郑州市中医院脾胃肝病科科普号

原发性肝癌诊疗规范(2011年版)一、概述原发性肝癌(Primary livercancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。二、诊断技术和应用（一） 高危人群的监测筛查。我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。（二）临床表现。1.症状。肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情发展迅速, 共约3-6个月, 其主要表现:（1）肝区疼痛。右上腹疼痛最常见，为本病的重要症状。常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶为右季肋区疼痛，位于肝左叶则为剑突下区疼痛;如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激。（2）食欲减退。饭后上腹饱胀，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。（3）消瘦，乏力。全身衰弱，少数晚期患者可呈现恶液质状况。（4）发热。比较常见, 多为持续性低热, 37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热,表现类似肝脓肿，但是发热前无寒战，抗生素治疗无效。发热多为癌性热，与肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，或因抵抗力减低合并其它感染而发热。（5）肝外转移灶症状。如肺部转移可以引起咳嗽、咯血；胸膜转移可以引起胸痛和血性胸腔积液；骨转移可以引起骨痛或病理性骨折等。（6）晚期患者常出现黄疸、出血倾向（牙龈、鼻出血及皮下淤斑等）、上消化道出血、肝性脑病以及肝肾功能衰竭等。（7）伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性，常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症；其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少见。2.体征。在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征, 仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒，应是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌，常见黄疸、肝脏肿大(质地硬，表面不平，伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。（1）肝脏肿大:往往呈进行性肿大，质地坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节甚至巨块，边缘清楚，常有程度不等的触压痛。肝癌突出至右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起；如癌肿位于肝脏的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝脏下缘可不肿大；位于肝脏表面接近下缘的癌结节最易触及。（2）血管杂音:由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约半数病人可在相应部位听诊到吹风样血管杂音；此体征具有重要的诊断价值，但对早期诊断意义不大。（3）黄疸: 皮肤巩膜黄染,常在晚期出现,多是由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致, 亦可因为肝细胞损害而引起。（4）门静脉高压征象:肝癌患者多有肝硬化背景，故常有门脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现，一般为漏出液，血性积液多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起；门静脉和肝静脉癌栓，可以加速腹腔积液的生长。3.浸润和转移。（1）肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移，易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶。如果门静脉干支瘤栓阻塞，往往会引起或加重原有的门静脉高压。（2）肝外转移:①血行转移，以肺转移最为多见,还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。②淋巴转移，以肝门淋巴结转移最常见，也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。③种植转移，比较少见，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处,引起血性的腹腔、胸腔积液；女性可发生卵巢转移，形成较大的肿块。4.常见并发症。（1）上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有门静脉高压，而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重门脉高压，故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血，呕血和黑便。有的患者可因胃肠粘膜糜烂，溃疡和凝血功能障碍而广泛出血，大出血可以导致休克和肝昏迷。（2）肝病性肾病和肝性脑病（肝昏迷）:肝癌晚期尤其弥漫性肝癌，可以发生肝功能不全甚至衰竭，引起肝肾综合征 (hepatorenal syndrome，HRS)，即功能性急性肾功能衰竭(functional acute renal failure，FARF)，主要表现为显著少尿，血压降低，伴有低钠血症、低血钾和氮质血症，往往呈进行性发展。肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE) 即肝昏迷，往往是肝癌终末期的表现，常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染等诱发。（3）肝癌结节破裂出血: 为肝癌最紧急而严重的并发症。