2018-1-10张忠涛教授带领减重团队完成1例经脐单孔腹腔镜袖状胃切除联合胆囊切除术,手术过程顺利,仅用时1h左右。经脐单孔腹腔镜手术是经脐做一个3cm左右的小切口,借助专用的单孔腹腔镜通道,完成常规需要3-5孔才能完成的手术。其最大的优势就是极佳的美容效果,适合有美容需求的年轻女性。北京友谊医院可以说是我国单孔腹腔镜手术的发源地,2008年由张忠涛教授带领的微创肝胆外科团队完成了国内第一例真正意义上的完全经脐单孔腹腔镜胆囊切除术,从此,单孔腹腔镜手术在国内生了根、发了芽。随后,张忠涛教授带领团队又先后完成单孔回盲部切除、单孔肝部分切除、单孔脾切除等各种创新性术式。多次在举办单孔腹腔镜手术学习班,并在国内多家医院进行手术演示。张忠涛教授牵头制定了我国的单孔腔镜手术专家共识。张忠涛教授做为首席科学家,在国家科技支撑计划的支持下带领团队进行单孔腔镜机器人的研发,项目现在已经进入十三五重点攻关阶段,必将极大推动我国单孔腔镜手术的发展。单孔腹腔镜的最大优势是极佳的美容效果,但是也存在手术难度大、手术时间长等劣势,所以很多中心,尤其是手术量比较大的中心并没有将该技术作为常规术式连续开展。针对上述问题,友谊减重团队给出的解决方案是“单孔plus mini 1”,也就是在单孔腹腔镜手术的基础上在身体隐蔽部位取一个5mm的小戳孔或借助针孔微微创器械来完成手术。通过“单孔plus mini 1”既可以达到不次于单孔腔镜的美容效果,又极大降低了手术难度,缩短了手术时间。该技术已经作为一种美容的减重手术解决方案,在我中心连续开展。手术打几个孔其实是一个技术问题,外科医生通过不断的训练和器械的进步总是能克服的。通过手术治疗病态肥胖症和2型糖尿病这些良性疾病,手术的安全才是外科医生应该考虑的首要问题。大医生兵器谱报道张忠涛教授时描述他是一位有完美主义情结和匠人精神的外科医生。他总是和我们说:一切都要以患者的安全为第一位,但当我们有了这个能力时,把握好适应症,我们愿意也有责任去为患者也为自己去追求那一点点完美。所以,想做单孔减重,就来友谊找张忠涛教授吧!
今天和大家分享一个友谊医院减重患者的故事...张天天是一位37岁的中年男性,年纪虽然不大,可身体状况堪忧。5年前罹患心肌病,遗留了心功能不全、心脏扩张的问题,长期口服多种延缓心脏扩张进展的药物。近年来他的体重逐渐增加,达到了132kg,他的身高是179cm,BMI(体重指数)超过40kg/M2,达到了重度肥胖标准,与日递增的体重不断加重着心脏的负担。天天的心内科医生强烈建议他减重,可由于心功能问题,他无法进行高强度的体育运动锻炼,通过饮食控制体重的效果也很不理想。天天带着这些问题,来到了北京友谊医院,找到了普通外科中心的张忠涛教授减重代谢手术团队。入院后经过评估,我们发现天天身体年龄其实远远超出了他的实际年龄,除了肥胖和心脏问题,他还有高脂血症、高尿酸血症、胰岛素抵抗、重度脂肪肝、睡眠呼吸暂停等多种问题。心脏的问题尤为突出,心房、心室出现扩张、心脏射血能力减弱、心室壁的运动也存在不协调的问题。天天接受减重手术的指征已非常明确,但心功能的问题又让我们头疼,因为在手术中或手术后都有可能因为创伤、应激等问题加重他的心脏负担,甚至出现急性心功能衰竭等。为了给天天提供最安全的治疗计划,张忠涛教授组织了多学科讨论,普通外科、心内科、麻醉科、ICU共同协作,为天天制定了详实的手术计划及术后恢复方案。2017-8-22,由张忠涛教授亲自主刀为天天实施了微创腹腔镜袖状胃切除术,手术过程非常顺利,术后当晚天天在ICU加强监护顺利拔除气管插管,第二日转回普通外科病房,借助于我院成熟的加速康复外科计划,术后第三日他便顺利出院。出院后我们一直和天天保持联系,关注他术后恢复得情况。近日到了天天术后三个月复查的时间,我们为他安排再次入院进行了详细的评估。结果让人欢喜鼓舞,天天共减重66斤,高血脂、高尿酸、胰岛素抵抗、脂肪肝及睡眠呼吸暂停等问题均得到了缓解。减重成功,开心的天天更让人开心的是他的心功能有了非常明显的改善,心脏射血能力完全正常了,不协调的心室壁运动也消失了,天天也停用了大部分的心脏药物,可以这样说他的心脏跳动得更有力了!!!减重手术进入国内的时间已有十余年了,但我们普通大众还是很少了解这项技术,甚至包括部分医务人员也对减重手术存在一定误区。很多认为减重手术是美容手术,是非必须的,是锦上添花的治疗,这其实是不对的。我们实施手术是为了治疗病态肥胖症和肥胖相关的一系列并发症,比如2型糖尿病、高血脂、睡眠暂停等等,而对于一些严重的病态肥胖症患者,当肥胖已经危及他们的生命时,减重手术就成了救命的手段!!!
