福建省立医院南院科普号

肩周炎的研究从不同的角度观察，发现了不同的病理变化，提出了众多的病因学说。“肩周炎”表现为肩痛及运动功能障碍的症候群，它并非是单一病因的病患。广义的肩周炎包括了肩峰下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖撕裂、肱二头肌长头腱鞘炎、喙突炎、冻结肩、肩锁关节病变等等多种疾患。狭义的“肩周炎”在国内习惯用作“冻结肩”或“五十肩”的同义词。常见临床表现：本病发病过程分为三个阶段：急性期：又称冻结进行期。起病急聚，疼痛剧烈，肌肉痉挛，关节活动受限。夜间疼痛加重，难以入眠。压痛范围广，X线检查无异常。慢性期：又称冻结期。此时疼痛相对缓解。由急性期肌肉痉挛造成的关节功能受限发到关节挛缩性功能障碍。关节周围软组织呈“冻结”状态。X线检查偶可观察到肩峰,大结节骨质稀疏,囊样变.关节镜检查：关节腔内粘连，关节容积减小,腔内可见纤维条索及漂浮的碎屑。功能恢复期：炎症逐渐吸收，血液供给恢复正常，滑膜逐渐恢复滑液分泌，粘连吸收，关节容积逐渐恢复正常，大多数患者肩关节功能能恢复正常或接近正常。肌肉萎缩需较长时间的锻炼才能恢复正常。治疗方案及原则：非手术治疗:急性期解痉止痛。可制动，口服非甾体类药物，局部注射治疗；冻结期治疗原则：在止痛条件下做适当的功能锻炼，防止关节挛缩加重。手法松解术：适应于无痛或疼痛已基本缓解的肩关节挛缩症患者。在全身麻醉下进行：分别在矢状面行后伸松解,在冠状面行外展内收松解,最后做内旋外旋的轴向松解，手法松解术必须用力徐缓,忌暴力,必须依次按矢状面,冠状面及轴向的顺序进行松解。手术治疗：适应症是冻结期患者,伴有重度关节挛缩,经非手术治疗无效,可用手术方法剥离粘连。

自我按摩 平日里可用指尖像洗头那样抓挠或用天然鬃毛硬刷或木齿梳子梳头来进行头部按摩。其具体方法是：从鬓角朝额头向后脑勺缓慢圆周运动，不论你采取以上哪种方式，按摩时都会感觉很舒服轻松。 ●保持正确的睡眠姿势 睡觉时不要俯卧，因为这种睡觉姿势会使脖子肌肉发麻。如果睡眠不好，反复翻身，可以使用特殊枕头，形状要适合脊椎脖子处的自然弯曲，让脖子有个可靠的依托。 ●注意科学饮食 饮食中要尽量忌食巧克力、咖啡和可可等食品，因为这些食品含有能够使血管收缩的物质，随着血管的扩张会引起头部疼痛感。对于患经常性头痛的人来说，是由于人体内缺乏镁所致。因此，要多食大豆、全谷食物、海产品、核桃等含镁元素丰富的食物。同时，不要贪酒，最好不要喝深色的酒，因为深色酒更容易引起头痛。 ●利用睡眠来摆脱 有些人有时候患头痛，是因为睡眠不足所致。所以，可选择一个舒适、光线暗淡的房间舒舒服服地睡一觉，因为充足的睡眠也可摆脱头痛的困扰。但应注意睡觉时不要用被子蒙着头，以免减少氧气的吸入、增加二氧化碳，否则，醒来时就极易患头痛。 ●及早治疗 有医生认为，最好的对策是在头痛刚出现时，即在萌芽状态时就在医生的指导下及时服药。中医认为，头为诸阳之余，又为髓海所在。故六淫之邪外袭或脏腑阴阳失调，均可导致气血逆乱，瘀阻经络久则脑失所养而发头痛。 ●减少视力负担 如果长时间观看电视或操作电脑，就难免会增加视力的负担。因此，每隔1小时左右用手掌掩眼，让眼睛休息不少于30秒钟，然后将手移开，缓慢睁开眼睛。此外，眼睛经受不易察觉的闪烁也会使大脑疲劳而引起头痛。因此，使用照明设备最好是光线柔和的普通台灯和落地灯。 ●仰首挺胸 在日常生活中，如走路、坐姿均应仰首挺胸，切忌低着头、弓着背，否则会引起肌肉过度紧张。

一、什么是带状疱疹？近年来，患带状疱疹的人日益增多。带状疱疹是一种急性感染性疾病，病变常涉及背根神经节及其神经支配的皮肤。（herpes zoster 及 shingles 均称为带状疱疹，前者来源于希腊语，意为“爬行样束带”，后者来源于拉丁语，意为“腰带，束带”）。二、带状疱疹的病因？ 带状疱疹是由水痘病毒感染引起的。儿童期水痘感染康复后，病毒潜伏在背根神经节的卫星细胞，当宿主免疫功能降低，如感冒、年老、恶性肿瘤、感染艾滋病、使用免疫抑制剂等时，这些病毒就会被再激活。活化了的原休眠病毒可导致背根神经节及脊髓背角非常剧烈的坏死性炎症反应。而病毒则沿着感觉神经纤维逆向扩散至皮肤，引起皮肤剧痛，产生水疱，其皮区分布与受感染的外周神经及中枢神经一致。三、带状疱疹的临床表现？ 临床表现一般是剧烈的神经痛、节段性水疱疹、皮疹多沿某一周围神经分布，排列成带状、好发部位为肋间神经。但亦应当注意其特殊类型：如眼带状疱疹、耳带状疱疹、带状疱疹性脑膜脑炎、内脏带状疱疹等，这些特殊类型的带状疱疹致病有一定的严重性，有些可致失明、耳聋、甚致死亡。有些病例可因早期仅有疼痛而极易被误诊为心绞痛、胆道或肾绞痛等，临床应当谨慎。四、何为带状疱疹后遗神经痛（ＰＨＮ）？ 急性带状疱疹临床治愈后持续疼痛超过一个月者定义为后遗神经痛。带状疱疹后遗神经痛是困扰中老年人群的顽痛症之一，目前仍是世界级的疼痛难题。其疼痛持续时间短则1一2年，长者甚至超过10年，一般病史均长达3一5年。患者由于长期忍受疼痛折磨而苦不堪言。心理负担沉重，情绪抑郁，睡眠障碍，生活质量低下，工作和社交能力降低甚至丧失，因而产生对生活失去信心而有轻生的念头。带状疱疹后遗神经痛的发病率与年龄增高成正比，据有关资料表明：50－59岁为49%，60一69岁为65%，70一79岁为74%。而我国的老年人口日益增高，带状疱疹后遗神经痛的发病率会持续增高。五、带状疱疹后遗神经痛（ＰＨＮ）临床表现？ 通常,ＰＨＮ患者主诉的疼痛类型有三种:持续性烧灼痛、阵发性刺激痛、针刺样痛,也有触觉性痛觉异常的主诉。80～90%的病人出现痛觉异常,常驻为动态性,如运动性刺激即可诱发疼痛。正因如此,许多病人穿上衣服,摩擦皮肤就会出现剧烈疼痛。此外,在受损皮区常有皮肤感觉的变化。Ｎｕｒｍｉｋｋｏ等人论证认为,与正常的对侧相比,受累节段皮肤温觉、冷觉、热痛觉、触觉、针刺感觉、振动感觉及两点位置辨别感觉等都有改变。除感觉缺失及痛觉异常之外,通常病变皮肤都有色素改变并形成结痂。