癌灶晚期坏死液化可以发生自发破裂，也可因外力而破裂，故临床体检触诊时宜手法轻柔，切不可用力触压。癌结节破裂可以局限于肝包膜下，引起急骤疼痛，肝脏迅速增大，局部可触及软包块，若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表现为血性腹腔积液，大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。（4）继发感染: 肝癌患者因长期消耗及卧床，抵抗力减弱，尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时容易并发多种感染、如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。（三）辅助检查。1.血液生化检查。肝癌可以出现门冬氨酸氨基转移酶（谷草转氨酶, AST或GOT）和谷氨酸氨基转移酶（谷丙转氨酶，ALT或GPT）、血清碱性磷酸酶(AKP)、乳酸脱氢酶(LDH)或胆红素的升高, 而白蛋白降低等肝功能异常, 以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。乙肝表面抗原（HBsAg）阳性或“二对半” 五项定量检查(包括HBsAg、HBeAg、HBeAb和抗-HBc) 阳性和/或丙肝抗体阳性（抗HCVIgG、抗HCVst、抗HCVns和抗HCVIgM）都是肝炎病毒感染的重要标志；而HBV DNA 和HCVmRNA可以反映肝炎病毒载量。2.肿瘤标志物检查。血清AFP 及其异质体是诊断肝癌的重要指标和特异性最强的肿瘤标记物，国内常用于肝癌的普查、早期诊断、术后监测和随访。对于AFP≥400μg/L超过1个月，或≥200μg/L持续2个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病，应该高度怀疑肝癌；关键是同期进行影像学检查(CT/MRI)是否具有肝癌特征性占位。尚有30%-40%的肝癌病人AFP检测呈阴性，包括ICC、高分化和低分化HCC，或HCC已坏死液化者,AFP均可不增高。因此，仅靠AFP不能诊断所有的肝癌，AFP对肝癌诊断的阳性率一般为60%－70％，有时差异较大，强调需要定期检测和动态观察，并且要借助于影像学检查甚或B超导引下的穿刺活检等手段来明确诊断。其他可用于HCC辅助诊断的标志物还有多种血清酶，包括r-谷氨酰转肽酶（GGT）及其同工酶、α-L-岩藻苷酶(AFU)、异常凝血酶原（DCP）、高尔基体蛋白73(GP73)，5－核苷酸磷酸二酯酶(5'NPD)同工酶、醛缩酶同工酶A（ALD-A）和胎盘型谷胱甘肽S-转移酶（GST）等，还有异常凝血酶原（DCP）、铁蛋白(FT)和酸性铁蛋白(AIF)等。部分HCC患者，可有癌胚抗原（CEA）和糖类抗原CA19-9等异常增高。3.影像学检查。 （1）腹部超声(US)检查：因操作简便、直观、无创性和价廉，US检查已成为肝脏检查最常用的重要方法。该方法可以确定肝内有无占位性病变，提示其性质，鉴别是液性或实质性占位，明确癌灶在肝内的具体位置及其与肝内重要血管的关系，以用于指导治疗方法的选择及手术的进行；有助于了解肝癌在肝内以及邻近组织器官职的播散与浸润。对于肝癌与肝囊肿、肝血管瘤等疾病的鉴别诊断具有较大参考价值，但因仪器设备、解剖部位、操作者的手法和经验等因素的限制，使其检出的敏感性和定性的准确性受到一定影响。实时US造影（超声造影CEUS）可以动态观察病灶的血流动力学情况，有助于提高定性诊断，但是对于ICC患者可呈假阳性，应该注意；而术中US直接从开腹后的肝脏表面探查，能够避免超声衰减和腹壁、肋骨的干扰，可发现术前影像学检查未发现的肝内小病灶。 （2）电子计算机断层成像（CT）：目前是肝癌诊断和鉴别诊断最重要的影像检查方法，用来观察肝癌形态及血供状况、肝癌的检出、定性、分期以及肝癌治疗后复查。CT的分辨率高，特别是多排螺旋CT，扫描速度极快，数秒内即可完成全肝扫描，避免了呼吸运动伪影；能够进行多期动态增强扫描，最小扫描层厚为0.5mm，显著提高了肝癌小病灶的检出率和定性准确性。通常在平扫下肝癌多为低密度占位，边缘有清晰或模糊的不同表现，部分有晕圈征，大肝癌常有中央坏死液化；可以提示病变性质和了解肝周围组织器官是否有癌灶，有助于放疗的定位；增强扫描除可以清晰显示病灶的数目、大小、形态和强化特征外，还可明确病灶和重要血管之间的关系、肝门及腹腔有无淋巴结肿大以及邻近器官有无侵犯，为临床上准确分期提供可靠的依据，且有助于鉴别肝血管瘤。HCC的影像学典型表现为在动脉期呈显著强化，在静脉期其强化不及周边肝组织，而在延迟期则造影剂持续消退，因此，具有高度特异性。 （3）磁共振（MRI或MR）：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成像，对肝癌病灶内部的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性以及包膜的显示和分辨率均优于CT和US。对良、恶性肝内占位，尤其与血管瘤的鉴别，可能优于CT；同时，无需增强即能显示门静脉和肝静脉的分支；对于小肝癌MRI优于CT，目前证据较多。特别是高场强MR设备的不断普及和发展，使MR扫描速度大大加快，可以和CT一样完成薄层、多期相动态增强扫描，充分显示病灶的强化特征，提高病灶的检出率和定性准确率。另外，MR功能成像技术(如弥散加权成像、灌注加权成像和波谱分析) 以及肝细胞特异性对比剂的应用，均可为病灶的检出和定性提供有价值的补充信息，有助于进一步提高肝癌的检出敏感率和定性准确率以及全面、准确地评估多种局部治疗的疗效。上述三种重要的影像学检查技术，各有特点，优势互补，应该强调综合检查,全面评估。（4）选择性肝动脉造影（DSA）：目前多采用数字减影血管造影，可以明确显示肝脏小病灶及其血供情况，同时可进行化疗和碘油栓塞等治疗。肝癌在DSA的主要表现为：①肿瘤血管，出现于早期动脉相；②肿瘤染色，出现于实质相；③较大肿瘤可见肝内动脉移位、拉直、扭曲等；④肝内动脉受肝瘤侵犯可呈锯齿状、串珠状或僵硬状态；⑤动静脉瘘；“池状”或“湖状”造影剂充盈区等。DSA检查意义不仅在于诊断和鉴别诊断，在术前或治疗前可用于估计病变范围，特别是了解肝内播散的子结节情况; 也可为血管解剖变异和重要血管的解剖关系以及门静脉浸润提供正确客观的信息，对于判断手术切除的可能性和彻底性以及决定合理的治疗方案有重要价值。DSA是一种侵入性创伤性检查，可用于其他检查后仍未能确诊的患者。此外，对于可切除的肝癌，即使影像学上表现为局限性可切除肝癌，也有学者提倡进行术前DSA，有可能发现其他影像学手段无法发现的病灶和明确有无血管侵犯。 （5）正电子发射计算机断层成像(PET-CT)：PET-CT是将PET与CT融为一体而成的功能分子影像成像系统，既可由PET功能显像反映肝脏占位的生化代谢信息，又可通过CT形态显像进行病灶的精确解剖定位，并且同时全身扫描可以了解整体状况和评估转移情况，达到早期发现病灶的目的，同时可了解肿瘤治疗前后的大小和代谢变化。但是，PET-CT肝癌临床诊断的敏感性和特异性还需进一步提高，且在我国大多数医院尚未普及应用，不推荐其作为肝癌诊断的常规检查方法，可以作为其他手段的补充。 （6）发射单光子计算机断层扫描仪（ECT）：ECT全身骨显像有助于肝癌骨转移的诊断，可较X线和CT检查提前3-6个月发现骨转移癌。4.肝穿刺活检 。 在超声引导下经皮肝穿刺空芯针活检（Corebiopsy）或细针穿刺(Fine needle aspiration，FNA)，进行组织学或细胞学检查，可以获得肝癌的病理学诊断依据以及了解分子标志物等情况，对于明确诊断、病理类型、判断病情、指导治疗以及评估预后都非常重要，近年来被越来越多地被采用，但是也有一定的局限性和危险性。肝穿刺活检时，应注意防止肝脏出血和针道癌细胞种植；禁忌症是有明显出血倾向、患有严重心肺、脑、肾疾患和全身衰竭的患者。（四）肝癌的诊断标准。 1.病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准。 2.临床诊断标准：在所有的实体瘤中，唯有HCC可采用临床诊断标准，国内、外都认可，非侵袭性、简易方便和可操作强，一般认为主要取决于三大因素，即慢性肝病背景，影像学检查结果以及血清AFP水平；但是学术界的认识和具体要求各有不同，常有变化，实际应用时也有误差，因此，结合我国的国情、既往的国内标准和临床实际，专家组提议宜从严掌握和联合分析，要求在同时满足以下条件中的（1）+（2）a两项或者（1）+（2）b+（3）三项时，可以确立HCC的临床诊断：（1）具有肝硬化以及HBV和/或HCV感染（HBV和/或HCV抗原阳性）的证据；（2）典型的HCC影像学特征:同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化（Arterialhypervascularity），而静脉期或延迟期快速洗脱(Venous or delayed phase washout )。①如果肝脏占位直径≥2cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断HCC；②如果肝脏占位直径为1-2cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断HCC，以加强诊断的特异性。（3）血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及继发性肝癌等。 3.注意事项和说明。（1）国外的多项指南（包括AASLD,EASL和NCCN的CPGs）都强调对于肝脏占位进行多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查，并且应该在富有经验的影像学中心进行；同时，认为确切的HCC影像学诊断，需要进行平扫期、动脉期、静脉期和延迟期的四期扫描检查，病灶局部应5mm薄扫，并且高度重视影像学检查动脉期强化的重要作用。HCC的特点是动脉早期病灶即可明显强化，密度高于正常肝组织，静脉期强化迅速消失，密度低于周围正常肝组织。如果肝脏占位影像学特征不典型，或CT和MRI两项检查显像不一致，应进行肝穿刺活检，但即使阴性结果并不能完全排除，仍然需要随访观察。（2）近年来，国内外临床观察和研究结果均提示，血清AFP在部分ICC和胃肠癌肝转移患者中也可升高，并且ICC也多伴有肝硬化。尽管ICC的发病率远低于HCC，但两者均常见于肝硬化患者，因此，肝占位性病变伴AFP升高并不一定就是HCC，需要仔细地加以鉴别。在我国和亚太区大部分国家，AFP明显升高患者多为HCC，与ICC相比仍有鉴别价值，故在此沿用作为HCC的诊断指标。（3）对于血清AFP≥400μg/L，而B超检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及胃肠道肝样腺癌等；如果能够排除，必须及时进行多排CT和/或动态对比增强MRI扫描。如呈现典型的HCC影像学特征（动脉期血管丰富，而在门静脉期或延迟期消退），则即可诊断HCC。如检查结果或血管影像并不典型，应采用其他的影像模式进行对比增强检查，或对病灶进行肝活检。单纯的动脉期强化而无静脉期的消退对于诊断HCC证据不充分。如果AFP升高，但未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还必须严密观察和追踪AFP的变化，将B超检查间隔缩短至1-2个月，需要时进行CT和/或MRI动态观察。如果高度怀疑肝癌，建议进一步做选择性肝动脉造影（DSA）检查, 必要时可酌情进行肝穿刺活检。（4）对于有肝脏占位性病变，但是血清AFP无升高，且影像学检查无肝癌影像学特征者，如果直径<1cm，可以严密观察。如果肝脏占位在动态显像中未见血管增强，则恶性的可能性不大。如果占位逐渐增大，或达到直径≥2cm，应进行B超引导下肝穿刺活检等进一步检查。即使肝活检结果阴性，也不宜轻易否定，要追踪随访；应每间隔6个月进行影像学随访，直至该病灶消失、增大或呈现HCC诊断特征；如病灶增大，但仍无典型的HCC改变，可以考虑重复进行肝活检。（5）需要指出的是：我国的HCC中，5%-20%的患者并没有肝硬化背景，约10%的患者无HBV/HCV感染的证据，约30%的患者血清AFP始终<200μg/L；同时，影像学上HCC大多数具有有富血管性特征，但是确有少数表现为乏血管性。另外，在欧美国家，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者可发展为肝硬化，进而发生HCC（NASH相关HCC），已有较多报道，而我国尚缺乏有关数据。（五）鉴别诊断。1.血清AFP阳性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:（1）慢性肝病：如肝炎、肝硬化，应对患者的血清AFP水平进行动态观察。肝病活动时AFP多与ALT同向活动，且多为一过性升高或呈反复波动性，一般不超过400μg/L，时间也较短暂。应结合肝功能检查，作全面观察分析，如果AFP与ALT两者的曲线分离，AFP上升而SGPT下降，即AFP与ALT异向活动和/或AFP持续高浓度，则应警惕HCC的可能。（2）妊娠、生殖腺或胚胎型等肿瘤：鉴别主要通过病史、体检、腹盆腔B超和CT检查。