许华医生的科普号

特别说明：1.头晕、手麻、颈肩部不适等症状可以是脑供血不足的表现，也可以是颅内或椎管内肿瘤引起，经常被误诊为颈椎病；2.真正的颈椎病压迫血管引起头晕、头痛的罕见，颈椎病必须做磁共振检查，单纯颈椎ct或X线无意义！慢性头痛头晕的原因与检查（极易误诊漏诊）临床工作中发现不少患者及其家属经常存在一些常见问题与误区，予以简要总结整理以供参考。高危人群：40岁以上，高血压、高血脂、糖尿病，嗜好烟酒、心脏病、有脑中风家族史。喜欢腌制、烧烤食物；嗜好油腻食物，喜欢经常吃肥肉，喝鸡汤、排骨汤等荤汤的不良饮食习惯者！年轻患者：出现脑梗塞先兆或脑出血，一定要检查有无烟雾病或其他脑血管疾病，可以做头颈部CTA(CT血管成像)或MRA（磁共振血管成像）。脑梗塞先兆：偶尔或经常短暂的肢体麻木或乏力，短暂的视物模糊，头晕、头昏，不明原因晕倒，口齿不清等。有些脑缺血患者表现为慢性头痛，记忆力下降明显。门诊经常有患者表现为慢性的头昏、头痛、耳鸣等症状，偶尔的晨起时手脚短暂麻木，偶尔的莫名其妙的腿打软，手中物体掉落，容易被忽视。只在医生询问时才能回忆起来。有些曾做过ct，因为ct诊断脑缺血不敏感而被漏诊。因头晕，枕颈部不适，经常被误诊为颈椎病，门诊见到很多。如何预防脑梗塞（概括起来就是：戒烟酒，少吃油，控三高，适量运动）一、戒烟，包括被动吸烟（呆在别人吸烟的屋子里）；二、限酒，最好戒酒。三、控制“三高”（1）控制高血压控制在120/80mmHg左右。（已有明显缺血者，血压不能过低，否则会诱发脑梗，具体血压控制目标需咨询医师）选用长效药物，一天一次的降压药，如氨氯地平等。短效药物在2次服药之间血压会有波动，控制不够理想。高血压一般都需终生服药，不要测量血压正常了就停用，高了再吃。容易诱发脑出血或心脏病。（因为不正规服药，高血压导致脑溢血致死致残的在脑外科急诊比比皆是，尤其是留下严重残疾的、有的生不如死，既害了自己，也害了家人，也是家庭和社会沉重的负担！）血压需要经常测量，不能只服药不测量，血压过高或过低（诱发脑梗！）都不好。没有降不下来的血压，请医生帮助自己选用药物。不是药物越贵越好，别人服用效果好的药物不一定对你最好，一定要在医生指导下选药与服用。低盐饮食；控制体重。男性体重（公斤）宜控制在身高（厘米）-100，女性体重（公斤）宜控制在身高（厘米）-105.（特别强调一下控制体重的意义：体重超重可以导致血糖增高、血脂、血压增高，肥胖也是病，可以导致一系列并发症。由于超重，全身各个脏器负担加重，尤其是心脏。打个比方，一个设计载重1吨的汽车发动机，长期载重1，5吨或2吨，时间久了会发生什么结果？一个设计容纳1000人生活的海上邮轮，住上1500人，会发生什么情况？食物供应，厕所，污水及生活垃圾处理等等都会发生问题）门诊经常有肥胖的患者和我说，“减肥减不下来，我吃的并不多，喝开水都长胖！”，请记住：“天上不会掉肉的，长胖的根本原因是你摄入热量大于消耗!”，其实仔细观察，经常发现这样一个现象，就诊的患者和陪同的家人也胖，这说明家庭生活饮食习惯不好。其实肥胖患者仔细把自己每天吃的食物与体重正常、消耗相当的正常人比较一下就知道自己吃的多不多了？!减肥以后不少人血压控制了，甚至不需要服药了，血脂正常了，血糖也会好转。(2)控制血糖糖尿病患者如何用药，必须了解下列内容：1.血糖是指血液内葡萄糖的浓度水平，正常人进食后，食物在消化道内消化吸收进入血液，血糖会短暂升高，体内胰岛素也会相应的增加释放，维持血糖在正常的水平。