supragingival calculus）和龈下牙石（subgingival calculus）。 龈上牙石沉积在临床牙冠，直接可看到的牙石称为龈上牙石，呈黄色或白色，亦可因吸烟或食物着色而呈深色。一般体积较大，尤其是在唾液腺导管开口处的牙面上沉积更多，如上颌第一磨牙颊面和下颌前牙的舌面。 龈下结石沉积在龈缘以下的牙面上，肉眼看不到，需探针才能查到的称为龈下牙石，有时在X线片上也可见。龈下牙石呈褐色或黑色，较龈上牙石体积小而硬，一般与牙面的附着比龈上牙石更牢固。龈下牙石见于大多数牙周袋内，通常从釉牙骨质界延伸至袋底附近，在龈缘下分布比较均匀，但以邻面和舌面，腭面较多些。 牙石的成份牙石中含70-80%无机盐、其余为有机成分和水。 无机盐的主要成分为钙、磷，钙约占无机盐重量的40%以上，磷约为20%，并有少量的镁、钠、碳酸盐和微量元素。 牙石的结构根据电镜观察，牙石呈层板状结构，与身体其它处的结石相似。各层的矿化程度不一，其中有各种形状的结晶，呈规则或不规则的排列，还可见矿化了的细菌。 牙石的形成和矿化牙石的形成分三步： 1.获得性薄膜形成； 2.菌斑成熟； 3.矿物化。 首先是菌斑的形成，菌斑为有机基质，即矿化的核心。矿化物质分别来源于唾液和龈沟液。最初，小晶体开始沉积在菌斑基质中，然后基质完全钙化，细菌也钙化。钙化先呈小灶状，逐渐增大，并相互融合成大块牙石。 菌斑形成后1-14天内开始矿化，逐渐形成结石。有些人龈上菌斑形成的时间不到2周，矿化已达60%-90%，也有几天就发生矿化的。不过，沉积发展成为晶体特征性质的陈旧性牙石需数月或数年。菌斑中除细菌本身可作为矿化的核心外，其它如脱落上皮细胞，白细胞和食物碎屑等均可成为钙化的核心。 牙石的病因意义牙石与牙周病关系密切。流行病学调查表明，牙石量与牙周炎呈明确的正相关。有研究表明，牙石的粗糙面并不会引起牙龈炎；消毒过的牙石在体内不会诱导炎症或脓肿。上述研究排除了牙石本身作为牙周病原始病因的可能性，其作用可能是继发的。 1.牙石粗糙的表面为菌斑的进一步积聚和矿化提供了有利条件。 2.牙石对牙周组织的主要危害来自于其表面堆积的菌斑，由于牙石存在，使得菌斑与组织表面紧密接触，引起组织的炎症反应。 3.牙石的多孔结构也容易吸收大量的细菌毒素，牙石也妨碍口腔卫生措施的实施。 小结：牙石是牙周病发展的一个重要因素，去除牙石是牙周治疗和疗效维护的基本原则。参考文献 曹采方.临床牙周病学.北京：北京大学医学出版社，2006：84-85.