（3）消化系统肿瘤：某些发生于胃肠以及胰腺的腺癌也可引起血清AFP升高，称为肝样腺癌 (hepatoid adenocarcinoma)。鉴别诊断时，除了详细了解病史、体检和影像学检查外，测定血清AFP异质体有助于鉴别肿瘤的来源。如胃肝样腺癌时，AFP以扁豆凝集素非结合型为主。2.血清AFP阴性时, HCC应该与下列疾病进行鉴别:（1）继发性肝癌：多见于消化道肿瘤转移，还常见于肺癌和乳腺癌。患者可以无肝病背景，了解病史可能有便血、饱胀不适、贫血及体重下降等消化道肿瘤表现，血清AFP正常，而CEA、CA199、CA50、CA724以及CA242等消化道肿瘤标志物可能升高。影像学检查特点：①常为多发性占位，而HCC多为单发；②典型的转移瘤影像,可见“牛眼征”(肿物周边有晕环，中央缺乏血供而呈低回声或低密度)；③增强CT或DSA造影可见肿瘤血管较少，血供没有HCC丰富；④消化道内窥镜或X线造影检查可能发现胃肠道的原发癌灶病变。（2）肝内胆管细胞癌(ICC)：是原发性肝癌的少见病理类型, 好发年龄为30-50岁，临床症状无特异性，患者多无肝病背景，多数AFP不高，而CEA和CA199等肿瘤标志物也可能升高。影像学检查CT平扫表现常为大小不一的分叶状或类圆形低密度区，密度不均匀，边缘一般模糊或不清楚, 但是最有意义的是CT增强扫描可见肝脏占位的血供不如HCC丰富，且纤维成分较多，有延迟强化现象,呈“快进慢出”特点，周边有时可见肝内胆管不规则扩张；还可有局部肝叶萎缩，肝包膜呈内陷改变，有时肝肿瘤实质内有线状高密度影（线状征）。影像学检查确诊率不高，主要依赖手术后病理检查证实。（3）肝肉瘤：常无肝病背景，影像学检查显示为血供丰富的均质实性占位，不易与AFP阴性的HCC相鉴别。（4）肝脏良性病变：包括：①肝腺瘤：常无肝病背景，女性多，常有口服避孕药史，与高分化的HCC不易鉴别，对鉴别较有意义的检查是99mTc核素扫描，肝腺瘤能摄取核素，且延迟相表现为强阳性显像；②肝血管瘤：常无肝病背景，女性多，CT增强扫描可见自占位周边开始强化充填，呈“快进慢出”，与HCC的“快进快出”区别，MRI可见典型的“灯泡征”；③肝脓肿：常有痢疾或化脓性疾病史而无肝病史，有或曾经有感染表现，有发热、外周血白细胞和中性粒细胞增多等，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。B超检查在未液化或脓稠时常与肝癌混淆，在液化后则呈液性暗区，应与肝癌的中央坏死鉴别；DSA造影无肿瘤血管与染色。必要时可在压痛点作细针穿刺。抗阿米巴试验治疗为较好的鉴别诊断方法。④肝包虫：肝脏进行性肿大，质地坚硬和结节感、晚期肝脏大部分被破坏，临床表现可极似肝癌；但本病一般病程较长，常具有多年病史,进展较缓慢，叩诊有震颤即“包虫囊震颤”是特征性表现，往往有流行牧区居住及与狗、羊接触史，包虫皮内试验(Casoni试验)为特异性试验，阳性率达90％-95％，B超检查在囊性占位腔内可发现漂浮子囊的强回声，CT有时可见囊壁钙化的头结。由于可诱发严重的过敏反应，不宜行穿刺活检。(六) 病理学诊断。病理组织学和/或细胞学检查是肝癌的诊断金标准的依据，但是在进行病理学诊断时仍然必须重视与临床证据相结合，全面了解患者的HBV/HCV感染情况、血清AFP和其他肿瘤标志物的检测结果以及肝占位的影像学特征等情况。目前，基于基因组学、蛋白组学和代谢酶学等现代分子生物学新技术的检查手段正在建立和应用，将具有更高的特异性和准确性，并可能有助于预测肿瘤对治疗反应、转移复发倾向以及预后。在病理诊断时,应明确以下三种主要病理类型以及注意到其他少见类型癌：1.肝细胞癌（HCC）：占原发性肝癌的90%以上，是最常见的一种病理类型。（1）大体分型：可分为结节型，巨块型和弥漫型；也可以参考中国肝癌病理研究协作组1977年制定的“五大型六亚型”分类。对瘤体直径<1cm称为微小癌，1-3 cm称为小肝癌，3-5cm称为中肝癌，5-10cm称为大肝癌，>10cm称为巨块型肝癌，而全肝散在分布小癌灶(类似肝硬化结节) 称为弥漫型肝癌。目前，我国的小肝癌标准是：单个癌结节最大直径≤3cm ；多个癌结节数目不超过2个，其最大直径总和≤3cm。小肝癌除了体积小，多以单结节性、膨胀性生长为主，与周围肝组织的分界清楚或有包膜形成，具有生长较慢、恶性程度较低、发生转移的可能性小以及预后较好等特点。（2）组织学特点：以梁索状排列为主，癌细胞呈多边形，细胞质嗜酸性，细胞核圆形，梁索之间衬覆血窦，也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现假腺管结构可类似肝内胆管癌和转移性腺癌，需要注意鉴别。癌细胞的分化程度，可以采用经典的Edmondson-Steiner肝癌四级分级法，或分为好、中、差三级。（3）代表性免疫组化标志物：肝细胞抗原(HepPar1)示细胞质阳性，多克隆性癌胚抗原(pCEA)示细胞膜毛细胆管阳性，CD34示肝窦微血管弥漫性分布，磷脂酰肌醇蛋白-3 (GPC-3)通常在HCC癌细胞的细胞质内表达。对于小病灶的肝活检组织病理学检查,应由经验丰富的病理学家实施和评估；可以进行GPC-3，热休克蛋白70 (HSP)和谷氨酰胺合成酶(GS)染色，如3项中有2项阳性可以诊断为HCC。2.肝内胆管癌(ICC)：较少见，起源于胆管二级分支以远肝内胆管上皮细胞，一般仅占原发性肝癌的≦5%。（1）大体分型：可分为结节型、管周浸润型、结节浸润型和管内生长型。（2）组织学特点：以腺癌结构为主，癌细胞排列成类似胆管的腺腔状，但腺腔内无胆汁却分泌黏液。癌细胞呈立方形或低柱状，细胞质淡染，胞浆透明，纤维间质丰富，即癌细胞周围含有较多的纤维组织。也可出现多种细胞学和组织学上的特殊类型，若出现梁索状排列可类似肝细胞癌，需要注意鉴别。癌细胞分化程度可分为好、中、差三级。（3）代表性的标志物：免疫组化检查细胞角蛋白19(CK19)和粘糖蛋白-1(MUC-1)，可显示细胞质阳性。3.混合型肝癌：即HCC-ICC混合型肝癌，比较少见，在一个肝肿瘤结节内，同时存在HCC和ICC两种成分，二者混杂分布，界限不清，分别表达各自的免疫组化标志物。4.其他类型。原发性肝癌中还有些少见类型肝癌，如透明细胞型、巨细胞型、硬化型和肝纤维板层癌(fibrolamellar carcinoma of liver，FLC)等。其中，FLC为HCC的一种特殊和少见的组织学亚型；其特点是多见于35岁以下的年轻患者,通常没有乙型肝炎病毒感染及肝硬变背景,恶性程度较HCC低,且肿瘤常较局限,因此本病通常可有手术切除的机会,预后较好。肿瘤大多位于肝左叶，常为单个，境界清晰，边缘呈扇形质地硬，剖面见纤维间隔横贯瘤体；镜下可见：瘤细胞呈巢团状，部分呈相互吻合的瘤细胞索，周围有致密的纤维组织呈板层样包绕，瘤细胞较大，呈立方形或多角形，胞浆丰富，呈强嗜酸性，核仁明显，瘤组织内血窦丰富。