糖尿病患者进食后其体内胰岛素不能根据血糖的升高的同时释放足够的胰岛素，从而导致血糖水平长时间升高，从而造成危害。2.葡萄糖是人体细胞的直接能源物质，如同汽车的汽油，是人体必须的。合理的血糖水平有利于细胞发挥作用，过高或过低均不好。3.食物的营养成分包括糖类，脂肪，蛋白质、无机盐、微量元素、纤维素、维生素。只有糖类，脂肪，蛋白质可在体内直接或间接转化为葡萄糖，可导致血糖升高。含糖的食物主要有:米饭，面食，含糖饮料，含糖量高的水果（香蕉、哈密瓜等）含蛋白质的食物主要是：肉、蛋、奶含脂肪的食物主要是：植物油（菜籽油、芝麻油等）、猪油、奶油、黄油等。糖尿病患者如何用药：第一步：定食物总热量，根据每个人的体重、日常活动量确定每天所需的总热量（由食物中的糖类，脂肪，蛋白质提供）。为维持正常生活，每日饮食总热量相对固定，既不多吃，也不少吃。可根据个人饮食习惯不同，合理分配每餐的糖类、脂肪、蛋白质的比例。第二步：定药物用量，根据饮食习惯合理分配与调整用药量，同时测量三餐前、餐后血糖水平，使其在合理水平，既不高也不低。药物用量是根据饮食习惯的三餐确定的。不是血糖高了就不吃或少吃，也不是血糖低了就多吃。而是合理确定三餐后，血糖高了增加药量，血糖低了，减少药量。由于含糖饮料，含糖量高的水果（哈密瓜、香蕉等）食用后会立即导致血糖过高，糖尿病人一次要少吃。而其他食品都可以正常食用，只是吃的总量问题。食用含糖类，脂肪，蛋白质的任意一食品，只要过多都会导致血糖升高，不是吃馒头就比吃米饭或肉类好的问题。糖类，脂肪，蛋白质都是人体必需的营养物质，每天都应该摄入合理的量，以保证身体健康必需。由于糖尿病人饮食控制，饮食量一般都会较以前较少，会感到饥饿，可适当增加含纤维素类食物的食用量，如蔬菜和含糖量少的水果，像黄瓜、白菜，但不能在食用这些同时吃了更多的炒菜的油类。不要只测空腹血糖水平，不测量餐后血糖水平，有很多患者用药后空腹血糖水平正常，而餐后血糖很不理想，一直不知道，血糖控制实际不理想。不要只测量早餐前后血糖，要定期测量三餐前后血糖，因为有的患者早餐前后血糖正常，但其他时间血糖控制极不理想。（不需要天天测，可以测量几天，稳定后歇一段时间再测量）胰岛素或口服药物都可以控制血糖，具体请听从内分泌科医生的建议。目前尚没有任何一个药物、食物、秘方或偏方等可以根治糖尿病，因此不要听信任何此类广告。(3)监测与控制血脂少吃油腻食物，如煎炸食品、高汤等。（可以吃鸡肉，鸭肉，鱼肉，瘦肉，牛肉等，但不要喝骨头汤，鸡汤等）。少吃红烧的肉类，因为含油量高。血管如同水管一样，其内流动更多的油类必然增加其堵塞的速度。但油类又是人体必需的营养，因此必须合理摄入油类。建议尽量使用植物油，减少动物油摄入。由于晚餐后活动少或不活动，因此晚餐尽可能清淡，最好不要晚餐进食鸡汤、骨头汤等汤类食物。定期检查血脂。尤其注意血脂检查中低密度脂蛋白水平（LDL），对于有脑梗或高危风险人群，其低密度脂蛋白水平宜在1.8mmol/L水平以下，不能只看到血脂检查结果提示正常。因为普通正常人低密度脂蛋白正常水平是1-4.0mmol/L.（很多头晕患者门诊问他血脂是否正常，很肯定的说不高，等让他把化验单拿出来看看，经常发现都是高的或处于正常高限！）降脂药物首选他汀类，如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等。单纯甘油三脂高，首选贝特类药物，如非诺贝特。