徐州医科大学附属医院心内科科普号

问题1服用药物和起搏器植入，哪个是治疗心跳过慢最确切有效的方法? 答：迄今为止，心脏起搏器是国际上公认的治疗心动过缓最有效的治疗方法。 问题2我植入了起搏器，刚刚出院需要注意什么？ 答： 1、穿宽松的衣服，避免压迫伤口或起搏器 2、保护好起搏器处体表皮肤，防止损伤和感染 3、保持心情舒畅 乐观开朗 4、多吃蔬菜 和水果，防止便秘 5、按医嘱服用药物 问题3我术后三个月了，可以外出旅游吗？ 答：可以外出旅行，要随身携带植入卡术后3个月内应避免的活动： 提重物 大幅度的运动 快速、短促的运动 以后的生活中避免用植入侧手臂负重 问题4心脏起搏器会被那些电子设备干扰？ 答：无论是家庭环境还是在工作环境中，都应尽量避免接触高磁场和强电场的设备或滞留在它们周围，可能会产生干扰得主要电子设备： 1，雷达天线 2，广播电视发射天线的限制区域 3，电锯 4，床垫式或枕式磁疗仪 5，电子安检系统 6，正在修理的汽车引擎（发动状态下） 7，磁共振仪 8，透热疗法治疗 9，电手术刀 10，放射线治疗及装置 答：是可以的。当您使用手机时只需注意两点： 将电话与您的起搏器之间保持15cm以上的距离 尽量使用离您起搏器较远的一侧耳朵接听 问题5植入起搏器后我还能用手机吗？ 问题6安装了心脏起搏器症状已好转，原发病还需不需要治疗？ 答：无论什么原因引起的严重心动过缓导致阿斯综合征发作者，只要安装上适当频率的心脏起搏器症状立即就可好转，阿斯综合征立即停止发作。但是针对原发病而言，单纯的起搏器治疗时远远不够的，必须对原发病进行治疗。 问题7起搏器需要更换电池的时候会不会忽然没电？ 答：起搏器会在提示没电后继续工作3个月，所以只要按时复查就可以减少危险发生。 问题8植入起搏器后可以开车吗？ 答：正常开车是没问题的，但是不要在汽车发动的同时打开前机器盖修车，因为电池波外露对起搏器有影响。 问题9植入起搏器后可以坐飞机、高铁、城铁、地铁这些交通工具吗？ 答：都是可以的，对起搏器工作不会有影响，但是安检时需要向安检人员出示起搏器担保卡，安检人员会注意为您安检。 问题10植入起搏器后，可以使用电热毯么？ 答：不可以，电热毯里有电阻丝，对起搏器有干扰作用，电动洗脚器也不可以用，带有磁铁的物体一定不能用。 术后随访小贴士 1患者在植入术后1、3个月时应检查一次，以确保起搏器工作参数与患者心率、心律相匹配。 2之后，每年检测一次，以了解起搏器工作状况和电池状态。 3当起搏器使用时间接近预计寿命时，需要增加检测次数，及时更换起搏器。

在安装了起搏器后，患者在生活中有些必须注意的问题，避免出现并发症或起搏器故障。安装永久性心脏起搏器的患者在以下几个方面要特别注意。一是体力活动要适量，应循序渐进，不能操之过急。术后1-3个月要避免剧烈运动，但可以适当做些日常工作和家务活，也可选择如散步、慢跑、练气功、种花等低强度活动。手术3-6个月后，体质好的中青年可以恢复工作，老年患者应遵医嘱运动。二是要保持良好的生活规律、心情开朗、保持情绪稳定，同时要戒掉烟酒，吃饭不宜过饱。此外，还要细心保护埋置起搏器处的皮肤，避免外力撞击。三是要学会自测脉搏，自我监测起搏器工作情况。术后监测脉搏应该保证每天在同一种身体状态下，如每天清晨醒来或静坐15分钟后监测脉搏。在安置初期及电池寿命将至时，初期探测脉搏可了解起搏情况，末期探测则可及早发现电池剩余能量。四是患者还要有随访意识，植入心脏起搏器的患者应术后 1个月 、3 个月 、半年及今后的每年门诊随访一次，以鉴定起搏器工作是否正常。待接近起搏器限定年限时，要缩短随访时间，若自觉心悸、胸闷、头晕、自测脉搏缓慢，或出现呼吸困难、腿部和脚腕部肿胀等情况，应立即到医院就诊。五是坚持必要的药物治疗。心脏起搏器不能根治心脏的原发病，病人不能麻痹大意，仍需服用冠心病等药物。