今天我们来讨论一个减重与代谢外科医生和肥胖症患者都很关心的问题,针对一个具体的减重个案患者,应该选择哪一种手术方式?首先我们先来看看近年来减重与代谢手术的发展变化趋势,2017IFSO(手术治疗肥胖及代谢疾病国际联盟)最新的统计文章显示2014年(此类文章有一定的滞后性)全球共完成减重与代谢手术近58万例,袖状胃(LSG)约26.6万例,胃转流(LRYGB)约22.9万例。这两种术式是目前最主流的术式,占2014年减重与代谢手术总量的85.5%。袖状胃切除术已超过长期被认为是减重金标准术式胃转流术位居第一位,至2017年该比例只能是有增无减。胃绑带约4.2万例,mini胃转流术约1万例,胆胰转流术约0.6万例,其他各种非主流术式约2.5万例。胃绑带由于高复胖率、胆胰转流术由于术后严重营养并发症均已基本退出历史舞台,其他非主流术式尚缺乏大样本资料结果支持尚处于临床研究阶段。因此我们主要讨论袖状胃切除术和胃转流术两种主流术式。医生和患者选择一种手术方式的两个最主要的因素有两个:手术效果和手术风险。两种术式各自的特点如下表所述。袖状胃 LSG胃转流 LRYGB多余体重减少60%左右(超重100kg,减重60kg)70%左右糖尿病缓解率63%左右84%左右近期并发症胃漏(<1%)吻合口漏、出血(<1%)远期并发症胃食管反流、胆囊结石,1%左右,几乎很少出现营养问题,不需要长期补充营养素。营养问题(贫血、维生素、微量元素缺乏),建议术后终身补充微量元素及符合维生素。手术难度简单,手术时间1h左右复杂,手术时间1-2h其他切除器官,不可逆转,术后仍可行胃镜检查。旷置远端胃,无法再行胃镜检查远端胃。其实根据上述简单的术式特点,医生和患者还是很难做出到底选择哪一种术式,因为没有一种术式是绝对完美的。现在是循证医学当道的年代,回答一个存在争议的问题我们都要讲证据、看结果。和大家分享两篇发表在重量级学术杂志《Annals of Surgery》文章。第一篇是在瑞士进行的一项多中心前瞻性随机对照临床研究,这种研究形式所获得结果的证据是最为可靠的。该研究共纳入217位患者,经随机分配后,107人接受了LSG,110人接受了LRYGB。217位患者的平均BMI是44±11kg/m2,平均年龄是43±5.3岁。研究的主要观察指标是患者术后的多余体重指数下降,其他次要指标包括合并症缓解、生活质量改善及并发症发生率。术后3年结果提示多余体重指数减少在两组之间没有统计差异,两组的合并症情况均得到了明显的改善,但胃食管反流病和血脂异常在LRYGB组得到了更有效的控制。两组患者的生活质量在术后1年、2年、3年时均有显著提升。两组的并发症发生率及再手术率比较没有统计差异。根据结果作者建议,如果患者术前合并药物无法控制的胃食管反流症状 、巨大食管裂孔疝及食管动力异常,或当患者合并血脂异常且并发心脑血管疾病风险较大时,LRYGB相对于LSG可能是更佳的选择。第二篇是美国著名的克利夫兰诊所肥胖和代谢疾病研究中心进行的一项回顾性研究,这种研究形式所获得结果的证据相较上种形式级别略低。该研究共纳入患者154人,均接受LSG,最终有134人获得了至少5年以上的随访。患者的平均BMI是46.9±12.1kg/m2,平均年龄是52.3±10.4岁。研究结果提示,LSG可以显著改善糖尿病患者术后血糖水平,明显降低了继发心血管疾病的风险。术后2年糖尿病缓解率为73%,术后5年糖尿病缓解率为63%,但真正达到糖尿病治愈标准(不用任何降糖药物的情况下血糖和糖化血红蛋白控制在正常水平,时间维持5年以上)仅3%。