5.病理报告的主要内容。肝癌的病理报告强调规范化和标准化。内容应包括肿瘤大小和数目、生长方式、病理分型、血管癌栓、组织学类型、分化程度、包膜侵犯、卫星灶、手术切缘、癌旁肝组织(慢性肝炎的病理分级与分期以及肝硬化的类型)、免疫组化以及分子病理学指标等。此外，还可附有与肝癌药物靶向治疗、生物学行为以及判断预后等相关的分子标志物的检测结果，提供临床参考（附件1）。三、肝癌的分类和分期（一） 肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO 2005）。上皮性肿瘤良性 肝细胞腺瘤 8170/0 局灶性结节状增生 肝内胆管腺瘤 8160/0 肝内胆管囊腺瘤 8161/0 胆道乳头状瘤病 8264/0恶性 肝细胞性肝癌（肝细胞癌） 8170/3 肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌） 8160/3胆管囊腺癌 8161/3混合型肝细胞癌和胆管细胞癌 8180/3肝母细胞瘤 8970/3未分化癌 8020/3非上皮性肿瘤良性 血管平滑肌脂肪瘤 8860/0 淋巴管瘤和淋巴管瘤病 9170/3 血管瘤 9120/0 婴儿型血管内皮瘤 9130/0恶性 上皮样血管内皮瘤 9133/1 血管肉瘤 9120/3 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 8991/3 横纹肌肉瘤 8900/3 其他杂类肿瘤 孤立性纤维性肿瘤 8815/0畸胎瘤 9080/1卵黄囊瘤（内胚窦瘤） 9071/3癌肉瘤 8980/3Kaposi肉瘤 9140/3横纹肌样瘤 8963/3 其他造血和淋巴样肿瘤继发性肿瘤上皮异常改变肝细胞不典型增生（肝细胞改变）大细胞型（大细胞改变）小细胞型（小细胞改变）不典型增生结节（腺瘤样增生）低级别高级别（非典型腺瘤样增生）胆管异常增生（胆管上皮和胆管周围腺体）不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）上皮内癌（原位癌）杂类病变间叶错构瘤结节性改变（结节性再生性增生）炎性假瘤（二）肝癌的分期。1.TNM分期(UICC /AJCC，2010年)。T-原发病灶Tx：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤的证据T1：孤立肿瘤没有血管受侵T2：孤立肿瘤,有血管受侵或多发肿瘤直径≤5cmT3a：多发肿瘤直径>5cmT3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔N-区域淋巴结Nx：区域内淋巴结不能测定N0：无淋巴结转移N1：区域淋巴结转移M-远处转移Mx：远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移分期：I期： T1N0M0II期： T2N0M0IIIA期： T3aN0M0IIIB期： T3bN0M0IIIC期： T4，N0M0IVA期： 任何T，N1M0IVB期： 任何T，任何N，M1TNM分期主要根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无远处转移而分为Ⅰ-Ⅳ期,由低到高反映了肿瘤的严重程度； 其优点是对肝癌的发展情况做了详细的描述, 最为规范，然而TNM分期在国际上被认可程度却较低，原因在于:①多数肝癌患者合并有严重的肝硬化,该分期没有对肝功能进行描述,而治疗HCC时非常强调肝功能代偿，肝功能显著地影响治疗方法的选择和预后的判断；②对于HCC的治疗和预后至关重要的血管侵犯，在治疗前(特别是手术前)一般 难以准确判断；③各版TNM分期的变化较大，难以比较和评价。2.BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期, 2010)（表1）。表1 HCC 的BCLC分期期别PS评分肿瘤状态 肝功能状态肿瘤数目肿瘤大小0期：极早期0单个＜2cm没有门脉高压A期：早期0单个3个以内任何<3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB期：中期0多结节肿瘤任何Child-Pugh A-BC期：进展期1-2门脉侵犯或N1、M1任何Child-Pugh A-BD期：终末期3-4任何任何Child-Pugh CBCLC分期与治疗策略，比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，与治疗原则联系起来, 并且具有循证医学高级别证据的支持，目前已在全球范围被广泛采用; 但是, 亚洲(不包括日本和印尼)与西方国家的HCC具有高度异质性,在病因学、分期、生物学恶性行为、诊治（治疗观念和临床实践指南）以及预后等方面都存在明显差异; 同时, 我国有许多外科医师认为BCLC分期与治疗策略对于手术指征控制过严,不太适合中国的国情和临床实际，仅作为重要参考。（三）一般健康状态（PS）评分。评价患者的体力活动状态(performance status，PS)，即从患者的体力来了解其一般健康状况和对治疗耐受能力。HCC通常也采用美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分系统，具体如下：0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。4分: 卧床不起，生活不能自理。5分: 死亡。（四）肝脏储备功能评估。通常采用Child-Pugh分级（表2）和吲哚氰绿(ICG)清除试验等综合评价肝实质功能。肝脏体积可作为反映肝脏储备功能的一项重要指标,能够客观反映肝脏的大小和肝实质的容量,间接反映肝脏的血流灌注和代谢能力,客观评估患者肝脏对手术的承受能力,有助于指导选择合适的手术方式。对于肿瘤直径>3cm的肝癌，可以采用CT和/或MRI扫描，计算预期切除后剩余肝脏的体积。标准残肝体积则是评估肝切除术患者肝脏储备功能的有效且简便的方法,对预测患者术后发生肝功能损害的程度及避免患者术后发生肝功能衰竭有重要的临床指导作用。已有研究表明,采用CT扫描测定国人的标准残肝体积(Standard remnant liver volume, SRLV)＜416ml/m2者，肝癌切除术后中、重度肝功能代偿不全发生率比较高。表2 肝功能Child-Pugh分级注：按积分法，5-6分为A级，7-9分B级，10-15分C级。ICG清除试验主要是反映肝细胞摄取能力（有功能的肝细胞量）及肝血流量，重复性较好。