刘继喜医生的科普号

一般的说，我们把小于10mm的息肉称为小息肉（small polyp），把小于5mm的称为微小息肉(diminutive polyp)。对于单个微小息肉的切除主要是采用钳除的方式，并把标本送病理，判别息肉的性质。对于多个的微小息肉，采用NBI和放大内镜可以直接判断息肉的分型：对于确定是增生性息肉（NICE 分级I)，内镜医生采用直接电凝切除的，切除时标本碳化，不再送病理检查，而对于钳除的息肉，一般要送病理检查。每一份病理标本都需要收费，多个息肉送检明显增加了治疗的费用，因此，医生如果选择其中有代表性的较大的息肉送检也是符合规范的。近年来有些内镜医生认为，微小息肉既然已经判断是增生性的，没有癌变风险，钳除本身对粘膜也是一种损伤，权衡利弊，可以观察。尽管如此，还是有些人忧虑。近年来，大家越来越多的发现，曾经的增生性息肉有部分是锯齿状息肉，因此，仅仅观察不做内镜治疗是否合适呢？2016年6月美国印第安那大学医学院做了一项研究，仔细分析了4万多小于10mm的息肉的病理分型（42,630例），大部分是管状腺瘤，其中36,107 是小于5mm的微小息肉，6523例是6mm-9mm。在微小息肉中只有2.1%的是高级别腺瘤，小息肉中只有5.6%。在所有的4万多小息肉中，没有1例是癌。结合多年的内镜经验，我的建议是：内镜精准做出息肉分型是关键，对于内镜下诊断不属于增生性息肉的，不论大小，一定要规范切除并送病理；对于增生性息肉，特别是单发的小息肉，进行第一次切除的，一定送病理检查，多发的增生性小息肉，或者既往多次行息肉切除的，内镜后可以选择其中较大（5mm-10mm)的送检。（参考文献：Risk of cancer in small and diminutive colorectal polyps[J].http://dx.doi.org/10.1016/j.dld.2016.06.025）

胃食管反流病（GERD）是临床常见病，调查显示，在全球总体人群的发病率20%左右,在我国发病率约为5%-10%，各个年龄段均可出现。诊断以症状为主，有典型的烧心和反流，就可以考虑是胃食管反流病。烧心指的是胸骨后烧灼感，反流指的是有内容物从胃里返到咽部或口腔。不典型的症状包括胸痛、上腹痛、上腹烧灼感、嗳气等。当你出现反流症状去医院就诊时，很多医生会推荐你做个胃镜看看，排除了严重问题后再按照常规进行治疗。我国的专家共识意见认为，中国是食管癌和胃癌的高发国家，且胃镜普及率较高，建议具有反流症状的患者在初诊时即行内镜检查。美国指南提出，当患者出现报警症状、老年人、筛查Barrett食管高风险者、非心源性胸痛或质子泵治疗效果差者，建议行胃镜检查。我的建议是：40岁以下的患者，出现反流症状，未服用药物者，无胃癌食管癌家族史，推荐质子泵抑制剂（PPI）诊断性治疗；对于40岁以上的患者，根据情况决定是否内镜检查。内镜如果发现食管有糜烂，考虑为反流性食管炎；没有糜烂的，有症状的，应考虑为非糜烂性反流病（NERD）。何谓质子泵抑制剂诊断性治疗或试验性治疗？对于有典型烧心、反流症状的患者推荐服用标准剂量的PPI口服，每日两次，例如：奥美拉唑20mg 每日两次，饭前口服；雷贝拉唑10mg 每日两次，治疗1-2周，如果症状减轻50%以上，可以判断为阳性，考虑诊断胃食管反流病成立。可以继续治疗，疗程建议8周。