由于疼痛的剧烈性及顽固性,ＰＨＮ患者常常失眠、焦虑不安、情绪压抑甚至有自杀倾向。六、中医对带状疱疹的看法？ 中医学对急性带状疱疹病因病机的认识：急性带状疱疹的病因是外感毒邪(病毒)，邪气稽留体内，与气血搏结，阻于经络，滞于脏腑，使气机运行受阻，经络阻塞不通，而发生疼痛。内因是情志内伤，肝郁化火或脾湿蕴结，致使毒邪化火与肝火、湿热、相互搏结，阻遏经络，以致血瘀气滞，不通则发疼痛。 急性带状疱疹如明代的《疡科选粹》一书，该书刊于1628年，称之为“缠腰火丹”、“火带疮”、“蛇串疮”等，并有治疗方药。但是早期人们对带状疱疹还缺乏较深入的了解，直到19世纪后叶医学界才知道它是一种病毒性疾病。七、带状疱疹及PHN的治疗1、抗病毒药：严重免疫功能受损病人采用静脉内阿昔洛韦治疗可减少并发症发生的危险。但阿昔洛韦对慢性PHN无效。因此，它不适用于已确诊的PHN患者。2、甾类化合物：甾类化合物虽然确实能够改善急性期的疼痛，但并不能预防PHN。人们需要提出疑问的是，以甾类化合物副作用的增加来获取其极其有限的疗效是否划算。一旦确诊为PHN，则甾类化合物并无镇痛效果。3、皮肤表面药物许多皮肤表面药物已成功地用于急性带状疱疹和PHN。这些药物包括碘苷溶液、长春新碱离子电渗液、阿昔洛韦软膏、辣椒辣素软膏、以氯仿或醚为溶剂的粉剂型阿司匹林、EMLA软膏、苯沙明（优卡因）软膏及氯乙烷喷剂等。最近，利多卡因贴片显示能有效缓解PHN的疼痛异常，目前已在美国广泛应用。4、抗惊厥药抗惊厥药已成功用于治疗PHN。它们似乎是治疗PHN针刺样痛的最为有效的药物。卡马西平使用最为广泛。最近资料表明加巴喷丁能够相当有效地控制包括PHN在内的神经源性疼痛，且副作用很小。5、安眠药吩噻嗪类及苯二氮卓类药物本身不能有效治疗PHN，但因其有抗焦虑及止吐作用，可与三环类药物及止痛药协同使用。6、心理治疗PHN疼痛在文献中广为报道，抑郁症成为PHN病人的一个显著特点，病人常有自杀现象。因此，如有必要，心理咨询和长期心理治疗应该构成PHN整个治疗过程的一部分。7、神经阻滞普遍用于带状疱疹疼痛，此法可将药物集中作用到受累神经节和感觉神经纤维处，这种方法称为神经阻滞法。八、神经阻滞神经阻滞法的原理，是把具有拮抗致痛性神经递质作用和消除神经节及感觉神经纤维炎症反应的药物，注射到受累神经节和感觉神经纤维中，使此类药物直接作用于受累神经节和感觉神经纤维，使患处药物浓度高，作用快，作用强，还能阻断神经传导通路，从而产生明显的止痛效应。另一方面，其促使神经细胞再生，加快受损神经节和感觉神经纤维的修复，所以神经阻滞法是治疗带状疱疹的主要方法。神经阻滞法又分为两种，一种称肋间神经阻滞法，一种称神经根阻滞法。省立医院疼痛科目前治疗方法可分为门诊治疗和住院治疗两种方法：1、门诊治疗的神经阻滞法又分为两种，一种称肋间神经阻滞法，一种称神经根阻滞法。肋间神经阻滞法是将有关药物逐一注射到带状疱疹所累及的肋间神经，每周一次，四次为一疗程。神经根阻滞法是将有关药物逐一注射到带状疱疹所累及的神经节中，也是每周一次，四次为一疗程。 肋间神经阻滞法由于神经阻断的区域不如神经根阻滞法大，患处药物浓度不如神经根阻滞法高，所以肋间神经阻滞法的止痛效果不如神经根阻滞法。在使用抗疱疹病毒药物的同时，对病情严重、神经痛严重者，可采取肋间神经阻滞法联合神经根阻滞法。在抗病毒药的早期使用及其它综合治疗的基础上,神经阻滞疗法是治愈早期带状疱疹的有效方法,也是预防ＰＨＮ的有效方法。 2、对于一些顽固性、门诊治疗效果不佳的患者可进行住院治疗先在病变部位硬膜外置管行连续硬膜外阻滞，持续治疗1至3周，进行病变部位神经的镇痛、消炎、去水肿治疗。然后再进行病变部位的神经毁损术。十、健康行为指导具体健康行为指导 ①根据带状疱疹分布于身体一侧的特点,让病人健侧卧位,避免局部压迫,减轻疼痛。病灶累及头面部三叉神经者,应做好眼部的保护和护理;②创造安静的休养环境,减少噪音,室温不宜过高,光线不宜过强,以减少刺激;③设法消除疼痛因素,夜不能眠者,往往极度疲劳,导致对疼痛的耐受力下降,疼痛加剧,护理人员应主动关心,为保证病人休息和睡眠,适当使用镇痛、镇静剂,疲劳消除后,可提高对疼痛的耐受性;④护士对病人要充分理解,同情和安慰,避免语言,行为方面对病人的刺激,给病人治疗时动作轻柔、迅速、对行动不便者予以协助;⑤指导病人采用缓慢而有节奏的深呼吸方法让身体和心理都放松,消除紧张心理,分散注意力,减轻疼痛;⑥对胸腰部位带状疱疹者,指导其穿衣要宽松柔软,不穿化纤织的衣服,减少局部刺激。

典型病例67岁的曾老师，北京某著名大学的教授，患有头痛30余年，做过各种检查和治疗，但没有明显效果，也没有找到明确的病因。最后根据服用抗抑郁药物后头痛略有缓解便被诊断为抑郁症。而且近几年曾老师头痛逐渐加重，饮食睡眠受到严重影响。由于长期服用各种止痛药物还引起胃出血、肝肾功能异常等其他疾病，此时她已经无法象常人一样正常生活。痛不欲生的她为了解除病痛，曾经雇佣杀手来杀自己，幸好被家人发现，避免了一场悲剧。一个偶然的机会，她来到了疼痛科门诊，经过一系列检查后，医生对她说她没有患抑郁症，此时她好象找到了知音一样高兴，但当医生告诉她患有颈源性头痛时，她将信将疑，因为是第一次听说这个病。经过住院治疗后，她的头痛缓解了80%，出院时她说了一句话：虽然我得的算不上绝症，但给我造成的伤害却一点儿不亚于绝症，是医生给了我第二次生命。病例特点曾老师被误认为患有抑郁症的原因是大家不了解抗抑郁药物的药理作用。抗抑郁药物除了具有抗抑郁的作用外，还具有止痛的作用。不仅头痛，在治疗其他顽固性疼痛时，抗抑郁药物也是常用的辅助止痛药物，能够起到很好的止痛作用。所以当找不到真正病因而服用抗抑郁药物后疼痛出现缓解时，并不能诊断为抑郁症。而慢性头痛的患者长期在生理心理上忍受病痛的折磨，有时也会出现一些精神上的异常，甚至是抑郁症。但此时治疗重点是缓解头痛，而不是精神异常，因为头痛消失后精神异常也会随之消失。曾老师长期得不到正确诊断治疗的另一个原因是大家对颈源性头痛这个概念还很陌生，它是在上个世纪的八十年代末引入我国，目前对其真正了解的人包括临床医生在内并不是很多。