（尽可能不要与他汀类药物如阿托伐他汀钙等同时服用！）补充说明：根据国内外最新指南意见：血脂异常危险分层以及低密度脂蛋白（LDL-C）目标值极高危【ASCVDa；严重慢性肾脏病】:牙龈出血，月经量过多，或黑便头晕等出血表现，需及时停用药物并立即就医！！！五、平时注意适量饮水，特别是睡前适量饮水，降低血粘度，减少脑梗塞机会。夏天特别注意不要流汗过多，注意及时补充水分！相关检查意义【注意ct有一定的辐射（合理检查，无明显危害），磁共振没有辐射】头颅CT：主要用于了解有无脑出血，不能发现急性脑梗塞。显像较模糊，因此诊断有无缺血，不作为首选，容易漏诊病变。头颅磁共振平扫，特别是Flair成像（水抑制成像）：?了解有无缺血灶最好（但不能鉴别是否为新发梗塞灶）头颅磁共振的弥散（DWI）检查：可以发现急性脑梗塞，发病后半小时即可显示。头颈部CT血管成像（CTA）可以发现颈部大血管及颅内血管有无狭窄、闭塞、动脉瘤等（请注意有的患者做头颅CTA血管成像未发现问题，但如果高度怀疑脑缺血，一定要做头颈部血管成像）头颅磁共振血管成像(MRA)也可以发现颈部大血管及颅内血管有无狭窄、闭塞、动脉瘤等，但显示不如头颈部CT血管成像（CTA）清楚。颈动脉超声：无创的了解颈部大血管有无狭窄、闭塞、斑块等信息，缺点是临床医生不能看到确切的血管情况图像,受超声检查医生水平影响报告准确性。心脏超声：主要了解心脏结构有无异常！如心脏内有无血栓，瓣膜狭窄等。心电图：主要了解心脏电活动！如有无早搏等心律失常、心肌梗塞等。TCD：通过血流速度了解有无血管狭窄闭塞等。仅作为一般筛查。脑电图：主要帮助诊断癫痫，对脑缺血判断意义不大颈椎正侧位片：对诊断脑血管狭窄基本无意义！（门诊经常有患者带颈椎片子来）六、1.颈动脉血管狭窄大于50%的，一定要咨询专业医生评估是否需要行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术。2.颈动脉血管狭窄小于50%的，一般不需要行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术，只需药物治疗即可。主要是控制高血压或者糖尿病，同时服用疏通血管药物??阿司匹林肠溶片0.1每天晚餐前一次，同时每晚睡前服用降血脂药比如他汀类的阿托伐他汀钙，辛伐他汀，瑞舒伐他汀等,饮食上注意少吃油（不管是荤油还是素油都要少吃）。3.颅内血管狭窄，首选药物治疗。仅少数适用支架植入术。4.烟雾病的血管狭窄，不能采用支架植入开通血管，需要颅内外血管搭桥术。七、脑供血不足的基本治疗：完全戒烟酒，少吃油，控制体重到理想体重，适当锻炼。控制三高八：脑供血不足的基础检查：有无三高（血糖、血脂、血压，现在不少人还有尿酸高）+头颅磁共振+颈动脉超声【或头颈部磁共振血管成像（MRA）或者头颈部CT血管成像(CTA,这个最清楚)】有无不良嗜好（喜烟酒、油腻食物，喜欢喝排骨汤、老母鸡汤等）、肥胖或超重九：饮食及药物总结：按上述注意。做到完全戒烟+戒酒。严格控制荤油和素油的食用量，不要喝老母鸡汤，排骨汤等荤汤，尽量少吃红烧菜等含油多的食物，当然瘦肉鱼肉，鸡蛋、牛奶等都可以吃。服药:?1.肠溶阿司匹林100mg每天一次，晚饭前服用。或氯吡格雷75mg每天一次。部分患者需2药联用，但增加出血概率。2.降脂药物：瑞舒伐他汀钙，10mg，每天一次，阿托伐他汀钙10mg/20mg每晚一次。服1个月后复查血脂，并观察症状有无好转。一般服药至少六个月以上。3.降血糖药物（有糖尿病患者）4.高血压药物（有高血压患者，终身服用并经常监测）