六是患者应随身携带心脏起搏器卡片，看医生时应主动告诉医生已安装起搏器。最后，还要避免外界因素对起搏器功能的干扰：1.安装后避免接近大磁场，一般电器不用担心，接听手机要放在安装部位的对侧耳朵。按医嘱定期检查起博器功能和电池情况。2.如果没有严重的器质性心脏病或其他疾病的限制，埋植起搏器后可恢复正常工作。3.刚植入起搏器的第一周，植入侧的手臂不要高举过头或剧烈活动。4.植入后的三个月内，植入侧的手臂避免作剧烈活动。5.以后的生活中，避免用起搏器植入侧的手臂负重。6.如果开车，避免安全带撞击或压迫起搏器，可垫一个垫子以分散压力。7.避免打开引擎盖修理汽车发动机。8.洗桑拿或热水浴原则上对起搏器没有影响，但如有严重的原发性心脏病（如冠心病严重，血管病变没有干预），水温过高可能对您不利，请您在出院时或以后复查时征求医生的建议。9.性生活原则上不影响起搏器，而与原发病有关，请征求负责医生的意见。10.适度饮酒不影响起搏器。起搏器本身不受饮食的影响。11.如乘飞机，出示起搏器卡可免除安全检查。12.避免使磁铁靠近起搏器，包括所有的磁疗健身器械、微波炉等。13.保证所有的常用电器接地，避免接触漏电的设备。14.使用手机时保证距离起搏器30厘米以上，使用无绳电话的原则同手机。15.驾驶摩托车或乘坐剧烈颠簸的汽车时，可能对频率适应性起搏器有影响，具体听从医生的建议。如果万一起搏器受到干扰不能正常工作时，您可能会出现心悸、头晕、乏力、甚至晕厥，或者脉搏规律突然改变，或者您觉得又出现了植入起搏器之前的症状。脱离干扰后，这些症状通常很快消失。如果在确信脱离干扰后症状仍然存在，请尽快通知您的医生！或者拨打120立刻去心脏专科医院做详细的检查。

华法林可有效预防与房颤相关的卒中发生。2/3 由房颤引起的卒中可通过适当的抗凝治疗如维生素 K 拮抗剂进行预防（INR 2～3）。对于具有一个以上中度危险因子的患者建议使用 VKA 抗凝治疗。 有研究指出，调整剂量的华法林能减少缺血性卒中，降低全因死亡率。值得注意的是，该研究中许多接受 VKA 治疗的患者在卒中事件发生时未应用 VKA 或抗凝强度不足。 作用机制与用法 华法林是维生素 K 拮抗剂，可抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，但抑制作用产生的半衰期不同，分别为 60 h、6 h、24 h、40 h。 在华法林的应用过程中剂量等方面变异较大，40% 的原因与遗传因素有关，另外还包括体重、性别等因素。一般不推荐华法林基因检测，但它对特殊病例（耐受剂量过大或过小的患者）具有一定指导意义，但意义不大。 国人华法林的平均维持剂量是 2.98 mg；≥ 75 岁的患者华法林平均维持剂量（2.3 mg）显著低于年龄＜75 岁患者（3.02 mg），而女性（2.2 mg）小于男性（3.62 mg）。 中国专家共识推荐，中国人的初始剂量建议为 1～3 mg，一般不建议给负荷剂量。中国人的维持剂量大约 3 mg，那么初始剂量也可给 3 mg。刘教授强调，如果患者为住院病人，那么起始剂量可给 3 mg，如果患者是门诊病人，那么因其检测频率低，起始剂量应低于维持量（3 mg）。 当患者不需要迅速抗凝时，可小剂量开始逐渐调整，通常在 2～4 周达到目标范围。下列情况下应适当降低初始剂量：1）门诊使用，检测不方便；2）老年和具有出血风险的患者。 开始华法林治疗后，开始后数日就需检测 INR，待稳定（连续两次 INR 在 2～3 之间）后可以 1 周 1 次，再稳定后就两周 1 次，一个月 1 次。目前指南建议最长间期是一个月 1 次。 初期高凝状态 在华法林应用初期会有高凝状态，有研究指出由试验药物转为华法林治疗的前 30 天栓塞风险增加。对于新诊断的房颤患者，启动华法林抗凝治疗的前 30 天卒中风险较其后增加，峰值出现在应用华法林的 3 天内。 