实际上颈源性头痛是一种发病率较高、在疼痛门诊常见的疾病。所以慢性顽固性头痛的患者，在排除其他颅内器质性疾病后，常规治疗没有效果时，应该首先想到颈源性头痛。相关链接一、在1983年美国医生Sjaastad首次报道颈源性头痛的病例总结研究报道，正式提出了颈源性头痛的概念后，此后，关于颈源性头痛的病例报道、临床研究和综述经常发表。颈源性头痛概念的提出，是头痛研究领域中的重大进展。由于其症状主要表现在头部，而病因却是颈部的神经受刺激，所以在临床上有很大的隐蔽性，有“声东击西”的特性，往往不被人们所认识。有人称它为“声东击西”的头痛。二、颈源性头痛的临床表现 颈源性头痛患者的年龄多在20～60岁, 但年幼者也不少见, 笔者在工作中遇到许多少年患者，最小的仅7岁。本病以女性多见。早期多为枕部、耳后部、耳下部不适感，以后转为闷胀或酸痛感，逐渐出现疼痛。疼痛部位可扩展到前额、顳部、顶部、颈部。有的可同时出现同侧肩背上肢疼痛。疼痛可有缓解期。随病程进展，疼痛逐渐加重，持续性存在，缓解期缩短，发作性加重。寒冷、劳累、饮酒、情绪激动可诱发疼痛加重。 颈源性头痛常常不表现在它的病理改变部位，其疼痛部位常模糊不清，分布弥散并向远方牵涉,可出现牵涉性疼痛类似鼻窦或眼部疾病的表现。部分患者疼痛时伴有耳鸣、耳胀、眼部闷胀、颈部僵硬感。多数患者在疼痛发作时喜欢用手持压疼痛处以求缓解。口服非甾体抗炎药可减轻头痛。颈源性头痛在伏案工作者中发病率较高。病程较长者工作效益下降、注意力和记忆力降低，情绪低落、烦躁、易怒，易疲劳，生活和工作质量明显降低。 检查可发现在耳下方颈椎旁及乳定下后方有明显压痛。病程较长者可有颈后部、顳部、顶部、枕部压痛点。有的患者局部触觉、针刺觉减弱，部分患者患侧嗅觉、味觉和舌颊部感觉减退。部分患者压顶试验和托头试验可阳性。但也有患者无明显体征。有的患侧白发明显多于对侧。X光检查可见不同程度的颈椎退行性改变，有的可见颈椎间孔狭窄，椎体前后缘增生，或棘突增宽变厚，棘上韧带钙化。CT检查多无特殊变化，少数患者可见颈椎间盘突出，但与疼痛部位及程度不一定密切相关。三、诊断 （一）单侧头痛，不累及对侧。根据疼痛部位、性质、体征，除外其它可致头痛的器质性疾病，多能迅速确定颈源性头痛的诊断。上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛点是诊断颈源性头痛的重要依据。但得注意的事，有相当多的患者有典型的颈源性头痛症状，但缺乏神经根性刺激的体征，影像学检查也无阳性发现。对于症状、体征不典型的患者可进行诊断性颈神经局麻药阻滞，或在第二颈椎横突注射消炎镇痛药物试验性治疗。若注射后疼痛迅速减轻或消失，有助于确立诊断。 四、颈源性头痛的治疗 （一）、一般性治疗 对于病程较短，疼痛较轻的患者，可采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗同时配合口服非甾体抗炎药。一部分病人的病情可好转。但对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情加重，有的还发生严重损伤。 （二）、颈椎旁病灶注射 在第2颈横突穿刺注射消炎镇痛药物，对多数颈源性头痛患者具有良好治疗效果。药液在横突间沟扩散可流到第1、3颈神经及周围软组织内，发挥消炎、镇痛、促进神经功能恢复。由于药液直接注入病灶区域，疗效较好。 （三）、颈部硬膜外腔注射经颈椎旁及头部压痛点注射治疗效果不佳者，多系病变位于椎管内，以椎间盘源性神经根炎多见，椎旁注射的药液无法到达病变部位。可选用颈部硬膜外腔注药法。 （四）、颈神经毁损治疗及手术治疗 经各种非手术治亦无效者，多有椎管内骨性异常改变卡压神经根，应考虑外科手术活疗。对有手术禁忌症，或手术危险性较大的患者，经患者同意，可采用颈神经乙醇阻滞，治疗应在X光或CT引导下进行。还可采用射频热凝术毁损颈神经后支治疗。

虽然牵引被广泛应用于腰痛的治疗，但最新研究发现这一疗法对腰痛并无效果。结果发表在最新一期的The Cochrane Library杂志上。 “在没有进行高质量随机试验评价其效用之前，牵引被引入腰痛的治疗，而且现在已经成为治疗的一个常规部分，”Judy M. A. Clarke博士说。“很难说服医疗人员不要应用牵引。” 多伦多劳动健康研究所的Clarke和同事分析了包括2177例腰痛患者的24项研究。他们发现，无论持续或间断性牵引在缓解疼痛、残疾或旷工方面与安慰剂之间均无显著差异。 “牵引的潜在不良反应已众所周知，但没有其严重不良反应的报道，”Clarke说，“但潜在的不良反应还不足以停用牵引。” 来自美国疼痛控制学会的Alfred Anderson博士说，“腰痛可难以控制，所以我们不会轻易放弃任何一种治疗选择。在一些患者中牵引确实有效，就象其他疗法一样。这是一种选择。” 腰痛的其他一些疗法包括：非处方止痛药，如阿司匹林、对乙酰氨基酚及非甾体类抗炎药。因腰痛的严重程度和持续时间不同，一般应用非处方药、处方药、物理疗法和行为疗法对腰痛患者进行联合治疗，有些病例还要接受手术。

1994年世界卫生组织将骨质疏松症定义为一种全身性的代谢性骨病，以骨量减少、骨的微结构破坏为特征，导致骨脆性增加，容易发生骨折。2001年美国国立卫生院发表的关于骨质疏松预防、诊断和治疗的共识，认为本病的特征是骨强度的损害，骨折的危险性增加。骨强度主要反映骨密度和骨质量的整和，骨质量包含骨结构、骨转换、损伤的积累（如微骨折）、骨矿化和骨材料即胶原及矿盐的特性等。统计数字表明，在60到70岁的女性中大约三分之一有骨质疏松症，80岁以上者则增加到三分之二。即使是50岁的女性也有发生骨质疏松性骨折的严重危险性。（一）、骨质疏松症治疗的目的1,缓解骨痛。2,增加骨密度。3,降低骨折发生率。它是治疗的最重要和最终的目的。（二）、抗骨质疏松药物的分类骨的强度和完整性取决于来自造血组织的破骨细胞对骨的吸收，及来自骨髓基质细胞的成骨细胞的骨的重建之间的平衡。