牙周病的始动因子-牙菌斑生物膜一.牙菌斑生物膜的概念是口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌斑块，是由基质包裹的互相黏附或黏附于牙面，牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌群体。 二.牙菌斑生物膜的形成牙菌斑生物膜的形成和堆积是牙周疾病的直接原因，了解其形成过程，便可设法采取菌斑控制措施，及时地干扰它的形成，防止其堆积，保持牙面清洁，预防牙周疾病。它的形成过程大致可以分为3个基本阶段： 1.获得性薄膜的形成 最初由唾液蛋白或糖蛋白吸附至牙面，形成一层无结构，无细胞的薄膜。它的形成速度很快，在刚清洁过的牙面上，数分钟内便可形成，1-2小时迅速成层增厚，厚度为1-20um，为细菌黏附提供了条件，又可提供给细菌营养。它是菌斑微生物的基础。 2.细菌黏附和共聚 获得性薄膜一旦形成后，口腔内的细菌便陆续的定植在薄膜上。开始是一些革兰阳性球菌，陆续丝状菌，放线菌等早期定植菌附着，早期定植菌又为晚期定植菌如厌氧菌，能动菌，螺旋体提供了一个表面，不同属（种）细菌的黏附称为共聚。 3.菌斑生物膜的成熟 细菌通过黏附和共聚相互连接，使菌斑成为有规则的细菌群体，一般12小时的菌斑便可被菌斑染色剂着色，9天后便可形成各种细菌的复杂生态群体，约10-30天菌斑成熟达到高峰。 三.牙菌斑生物膜作为牙周病始动因子的证据1.实验性龈炎观察1965年Loe等选择12名牙周健康的学生，停止口腔卫生措施，使菌斑在牙周积聚，所有受试者在10～21天内均发生了实验性龈炎，菌斑量增多，牙龈出现炎症、出血。菌斑的组成也发生改变，龈炎形成过程中细菌数量增加，革兰阴性菌的百分比增加。恢复口腔卫生措施，清除牙面菌斑后，发炎的牙龈在1～8天内全部恢复健康。该实验有力地证明了菌斑的堆积可直接引起牙龈炎症。 2.流行病学调查流行病学调查发现牙周病的分布，患病率和严重程度与该人群的口腔卫生状况，菌斑积聚多少呈正相关。口腔卫生差、菌斑积聚多者，牙周病的患病率明显高于口腔卫生好者。局部如无牙菌斑，仅有修复体和其他机械刺激，则很少引起牙龈炎症。 3.机械除菌或抗菌治疗效果采用机械除菌方法，如洁治、刮治、根面平整等，使牙周袋内的细菌数量明显减少，牙龈炎症和肿胀消退，出血和溢脓停止，对阻止牙周破坏有效，甚至可以促进修复。大量临床观察表明，抗菌疗法如用甲硝唑、替硝唑、阿莫西林、四环素、氯己定、螺旋霉素等，治疗牙龈炎和牙周炎有一定疗效，能缓解症状。抗菌药物对急性坏死性溃疡性龈炎有效，是明确支持细菌病因的直接例子。 4.动物实验研究无菌动物实验证明仅有牙石或丝线结扎等异物刺激，如无细菌，不会引起龈炎；而用加有细菌的食物饲养，则可造成实验动物的牙周炎症，并有组织学证据表明细菌积聚与牙周破坏、骨吸收有关。1964年，Keyes和Jordon的动物实验证明牙周炎可在仓鼠间传播。 5.宿主免疫反应在牙周病患者的血清或龈沟液内，常可检测到对牙周致病菌的高滴度抗体，这种抗体反应在牙周治疗后下降。有的人抗体形成不足或抗体的亲和性过低，则易发生严重、广泛的牙周炎。 小结： 牙菌斑生物膜是牙周病的始动因子，设法采取菌斑控制措施，及时地干扰它的形成，防止其堆积，保持牙面清洁，可有效预防牙周疾病。参考文献： 孟焕新.牙周病学.北京：人民卫生出版社，2012：39-42.

分型根据附着丧失和骨吸收的范围及炎症程度分型，分为局限型和广泛型。全口牙中附着丧失和骨吸收的位点数占总位点数≤30%者为局限型，若＞30%的位点受累，则为广泛型。 分度根据牙周袋深度，结缔组织附着丧失和骨吸收的程度分为轻度，中度，重度。 轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋深度≤4mm，附着丧失1-2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。可有口臭。 中度：牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。牙周袋深度≤6mm，附着丧失3~5mm，X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3，但不超过根长的1/2。牙齿可有轻度松动，多根牙的根分叉区可能有轻度病变。 重度：炎症较明显或发生牙龈脓肿。牙周袋＞6mm，附着丧失≥5mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2。多根牙有根分叉病变，牙多有松动。 慢性牙周炎晚期常有的伴发症状1.由于牙松动，移位和龈乳头退缩，造成食物嵌塞； 2.由于牙周支持组织减少，造成继发性牙合创伤； 3.牙龈退缩使牙根暴露，对温度敏感，并容易发生根面龋，在前牙还会影响美观； 4.深牙周袋脓液引流不畅时，或身体抵抗力降低时，可发生急性牙周脓肿； 5.深牙周袋接近根尖时，可引起逆行性牙髓炎； 6.牙周袋溢脓和牙间隙内食物嵌塞，可引起口臭。 参考文献： 曹采方.临床牙周病学.北京：北京大学医学出版社，2006：172-173.