一次静脉注射0.5mg/kg体重，测定15分钟时ICG在血中的潴留率(ICG-R15)，正常值＜12%，或通过清除曲线可测定肝血流量。四、外科治疗肝癌的手术治疗主要包括肝切除术和肝移植术。（一）肝切除术。1.肝切除术的基本原则:①彻底性, 最大限度地完整切除肿瘤，使切缘无残留肿瘤；②安全性, 最大限度地保留正常肝组织，降低手术死亡率及手术并发症。术前的选择和评估、手术细节的改进及术后复发转移的防治等是中晚期肝癌手术治疗的关键点。在术前应对肝功能储备进行全面评价，通常采用Child-Pugh分级和ICG清除试验等综合评价肝实质功能，采用CT和/或MRI去计算余肝的体积。中晚期HCC多为直径＞10 cm的单发肿瘤、多发肿瘤、伴门静脉或肝静脉癌栓或伴胆管癌栓。因为仅在患者一般情况好，且肝储备功能满意时才考虑肝切除手术，故无论采用何种分期，只有小部分中晚期HCC适于手术。肝功能（Child-Pugh）评分和吲哚氰绿15分钟潴留率（ICG15）是常用的肝储备功能评估方法。BCLC学组还提倡使用肝静脉压力梯度（HVPG）评估门静脉高压程度。对于中晚期HCC，一般Child-Pugh 为A级、HVPG＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此基础上，再利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积，余肝体积须占标准肝体积的40%以上，才可保证手术安全。可手术切除的中晚期HCC患者术后长期生存率显著高于非手术或姑息治疗者。2.肝切除术方法分类。肝切除术包括根治性切除和姑息性切除。一般认为，根据手术完善程度，可将肝癌根治切除标准分为 3级。其中，Ⅰ级标准：完整切除肉眼所见肿瘤, 切缘无残癌。Ⅱ级标准：在Ⅰ级标准基础上增加 4项条件：（1）肿瘤数目≤2个；（2）无门脉主干及一级分支、总肝管及一级分支、肝静脉主干及下腔静脉癌栓；（3）无肝门淋巴结转移；（4）无肝外转移。Ⅲ级标准：在Ⅱ级标准基础上, 增加术后随访结果的阴性条件, 即术前血清AFP增高者, 术后 2个月内AFP应降至正常和影像学检查未见肿瘤残存。3.肝切除术的适应证。 （1）患者的基本条件：主要是全身状况可以耐受手术；肝脏病灶可以切除；预留肝脏功能可以充分代偿。具体包括：一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害(Child-Pugh A级)，或肝功能分级属B级，经短期护肝治疗后恢复到A级；肝储备功能(如ICGR15)基本在正常范围以内；无不可切除的肝外转移性肿瘤。一般认为ICG15＜14%，可作为安全进行肝大块切除术而肝功衰竭发生机率低的界限。（2）根治性肝切除的局部病变，必须满足下列条件：①单发肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚或有假包膜形成，受肿瘤破坏的肝组织<30%；或受肿瘤破坏的肝组织>30%，但是无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；②多发性肿瘤，结节<3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。对于多发性肝癌，相关研究均显示，在满足手术条件下，肿瘤数目< 3个的多发性肝癌患者可从手术显著获益；若肿瘤数目＞3个，即使已手术切除，其疗效也并不优于肝动脉介入栓塞等非手术治疗。（3）腹腔镜肝切除术：目前腹腔镜肝癌切除术开展日趋增多，其主要适应症为孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点。故有学者认为对于位置较好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔镜肝切除术表现较好；但是仍然需要与传统的开腹手术进行前瞻性的比较研究。（4）姑息性肝切除的局部病变，必须符合下列条件：①3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除；②肿瘤局限于相邻的2-3个肝段或半肝内，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；③肝中央区(中叶或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大，达到标准肝体积的50%以上；④肝门部有淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后治疗；⑤周围脏器受侵犯者一并切除。（5）姑息性肝切除还涉及以下几种情况：肝癌合并门静脉癌栓(PVTT)和(或)腔静脉癌栓、肝癌合并胆管癌栓、肝癌合并肝硬化门脉高压、难切性肝癌的切除。每种情况均有其对应手术治疗适应证(参见表3)。肝癌伴门静脉癌栓是中晚期HCC的常见表现。在这部分患者中，若肿瘤局限于半肝，且预期术中癌栓可取净，可考虑手术切除肿瘤并经门静脉取栓，术后再结合介入栓塞及门静脉化疗。肝癌侵犯胆管形成胆管癌栓也较常见，致使患者黄疸明显。须注意鉴别黄疸性质，对于癌栓形成的梗阻性黄疸，如能手术切除肿瘤并取净癌栓，可很快解除黄疸，故黄疸不是手术的明显禁忌证。此外，对于不适宜姑息性切除的肝癌，应考虑姑息性非切除外科治疗，如术中肝动脉结扎和(或)肝动脉、门静脉插管化疗等。对于肝内微小病灶的治疗值得关注。部分微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现，致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底，那么术后采用TACE是理想的选择，除了治疗的意义外，还有检查残留癌灶的意义。如有残留癌灶，应及时采取补救措施。此外，术后病例应作肝炎病毒载量(HBV DNA和/或HCV RNA)检查；如有指征，应积极进行抗病毒治疗，以减少肝癌再发的可能。4.改进手术技术。原则上肝脏储备功能足够，没有肝外转移、大血管侵犯和门静脉癌栓的 单发肿瘤应考虑肝切除术；技术上可行、符合上述条件的多发肿瘤，也应考虑肝切除术。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多发肿瘤的手术复杂且根治性切除率仍然比较低。提高肝肿瘤可切除性的手段有：术前经肝动脉化疗栓塞可使部分患者的肿瘤缩小后再切除；经门静脉栓塞主瘤所在肝叶，使余肝代偿性增大后再切除，临床报告其毒副反应不多，较为安全有效。对于巨大肿瘤，可采用不游离肝周韧带的前径路肝切除法，直接离断肝实质及肝内管道，最后再游离韧带并移除肿瘤。