随着绝经年龄老化或由于疾病等原因，使破骨细胞骨吸收超过了成骨细胞的骨形成，致使骨量丢失。骨质疏松的药物中，大部分是抑制骨吸收药，通过减少破骨细胞的生成或减少破骨细胞活性为主的药物来抑制骨吸收，防止骨量过多丢失。对快速丢失的严重骨质疏松症患者可利用骨吸收抑制剂药物。目前，尚缺乏刺激成骨细胞活性的骨形成药物。对缓慢骨丢失的人群应用此类药物有利于维护骨小梁结构的完整性。抑制骨吸收和促进骨形成的药物有双膦酸盐（羟乙膦酸钠、帕米膦酸钠、阿伦膦酸钠和利塞膦酸钠）、降钙素（鲑鱼降钙素和鳗鱼降钙素衍生物）、雌激素、选择性雌激素受体调节剂、活性维生素D和钙剂；刺激成骨细胞活性的骨形成药物有甲状旁腺激素、氟化物、活性维生素D和合成类固醇等。（三）、双膦酸盐类近30年来（双膦酸盐Bisphosphonates）类药物已发展成为对骨吸收最强的抑制剂。由于它能减少各种原因引起的骨吸收，因此被用来预防和治疗原发性骨质疏松症（增龄和绝经后）、制动性骨质疏松、骨肿瘤、成骨不全、骨纤维发育不良、炎症性骨病等治疗。可用于糖皮质激素、甲状腺素及肝素等引起的继发性骨质疏松。对恶性肿瘤及paget`s骨病引起的高钙血症作为一线治疗药物。双膦酸盐对骨骼的作用主要是抑制破骨细胞介导的骨吸收：（1）抑制破骨细胞前体分化和募集，抑制破骨细胞形成；（2）破骨细胞吞噬双膦酸盐，致破骨细胞凋亡；（3）附着于骨表面，影响破骨细胞活性；（4）干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号；（5）通过成骨细胞介导，降低破骨细胞活性。双膦酸盐的附属基团调节上述的作用。不同双膦酸盐类制剂，由于碳原子上连接的侧链结构不同，其抑制骨吸收和影响骨矿化能力有显著差异。R1侧链基团（OH）提高其与羟膦灰石的结合，R2侧链基团决定其抗吸收的能力。羟乙膦酸钠（Etidronate）第一代双膦酸盐应用治疗量时会引起矿化障碍，故周期性间歇治疗。近年来成功的开发了多种第三代双膦酸盐。它是一种R2侧链上氨基基团，而增强了抑制骨吸收能力，较羟乙膦酸钠增强1000倍，当应用治疗剂量的6000倍时才影响矿化，故一般治疗剂量不会引起矿化障碍。(四)。降钙素（Calcitonin, CT）1．降钙素与骨强度降钙素通过直接与破骨细胞的受体结合，快速抑制破骨细胞的活性，从而发挥抑制骨吸收的作用。可以防止骨小梁断裂、穿孔，增加高转换型骨质疏松症的骨量及抑制低转换率型骨质疏松症的骨量减少和维持骨量。但是，低转换型骨质疏松症患者长期用药，有导致新骨减少，陈旧骨相对增加，骨质变差的后果。对于高转换率患者，骨量增加2-3年达到高峰，此后也存在同样危险。因此，对高转换率骨质疏松症患者可施行间歇给予降钙素来反复地进行抑制和解除治疗（De Pression Free），对于正常或低转换率型骨质疏松症应考虑促进骨形成制剂并用。2．降钙素有强烈镇痛作用对于骨质疏松症引起的腰背部疼痛(特别是椎体的急性骨折时)的高转换率骨质疏松症患者，该类制剂可作为首选药物之一。降钙素作用于神经中枢特异性受体，升高β内啡肽水平，降钙素阻止钙离子进入神经细胞，抑制疼痛介质前列腺素的合成。但降钙素长期应用会导致降钙素受体的减少，必须在治疗时注意。（五）、性激素替代疗法性激素替代疗法（Hormone Replacement Therapy，HRT）对绝经后妇女骨质疏松症的预防。HRT应用至今有70多年历史。以往人群研究主要在绝经早期妇女中,以骨密度为观察有效性的终点。雌激素抑制骨吸收、减少骨量丢失、增加脊柱骨密度达到2-4%。已公认对骨质疏松症有预防作用。但雌激素预防骨折作用，以及雌激素、孕激素对许多其它组织包括乳腺、子宫、心血管的影响以及严重的较少发生的深静脉栓塞等副作用，以往尚缺乏长期、前瞻性的试验加以阐明。雌激素替代疗法和性激素替代疗法在预防绝经后骨质疏松症正进一步探索安全有效的方案来预防骨折并权衡心血管病和乳腺癌的利弊，在雌激素替代疗法中要严格挑选适应症，加强随访，以期减少风险。例如对无雌孕激素禁忌症的绝经后妇女，有更年期症状或有泌尿道萎缩带来的痛苦，及需要预防骨质疏松症者（骨量低、有骨质疏松症高危因素）可以短期使用性激素，等症状消失后，应改用其它药物。不主张长期应用来预防一些慢性病包括心血管病和骨质疏松症。（六）、选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂(Selective Estrogen Receptor Modulator, SERM)是一种人工合成的非激素制剂，可以与雌激素受体结合，选择性地作用于不同组织的雌激素受体，在不同的靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用。由于不同SERM结构上的特点，产生了对不同受体亲和力的不同，在组织中发挥的生物效应不同。雷若昔芬（Raloxifene）是第一个被美国FDA批准用于预防和治疗绝经后骨质疏松症的选择性雌激素受体调节剂。雷若昔芬是非甾体类苯唑噻吩SERM。它对骨、脂肪代谢和脑组织有雌激素激动剂的活性，而对乳腺和子宫有雌激素拮抗剂的作用。SERM的药物开发刚起步。目前一种有利于骨及心血管而不刺激子宫内膜及乳腺，不增加潮热症状的新型SERM正在研制中。SERM均无雌激素防治泌尿道萎缩后产生的炎症的作用，及缓解绝经后症状的作用。（七）、维生素D在骨质疏松症治疗中的作用维生素D作为机体必须营养成分及激素，对维持机体钙、磷代谢平衡起着重要作用。维生素D是促进肠道钙吸收的唯一激素，当血液中维生素D水平降低或者肠道对维生素D敏感性减弱时，肠道钙吸收将会下降，而肠道钙吸收不良是骨质疏松症重要的发病原因之一。维生素D治疗骨质疏松症的机理主要是：(1)促进小肠对Ca2+、P2-的吸收：小肠全段都有维生素Ｄ的受体，以十二指肠浓度为最高，主动转钙。(2)促进骨吸收作用：维生素Ｄ可增加破骨细胞的活性和数量，PTH促进骨吸收的协调作用，以保持血钙水平。(3)促进骨矿化作用和骨生长作用，尤其可促进骨骺软骨板化，因而具有抗佝偻病作用。