牙周病的主要症状也就是牙周疾病的危险信号。 主要症状1.牙龈的炎症和出血 2.牙周袋形成 3.牙槽骨吸收 4.牙齿松动和移位 1.牙龈炎症和出血：牙龈出血常为牙周病患者的主诉症状，多在刷牙和咬硬物时发生，偶尔也可有自发出血。牙龈炎症可以从牙龈颜色，牙龈外形，牙龈质地三方面观察。正常牙龈探诊不易出血，颜色呈粉红色，龈缘菲薄而紧贴牙面，附着龈有点彩，质地坚韧。炎症牙龈探诊易出血，颜色鲜红或暗红，外形肿胀与牙面不再紧贴，点彩消失，质地松软脆弱。 2.牙周袋形成：由于牙龈炎症波及牙周支持组织，造成牙周支持组织和牙齿的分离，从而形成牙周袋。牙周袋的形成是一个缓慢发展过程，由浅到深。越早的时候我们越容易对牙周炎进行控制，到晚期我们很难对牙周炎治疗达到一个很好的疗效。 牙周袋的深度，在临床上是可以测量的。我们有两个不同的指标。 A.探诊深度（ probing depth ，PD） 是指龈缘到袋底 （或龈沟底）的距离。 B.附着水平（attachment level，AL） 是指牙周袋（沟）底到釉牙骨质界的距离。 很显然，龈缘的位置与炎症的程度相关，而釉牙骨质界基本是保持不变的。因此，探诊深度没有附着水平定位准确，但是在临床检查中，我们多是PD作为指标，是因为PD容易测量。在进行牙周相关的研究中，我们多以AL作为指标，因为它更科学，更精密。 健康牙龈的PD不超过3mm，AL为0mm。 3.牙槽骨吸收：由于龈沟内的菌斑，细菌分泌脂多糖等毒素达到龈沟，引起牙龈组织的免疫细胞和骨组织的成骨细胞释放炎症介质，这些炎症介质激活巨噬细胞，成纤维细胞分泌细胞因子，PGE2，从而激活破骨细胞，造成牙槽骨吸收。 根据牙槽骨吸收的方向，可以分为水平型吸收和垂直型吸收。 水平型吸收常见于广泛性慢性牙周炎。而垂直型吸收常见于单个牙的咬合创伤和局部刺激有关。 按牙槽骨吸收的程度，可以分为Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度。这分度是以根长来划分的。 Ⅰ度：牙槽骨吸收在牙根的颈1/3以内。 Ⅱ度：牙槽骨吸收超过根长1/3，但在根长2/3以内，或吸收大根长的1/2。 Ⅲ度：牙槽骨吸收占根长2/3以上。 按照骨吸收的速度和状态，可分为急性骨吸收，慢性骨吸收和静止期骨吸收。很多牙周治疗可以使急性骨吸收转变成慢性骨吸收，使慢性骨吸收转变成静止期骨吸收。 4.牙齿松动和移位正常牙齿有一定的生理动度。我们这里所讲的是牙齿的病理动度。 牙齿的动度与牙根位于牙槽骨里的长度有关。我们通常将牙齿位于牙槽骨的部位称为牙槽内臂，而位于牙槽外面的部分我们称为牙槽外臂。正常牙齿牙槽内臂与牙槽外臂的平衡使牙齿不松动，而牙周炎造成的牙槽骨的吸收使牙槽内臂不断缩小，牙槽外臂不断增加，造成内臂和外臂的失衡。由此可见，牙齿的松动与牙槽内外臂比例密切相关。 临床上牙齿松动分为Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度来衡量和评价。 按松动幅度分度： Ⅰ度为动度在1mm以内， Ⅱ度为动度在1～2mm之间， Ⅲ度为动度超过2mm。 按松动方向分度： Ⅰ度牙齿松动为颊舌方向，其他方向没有动度； Ⅱ度牙齿松动为颊舌方向及近远中方向两个方向的动度； Ⅲ度牙齿松动为牙齿存在颊舌方向、近远中方向和垂直方向三个方向的动度。 影响牙齿松动的因素有很多，主要因素有牙槽骨的吸收，其次是牙合创伤，牙周膜的急性炎症，牙周翻瓣术术后和女性生理期激素水平的变化等等，都可以影响牙齿的动度。 