如单剂量PPI治疗无效可换用双倍剂量；如一种PPI治疗无效，可选用其他PPI进行治疗。因此，尽管大部分质子泵抑制剂的说明书建议每天口服一片，治疗的时候仍建议每天两次。对于症状轻微，生活规律的患者如果服药4周后症状明显缓解的，可以按照每日一次的标准剂量服用4周。缓解后可以按需治疗。即停药观察，一旦出现烧心、反流症状，随机再用药至症状消失。对于症状较重的，可以采用维持治疗。即当症状缓解后维持原剂量或半量PPI每日1次，长期使用。或者配合间歇治疗，即PPI剂量保持不变，但延长用药周期，最常应用的是隔日疗法；在维持治疗中，若症状反复出现，应增至足量PPI维持。胃食管反流病与生活节奏过快、生活习惯不良有很大关系。减肥、戒烟、部分抬高床头（15cm-20cm）等生活方式的改善应作为治疗和预防的重要部分，睡前2-3小时尽量避免进食，尽量避免食用“可能引起反流”的食物如咖啡、浓茶、巧克力、辛辣、酸性食物、薄荷类以及高脂食物。适度健身，规律运动，都会明显的改善症状。对于规律治疗后效果不好，反复发作的，考虑难治性胃食管反流病的，应积极寻求有经验的专科医生或MDT团队综合治疗。食疗对缓解症状有帮助。对于不愿意服药或不适合服药的患者可以试用生花生米，每次吃几粒就可。花生米的脂肪蛋白含量比较高，少量生吃是可以的，但不能起到治疗的作用。有些人宣传吃花生米可以治胃病，似乎缺乏证据支持。最理想的治疗是纠正引起反流的病理生理。然而，目前还没有一种方法能完全符合这样的要求。抑酸治疗是从攻击因子角度进行治疗，停止治疗很多患者会出现复发或症状反弹。目前大家已经越来越意识到长期服用PPI的不安全性，而雷尼替丁又将退出市场，老药泰胃美是否有望成为维持治疗的新的选择，大家拭目以待。主要参考文献：1.柯美云：胃食管反流病：从病理生理到治疗的思考。2.涂蕾，候晓华。生活方式与饮食习惯对胃食管反流的影响。3.丁雨等。2018年《胃食管反流病里昂共识》更新点解读。4.夏璐。《2014年中国胃食管反流病专家共识意见》概述。

典型病例：男性，48岁，右下腹疼痛半年，体重减轻4.5公斤，化验示大便潜血阳性并轻度贫血,腹盆腔CT显示盲肠壁增厚，肠镜发现盲肠息肉样隆起肿块，病理活检示低分化腺癌。家族史中母亲45岁时发现妇科肿瘤，外祖父63岁时诊断结直肠癌。不难看出，该病例是与遗传相关的肿瘤。遗传性大肠癌约占结直肠癌5～10%。遗传性大肠癌分为遗传性非息肉病性结直肠癌和家族性遗传性息肉病。前者目前称为林奇综合征，约占大肠癌的2%～4%，是一种常染色体显性遗传病，其遗传学基础是错配修复基因的种系突变，目前已明确的基因有MLHl、MSH2、MSH6、PMS2和上皮细胞黏附分子，前二者占主要地位，其中MLH1约占42%，MSH2约占33%。根据阿姆斯特丹标准I、II以及日本标准，林奇综合征在中国结直肠癌患者中所占的比例分别0.5%～1.2%，2.1～2.9%,和2.4～2.9%。林奇综合征患者有特征性的临床特点：发病年龄低，约45岁，且随遗传的代数越高发病年龄约低；肿瘤好发于右半结肠；同时癌和异时癌发生率高，约40％的患者在10年内在结直肠部分切除后再发结直肠癌或发生第二种或第三种甚至更多的原发肿瘤，多为子宫内膜癌、肾癌、胃癌、乳腺癌及卵巢癌等多见；病理类型以低分化粘液腺癌、粘液腺癌或者印戒细胞癌更为常见并常伴发有淋巴结转移。