可以看到LSG后患者的获益是很明确的,但长期缓解率偏低。根据两种术式的特点、上述文献的研究结果及我中心500余例减重与代谢手术所积累的经验,我们在为患者推荐手术方式时主要参照以下指标。1.体重指数(BMI)患者的BMI指数是决定选择手术方式的关键因素,瑞士的多中心RCT研究提示两种术式的减重效果相当,没有统计学差异,患者的平均BMI为44±11kg/m2。有研究报道对于BMI超过50kg/m2的患者LRYGB效果优于LSG。国人的BMI较欧美人群往往偏低,超级肥胖患者偏少。以我中心为近期的总结数据为例,患者的平均BMI为39kg/m2。因此当患者单纯以减重为目的,我中心首推LSG。如患者为BMI超过50kg/m2的超级肥胖,其往往合并心肺系统功能不全,此时如直接行LRYGB往往风险偏大,我中心亦首推LSG。根据患者术后1年左右的减重效果及心肺功能恢复情况再评估是否需进行2期的LRYGB。2.糖尿病病情当患者手术的主要目的是治疗糖尿病时,此时需详细评估患者的具体病情。总体原则是胰腺功能越好、效果越好,糖尿病病程越短、效果越好,患者年龄越小、效果越好,另外患者的血糖药物使用情况也是评价因素之一。有报道提示糖尿病病史在5年以下,使用2种以下口服降糖口服治疗且效果满意,患者的远期效果更佳。我中心手术的LSG患者中约1/3合并糖尿病,患者病程多在1-2年,或入院评估时方发现存在血糖异常,另有1/3患者合并糖耐量异常。此类患者评估胰腺功能时很大一部分多合并明显的高胰岛素血症,提示胰腺储备功能尚良好。此类患者选择LSG即可取得满意效果,且同LRYGB没有差异。如患者存在以下几种情况时,我们将综合评估考虑为其实施LRYGB。①胰腺功能评估提示胰腺功能差,胰岛素峰值曲线偏低且延迟明显。②使用胰岛素剂量大且效果不佳。③糖尿病病程在5年以上。3.胃镜检查结果进行减重与代谢手术前胃镜应做为必须检查,因为一些异常发现往往会直接决定术式的选择及手术时机。当发现患者合并幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡时,由于存在癌变风险需定期行胃镜随诊,此时不宜选择LRYGB。幽门螺杆菌感染、胃溃疡如能通过内科保守治疗痊愈,需再复查胃镜再做抉择。胃息肉也是胃镜检查阳性较高的病变之一,分增生性息肉、腺瘤性息肉等,此时则需根据息肉的数目、分布、活检病理结果恶变可能性综合判断选择适宜术式。4.胃食管反流瑞士的多中心RCT研究提示LRYGB组的术前合并胃食管反流病(GERD)的患者在术后3年时有78%获得缓解,14%得到改善,6%症状没有发生变化,有2%的患者症状加重了。GERD患者在术后3年获得缓解的比例在两组之间并没有差异,但是LSG组的GERD患者加重的比例更高且存在统计学差异。另外,66位术前不合并GERD的LSG组患者中有18人在术后出现反流的表现,发生率达到了27%,而这一比例在LRYGB组仅为2%。我中心LSG患者术后GERD发生率与之类似,反流症状多在术后3-6月较重,大多能够通过药物治疗控制症状。根据上述结果,如果患者术前便合并症状难以通过药物控制的胃食管反流症状,再就是合并食管裂孔疝预计术后反流症状风险大时,我中心会推荐患者选择LRYGB。5.手术团队经验开展微创腹腔镜减重与代谢手术必须有腹腔镜胃肠手术的经验做为基础,由易到难,由简入繁。对于尚未开展过该技术的单位,推荐先行LSG,有一定基础后再行LRYGB。我单位在张忠涛院长带领下在北京地区率先开展腹腔镜胃结直肠癌根治术,至今已有十余年时间。正是因为上述大量胃肠手术的经验支持下,近几年来的微创减重与代谢手术得以迅猛发展。