脑出血是一种常见病，也是一种致残率、致死率极高的疾病，其常见的后遗症主要有：一)脑出血最常见的后遗症是偏瘫，具体表现为一侧肢体肌力减退、活动不利或完全不能活动，常伴感觉障碍如冷热、疼痛等感觉减退或完全不知。有时还可伴有同侧的面瘫和视野缺损。二）精神和智力障碍：较大范围或多次复发的脑出血意外，可留有精神和智力障碍。如人格改变、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。三）失语:脑出血后遗症型失语主要包括三个方面。1、运动性失语表现为病人能听懂别人的话语，但不能表达自己的意思；2、感觉性失语则无语言表达障碍，但听不懂别人的话，也听不懂自己所说的话，表现为答非所问，自说自话；3、命名性失语则表现为看到一件物品，能说出它的用途，但却叫不出名称。四）其它症状：脑出血后遗症的其它症状还有：头疼、眩晕、恶心、失眠、多梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲不振、记忆力减退、痴呆、抑郁等。脑出血后遗症的康复锻炼方法主要有：一）面瘫的功能锻炼：用拇指自两眉之间经眉弓，经太阳穴到目内眦，再下经鼻翼旁、鼻唇沟、嘴角至下颌角，缓缓按揉，直到发热发酸为止。 二）语言功能训练：要耐心细致地一字一句进行练习，练习时，注意力要集中，情绪要稳定，说话节奏宜慢，先从简单的单字、单词练习。鼓励病人大胆与人交谈，也是一种语言锻炼的方法。三）偏瘫的功能锻炼：1、按摩与被动运动：对早期卧床不起的病人，由家人对其瘫痪肢体进行按摩，预防肌肉萎缩，对大小关节作屈伸膝、屈伸肘，弯伸手指等被动运动，避免关节僵硬。2、力量锻炼：病人在搀扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立，身体向左右两侧活动，下蹲等活动；还可在原地踏步，轮流抬两腿，扶住桌沿、床沿等向左右侧方移动步行，一手扶人一手持拐杖向前步行。锻炼时，应有意使患肢负重，但要注意活动量应逐渐增加，掌握时间不宜过度疲劳。同时可作患侧上肢平举、抬高、上举等运动。平卧床可主动屈伸手臂，伸屈手腕和并拢、撑开手指，手抓乒乓球、小铁球等。在能自己行走后，走路时将腿抬高，做跨步态，并逐渐进行跨门槛，在斜坡上行走，上下楼梯等运动，逐渐加长距离。3、灵活性和协调性：对上肢的锻炼，主要是训练两手的灵活性和协调性，如自己梳头、穿衣、解纽扣、洗脸等，以及参加打乒乓球，拍皮球等活动，逐渐达到日常生活能够自理。下肢锻炼可以可让病人坐在凳子上，肢踩竹筒来回滚动。4、进行日常生活活动能力的训练：如自主饮食能力，自己如何穿脱衣物，如何进行个人卫生清洁，排泄大、小便动作的自立，洗澡、做家务等。除运动康复外，尚应注意计算、综合、推理、认知、心理、职业与社会康复治疗等。进行功能性康复训练的同时应坚持可靠的药物预防治疗，特别是控制血压，有条件的还可配合高压氧、针灸、推拿等。注意除应树立患者康复信心外，陪护家属还要有耐心和恒心，切不可操之过急或厌烦恢心，半途而废。只要坚持康复训练，大多数中风后瘫痪病人是能收到比较理想的效果的。