华法林也可通过抑制蛋白 C、蛋白 S 产生促凝作用（6 h 达标），而它抑制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ而产生的抗凝作用真正起效时间是在 72 h 左右。从 180 多篇个案报道中，华法林致血栓/皮肤坏死，多数在治疗初期 3～5 天，见于蛋白 C/蛋白 S 缺乏症。 处理对策： 血栓性疾病的急性期需要肝素/低分子肝素与华法林桥接：对疑为抗凝蛋白 C/S 缺乏症的患者初始应用应行肝素/低分子肝素与华法林桥接。但是一级预防是否常规应用肝素/低分子肝素纠正初期高凝状态尚未明确。 INR 异常升高或出血 华法林剂量调整方式与 TTR 和患者的临床事件相关，INR 在 2～3 之间华法林剂量不变，超出范围调整每周剂量的 10%～15%。刘教授提到，对于 INR 异常升高或出血的患者，处理方式如下： 1. INR > 3.0 但 ≤ 4.5（无出血并发症）：适当降低华法林剂量（10%～15%）或停服 1 次，1～2 日后复查 INR，寻找和纠正影响抗凝强度的因素。 2. INR ＞ 4.5 但＜10.0（无出血并发症）：停用华法林，肌注维生素 K1（5 mg），6～12 h 后复查 INR，当其回复至目标值以内后调整华法林剂量。 3. INR ≥ 10（无出血并发症）：停用华法林，肌注维生素 K1（5 mg），6～12 h 后复查 INR；若患者有出血高危因素，可考虑输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。 4. 严重出血（无论 INR 如何）：停用华法林，肌注维生素 K1（5 mg），输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子Ⅶa。随时监测 INR，病情稳定后需要重新评估华法林治疗的稳定性。 注意事项： 凝血酶原复合物一瓶大约 200 单位，转 INR 速度快，作用明显。指南中建议使用量超标，计算出来大约是 10 瓶，但实际工作中我们一般 1 瓶就够用。如果按指南剂量，有可能一下导致高栓塞状态。 患者教育与管理优化 华法林抗凝治疗管理的优化离不开仪式管理抗凝患者的能力提高与知识更新，抗凝门诊的建立与各级医师抗凝管理水平的提高也将对患者安全有效的药物治疗起重要作用。 刘少稳教授强调，在患者教育中，务必要告知遵嘱服药的重要性，并保持食物中 VitK 含量一致，慎用阿司匹林、中药制剂等其他药物，避免过量饮酒或酒精摄入量的变化。患者在服用华法林期间应注意避孕，并告知药物不良反应及出血征象的识别方法。 总结 1. 抗凝是房颤的核心治疗策略。 2. 合理应用华法林，优化华法林抗凝治疗的管理。 3. 华法林通过抑制维生素 K 依赖的凝血因子活化而发挥抗凝疗效。 不需要常规基因检测指导治疗；不建议初始常规应用负荷量； INR 在 1.0 到 5.0 之间，增减每周剂量的 10% 到 15%。 初期数天或每周监测 INR，稳定后 4 周监测 1 次。 初始高凝状态需要警惕，必要时进行桥接治疗。 INR 升高及出血的处理：减量，停药，维生素 K，凝血酶原复合物。

近日 EHJ 杂志上发布了 Diener HC 博士等人的综述，系统阐释了房颤抗凝的研究进展。GeoffreyD 博士对这两篇综述做了总结并罗列了 15 大要点发表在 JACC 杂志上。 1. 非瓣膜性房颤患者死亡率和卒中发生率均较高。使用口服抗凝药物能够降低两种风险。 2. 来自于 4 个重要随机化研究队列数据表明，至多有 30% 的患者使用非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物。联合使用口服抗凝药物和抗血小板药物将显著增加大出血风险。 a. 非瓣膜性房颤合并稳定性心绞痛患者建议单用口服抗凝药物。