活性维生素D3在骨吸收和骨形成的代谢过程中起着双向作用，它在治疗骨质疏松症时则以促进骨形成、增强肌力为主要表现，虽然提高骨量并不十分明显，但在改善骨质量、缓解神经肌肉疼痛、降低脊柱骨折发生方面有显著效果。活性维生素D3不仅能单独应用，也可与多种其他抗骨质疏松症药物联合应用，且疗效显著。应该引起注意的是长期大量服用维生素D（D3），也会因为用量过渡而引起维生素D3中毒。（八）钙剂摄入钙剂对增加骨量、预防骨丢失或骨折均有作用。成年妇女的雌激素促进小肠对钙的吸收，并促进肾小管对钙的重吸收。绝经后雌激素减少和老龄均出现钙吸收减少和尿钙排量增加，骨吸收有所增强，故应较成年期及时补充更多的钙剂，以预防或延缓骨量的丢失。我国预防医学科学院二十世纪九十年代对全国9万余人的调查结果，日进钙量仅405mg，赵氏、胡氏对北京中年和老年钙进量的调查分别为360mg和320mg，表明我国人群钙进量是相当低的，加之半数以上的人群存在乳糖不耐受，不能有效地从奶制品中吸收钙等营养物质，因此，当从食物中摄取钙量不足时，应补充钙剂。老年人和骨质疏松症病人钙的摄入量应当≥1000mg/日。元素钙在碳酸钙、枸橼酸钙、氯化钙、乳酸钙和葡萄糖酸钙中含量分别为40%、27%、21%、13%、9.3%。服钙剂的时间，对胃酸缺少者，主张在进餐后立即服钙剂，该时胃酸分泌多，钙剂易被吸收。也有主张晚间睡前服钙剂，以减少后半夜骨钙的丢失。我国营养学会制定可耐受的最高摄入量为2000mg/日，是指不会对某一人群中97-98%的个体造成健康危害的每日营养素摄入上限。（九）甲状旁腺激素甲状旁腺激素（PTH）是调节钙和骨代谢的主要肽类激素之一，其有增加骨量，改善骨的微结构和生物力学性能的作用。皮下注射PTH，绝对生物利用度95%，随剂量增加，血PTH水平呈线形上升。20ug皮下注射后，30分钟达血PTH峰值。静脉注射和皮下注射的半衰期分别为5分钟和1小时。 不良反应，未见应用PTH后产生严重的不良反应。血钙浓度的改变各家报道不一，多数报道轻度升高，仍在正常范围，有短暂轻度高钙血症的报道，也有血钙下降的报道。有恶心（5.3-8%）、头痛（5.3-8%）、小腿抽筋（0.7-3%）、头晕（9%），由于不良反应停药者占6-9.3%。（十）氟化物氟为骨形成的刺激剂，它的作用机理：1.氟能替代羟磷灰石中的羟基，形成氟磷灰石晶体，更能抵抗对骨的吸收；2.在机械外力作用下，氟磷灰石晶体能产生强大的电流，刺激成骨细胞，沿机械外力作用线方向的活动；3.氟化物可以抑制成骨细胞特异性磷酸-酪氨酸蛋白酶的合成,使成骨细胞内磷酸-酪氨酸蛋白的含量增加，是刺激成骨细胞有丝分裂的促进剂。不良反应：1.主要有胃肠道症状：上腹痛、恶心、呕吐。2.下肢疼痛综合症：最常累及跟骨，，与剂量有关。周期性用药时发生率低，减量或停药后症状消失。出现疼痛可能的原因是①骨小梁的微骨折；②局部的成骨反应，可能伴随局部缺钙。3.矿化障碍，剂量大易致矿化障碍，必须严格控制用量，并同时服钙剂和维生素D。

初级保健医师（PCPs）有一组很难获得有效治疗的病人，即腰腿痛（LBP）病人。这些病人对缓解疼痛期望值都很高，并且希望立即凑效。这些病人的体型、体重和年龄各异，疼痛原因也很复杂，病变情况不一。腰腿痛只是一种症状，可能找不出原因和相关病变。由于背痛可以严重限制病人的活动能力，因此，当疼痛不能减轻或预期需要很长时间才能缓解时，病人往往产生很强烈的失落感。大约50%~80%的成人罹患过LBP，三分之二以上美国人在其一生中某个阶段患过该病。LBP是到PCP就诊病人中的第五大最常见原因。因此，PCP在LBP病人上花的时间将很多。在人体的所有结构中，脊柱似乎遇到了特殊问题。虽然脊柱主要作为身体的支架，保持身体的直立状态，但这并不意味着他能够支撑起现代病人的肥胖身躯，也不意味着能适应抬举重物或过度使用的生理需要（在后背肌肉不够强壮的情况下）。引起LBP的原因腰腿痛可能由骨骼肌紧张引起，而后者可能由劳损及衰老、感染或恶性肿瘤所致的脊柱病变所致。有发生LBP危险的病人如下：生理状况差并且不能定期参加体育锻炼者；年龄大于55岁者；在相当长时间内参加了强体力劳动的工人（例如建筑工人）；肥胖者；脊椎管腔缩小和椎管狭窄者；吸烟或吸毒者；社会经济地位低者。在评估LBP病人时，有一些报警信号必须予以重视。如果病人体重明显减轻或主诉疼痛在夜间加重，并且在平卧休息时不能缓解，则恶性肿瘤可能是疼痛原因。神经系统症状如突然发生大小便失禁，或足下垂加重，可能表明脊髓损伤或神经系统疾病进展。另一个报警信号是下肢的严重或进行性神经系统功能障碍和重要肌肉无力。这可能是马尾综合征。LBP的其他原因还有肾或泌尿道感染，妇科疾病如卵巢囊肿也可引起腰痛。评估当LBP为急性发作时，大多数医师都对疼痛诊断相当自信。但是，当疼痛变成慢性时，则无论病人的疼痛程度如何，医师都会觉得病人的表现全都一样。慢性疼痛的病人学会了如何应对疼痛，经常看起来已没有疼痛，这使疼痛程度的鉴别变得困难。另外，慢性LBP病人可能有模糊不清或多个部位的主诉，也可能难以确定疼痛部位。不断与家人和朋友诉说其疼痛可能会使他们之间的关系变得紧张，慢性疼痛病人学会了什么时候和对什么人可以放开谈论其疼痛。在进行基本的疼痛评估时，我们必须询问病人以下问题：用一个有效的疼痛评分量表（0~1010数字刻度量表）来确定的病人疼痛强度级别，以及病人在活动时或移动时的所有疼痛变化；疼痛区域和疼痛放射的所有区域；疼痛持续的时间，以及任何可能引起疼痛的事件，如抬举重物；疼痛的性质（例如，剧痛、钝痛或射击痛）；任何功能障碍如不能上下楼梯，疼痛影响睡眠、进食、社会关系等等。慢性疼痛是难以处理和控制的。当疼痛持续不缓解时，病人常报告不能集中注意力，不能睡好觉，不能参加爱好的活动，不能帮助做家务，也不能参加体育锻炼和工作。慢性疼痛对病人及其家庭有很大影响。病人经常感到发疯和烦躁、不能很好处理事务、感到没有价值和抑郁。治疗选择急性LBP的治疗选择相当简单和直接。当前的建议是：保持活动。急性LBP没有卧床休息的指征。