一、为什么要将骨瓣去掉？答：去骨瓣手术是紧急情况下挽求患者生命的手术，就是临床上的去骨瓣减压术，常用于治疗各种原因引起的难以控制的颅内压增高，如颅内出血或者大面积脑梗死之后的脑水肿。目前世界各国救治指南都以推荐以去骨瓣减压术作为治疗恶性高颅压的首选手段，能够有效降低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫，尤其在重型脑外伤救治中。二：为什么要行颅骨修补术？答：近年来，有学者发现大骨瓣减压术可能改变脑脊液流体动力学紊乱，可引起硬膜下积液和脑积水。而脑积水会诱发智能下降、步态异常、小便失禁等等。故临床上常选择同时行颅骨修补及脑室-腹腔分流术治疗脑积水，且已被证明效果良好。另外颅骨修补还具有脑保护作用、美容作用、预防及治疗癫痫作用，还有一定程度上减轻脑萎缩作用。三：选择颅骨修补术的时机？答：去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症，传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术，3-6个月后再行颅骨修补术。而根据本人个人临床经验，此修补时间很容易错过最佳治疗时间，目前关于早起颅骨修补的报道也非常多，且研究表明，早起颅骨修补（＜2个月）的患者预后较延期修补(＞3个月）更好。本人认为，进行早期颅骨修补术的患者因排除颅内压增高、颅内占位、脑膨胀及脑脊液的不正常，颅内压及其他颅骨修补的禁忌症一旦排除，就应早期行颅骨修补。四：颅骨修补材料选择？答：在最初的修补中，常常将术中取下来的自体骨瓣植入，但术后可能有较多的并发症，主要是植入骨瓣被吸收。随着人工植骨材料和三维成像技术的发展，应用人造材料修复取得了不错的效果，尤其是有吸收自体骨瓣倾向的患者，人工材料颅骨修补让患者获益较大。根据临床证据表明，两类人推荐使用人造材料“颅骨”：1.年龄小于30岁的患者，自体骨瓣吸收率高，不建议用自体骨瓣进行颅骨修补2.破碎的自体骨片容易被吸收，不建议用自体骨瓣进行颅骨修补。本文系赵明医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1、坚持定时定量按医嘱口服降压药；2、每日监测血压，一般早9点，下午4点，睡前测三次（水银血压计是最准确仪器），如果多次测血压偏高或者偏低，应该到医院就诊，咨询医生调整降压药的剂量或则种类；3、饮食应以低脂、低盐、低糖，富含维生素，粗纤维食物为主，进食应细嚼慢咽，不要过快，三餐不要过于饱胀（7、8成饱比较合理），多吃蔬菜，水果（如有糖尿病、禁忌较甜食物）禁忌烟酒，保持大小便通常；4、早睡早起，养成良好的作息习惯，适度锻炼（禁忌剧烈运动）；5、保持乐观、平和心态，保持愉悦心情；6、如病后有肢体偏瘫，家人应辅助功能锻炼，防止肌肉萎缩及静脉血栓发生，并可辅助中医针灸治疗，如病人有语言功能障碍，家人应多与病人交流，教病人发音，说话，像教幼儿说话一样，要有耐心；家人要多陪伴、关心病人，让病人建立康复的信心；7、定期到医院检查血常规、肝肾功能、血糖血脂等重要指标；8、最好长期留人陪伴护理，减少病人单独活动时间。本文系路敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