对于多发性肿瘤，可采用手术切除结合术中消融（如术中射频等）方式治疗，切除肝脏边缘肿瘤，射频处理深部肿瘤。对于门静脉或肝静脉癌栓者，行门静脉取栓术时须阻断健侧门静脉血流，防止癌栓播散。对于肝静脉癌栓者，可行全肝血流阻断，尽可能整块去除癌栓。对于肝癌伴胆管癌栓者，在去除癌栓的同时，若肿瘤已部分侵犯胆管壁，则应同时切除受累胆管并重建胆道，以降低局部复发率。 5.防止术后转移复发。中晚期肝癌手术切除后复发转移率很高，这与术前可能已存在微小播散灶或者多中心发生有关。一旦复发，往往难有再切除机会，可以采取局部非手术治疗和系统治疗等控制肿瘤发展，延长患者生存期。对于高危复发者，临床研究证实术后预防性介入栓塞治疗有一定的效果，能发现并控制术后肝内微小残癌。尽管有临床随机研究提示，α干扰素可预防复发，但是其对远期复发率及不同类型肝炎患者的影响仍有争议，目前还不是公认的预防复发的标准治疗方法。6.手术禁忌证：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者；（2）肝硬化严重，肝功能差Child-Pugh C级；（3）已经存在肝外转移。 表3 原发性肝癌姑息性肝切除适应证肝癌病变情况姑息性肝切除适应证肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）和（或）腔静脉癌栓n 门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除ü 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的ü 癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展，很快将危及患者生命ü 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化n 如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓n 如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除n 如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗或门静脉插管化疗、冷冻或射频治疗等n 合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并同时切除肝肿瘤原发性肝癌合并胆管癌栓患者一般情况：n 基本要求同肝切除术n 这种患者有阻塞性黄疸，不能完全按Child-Pugh分级判断肝功能，应强调患者全身情况、A/G比值和凝血酶原时间等局部病变情况：n 胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除ü 按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的ü 癌栓位于左肝管或右肝管、肝总管、胆总管ü 癌栓未侵及健侧二级以上胆管分支ü 估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化n 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分支一并切除n 如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等原发性肝癌合并肝硬化门静脉高压症可切除的肝癌n 有明显脾肿大、脾功能亢进表现者，可同时作脾切除术n 有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术n 有严重胃粘膜病变者，可考虑作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术不可切除的肝癌n 有明显脾肿大、脾功能亢进表现，无明显食道胃底静脉曲张者，作脾切除的同时，在术中作选择性肝动脉栓塞化疗、冷冻治疗或射频治疗等n 有明显食道胃底静脉曲张，特别是发生过食道胃底静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作断流术，根据患者术中所见决定。肝癌可术中作射频或冷冻治疗，不宜作肝动脉插管栓塞化疗

上个月科室又收治一个急性肝损伤的病人，病人为六十多岁的张大爷，入院时查肝功能异常，转氨酶明显升高，还出现了黄疸。经过全面细致的检查，排除了病毒性肝炎（甲肝、乙肝、丙肝及戊肝）、酒精性肝病及自身免疫性肝病等常见肝病。结合张大爷入院前五个月一直在服用治疗脑中风后遗症保健品的情况，最终张大爷被确诊为服用保健品所致的急性肝损伤。经治疗一个月，花费一万多元痊愈出院。 保健品所导致的急性肝损伤，我科每年都会收治几例，且近年来发病率呈现增高的态势。究其原因，与老百姓接触的保健品越来越多不无关系。随着市场经济的发展、人们生活的富裕及对健康要求的提高，保健品市场越来越红火，但产品质量却良莠不齐。有个别人遇见保健品就买，每天服用的保健品甚至多达数种。 肝脏为人体的代谢与解毒器官，绝大多数的保健品进入人体后，一般都要经过肝脏的代谢。某些保健品其本身或其代谢产物可直接造成肝细胞损伤，一些则要通过其成份蓄积导致肝损伤，还有一些则通过免疫反应造成肝脏的免疫损伤。 肝损伤发病后可无临床症状，只是在体检时发现肝功能异常；也可出现恶心、厌油、食欲减退、腹胀、黄疸等肝脏受损的症状或体征，或兼有乏力、发热、皮疹、瘙痒等；轻则肝功能轻度异常，重则可出现肝功能衰竭，甚至导致死亡。轻度肝功能损伤一般停用导致肝功能损伤的保健品，数月肝功能即可恢复正常；严重的肝功能损伤则要进行保肝降酶、退黄等系统治疗，肝功能衰竭甚至需要人工肝支持甚或肝移植治疗等。对于保健品所致的急性肝损伤，中医可将其归属于黄疸病、胁痛病等范畴，并可根据具体病情辨证选方择药。采用中西医结合治疗方案，往往比单用西药治疗更能缩短病程。 其实，对于保健品导致的肝功能损伤重在预防，避免滥用保健品是预防肝功能损伤最有效的措施。为了自己及家人的健康，请警惕保健品导致的肝功能损伤，请慎重选择和购买适合自己的保健品，别让保健品伤了你的肝！