2004年中国抗癌协会提出了中国人林奇综合征筛查标准：家系中至少有2例为大肠癌；其中的2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹关系；至少1例为多发性大肠癌（包括腺瘤）；至少1例大肠癌发病年龄早于50岁；家系中至少1例患 林奇综合征相关性肠外恶性肿瘤（包括子宫内膜癌、胃癌、肾癌、肝胆系统癌、卵巢癌、输尿管癌等）。目前MMR基因的检测是公认的最准确的诊断依据，主要包括 MLH1、MSH2、MSH6及PMS2基因检测，其中任意一种基因突变阳性均可诊断。由于MMR突变基因检测费用高，美国国立综合癌症网络（NCCN）结直肠癌指南建议可以对可疑患者进行免疫组化MMR蛋白分析和微卫星不稳定测定。如果微卫星和免疫组化检测结果均为阴性，基因突变检测则没必要再进行。但如果两者检测有一项为阳性，则应行MLHl和MSH2基因胚系突变检测。对于已患结直肠癌的患者不推荐常规服用阿司匹林等药物进行化学预防。 对于MMR基因胚系突变携带者，有可能从阿司匹林治疗中获益，以降低林奇综合征相关结直肠癌的发病率，但是最佳剂量和服用时间尚不确定，且需平衡好阿司匹林长期使用的利与弊。对于MMR突变基因携带者的预防主要以定期肠镜检查为主。2016年NCCN指南推荐自20～25岁开始肠镜检查为宜，每1～2年复查一次；但如果家系中出现20～25岁前患林奇综合征的患者，则应提前2～5年行肠镜检查，并每1～2年复查1次结肠镜。对于子宫内膜癌和卵巢癌者，30～35岁起每年进行1次子宫内膜诊刮，定期经阴道子宫双附件超声及血清CA125检测等排除卵巢癌风险。胃癌、小肠癌者30～35岁起每3～5年进行1次胃镜和十二指肠镜检查。外科手术仍然是治疗林奇综合征的主要方式。但手术方式目前仍存在争议。一些专家认为，确诊结直肠癌患者行全结肠切除术可以有效预防结直肠异时癌和残余结直肠癌的漏诊。目前NCCN指南推荐，林奇综合征家系成员一旦发生结直肠癌则应行结直肠全切术。而行预防性切除术则需考虑临床分期、预后、随访及患者个人意愿。是否保留直肠直接关系到患者的术后生活质量。对于无生育要求的35岁以上女性患者可以考虑预防性切除全子宫及双附件，但应与患者充分沟通。林奇综合征的科普及健康宣教工作应当引起重视。对于同1例患者出现2次异时性结直肠癌，或结直肠癌患者同时性或异时性患其它部位肿瘤（胃癌、小肠癌、女性生殖系统癌、泌尿系统癌、肝胆系统癌），或家系中2例以上结直肠癌或卵巢癌，应当进行遗传性大肠癌的筛检，早期发现，早期确诊，并进行相应的防治。（英文术语：Lynch syndrome;hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC; National Comprehensive Cancer Network，NCCN；mismatch repair, MMR） 参考文献：1.遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识，2018.2.林鹏.林奇综合征的临床及病理特点分析，2017硕士论文.3.李晨光.结直肠多发息肉患者基因突变与遗传性结直肠癌综合征的研究，2017硕士论文.4.Lynch syndrome associated colorectal cancer. N Engl J Med,2018,379:764-773.DOI:10.1056/NEJMcp1714533.