根据冠脉解剖和个体危险评估，可在有指征时加用阿司匹林。 b. 即将行 PCI 治疗的患者，需要三联治疗（口服抗凝药 + 阿司匹林 + 第二种抗血小板药物），此时建议选择容易控制的维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物（靶治疗窗口 TTR>70%，INR 2.0～2.5）或者非维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物。 c. 非瓣膜性房颤合并外周血管疾病患者同样适用上述建议。 3. 非瓣膜性房颤患者复律之前抗凝不充分，1 个月内出现栓塞的概率为 5%～7%。非瓣膜性房颤射频消融治疗后，常常出现无症状性脑部病变（10%～15%），但是临床意义尚不明确。 a. 维生素 K 拮抗剂口服抗凝药物是非瓣膜性房颤患者复律之前标准的抗凝手段。新型口服抗凝药物安全有效，且优点突出（缩短复律时间），但是长期应用可能会出现安全问题。 b. 华法林是即将进行射频消融治疗的非瓣膜性房颤的标准选择。当需要中断华法林使用肝素时，达比加群、阿哌沙班、利伐沙班是备选替代药物。 4. 置有机械瓣膜或中重度风湿性瓣膜病患者应使用维生素 K 拮抗剂口服抗凝，此时新型口服抗凝药物非明智之选。 a. 具有其他瓣膜病（例如二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣返流和主动脉狭窄）可使用新型口服抗凝药物。 5. 患者使用强效维生素 K 拮抗剂时（TTR > 70%），栓塞和出血风险均较低。 a. 患者 TTR>70% 建议继续使用华法林抗凝。患者出现并发症，SAMe-TT2R2 评分较高，或者根据个体情况，必要时可更换为新型口服抗凝药物。 6. 具有一项卒中风险因素（性别除外）的非瓣膜性房颤患者有一定的卒中风险。 a. 具有一项卒中风险因素（性别除外）的非瓣膜性房颤患者，可根据有限的队列研究结果，酌情考虑使用达比加群酯或者阿哌沙班。 7. 非瓣膜性房颤即使是阵发性的，也会不断恶化。因此，患者首次发作时就应考虑抗凝治疗预防栓塞。 a. 非瓣膜性房颤的发作频率、模式都不应影响口服抗凝药的选择。 8. 抗心律失常药物通常会和维生素 K 拮抗剂相互作用，但是和新型口服抗凝药物无相互作用。 a. 患者使用维拉帕米过程中若使用达比加群或者依度沙班（并非利伐沙班或阿哌沙班），应减少药物用量。 b. 达比加群禁与决奈达隆联用。患者使用决奈达隆时，依度沙班用量应该调整为 30 mg。 9. 卒中的二级预防中华法林优于阿司匹林和安慰剂、但是荟萃分析表明新型口服抗凝药物优于华法林。 a. 卒中的二级预防中，新型口服抗凝药物优于华法林。 b. 不建议阿司匹林用于卒中的二级预防。 c. 联合口服抗凝药物和阿司匹林，不能减少主要缺血事件，仅在特殊高危人群中建议联用。 10. 缺血性卒中的急性期溶栓过程中禁忌使用抗凝药物，可增加颅内出血风险。实验室检查能够评估抗凝程度和颅内出血风险。 a. 仔细研究后，凝血检查显示抗凝处于低强度时可采取静脉溶栓。 b. 合适患者在全身有效抗凝的情况下，可以考虑去除血栓。 11. 非瓣膜性房颤患者出现缺血性卒中或者 TIA ，若患者如进行抗凝，则栓塞复发几率很高，且抗血小板容易出现出血。 a. 非瓣膜性房颤患者出现 TIA，排除颅内出血后的第一天就应启用口服抗凝药物。 b. 非瓣膜性房颤患者合并卒中，小卒中应该 3 天后启用口服抗凝药物，中度卒中应该 5～7 天后启用口服抗凝药物，重度卒中应该 12～14 天后启用口服抗凝药物。 12. 非瓣膜性房颤患者中，某些新型口服抗凝药物和华法林相比，会增加胃肠道的大出血风险。 a. 非瓣膜性房颤患者有高危胃肠道大出血风险时应该首先考虑使用阿哌沙班（5 mg，bid）或者达比加群（110 mg，bid）。 