尽可能多地保持活动可以促进康复和维持功能；如果病人有明确适应证，并且没有心血管病史或胃肠道出血史，则进行一个短疗程的非类固醇抗炎药（NSAIDs），即非选择性抗炎药（如布洛芬或萘普生）或COX-2抑制剂（塞来昔布），可能对急性背痛很有用。使用这些药物时，使用时间要尽可能短，使用有效剂量要尽可能小，并且尽量用于确实有明确适应证并且危险因素很低的病人；给病人使用适合病人报告疼痛程度的药物；可以尝试采用热疗、冷敷、止痛膏或按摩等方法，如果病人愿意接受这些疗法的话。慢性LBP由于持续存在并且每天都有症状，因此是一种在治疗上很复杂的疾病。许多慢性LBP病人有生理性损伤，但伤害并不发展。在治疗这些病人时，我们必须采用多学科方法。受伤的病人接受着重于改善运动能力的理疗项目可以获益； NSAIDs对慢性LBP没有作有。这些药物在急性LBP中以尽可能最小的剂量而短期使用时可以获益。慢性LBP者的炎症反应与急性LBP者不同。急性损伤产生肿胀和炎症反应。当疼痛变成慢性后，身体已经适应，炎症反应已经消失和停止。只有软组织损伤或脊柱损伤持续存在，引起病人运动障碍和持续性疼痛。许多慢性LBP病人持续服用阿片类药物，但没有发生成瘾。当病人每天服用阿片类药物进行止痛时，病人被视为药物依赖。成瘾是一种慢性的神经生物学疾病，在这种情况下，病人滥用止痛处方药或使用成瘾药物。成瘾者不能自控药物选择。另一方面，慢性疼痛病人也不断寻找止痛方法，并在处方医师的指导下使用阿片类处方药，以改善其功能。医师必须区分开阿片依赖与成瘾。加用促进睡眠和抗抑郁的药物如选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SSNRI）、选择性再摄取抑制剂（SSRI）或三环类抗抑郁药（TCA）。转诊病人接受有助于病人建立处理事务技巧和正面形象的治疗项目。使用非药物干预措施，如热疗、冷敷、针灸或止痛膏，如果病人感兴趣的话。考虑将病人转到疼痛介入治疗门诊，接受是否在椎间盘压迫神经根的部位直接行硬膜外皮质类固醇注射的评估。如果病人适合这种疗法的治疗，则疼痛治疗师可能进行连续3次的注射，这种治疗可能显著减轻病人的疼痛。慢性LBP的治疗一、椎间盘突出射频靶点热凝术颈、腰椎间盘突出射频靶点热凝术是目前国内微创治疗椎间盘突出的革命性技术，该技术的整个治疗过程是在C臂机的精确定位下，采用特殊穿刺技术直达椎间盘突出部位（髓核致病部位），通过射频热凝作用使其凝固成形，缩小体积，解除椎间盘对神经根的压迫，并对椎间盘的纤维环进行修复。适应症：（1）慢性持续性腰痛6个月以上；（2）保守治疗无效；（3）神经系统体检无异常发现；（4）病变节段椎间盘造影能诱发（复制）出典型的下腰痛，相邻节段诱痛试验阴性。优点：射频靶点治疗椎间盘突出症相对以往传统椎间盘微创手术具有科技领先、高效安全、操作方便、并发症少、痛苦小等特点，是一种操作简单、费用较低的全新的微创治疗方法，是微创治疗椎间盘突出症一次质的飞跃。二、经皮椎间盘髓核切吸术经皮穿刺椎间盘切吸术是指在影像系统的监视下，经皮肤穿刺，到达椎间盘，并在纤维环上开孔，建立工作通道，用髓核钳摘除突出部位髓核，再利用切除器在负压吸引下切除残余髓核，解除或减轻神经所受的压迫，以达到解除或减轻患者痛苦的目的。作用机理：减压—原理吸出—手段复位—结果（解除神经根压迫）适应症：1.临床症状明显，腰痛并下肢放射痛等。2.神经受压体征阳性，如直腿抬高试验阳性等。3.经CT或MRI等影像学表现为包容性或单纯性椎间盘突出，且与症状体征水平、侧别及程度相一致。优点：该方法创伤小、副作用少、疗效好，术后即可缓解疼痛，术后两天即可下地行走。三、臭氧治疗腰椎间盘突出症臭氧是一种强氧化剂，它只是特异性作用于椎间盘的蛋白多糖，直接氧化蛋白多糖复合体，最终导致髓核水分丢失，从而使突出的椎间盘萎缩，突出物变小，解除对神经的压迫和刺激。臭氧对神经根不但没有损害，还能消除神经根的炎症水肿。更神奇的是臭氧在注射半小时后即可分解成氧气，而氧气又可以改善组织的缺氧，达到更好的治疗效果。所以臭氧治疗是真正的绿色疗法，不产生毒副作用。神奇的“臭氧“疗法，又叫经皮穿刺椎间盘臭氧注射消融术，是在C臂或CT等影像设备监视下，运用细针穿刺向突出推间盘内注入臭氧，使突出椎间盘收缩回纳、解除神经根的卡压和炎症，从而达到消除椎间盘突出症的一种新型微创介入治疗技术。该技术由意大利医生首先发明，既具有类似外科开刀根治的效果，又具有保守治疗创伤小、无后遗症、不破坏椎间盘稳定性等优点。该治疗不会影响到其它治疗方法，更不会影响到将来万一需要手术治疗时的效果。是目前公认治疗椎间盘突出症既免除开刀又具有良好疗效的最佳手段之一。最佳适应症：腰椎间盘膨出及轻中度突出合并根性压迫症状者，对于突出程度较重及合并脱垂者单独应用疗效欠佳。临床应用表明：膨出和突出有效率较高，而椎间盘脱出者疗效较差。四、胶原酶溶解术胶原酶溶解术是利用胶原酶所具有的特异性一一超选择性溶解椎间盘突出物中胶原蛋白，而不伤害邻近的血管神经及其它正常组织的特性。采用直径约0.3mm的细针穿刺到突出的椎间盘部位，或者通过留置直径约0.3mm的软导管的方法将胶原酶注射到突出的椎间盘内或突出物表面，使突出物逐渐溶解、吸收、缩小或消失，从而解除突出物对神经根的压迫，达到治愈目的。运用该技术理论上无需吃药，只需一针，就可以完全替代手术刀切除椎间盘，所以被称为“生物液体刀”。优点：基本上属于无创伤疗法，患者痛苦小、见效快、在不破坏脊柱正常解剖结构的条件下就可以达到外科开刀摘除髓核的作用，属于一种根治性疗法，而且可重复性治疗，不留后遗症。对椎管内无干挠，不会引起神经粘连，即使溶盘失败也不影响后期的手术治疗。适应症：椎间盘突出症的脱出型、游离型无马尾神经症状、无进行性神经功能障碍。其他高精尖的微创治疗技术硬膜外液体刀疗法即从骶管或硬膜外腔注入我科特殊配制对药物，可直接作用于突出椎间盘和受压的神经根，消除椎管内无菌性炎症和神经根水肿，使症状得到缓解；同时使神经根发生位移而间接解除受压。本疗法对急性发作的椎间盘突出症有立竿见影的效果。