牙齿的松动也可以造成牙齿的移位。影响牙齿移位的因素主要是牙周支持组织的破坏和咬合力方向的改变。 牙周炎可以处于活动期，也可以处于静止期；活动期牙周炎通过牙周治疗后，患者抵抗力上升，可以转变成静止期；静止期在抵抗力下降或者是细菌毒力增强的情况下也可以变成活动期。牙周炎的活动期，牙龈炎症加重，骨吸收加重，牙周袋深加重，牙松动，有时候还可以形成牙周脓肿。而静止期，牙龈没有炎症或炎症较轻，骨吸收停止，但是由于已经吸收的牙槽骨不能得到恢复，因此牙周袋仍然存在。实际上，牙周炎是活动期与静止期交替进行的一个病理状态。 总结牙周炎的临床症状可分为四个阶段。 1.牙龈炎症和出血。 2.牙周附着水平丧失和牙周袋形成。 3.牙槽骨吸收和牙齿松动。 4.牙齿脱落。 牙周病是从轻度到重度的发展，逐渐从牙龈炎症出血，到牙周支持组织丧失，牙槽骨吸收，最终导致牙齿脱落。 在牙周病的治疗上，我们越早开始预防，越早开始治疗就能更好地达到临床效果。到了晚期，大面积牙周支持组织破坏，牙齿松动，很多情况下我们就不得不拔除患牙来控制炎症。由此可见，牙周病的治疗我们应该尽早治疗，尽早预防，尽早干预，以获得一个更好的临床疗效。

为了更好的为患者服务，方便患者就诊，节省患者宝贵的时间，在这里我们向您简单介绍一下到我科室就诊时的流程。在来医院前，如果您能先浏览一下，看病才会更加轻松快捷。 1.您需要来到医院：北京市大兴区人民医院位于北京市大兴区黄村西大街26号，交通非常便利，地铁4号线黄村西大街站（C口）下车；或乘410路，456路，610路，631路，937路，954路，957路，968路到黄村西大街站下车，便可以看到我们医院了。 2.来到门诊大厅（一层）：如果您是第一次来大兴区人民医院，挂号前请准备好医保卡或者就诊卡，若需要办理新的就诊卡，请携带患者本人身份证或其他有效身份证原件。 3.挂号：挂号在一层门诊大厅的挂号窗口，以及门诊1-4层挂号窗口。口腔科门诊目前有两种号：普通号，专家号。 我们口腔科采取非急诊全面预约就诊，取消现场挂号，请您就诊前提前预约挂号。 目前，掌上兴医APP没有口腔科号源。 预约成功后您可以挂号窗口或自助机上取号。每天下午5:00停止当天取号。 同时，您需要一个病历本，供医生在上面记录您的情况。 4.口腔科门诊候诊：目前口腔科在门诊楼3层。您来到口腔科，请您将您的号和病历本交给我们分诊台的护士，她会将患者的号输入叫号系统内，叫号系统根据患者挂号的先后顺序进行排列，并通过大屏幕显示和声音叫号。接下来就需要您耐心等待医生叫您的号了。如果您的号已叫过，但是因为各种原因未能听到，请您将号交给分诊台护士，重新输入。 5.就诊：医生可能会让您做一些必要的检查，然后再回来。一般情况下，口腔科的牙片和CBCT检查在做结束之后与诊疗费一起交，具体请咨询我们的医生和护士。 6.口腔科治疗：大兴区人民医院口腔科为口腔综合科。开展正畸，修复，口内，口外，牙防治疗。分诊时请您将主诉告知护士，她将细化分诊，减少您的候诊时间。目前我们口腔科开展了专科门诊，周一下午微创拔牙，周四下午心电监护下拔牙，周三上午牙周洁治，周四上午牙周刮治，可以通过诊间预约方式挂号。 7.交费及取药：您可以到挂号收费窗口或者自助机上完成交费。然后到一楼的中西药房取药。 8.复诊需要复诊的患者，可以在就诊时让您的大夫为您留一个预约号，方便下次就诊挂号。 重要提醒：周六日口腔科门诊只有普通号。