b. 非瓣膜性房颤患者有高危胃肠道大出血风险时的第二选择是达比加群（150 mg，bid），依度沙班（60 mg，qd）, 利伐沙班（20 mg，qd）。 c. 和华法林一样，胃肠道大出血事件之后，安全状况下应该尽快恢复新型口服抗凝药物。 d. 高龄（>75 岁）和联合抗血小板药物等因素可增加使用新型口服抗凝药物患者的出血风险。 13. 慢性肾病是非瓣膜性房颤患者出现卒中和大出血的危险因素。多数新型口服抗凝药物都部分经过肾脏代谢，因此慢性肾脏病患者需行剂量调整和避免使用该类药物。 a. 对于非瓣膜性房颤患者，肾功能 III 级（肌酐清除率 30~49 ml/min），建议阿哌沙班（2.5~5 mg，bid），利伐沙班（15 mg，qd）或者依度沙班（ 30 mg，qd）。 b. 对于需要透析的非瓣膜性房颤患者不应抗凝，避免使用新型口服抗凝药物。 c. 非瓣膜性房颤患者 CrCl >95 ml/min，依度沙班可用 60 mg，qd。 14. 卒中和出血风险随着年龄增加而增加。 a. 对于 >75 岁的高龄非瓣膜性房颤患者，首选阿哌沙班（2~2.5 mg，bid）。也可选用达比加群（150 mg，bid）；依度沙班（60 mg，qd）；利伐沙班（20 mg，qd）。 15. 非瓣膜性房颤患者的药物依从性是预防卒中的关键因素。 a. 不应该间断抗凝。 b. 可使用手段增加药物依从性（例如，使用药盒、家庭共同努力、使用新型口服抗凝药等）。

做磁共振注意事项　　2011年，全球首款可以在核磁共振成像（MRI）系统中安全使用的起搏器和导线系统正式获得植入。截止目前， MRI兼容起搏器系统得到了很大发展。但是，很多患者和专家对MRI兼容起搏器尚存在疑问，认为与传统起搏器相比，该技术还不成熟。实际上，在欧美国家， 目前MRI兼容起搏器的植入数量已经占到所有起搏器植入数量的50%以上；在我国，也已经有很多患者植入了MRI兼容起搏器。 　　李若谷教授介绍到：对植入MRI兼容心脏起搏器的患者，在进行MRI检查前，都会进行一系列的数据测试和程控，并在检查以后重新修改起搏器的数据收集和监控程序。临床研究资料显示，在MRI检查前后，起搏器的感知、阈值、阻抗参数均无明显变化；而且在整个检查过程中，患者没有出现不适情况。因此MRI兼容起搏器系统对患者来讲是比较安全的。 　　目前，很多患者都需要植入MRI兼容心脏起搏器，但是患者普遍反映价格比较昂贵。近几年来，随着MRI兼容心脏起搏器技术的逐渐成熟，价格已经有所降低；而且MRI兼容起搏器寿命长，和目前使用的普通起搏器相比，总体费用没有明显差别。 2 需要进行MRI检查的患者范围较大 　　根据流行病学统计：50～75%的起搏患者有可能要做MRI检查；年龄大于65岁的老年患者需要进行MRI检查的几率成倍增加。因此，在诊疗过程中，应向此类患者推荐植入MRI兼容起搏器。除此之外，以下患者应做重点推荐： 　　（1）曾经做过MRI检查的患者 我们认为这类患者再做MRI检查概率比较高。 　　（2）可能发生房颤的老年患者 这类患者以后可能会因房颤引起脑栓塞发生，需要进行脑部MRI检查。 　　（3）患者本身患有神经系统肿瘤疾病 该类患者在进行肿瘤性质鉴别的时候，需要做MRI检查。 　　（4）脊柱疾病患者如腰椎肩盘突出、颈椎病的患者往往需要做MRI检查。 3 植入MRI兼容起搏器的患者检查前后应进行程控和参数设置 　　患者最好在植入MRI兼容起搏器6周后再进行检查，过早进行MRI检查可能造成起搏电极微脱位；MRI检查前，需将起搏器调整为程控模式，并进行参数设置。需要满足以下条件： 　　（1）确保患者植入的是MRI兼容起搏器和电极导线； 　　（2）系统参数调整为：导线阻抗