几天前，我接到老病号李阿姨的电话，李阿姨在电话中说：“丁大夫，我自己就是因为身患乙肝，女儿也不幸感染了乙肝，现在女儿也准备怀孕要孩子了，如果这乙肝再传染给下一代可怎么办呀？”为了解除乙肝妈妈的困惑，今天就为大家针对阻断乙肝母婴传播的相关问题科普一下相关的知识。 首先，让我们认识一下乙肝。乙肝，全称为乙型肝炎，是人体感染了乙型肝炎病毒引发的以肝脏损害为主的一种传染病，可分为急性和慢性，临床中以慢性乙型肝炎病人最为多见。2006年,我国乙型肝炎流行病学调查表明，1～59岁一般人群乙肝感染率为7.18%，据此推算，我国有慢性乙型肝炎病毒感染者约9300万人。 1.乙肝的传播途径都有哪些呢？ 乙肝传播的主要途径为：血液传播、母婴传播和性传播。其中，母婴传播是我国慢性乙肝感染的主要原因，母婴传播中孕期感染胎儿者＜3%，大多数胎儿因为在分娩时接触了乙肝母亲的血液和体液而被传染。 2.育龄期乙肝女性到底应该怎样才能避免母婴传播呢？ 首先，育龄期乙肝女性应在孕前和孕中定期至医院感染或肝病专科进行乙肝相关检查，如需治疗者，应积极应用对胎儿无不良影响的药物进行抗病毒治疗；其次，新生儿应在出生后24小时内注射乙肝免疫球蛋白和接种第1针乙肝疫苗，并分别在第30天和180天接种第2针和第3针乙肝疫苗。此外，还要进行新生儿的随访检查。随访检查的目的在于明确预防是否成功，有无乙肝病毒感染，以及是否需要加强免疫。随访检查的时间一般选择在接种完第3针乙肝疫苗后1个月，通常在婴儿7月龄至12月龄。 3.准乙肝妈妈分娩方式应该怎么选择？ 有研究表明，对于乙肝的母婴传播，剖宫产和顺产并无明显差异。因此，根据产妇产前的身体状况而选择顺产和剖腹产都是可以的。 4.乙肝妈妈能够母乳喂养自己的孩子吗？ 如果乙肝妈妈身体状况经孕期检查无需口服抗病毒药物治疗，则新生儿接受规范的联合免疫后，可以进行母乳喂养。如果乙肝妈妈正在服用抗乙肝病毒药物治疗，则服药期间不建议进行母乳喂养。 5.乙肝妈妈平时可以亲吻自己的孩子吗？ 亲吻是加强母子感情交流的一种重要方式，病情稳定的乙肝妈妈和经过规范联合免疫的婴幼儿亲吻是不会传染乙肝的。 6.那么平时还应该注意哪些问题呢？ 乙肝妈妈应定期至医院专科进行乙肝相关检查，以了解病情变化情况，需要治疗者应及时治疗；孩子应定期至医院进行乙肝抗体检查，以了解乙肝免疫力变化情况，需要加强免疫者及时进行免疫接种。 乙肝的母婴传播问题曾经是困扰着中国千千万万的乙肝妈妈和乙肝家庭的问题，但随着现代医疗技术的不断进步，乙肝母婴传播的发生率在逐步降低，乙肝母婴传播的发生也越来越少。我相信，只要我们医患双方携起手来，乙肝妈妈能够相信科学、相信医生，在孕前、孕中、孕后进行科学的随访检查和必要的治疗，婴儿能够进行规范的免疫阻断，就能够培育出健康的宝宝来。

中医养生讲究“天人相应”，主张根据四季阴阳变化情况选择合适的养生方法。如中医经典著作《黄帝内经》中言：“夫四时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门。” 春生、夏长、秋收、冬藏为四时季节变化之规律，故春天重在养“生”，夏季养“长”，秋养“收”，冬则养“藏”。在春天应借助大自然的生机，去激发人体的生机，鼓动生命的活力，从而进一步激发五脏之动力，尽快从冬天的藏伏状态中走出来，进入新一季的生命活动状态。 春季养生主要从以下四个方面入手： 1.饮食当以清淡食物为主，如大米、小米、糯米、苡米、面食、豆类、山药、胡萝卜、土豆等；适当食用辛味发散之品（如韭菜、香葱、蒜苗、蒜苔、芫荽）和清解郁热之品（如芹菜、菠菜）；桑葚、草莓、樱桃、菠萝等酸润之品应当少吃。 2.要注意调摄情志。春天肝气升发，故易动怒。所以要力戒暴怒，更忌情志忧郁，要做到心胸开阔，乐观向上，保持心境愉悦的好心态。如遇心情压抑或生活工作压力较大之时，可积极的与朋友及家人沟通，也可选择郊外旷野之地，通过大声的呼喊来宣泄内心的压抑。也可静下心来欣赏一些欢快昂扬向上的歌曲，以促进体内气机的宣发和展放。 3.从起居上来讲，冬去春来，白昼逐渐延长，人体之起居也当由冬季之“早睡晚起”逐步转变为“晚睡早起”。当然，“晚睡”不宜过晚，当在晚十一点之前入睡为好。此外，应当注意的是，初春时节，乍暖还寒，气温波动较大，因此不要减衣过快，应春捂以养阳气，特别是对于年老体弱者及心脑血管疾病者。 4.要充分利用、珍惜春季大自然“生发”之时，人体新陈代谢旺盛之机，通过适当的活动，使春阳之气得以宣达。活动的场所以户外为宜，公园、田野、森林都是不错的处所，可根据自己的体质及爱好选择踏青、慢跑、散步、做操、打球、太极拳、放风筝等。运动能使人体气血通畅，促进吐故纳新，强身健体。

肝硬化为临床中的常见疾病，据统计全世界发病率约为100/10万，是长期慢性肝病发展的结果，其常见病因为：慢性乙型及丙型病毒性肝炎、酒精性肝病、脂肪性肝炎、自身免疫性肝病等。肝硬化的常见表现有：肝功能异常，腹胀，纳差，乏力，肝区不适，或伴有水肿、黄疸等。其并发症较多，如腹水、脾大、消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征等。肝硬化在常见肝病中，病情相对较重，随着病情逐渐的进展，在中后期逐渐出现并发症，死亡率也随之升高，严重威胁着广大人民群众的健康，常常令人们谈肝色变。因此，对于肝硬化重在未发病时早期预防，已发病时及时诊治。如发现了肝硬化，应及早至医院的肝病专科进行系统专业化诊疗。 对于肝硬化的治疗方面，尽管当前医学在突飞猛进的发展，但目前现代医学尚未研制出理想的针对肝硬化的特效治疗药物。因此，在肝硬化领域，我国传统医学（即我们俗称的中医学）以其对肝硬化确切的临床疗效，与现代西医相比显示出了独特的优势，也令同行西医专家刮目相看。当前治疗肝硬化的常用药物如复方鳖甲软肝片、鳖甲煎丸、肝络化纤丸等皆为中药制剂。已故的西医肝病泰斗王宝恩教授为中华医学会肝病分会首届主任委员，其运用现代医学和分子生物学的方法研究中医中药，证明了中医药能够阻断及逆转早期肝硬化。当前中医药治疗肝硬化也早已被写入西医统编大学教材。

西医学将慢性肝病患者之面色灰褐称之为“肝病面容”。中医认为，五脏中的肝脏对应五色（青、赤、黄、白、黑）中的青色，《医宗金鉴·四诊新法要诀》曰：“肝病善怒，面色当青。”灰褐色与五色之中的青色最为接近，可见中西医对于肝病之面色论断是一致的。此面色之特点为面色灰褐，甚至隐隐透出黑色，且没有光泽，如蒙尘垢一般，常见于慢性肝炎、肝硬化、肝癌病人。此外，肝病患者，还可以出现黄疸，即全身皮肤发黄、目睛巩膜黄染，伴小便色黄如浓茶，常见于急性肝炎、慢性肝炎、急性肝功能损伤、胆总管结石、胆管癌、胰头癌等患者。若出现上述肝病面容或黄疸者，请及时至医院就诊，经确诊后积极规范化治疗。如为急性肝胆疾病者，病情多可短期治愈，自然能够恢复健康正常之面容。如为慢性疾病者，多需要长期的足疗程治疗，可使病态之面容有所改观。平素之保肝护肝还应注意性情平和，避免发怒，注意休息，避免熬夜。尤其是凌晨1点到3点为肝经经气旺盛的时刻，此时如能良好睡眠，以利于肝脏机能之自我修护。同时，能够合理膳食，均衡营养结构，以减轻肝脏之营养代谢负担，避免出现脂肪性肝病。此外，还应避免伤肝之药物、保健品的摄入，以免药物性肝损伤的发生。