时至今日我单位减重与代谢手术量已突破500台,积累了丰富临床经验,建立了“无管微创减重与代谢外科”,无论是LSG还是LRYGB围术期并发症发生率均控制1%以下。6.其他患者如存在明确胃癌家族史需定期随访胃镜者,不推荐行LRYGB。LRYGB后发生维生素、矿物质缺乏及贫血等风险较高,如患者依从性差,不能保证定期随诊复查,无论医生还是患者选择 LRYGB 都需谨慎考虑。综上,某一个具体患者选择何种术式,应具体情况具体分析。目前尚没有一个确定的标准,无论是LSG还是LRYGB都是技术成熟且得到长期结果支持的经典术式。我们在临床中也有过推荐患者行LSG,但患者强烈要求行LRYGB,在不存在绝对禁忌的情况完全可以实施,并不违背临床原则。
社会在进步,经济在发展,人们的生活方式、饮食结构也在不知不觉中发生了巨大的变化,这些问题导致一种新的“传染病-肥胖”在我国人群中流传开来。2016版的中国超重/肥胖医学营养治疗专家共识,1993年至2009年的17年间,我国成人超重/肥胖的患病率从13.4%增加至26.4%,肥胖是糖尿病、心血管疾病及其他代谢疾病和肿瘤的主要或潜在危险因素。手术治疗病态肥胖症的历史起源于欧美(人家肥胖发病率也是引领我们几十年的),先后出现了空肠结肠旁路、空肠回肠旁路、胃空肠吻合、胃旁路术、胆胰转流术、垂直绑带胃成形术、可调节胃束带术、袖状胃切除术等等。经过时间的验证,目前临床采用的主要是袖状胃切除术和胃旁路术,无需开刀,都可以通过腹腔镜微创的方式完成,腹壁上仅有几个0.5-1.2cm的小戳孔。减重手术现在又被称为代谢手术,因为手术后改善得不单单是体重,肥胖常见的合并症,如2型糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、高血脂、高尿酸等一系列代谢问题都会得到不同程度的缓解或是痊愈。2017年国际权威糖尿病组织ADA最新颁布的糖尿病诊疗指南也正式将减重手术更名为“代谢手术”。对于2型糖尿病来说,手术同传统内科治疗孰优孰劣也是有定论的问题了,2012、2013年著名的《新英格兰杂志》连续发表文章提示无论是“胃旁路术”还是“袖状胃切除术”同传统内科治疗相比均具有巨大优势。袖状胃切除术也被称为管状胃或香蕉胃,因为手术切除了部分胃窦、大部分胃体和几乎全部的胃底,残留的胃囊像一根香蕉,它属于限制摄入型的减重手术。袖状胃手术是目前临床应用非常广泛的术式,2017IFSO(手术治疗肥胖与代谢疾病国际联盟)的最新统计数据提示袖状胃切除术在2014年全球所有代谢手术中的占比已达到45.9%。我中心目前已累计完成袖状胃切除术400余例。袖状胃切除术:明显限制进食量;减少胃饥饿素的分泌,抑制食欲,调整饮食习惯;可以减去身体多余体重的60以上%;2型糖尿病的缓解率约65%;手术操作简单,并发症少,术后住院时间短;胃旁路术也被称为胃转流术,是经典的减重与代谢手术术式。它不切除胃,只是将胃囊的容积缩小,并通过重建消化道旷置一定长度的小肠减少营养的吸收,属于限制摄入+减少吸收的混合型减重手术。虽然近年来袖状胃发展迅猛,但胃旁路术做为经典术式仍然具有不可替代的地位,减重手术大户南美地区的首选术式。胃旁路术:限制摄入+减少吸收;影响胃肠激素的变化,改善胰腺功能;可以减去身体多余体重的60-80%;2型糖尿病的缓解率约80-85%;什么样的人适合微创减重与代谢手术?根据2014年CSMSB发布的中国肥胖和2型糖尿病指南,单纯肥胖患者BMI≥32.5kg/M2推荐积极手术,如果患者还合并有2型糖尿病BMI可放宽至≥27.5 kg/M2。当然手术的选择能单单只看这几个数字,需要经过医生详细评估后方能做出判断。BMI如何计算?BMI(body mass index)是体重指数,是目前评价体重情况的主要指标,BMI=体重(kg)/身高(m)2。举例,体重100kg,身高170cm,BMI=100/1.72=34.6。