随着老龄化的加重，心房颤动（简称房颤）的发生率逐步攀升，由其所致卒中的发生率也随之增加，合理有效的房颤抗凝治疗可有效预防卒中的发生。国家心血管病临床医学研究中心、首都医科大学附属北京安贞医院、同仁医院马长生教授从以下三方面对房颤抗凝治疗进行了阐述。 一、发病率及风险 CRYSTAL AF研究对144例患者进行研究。研究中对试验组患者植入事件记录仪(ICM)，对照组患者则进行常规的24h Holter检测。3年随访研究发现，30%过去认为不明原因的卒中患者伴有房颤，也就是说很多不明原因的卒中可能与房颤有关。 1993-2007年，澳大利亚住院患者的数据显示，房颤、心梗、心衰的住院人数均呈增长趋势；而住院率增长方面，房颤患者最高，其次是心梗患者，心衰患者则呈负增长，这与心衰的监测、门诊及出院后的管理增强密切相关，而老龄化的加重使房颤患者的发病率持续升高。 伦敦社区研究的对比发现，25年间80岁以上房颤患者的卒中率增长3倍，且预计到2050年卒中患病率可再增加3倍。房颤总患病数的增加，老龄化的加剧，或导致80岁以上或更长寿卒中患者的增加。 ROCKET-AF研究的再分析显示，无论是在栓塞还是全因死亡的发生率方面，阵发性房颤都比持续性房颤减少20%。ACTIVE-A和AVERROES研究的再分析同样显示，永久性房颤和持续性房颤的栓塞事件明显高于阵发性房颤。 二、传统抗凝药物 1 华法林 抗凝治疗是房颤治疗的重要部分。华法林是抗凝治疗的常用药物。1992-2007年间的数据库分析显示，15年来华法林的使用率逐渐增加，缺血性脑卒中减少约50%，出血性脑卒中未显著增加，这表明华法林可改善房颤患者的预后结局，但并未带来大幅度的出血风险增加。 2 阿司匹林 目前，阿司匹林在房颤患者卒中预防方面的作用已被基本否定。新数据显示，无任何证据可证明阿司匹林对房颤患者卒中的预防有效。30项临床研究的荟萃分析表明，无论是否应用阿司匹林房颤患者的年卒中率都为4.45%。 三、新型口服抗凝药物（NOAC） 1 NOAC的优势 华法林抗凝起效慢、治疗窗口窄、易于与药物食物发生相互作用，因此抗凝治疗转向NOAC。NOAC主要针对Ⅹa因子和Ⅱa因子，可减少脑出血、缺血性卒中和总死亡风险，在不检测的情况下明确优于华法林治疗。虽有研究显示，在对华法林检测严密、良好的情况下，可不用NOAC，但在临床上进行良好的检测具有一定的困难。 依从性明显增加也是NOAC的优势之一。研究显示，12个月时，达比加群的依从性为63%，而华法林仅有39%。即便是两种药物的效果相同，依从性差时，也无法达到相应的疗效。 2 NOAC的检测 NOAC在不检测的情况下，效果也不亚于华法林。达比加群、利达沙班、阿哌沙班、依度沙班这四种抗凝药均可减少50%的脑出血，但仅阿哌沙班可以减少消化道出血。 研究发现，随着达比加群浓度的升高，出血风险明显升高，然而栓塞风险并未降低，因此检测是有用的（图）。2014年7月，发表于BMJ的4篇文献均指出，检测达比加群血药浓度可进一步减少大出血。 此外，达比加群明显增加机械瓣血栓和出血风险。NOAC导致的出血如何快速逆转，NOAC的最佳应用时机，NOAC长期应用的安全性等问题也亟待解决。 四、抗凝策略 1 抗凝评估标准 2010年，欧洲心脏病学会推出CHA2DS2-VASC积分（图），在原有CHADS2积分的基础上增加了年龄65~74岁，血管疾病（心肌梗死、主动脉斑块、外周动脉疾病）和女性各1分，将年龄≥75岁，由原来的1分变为2分。 最新研究显示，CHA2DS2-VASC积分使房颤抗凝治疗人群增加了约30%-50%。同一组患者，若用CHA2DS2积分，则肯定需要抗凝的患者有23%；而若用CHA2DS2-VASc积分，则肯定需要抗凝的患者为50.2%。CHA2DS2积分显示不需要抗凝的患者为40.3%，而用CHA2DS2-VASc积分时仅为21.8%。 2 抗凝争议 2012年ESC指南和2014年AHA/ACC/HRS房颤指南均建议，CHA2DS2-VASc积分≥2时，必须抗凝，可使用华法林或NOAC；0分时不需要抗凝。