食管发育过程中，咽与食管连接处的后方缺少肌纤维，形成解剖学上的薄弱区，即Killian三角。反复的食管上括约肌松弛和咽部收缩不协调，引起食管内压升高，造成食管壁局限性疝入纵隔，形成与食管腔相通的囊袋状突起，称为咽食管憩室。最早的描述见于1769年Ludlow的尸检报告。1877年Zenker 与von Ziemssen系统总结了憩室的特点，故后来又称为Zenker 憩室。按照憩室直径大小可分为小憩室（小于1cm）,中憩室（1cm-3cm），大憩室（大于3cm）。咽食管憩室多见于70岁到80岁的老年男性，国外报道患病率约0.11%。我国近期的一项调查显示，咽食管憩室占调查人数的0.12%，与国外相近。最常见的症状是吞咽困难、反食和口臭。中日友好医院消化内科刘继喜临床症状与憩室大小及有无并发症有关。小的憩室常无明显症状，大部分在体检时发现。起初由于认识不足和设备落后等因素，咽食管憩室漏诊误诊的例子偶有发生。近年来随着检查水平的提高，从最初的误将食管憩室诊断为甲状腺结节，到现在甲状腺超声发展成诊断憩室的重要手段，大大提高了无症状咽食管憩室的发现率。近1年来就有数位患者在行甲状腺超声检查时发现Zenker 憩室来到我的门诊就诊。较大的憩室，初期表现为咽部或胸骨后异物感，引流不畅时可出现反食，患者可以呕出数小时前或隔日的食物残渣，并有口臭；夜间反流可以引起呛咳、误吸等，严重的引起吸入性支气管炎、肺炎；憩室增大可以引起吞咽困难和声音嘶哑。憩室反复刺激可以出现并发症，包括炎症、溃疡、出血、穿孔，甚至癌变。咽食管憩室的诊断包括：1.消化道造影:典型憩室边缘光整，呈圆形膨出。2.内镜检查：直视观察憩室大小、形态、部位及开口情况，可以观察到食管黏膜伸入憩室。根据需要取活检以鉴别炎症、溃疡及有无癌变。内镜检查有引起憩室穿孔的风险，要慎重或需要经验丰富者来操作。3.超声检查: 发病部分相对固定，常位于左侧甲状腺后方，周边环状低回声带(食管壁样回声)，内部呈不均质回声，可见点片状气体样强回声，加压扫查可显示与食管壁相连，部分患者饮水后憩室的大小及内部回声可发生动态变化。对于无症状或轻微症状的患者建议观察或对症治疗。饮食清淡，少食多餐，细嚼慢咽。伴有憩室炎或反流性食管炎的可以对症给予药物处理。 对于发生严重憩室炎症、溃疡穿孔、出血、瘘管形成、癌变等应采取手术治疗。目前主要的手术方式为憩室切除。随着内镜微创技术的成熟，如采用憩室镜内镜治疗，手术时间短，恢复快，治疗效果与外科手术相似，已经成了咽食管憩室治疗的重要手段。 咽食管憩室位置高，普通胃镜插入时如果患者反应剧烈，进镜时往往视野不理想，特别是早期的纤维胃镜硬度大，初学者可能会误将内镜头端插入憩室，发生穿孔。吴铁镛教授经常提醒内镜医生进镜时要格外谨慎，到现在记忆犹新。幸运的是，现在的电子胃镜柔软度高，视野清楚，发生食管穿孔的例子极为罕见。参考文献：1. Zenker Diverticulum. Otolaryngol Clin N Am,2013,46,1101-1111.http://dx.doi.org/10.1016/j.otc.2013.08.0112. Are there alternatives to surgery for Zenker diverticulum.Cleveland clinic journal of medicine,2016,83(9):645-647.3.刘海珍,郁春红,师明莉等.超声对咽食管憩室的诊断价值。中国超声医学杂志，2018,34(1):77-79.4.董嘉文,毛建强,曹宪伟等.咽食管憩室的高频超声图像特征分析.临床超声医学杂志,2019,21(3):237-238.5.戴鑫,张蕊,赵威等.华北地区食管憩室:124349例胃镜检查患者5年趋势分析. 临床荟萃,2019,34(12):1066-1070.