小李是一位32岁的年轻女性,由于几年前的一次急性心肌炎她遗留了心功能不全及频发室性心律失常的问题。由于心功能差,她不能进行剧烈的运动,近几年她的体重逐渐增加到了250斤,她的身高是1.72米,BMI超过40kg/M2,达到重度肥胖标准。过大的体重让她的心脏不堪重负,心脏已经比正常人大了好多。长此以往,不解决体重问题,她的心功能问题只能是越来越严重,甚至影响她的预期寿命。带着这些问题,小李找到了首都医科大学附属北京友谊医院普通外科中心的张忠涛教授减重代谢手术团队。经评估,小李接受减重手术的指征已非常明确,减重后身体的获益将非常明显,但她心脏合并症问题又让我们团队每个人头疼不已。由于心功能减退和严重的频发室性心律失常,将给手术带来了极大且很难预测的风险。对于减重代谢手术,很多人认为它既不是非做不可的急诊手术,也不是挽救生命的肿瘤根治手术,属于锦上添花的治疗。因此,对于小李这个减重个案,身边有人劝我们团队完全没有必要去冒这个风险。做好了皆大欢喜,出了问题,无论对于患者还是医生都将是灾难性的结果。小李和她的爱人是一对恩爱的夫妻,在接诊过程中,我们医患双方的沟通一直很顺畅。我们可以感觉到他们依从性非常好,手术减重的意愿也很强烈。他们充分相信北京友谊医院综合性三甲医院的整理实力以及张忠涛教授减重代谢手术团队的丰富手术经验,这些也都感染着我们。做为医生,治病救人是我们的天职,也是我们的责任。在同小李夫妇经过多次慎重沟通后,我们团队双方决定齐心协力,迎难而上。在张忠涛教授的指导下,我们组织了普通外科、心内科、麻醉科及中心ICU的MDT讨论,详细评估手术风险,制定麻醉和手术方案,做好了各种术前、术中及术后的各种应急方案。2017-11-16早8点小李被推入了手术室,当日的手术、麻醉及护理团队堪称豪华,减重代谢手术团队首席专家张忠涛教授亲自主刀,麻醉科副主任丁冠男教授亲自坐镇指导麻醉,中心手术室王菲和丁英护士长也安排经验丰富护理团队协助手术。入室后小李的心电监护提示频发的室性心律异常。麻醉团队先用药物将其转为正常的窦性心律,紧接着再给药麻醉诱导、喉罩控制气道。当一切都在有条不紊进行时,随诊麻醉深度的加深,小李突然出现心率下降的情况,最低降至仅30余次/分。丁冠男主任迅速指导给药,在场的所有人屏住呼吸紧盯着的监护屏幕,手术室安静得连一根针掉到地上都能听到! 30、40、50、60,心率逐渐提了起来,我们都长出了一口气。心律稳定后,立刻在可视气管镜下完成气管插管。丁主任淡定得说到:可以开始了。张忠涛教授的回答简洁有力:开! 消毒、铺单、建立气腹、分离、止血、切割、缝合,每一步都像往常的每一台手术一样顺畅,用时不到1小时结束手术。小李被送入中心ICU进行加强监护。 借助于成熟的友谊普外加速康复外科模式,小李身上没有胃管、尿管还有引流管,极大得减少了她的术后不适,恢复非常顺利,平稳拔管,术后第2天返回普通病房。今天是术后第3天,小李已经生龙活虎,没有任何不适,饮水达1000ml,顺利出院,出院前我将术后随访手册交给她,叮嘱术后注意事项,期待她的涅槃!!!该例肥胖症患者的诊治过程充分体现了北京友谊医院的综合实力以及我们减重代谢手术团队勇于担当的精神,我们将一如既往,服务好每一位在友谊诊治的胖胖们!