但在CHA2DS2-VASc积分1分时上述两部指南的推荐存在差异，前者认为应利用口服抗凝药（OAC）、阿司匹林进行抗凝治疗，首选OAC；后者认为可以不抗凝，也可以利用OAC或阿司匹林进行抗凝，Ⅱa类推荐。那么CHA2DS2-VASc积分=1是否需要抗凝？ 发表于JACC的瑞典国家健康注册数据显示，1分时，女性卒中率为0.1%-0.2%/年，男性卒中率为0.5%-0.7%/年，即1分患者抗凝无获益。而台湾的相关数据则显示，1分时，女性卒中率为2.55%/年，男性卒中率为2.75%/年，即1分时必须抗凝。 指南与相关研究在CHA2DS2-VASc为1分时均存在抗凝方面的争议，尚需进一步研究证实。此外，CHA2DS2-VASc积分在亚洲的队列研究规模较小，且缺乏系统的随访评估，因此尚不确定其在亚洲人群中的适用性。 最后，马长生教授指出，目前在我国最重要的是，在用好华法林的同时积极推进NOAC的利用，并找到我国自己的研究数据来选择适合的抗凝强度及药物。

心脏起搏器，让心动过缓的病人能够像正常人生活甚至工作。不过，随着起搏器植入术后的病人越来越多，其术后的复查，也有越来越多的问题暴露在我们的面前。更多的医生和患者都在问——起搏器术后复查，我们都有哪些复查项目和注意事项呢？ 一、随访问诊 问诊的目的主要有以下几项，第一，了解起搏器植入前后患者个人感受，有无黑朦、晕厥等起搏器植入前的症状再次发生；第二，了解起搏器植入术后相关个体情况，有无起搏器不耐受或者新发症状，比如起搏器植入后的新发心慌、头晕等异常情况；第三，了解病人一般情况，为制定进一步的辅助检查方案。所以，起搏器术后复查，问诊是第一关。 二、体格检查 体格检查在起搏器术后复查中亦是非常重要，其主要目的有三个；第一是查体明确起搏器植入部位有无切口感染或者感染迹象，便于术后管理；第二是体格检查明确有无起搏器术后其他相关并发症，如起搏器综合征，起搏器心衰等情况；第三是明确患者目前情况，了解其总体情况，为科学解释患者相关问题做总体调查。 三、心电图和24小时动态心电图 为什么是“和”而不是“或”的关系？因为心电图和24小时心电图两者不能并列提出，其是两个独立的检查和体系，普通心电图是为发现有无起搏器感知和起搏异常，其是粗略的检查和发现，常常警醒和提示我们是否需要行24小时动态心电图。而动态心电图检查也不是万能的，但其可更好地提示我们是否存在起搏器感知和起搏功能异常。无论是普通心电图还是24小时心电图，都要同问诊后患者的“主诉”相联系，也不能孤立的只见其图不见其人。 4.超声心动图 心脏彩超并非必须的复查项目，这个和前面的问诊以及体格检查有关，彩超的检查主要是为了解心脏结构以及电极情况，又或者了解心功能情况，当然，这里的彩超有的时候还需要了解起搏器植入部位皮下情况，查看切口下有无皮下积血或者有无其他情况。 5.胸片 似乎每一个起搏器术后的病人都要去拍一个胸片，因为从胸片上，我们最能直观的看到--起搏器电极以及起搏器是否在其“合适”的位置上，甚至有的时候，我们还要拍不同位置的胸片，来帮助我们判断术后起搏器是否还在“坚守岗位”。 6.体外程控起搏器各项参数 此环节是所有环节中病人看起来最为神秘的一个环节。通过体外程控，我们可以了解起搏器近一段的工作情况是否“按部就班”，可以了解起搏器感知和起搏功能是否“循规蹈矩”，还可以了解起搏器是否因超感知而“加班加点”，了解起搏器电池还是否“能量满满”，所以，几乎每次复查，体外程控又似乎必不可少，其各项指标的调控，可以增加心率改善症状，可以减慢心率减少电池损耗等等等等，体外程控是总揽全局的最后一关。 7.其他检查 当然，随着问诊、体格检查以及其他随诊的进行，进行其他项目的检查有时也会因人而异，但其所有项目的进行，都需要对患者进行严格的问诊和体格检查后确定。