胃黄色瘤，又称胃黄斑瘤、类脂岛，可见于全消化道，胃是最常见的部位。1887年Orth首先提出了黄色瘤的概念。绝大多数患者没有特异性症状，很多患者是在体检中发现的。发病率报道不一，大约0.23%～7%，女性多见，各年龄段均可发生，高发年龄为50～70 岁。胃黄色瘤内镜下表现可为单发或多发，以单发最常见，直径一般小于1cm，呈圆形或椭圆形的黄色或黄白色斑块样扁平隆起，表面粗糙，边缘清楚，部位以胃窦部近幽门区域最为常见，其次是胃体，胃底与贲门少见。胃黄色瘤是由较大的泡沫细胞组成的，含有胆固醇、脂肪、低密度脂蛋白，大部分的泡沫细胞是组织细胞，另外还包含少量平滑肌细胞、浆细胞和施万细胞等。尽管中老年人多见，儿童也会发病。有关儿童黄色瘤的报道多为个案。Collins 报道了1例2岁儿童检查发现胃单发黄色瘤，Halabi则报道了1例3岁孩子发现了多发黄色瘤，今年Russel等又报道了2例，分别为7岁和10岁，均为单发。对于黄色瘤病因及发病机制目前尚不明确，最可能的原因包括：胃黏膜慢性炎症、退行性改变、糖尿病、脂质代谢异常以及各种原因引起的粘膜损伤等。关于胃黄色瘤与幽门螺杆菌、增生性息肉和胃早癌的关系近来引起了很多学者的关注。Hori等于1996年首次用多克隆抗体检测145例石蜡包埋的胃黄斑瘤活检标本，其中69份标本(48％)检测到幽门螺杆菌。因此胃黄色瘤可以作为幽门螺杆菌感染的指标。2009年Carmack发现154例胃黄色瘤中10.3%伴有增生性息肉，目前认为二者都是粘膜损害后的反应。Sekikawa团队于2014年观察到105例胃癌病人中有50例检查到黄色瘤；又于2016年对1823个健康体检病人内镜检查随访发现，胃黄色瘤常出现在早期胃癌的周边，认为胃黄色瘤可能是早期胃癌的一个预警信号。关于胃黄色瘤的治疗，目前缺乏统一共识，很多专家认为胃黄色瘤是良性病变，无需积极治疗，也有研究表明胃黄色瘤可在无任何外界干预下自行消失。一般建议，病灶较小的黄色瘤，可用活检钳一次性钳除，并送病理检查；较大的可以行内镜下黏膜切除术获得整块病变，并可以预防胃黄色瘤的复发。要根据患者意愿或黄色瘤本身大小以及是否合并慢性萎缩性胃炎、幽门螺旋杆菌感染、脂质代谢紊乱、早期胃癌等，来决定治疗措施。发现一例早期胃癌，可以治愈一例病变，帮助一个家庭，这是内镜医生的责任。然而，在实际胃镜检查中，早期胃癌检出率较低。尽管目前的研究不多，但是，重视黄色瘤，尤其是与其伴随的胃粘膜病变，可能对发现早期胃的肿瘤有帮助。（专业术语：Gastric xanthoma,GX;xanthelasma;lipid island)参考文献：1.Gastric Xanthoma Associated with Gastric Cancer Development:An Updated Review. Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology,2020.https://doi.org/10.1155/2020/3578927.2.Gastric Xanthoma in the Pediatric Population: A Possible Herald for Malignancy？Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr,2020,23(1):110-114.https://doi.org/10.5223/pghn.2020.23.1.110.3.张淑芳.胃黄色瘤相关危险因素的分析.2019硕士学位论文。4.王燕.早期胃癌合并胃黄色瘤临床意义探讨.2018硕士学位论文。