作用机理：①冲击原理：即硬脊膜外腔注入一定剂量的药液直接对神经根进行冲击，减缓神经压迫，祛除疼痛；②悬浮复位原理：即注入的药液在椎管内形成压力，使粘连受压的神经纤维悬浮进行分离，使突出的椎间盘浸润，恢复其弹性而复位；③营养修复原理：药液内含有多种营养神经细胞的成分，可促进血液循环，从而恢复神经及神经末梢的传导功能。优点：该疗法安全可靠、、无痛苦、并发症少，无毒副作用，药液吸收能力极强，是皮下吸收的10倍，比口服、肌肉、静脉给药更直接，更有效，无需住院、随治随走，起效快一般5-10天治'疗一次，3-5次一疗程，有些只需1次即可治愈，是目前先进的保守疗法之一。此方法是将大量营养药物灌注至病患处，如与微创介入治疗结合使用，对患者恢复将起到极强促进作用。适应症：腰椎间盘突出症、椎管狭窄症、坐骨神经痛、强直性脊柱炎、腰腿痛、老年性脊椎退行改变等各种慢性疾患。滑膜液体刀液体刀就是向关节腔内注射药物来代替外科手术的一种治疗方法。也就是在关节腔内注射药物将病变的滑膜萎缩代谢掉，快速解除病痛，并防止复发。医学研究证明：液体刀滑膜切除术治疗风湿类风湿、强直性脊柱炎、产后风湿、幼儿类风湿、创伤性关节炎、红斑狼疮性关节炎、牛皮癣性关节炎、血友病性关节炎、膝关节滑膜炎、踝关节滑膜炎、髋关节滑膜炎、肩关节滑膜炎、肘关节滑膜炎、腕关节滑膜炎、创伤性滑膜炎、痛风、滑膜炎及一切难治性关节炎均有显著成效。液体刀治疗后，不影响患者的活动，一般半个月到一个月后开始起效果，患者半个月内不要剧烈运动就可以。液体刀治疗后，患者的病变滑膜被清除，关节的疼痛或肿胀会逐渐消失，关节活动明显改善，关节软骨和关节不会继续损坏，避免了关节强直的发生，使患者将来的生活和活动不会受到影响，从而达到治疗的目的。液体刀滑膜切除术，是现代疼痛科治疗上的重大进展，作为一种无创伤的治疗方式也是未来疼痛科治疗的发展方向。与传统开放手术或关节镜相比，具有以下显著优点： 1．真正的无创治疗,符合美观要求； 2．不需要开刀，药物给入的方式代替开刀，安全性高，治疗效果较传统切开术明显好；3．由于是关节局部治疗，治疗有针对性，效果好，对全身没有副作用，安全有效； 4．治疗后不影响自理能力，通常当天就可以行走和生活自理； 5．肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节均适用； 6．治疗范围广，可用于风湿、类风湿、强直性脊柱炎、绒毛结节性滑膜炎、银屑病性关节炎、血友病性关节炎、骨质增生及各种原因引起的滑膜炎； 7．无需住院，门诊治疗就可以完成； 8．总医疗费用降低，各方满意。针刀疗法针刀是一种既具备针的特点又具备刀的特点的新型医疗器械。它的形状像“针”，但针尖部位却是一个仅呈0.8毫米的扁平刃，因其小所以叫小针刀。针刀医学通过30多年的临床诊疗实践，治愈了大量的慢性软组织损伤疾病患者，提出了这些疾病的病因病理是病变部位力学系统受力异常，引起局部软组织的粘连、瘢痕、挛缩和堵塞，导致病变部位的神经、血管受压而引发临床表现。通过针刀整体松解，配合针刀术后手法，解除神经血管的卡压，即可治愈疾病。在国际上，针刀疗法在50多个国家得到推广和一致的好评，曾获“第37届国际尤里卡世界发明博览会金奖”和国内医学最高奖项“华佗金像奖”，前国家卫生部部长张文康评价：“针刀医学就是将现代表中医针灸的针和代表西医手术的刀的有机结合，这种结合是中医学术发扬光大的产物。”适应症：颈部酸痛；颈椎病引起的眩晕、偏头痛及肢体麻木；肩周炎；各种腱鞘炎；关节积液；各种慢性关节痛；膝、踝关节扭伤后遗症等；各种骨质增生，如：膝关节骨性关节炎、颈、腰椎骨质增生疼痛、跟骨骨刺等；颈、腰椎间盘突出症；椎管狭窄症；股骨头缺血性坏死；类风湿性关节炎；强直性脊柱炎等。优点：具有简、便、廉、验四大优点。创伤小、痛苦小；治疗时间短，一般在几分钟至十几分钟之间；随治随走，无需住院；疗效明显，疗程短，患者易于接受，一次见效，大部分患者、三至四次治愈。有的一次即可治愈。治愈后不易复发.银质针导热软组织松解术20世纪70年代，我国骨科前辈、软组织外科学创始人宣蛰人教授在开创人体软组织松解手术治疗严重腰腿痛和椎间盘突出症失败病例的认识基础上，严格按照人体软组织外科解剖，使用的银质针（白银制作）做密集型针刺疗法，并结合传统的艾灸疗法，取得了意想不到的疗效。创新源于实践，结合临床我疼痛科创先使用银质针巡检仪，根据手术需要调控针尖热度，使加热温度恒定，弥补艾灸导热不恒定的缺点，采用无痛技术，使治疗轻松无痛苦。本方法既有强烈的镇痛作用，又有远期的治痛效果。更为惊奇的是，发现凡经针刺的部位产生持久的肌肉松弛，使人们难以对付的因痛而致的肌痉挛现象神奇地获得解除，且远期效果大于近期效果。经一般物理疗法和药物治疗难以奏效的、须经外科松解手术才能治愈的顽固性痛症，采用密集的银质针针刺治疗都能取得显著疗效(每个病变部位仅作一次治疗〕。迄今，约有20000余例严重的腰腿痛、颈肩痛、肩关节痛、膝关节痛患者采用该疗法，收到极为满意的疗效，治愈率高达90%以上。银质针疗法的功效：①消除无菌性炎症。②改善局部血供。③松解肌肉痉率，改善肌肉僵硬。也就是通过银质针的复杂治疗机理解除炎症致痛、缺血致痛、痉挛致痛问题。银质针疗法的适应症1、由颈椎管或腰椎管外软组织损害所致的慢性痛症（1）头面部痛（2）颈肩臂痛（3）肩周炎（4）腰臀腿痛（5）骶髂关节痛（6）股骨头缺血性坏死（7）膝关节痛（8）跟底痛2、与软组织损害相关的血管神经受累的临床症候（1）半身麻木、发凉、多汗,上肢或下肢发凉、麻木、肌萎缩（2）头晕、眩晕症、耳鸣、视物模糊（3）猝倒、头部发木、眼胀、张口困难3、与软组织损害相关的脏器功能障碍的症象（1）痛经、阳萎、生殖器痛（2）胸闷、气短、心悸（3）腹胀、腹痛、便秘（4）尿频、尿急、排尿无力。