有些脑瘤患者在得知需要手术治疗后，由于对开颅手术缺乏了解，根据道听途说产生严重的恐惧心理，导致血压增高、睡眠障碍等临床表现，影响术后的恢复。现就神经外科经常采用的冠状切口右额开颅为例，介绍一下开颅手术的操作过程，让大家对此有一个感性的认识。首先，主管大夫需要在头皮上画出切口的标记线，这样才能做到切皮时胸中有数。头皮消毒后需要使用无菌敷料覆盖，防止术中污染物落在头皮上。然后需要在切口局部进行浸润麻醉。然后切开头皮，皮缘使用特制的塑料头皮夹进行止血。再将头皮在骨膜外进行分离，翻向一旁，显露颅骨。这是分离好的皮瓣，可以见到颅骨表面仍然覆盖着一层骨膜。在需要打开的颅骨表面将骨膜切开，翻向一侧。这是开颅术中重要的工具-气动开颅钻。下面就是手术大夫在颅骨上打孔打孔完成后，大夫要将高速切割刀-铣刀伸入打好的孔中，铣下骨瓣。现在就是打开颅骨后的样子，脑组织被硬脑膜严密的保护着。进一步切开硬脑膜，就可以见到脑组织了，大夫们可以完成各种手术操作。虽然开颅有这么多个步骤，但是出血一般是很少的，这是回收血液的储罐。肿瘤切除后，硬脑膜将被严密缝合，颅骨也被应用钛夹固定回原位。现在，连骨膜都被缝合了。最后要拆除头皮夹，并缝合头皮。 掌握的开颅手术的一般知识，就会发现神经外科手术没有太多的神秘，患者、家属要和医生一道并肩作战，争取早日战胜病魔。

颅内动脉瘤是动脉壁发生先天性或后天性病理变化导致向外突出而形成的局限性扩张。其病程隐匿，发病突然，残死率极高,首次发生蛛网膜下腔出血(SAH)后即有8%-32%的患者死亡，1年内残死率在60%以上，2年内残死率在85%以上。动脉瘤好发于中年人（30-60岁），女性略高于男性(1.34∶1)。其主要病因有先天性血管缺陷、血管炎症、动脉硬化、粥样硬化、高血压等。发生部位以颈内动脉最常见，其次为前交通动脉，大脑中动脉瘤, 大脑前动脉瘤, 椎-基底动脉瘤较少见。动脉瘤按直径大小分：小动脉瘤（直径＜5mm）;一般动脉瘤（5mm≤直径＜15mm）;大动脉瘤（15mm≤直径＜25mm）;巨大动脉瘤（直径≥25mm）。按临床病理形态分：囊性动脉瘤;梭形动脉瘤;夹层动脉瘤;假性动脉瘤。典型症状：突发剧烈头痛，约97%，伴呕吐及意识障碍，重者可昏迷，呼吸骤停，颈腰部疼痛。可伴发局限性脑神经功能障碍。辅助检查 1 腰椎穿刺术：是SAH最敏感的检查法，可测出颅内压，脑脊液颜色、含血浓度、细胞计数、后期脑脊液化验蛋白含量等。2 CT检查：头颅CT主要用于SAH的诊断，为首选检查， CT可明确出血量、出血部位、动脉瘤可能发生位置、脑室有无急性扩张、有无脑血管痉挛造成的脑梗塞等。CTA 尤其是3D-CTA对诊断脑动脉瘤有很大的参考价值，在紧急情况下可作为首选。能比较清楚的显示动脉瘤位置，大小等。3 MRA：可作为动脉瘤诊断的无创检查首选方法，可以显示3mm直径以上的动脉瘤。与CTA、DSA的检查效果相媲美，为无创性诊断和随诊提供了可能。4 数字减影脑血管造影（DSA）：DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”。可显示0.5mm的脑血管，仅极少量病人归于不明原因SAH。另外还可显示血管痉挛，以及管腔狭窄等情况。其诊断准确率大于95%，是目前任何一种影象学也取代不了的一种检查技术。特别是3D-DSA，对动脉瘤敏感度为97.2%，特异度100%。治疗：颅内动脉瘤最佳的治疗仍然是手术夹闭动脉瘤颈，还有动脉瘤包裹或加固术、孤立术等。近年来血管内栓塞动脉瘤腔越来越受到关注，直接将导管置入动脉瘤腔，用各种材料填塞动脉瘤腔内，达到闭塞动脉瘤的目的。介入技术选择应该选在手术夹闭困难或夹闭失败的动脉瘤、老年、身体状况差、有其他疾病不能耐受手术、宽颈动脉瘤、复杂动脉瘤（如后循环动脉瘤、梭形动脉瘤、巨大动脉瘤等）、夹层动脉瘤及假性动脉瘤。