胃息肉是指起源于胃黏膜上皮的有蒂或无蒂病变,呈局限性并向胃腔内突出。 息肉患者一般无明显的临床症状,大多是在因其他原因行胃镜检查过程中发现的。随着胃镜检查的普及和人们医疗意识的提高,胃息肉的检出率逐年升高。胃息肉的内镜检查发现率约0.5%-23%，普通人群患病率约0.8%-2.4%。虽然胃息肉是一种良性病变,但其具有恶变成胃癌的潜能,应该引起重视。胃息肉的形成与多种因素有关。幽门螺杆菌感染为增生性息肉的高危因素,在根除治疗后部分胃息肉可自行消退。质子泵抑制剂的长期使用与胃底腺息肉的发生密切相关。遗传性息肉综合征中有些会伴有胃多发息肉。胃息肉患者无症状或仅有轻微消化系统症状。约有不足10%的人出现症状。大部分症状由于较大的息肉引起的，包括大便潜血阳性、黑便、贫血、幽门梗阻等。在胃镜下检出息肉后,需要对胃息肉的病理类型进行确定。 对于小于0.5 cm的息肉，钳除活检所得标本可以获得比较可靠的病理学诊断；对于大于1cm的息肉，普通活检可能会漏掉局灶不典型增生和癌变，因此需要将息肉完整切除才能获得正确结果。息肉周围的背景区域也应当进行活检，判断有否萎缩、肠化及不典型增生。按照形态学，胃息肉的分类有山田分型、中村分型和巴黎分型等。本人多年来使用的是山田分型。这种分型将胃息肉按照隆起的高度分为4型：I型:隆起较平滑而无明确的边界；II型:呈半球状,有明确的边界；III型:有亚蒂；IV型:有蒂。按照病理学，胃息肉分为三型：胃底腺息肉，增生性息肉和腺瘤性息肉。其中胃底腺息肉约占40%-77%，增生性息肉14%-40%，腺瘤性息肉3%-25%。临床中我们根据病理学分型来选择相应的治疗和监测方式。胃底腺息肉由扩张的胃底泌酸腺组成,内衬有组织紊乱的扁平壁细胞、主细胞或颈黏液细胞, 表面则内衬正常的胃小凹上皮,周围胃黏膜无萎缩性或肠上皮化生。这是目前最常见的胃息肉类型，约占内镜检查人数的0.8%-23%，常见于中年女性。息肉的好发部位为胃体和胃底，可以单发或多发，形态多为无蒂，表面光滑透亮，与正常胃粘膜相似，大小约0.1cm-0.8cm，通常小于0.5cm。尽管内镜下可以基本判断这类息肉的性质，建议检查时取活检来确定。散发的胃底腺息肉一般不伴有幽门螺杆菌感染，而且基本不会发生癌变。不典型增生多见于大于1cm的息肉，发生率不足1%。长期使用质子泵抑制剂，如，超过一年以上的，胃底腺息肉发生率增高。有明显临床症状的以及直径超过1cm的胃底腺息肉建议切除治疗。胃增生性息肉是由产粘液的隐窝细胞过度增生形成。表现为隐窝细胞延长、扭曲或囊状扩张、间质内有少量炎性细胞浸润。周围胃黏膜可以呈现不同的胃炎形式。约占胃息肉的14%-40%，而在幽门螺杆菌高发地区，可以高达75%。胃增生性息肉与结肠增生性息肉不同，恶变倾向高。多见于中老年人，约1/3的息肉直径超过1cm。如果为单发，一般位于胃窦。如为多发，则可以位于任何部位。根除幽门螺杆菌后部分息肉变小或消失。息肉表面容易糜烂或形成溃疡，引起大便潜血阳性或者黑便。增生性息肉约5%-37%出现局灶性肠化生，约2%-20%有局灶不典型增生，约2%-6%出现癌变，大于1cm的带蒂息肉恶变风险更高。需要重视的是，息肉周围的粘膜发生恶性转化的风险也是很高的。有临床症状的以及直径超过1cm的增生性息肉建议切除治疗。息肉切除后发现有不典型增生的或者息肉大于1cm的，建议1年后复查胃镜。胃腺瘤性息肉是一种边界清楚的良性肿瘤性病变，周围组织为正常粘膜。虽然可以多发，但大多为位于胃窦部的单发、扁平或亚蒂息肉，很少超过2cm。常常偶然发现于60岁到70岁的人群。发生恶变的因素有：息肉较大、扁平或亚蒂、组织学绒毛较多和不典型增生。大于2cm的绒毛状息肉发生癌变的约28%-40%。对于腺瘤性息肉，不论大小，只要发现就完整切除。内镜切除方式可以选择内镜下粘膜切除术或剥除术（EMR或ESD）。切除后有残留或者完整切除但病理为高级别瘤变的，建议6个月后复查；其它的可以选择1年-2年后复查胃镜。参考文献：1.Current Management of Benign Epithelial Gastric Polyps. Curr Treat Options Gastro.DOI 10.1007/s11938-017-0159-6.2.李转,苏红霞,路红等.胃息肉的诊治进展.胃肠病学和肝病学杂志, 2020,29(1):93-96.