来源：丁香园随着人口老龄化日趋严重，接受膝关节置换的患者也在逐年增多。与此同时，随着患者平均年龄的增加和对术后功能恢复期望的不断升高，假体周围骨折的发生率也在逐年增多。假体周围骨折因其骨折类型特殊，临床中治疗也较为棘手，其疗效直接影响患者的生活质量。股骨侧膝关节假体周围骨折的治疗选择取决于假体的固定方式、骨折部位的不同以及股骨假体髁间是否开放等因素。锁定钢板因其可以微创置入，能尽可能减少局部血运的破坏并可达到成角稳定的效果，因此多数学者认为锁定钢板较其它固定方式有更好的临床疗效。但是，考虑到患者自身健康水平和再次手术后对身体的打击等影响，一些学者认为虽然理论上应用锁定钢板固定更为可靠，但其临床效果并没有想象中那么好。近期托莱多大学的Nabil A. Ebraheim博士发表于Journal of Arthroplasty的一篇研究也印证了这一观点。作者对27例股骨侧膝关节假体周围骨折进行内固定治疗，内固定物选用对侧股骨远端外侧锁定板(smith&nephew，Priloc钢板)。患者平均年龄75.07岁，入院至手术时间平均2.6天(2-3天)。直视下复位满意并透视后克氏针临时固定，安装内固定，骨干部位给予双皮质固定，骨质较差或骨折严重粉碎者给予适当异体骨植骨。手术前后均给予头孢唑啉及伊诺肝素预防感染和血栓(头孢唑啉共应用3天，伊诺肝素应用6周)。于术后2、6、12、24、48周，进行影像学及临床随访。所有患者至少随访至骨折愈合后以及肢体完全负重。平均随访7.6个月（3-36周）。所有患者术后都获得了良好的复位和对线。骨折愈合及完全负重的时间为4.5 ± 2.7个月，6个月时的愈合率为89%。共有37%的患者出现并发症，2例发生骨不连或骨折延迟愈合(7.4%，考虑与围术期感染有关)，7例因固定不确切导致螺钉或钢板拔出(26%)。所有固定失效的患者均接受了再次内固定治疗，若术中发现固定不充分则给予钢丝捆扎。正常情况下，股骨的血运从股骨近端向远端供应。膝关节置换后，股骨侧血液供应常遭到不同程度的破坏。假体植入后造成股骨远端的应力遮挡，使得骨折更易发生于股骨假体结合处，医生可选择的固定区域也较为有限。此外坚强的固定强度也不利于骨痂的生长。另外患者骨量水平和股骨远端皮质骨缺失也影响着骨折固定的稳定性。综合以上原因，股骨远端假体周围骨折的治疗极为棘手，其并发症发生率较其也较高。通过本研究作者认为应用对侧股骨远端外侧锁定板治疗上述较困难的股骨远端假体周围骨折的疗效并没有想象中的好，应对此类骨折给予更多重视，减少并发症的发生。【编者按】膝关节置换后股骨假体周围骨折因其局部血供的破坏、骨质疏松、皮质缺失和固定区域局限等共同造成了其并发症较高，临床中应给予更多重视，尽量做到固定切实可靠，减少并发症。图1.69岁女性患者，术前正侧位显示股骨远端假体周围骨折。图2.应用对侧股骨远端外侧锁定板固定后正侧位片。

2011-10-22 15:41 来源：丁香园 作者：hotstone2011年9月24日，美国骨科医师学会基于现有循证医学证据发布了新版的髋膝关节置换术后VTE预防的临床指南，建议对这些患者进行常规预防，但不主张术后常规进行超声筛查。“髋膝关节置换是一类非常成功的手术方式，可以很好地重建功能缓解疼痛”，指南工作组主席，Rush大学医学中心（芝加哥，伊利诺伊州）骨科医生Joshua Jacobs博士在新闻发布会上说道，“然而，静脉血栓栓塞性疾病作为一种潜在的并发症则是骨科医生们都十分关切的问题。”在美国，每年实施大约800000例髋膝关节置换手术，如果不采取预防措施，大约37%的患者术后会出现影像学手段可以检测出的深静脉血栓形成（deep-vein thrombosis, DVT）。大多数患者没有症状也无须进一步的治疗。术后3个月内由于DVT而必须住院治疗的患者很少，进行髋关节置换者约为0.7%，膝关节置换者为0.9%；在此期间，初次膝关节或髋关节置换的患者中约有0.3%由于肺栓塞而再次住院。PE通常也没有任何症状，但极少数情况下可以致命。PE的症状包括呼吸急促、胸痛或肺淤血等。Jacobs博士称，“综合现有所有的研究证据，采用严格的手段最大限度地控制偏倚，在此基础上我们提出了一些建议，以指导临床医生应用最安全且最有效的方法预防这一严重的并发症。”对髋膝关节置换的患者主要有以下具体的建议：术后无须常规进行双功能超声扫描（推荐等级：强烈）；对于VTE的高风险患者，术前应该明确是否已有VTE，因为这会进一步增加VTE的风险（推荐等级：弱）；对患者进行评估，确定其是否患有出血性疾病如血友病及活动性肝脏疾病等，这些都会进一步增加出血及出血相关并发症的风险（推荐等级：意见一致）；术前停用抗血小板药物（推荐等级：中等）；对于VTE或出血风险并不特别高（除手术以外没有其他特殊的风险）的患者，应用药物和/或机械加压装置进行预防（推荐等级：中等）。然而，具体的预防策略以及这些措施需要持续的时间等问题，由于现有的证据尚不充分，无法提供明确的建议。因此，一致推荐临床医生和患者共同商讨确定预防措施的应用期限；对于以往有VTE病史的患者应该同时应用药物和机械加压装置进行预防（推荐等级：意见一致）；对于患有出血性疾病和/或活动性肝脏疾病的患者应用机械加压装置预防VTE（推荐等级：意见一致）；术后患者应尽早开始活动（推荐等级：意见一致）：虽然并没有充分的证据表明早期活动可以减少DVT的发生率，但这一措施成本低，风险小，与临床相关的要求一致；虽有有证据显示轴索麻醉（即椎管内麻醉、硬膜外麻醉、或蛛网膜下腔阻滞麻醉）并不影响VTE事件的发生，但我们仍建议采用轴索麻醉以减少出血（推荐等级：中等）；对于药物预防存在禁忌证的患者和/或患有静脉血栓栓塞性疾病的患者常规放置下腔静脉过滤器以预防PE（推荐等级：不确定）。“通过现有的证据还无法判断预防与不预防以及各种预防性药物之间对关键性的结果（由于出血而进行再次手术、出血导致的死亡、有症状的PE、PE导致的死亡、关节假体周围感染、各种原因导致的死亡、术后90天内由于任何原因导致的再次手术）是否存在差别，并且对替代性结果（如DVT的发生率）的评价也不确定，因此，针对血栓预防药物进行临床试验的方法需要重新考量。”，该指南的作者总结道，“这些研究必须具备足够的能力发现相对罕见的不良事件，应用登记注册系统应该有助于解决这一问题。此外，相关的临床试验必须关注并报道关键性结果的情况。”