胃息肉一般指的是来源于胃上皮的肿瘤，而来自于粘膜下或肌层的胃的肿瘤不好鉴别，起初大家通常以平滑肌瘤来命名。1940年，美国病理医生Stout首先使用间质瘤一词，但没有引起大家的关注。1983年，在研究胃的平滑肌瘤和平滑肌肉瘤时，美国病理医生Mazur和Clark发现有些肿瘤没有平滑肌特征；为了区别不同类别的胃肠道非上皮组织来源的肿瘤，他们提出了胃间质瘤的概念。1998年，日本学者Hirota等的研究结果推动了胃间质瘤诊断的标准化。目前认为，既往诊断的95%的胃平滑肌瘤并非平滑肌源性肿瘤，而是一类胃肠道间叶组织、起源于Cajal间质细胞并具有恶性潜能的肿瘤。与其它肿瘤不同的是，胃间质瘤不是单纯按照良性恶性来区分的，而是根据肿瘤大小、核分裂像（50HPF）、肿瘤原发部位和肿瘤是否破裂4个参数将恶性风险度分为4级：极低：直径≤2cm,核分裂像≤5个；低风险：直径2～5cm, 核分裂像≤5个；中等风险：直径≤2cm,核分裂像6～10个或直径2～5cm, 核分裂像6～10个或直径5～10cm, 核分裂像≤5个；高风险：当肿瘤直径大于5cm，核分裂像大于5个或手术中肿瘤破裂或肿瘤直径大于10cm或者核分裂像大于10个。胃间质瘤的首发症状多为腹痛、腹胀、腹部包块和消化道出血等。较小的间质瘤常常无明显症状，很多是在行内镜检查、影像学检查或术中偶然发现的。单纯的胃间质瘤的流行病学资料较少。2005年，Tran等报道美国胃肠道间质瘤发病率为6.8/100万，80%的患者年龄>50岁。2008年，Tzen等报道中国台湾地区胃肠道间质瘤发病率为13.7/100万。一项统计表明，我国每年胃肠道间质瘤新发病例数超过3万，已成为仅次于胃癌、肠癌的常见消化道恶性肿瘤之一。最常发生的部位为胃部(60%～70%),其次为小肠(20%～30%)、结肠(5%)和食管(< 5% )。 间质瘤通常起源于固有肌层,少部分起源于黏膜肌层,外观呈圆形或梭形,边界清楚，切面呈灰白色或灰红色，可见出血、囊性变或坏死等继发改变。在内镜下表现为光滑的粘膜下隆起，如边缘不规则或有溃疡形成，或随访中瘤体增大，提示向恶性转化。胃肠道间质瘤的转移途径主要是种植和血行转移，很少有淋巴结转移，肝脏是最常见的血行转移部位。为了避免肿瘤播散和出血，胃间质瘤是否需要活检，要遵循以下原则：(1)大多数原发性胃间质瘤能完整切除，不推荐手术前常规活检；(2)需要联合多脏器切除者可行术前活检；(3)计划甲磺酸伊马替尼治疗之前推荐活检；(4)经皮穿刺可适用于肿瘤播散、复发患者活检；(5)初发疑似的，术前如需明确性质(如排除淋巴瘤)，首选内镜超声穿刺活检；穿刺活组织检查推荐使用空心针活组织检查术，不推荐使用细针穿刺细胞学检查。胃间质瘤的治疗原则：局部切除适用于大部分没有远处转移的患者，切缘离病灶2 cm一般能满足根治切除的要求；全胃切除应尽量避免，单灶性病变估计需全胃切除者可先行新辅助治疗；多灶性巨大肿瘤或同时性多原发肿瘤(如合并胃癌)可行全胃切除：近端胃切除适用于胃上部肿瘤切除缝合后可能引起胃入口狭窄者。推荐：对于中危患者，应至少给予伊马替尼辅助治疗1年；高危患者，建议伊马替尼辅助治疗3年。既往认为，腹腔镜手术容易引起肿瘤破裂导致腹腔种植，因此，不推荐常规应用。共识几经修改，目前认为：不推荐常规应用腹腔镜手术，但可以根据肿瘤部位和大小在有经验的中心进行腹腔镜切除。对于极低、低和中低风险的患者术后建议每半年到一年检查腹部盆腔增强CT，对于高风险的患者（有转移的、包膜损伤、腹腔种植或其它器官浸润的）建议4～6月检查一次增强CT。对于直径≤2cm的肿瘤统称为小胃间质瘤，小于1cm的定义为微小间质瘤。一项系统分析结果显示，小胃间质瘤约占胃间质瘤的13%。目前,国内外均已制定针对小间质瘤的处理对策，对于胃部最大直径≤2 cm的无症状的间质瘤,应根据超声内镜确定风险分级,危险因素为边界不规整、强回声、溃疡和异质性。如有出血、病理提示恶性转化或超声内镜合并危险因素,应考虑切除；如无危险因素,可定期行超声内镜复查,间隔一般为6～12个月，如随访中瘤体增大，则应切除。 特殊部位的间质瘤,如胃食管结合部,考虑到肿瘤一旦增大,行保留贲门功能手术的难度亦相应增加,应积极切除。内镜手术的创伤小，对于小胃间质瘤的治疗有一定优势，特别是有一部分为黏膜下生长，形成突向胃腔较为游离的肿瘤，内镜手术可以达到根治。内镜下切除的常见术式包括内镜黏膜下剥离术、内镜下全层切除术、内镜下肌层挖出术、内镜经黏膜下隧道切除术、内镜下挖出术和非暴露内镜下胃壁翻转术等。对于起源于固有肌层的间质瘤，单纯在内镜下处理比较困难，应用腹腔镜和内镜联合技术，则可发挥各自优势，取长补短，更能保证胃间质瘤的完全切除,也能保证最大限度地保留正常胃壁组织。（英文术语：gastrointestinal stromal tumor,GIST; core needle biopsy，CNB; fine needle biopsy,FNB; endoscopic submucosal dissection,ESD;endoscopic full-thickness resection,EFTR；endoscopic muscularis excavation,EME；submucosal tunneling endoscopic resection, STER；endoscopic enucleation, EEN；non-exposed endoscopic wall-inversion surgery,NEWS）参考文献：1.余佩武,钱锋.胃肠道间质瘤外科治疗十年回顾与展望.中华消化外科杂志，2013,12(4):241-244.2.中国胃肠道间质瘤诊断治疗专家共识（2017年版）病理解读.中华病理学杂志,2018,47(1):2-6. 3.杨泽,范晓通,郭萌等.胃小间质瘤的自然转归和手术预后研究.胃肠病学,2019,24(3):176-179.4.李素琴,朱晓芸,李夏等.胃间质瘤的临床病理特征及内镜下治疗评价.胃肠病学和肝病学杂志，2019,28(2):190-193.5.刘向阳,施瑞华.内镜及内镜联合腹腔镜技术在胃间质瘤治疗中的应用及其研究进展.东南大学学报（医学版）,2019, 38(3):559-562.6. Clinical and pathological features of “small” GIST (≤2cm). What is their prognostic value? European Journal of Surgical Oncology. https://doi.org/10.1016/j.ejso.2018.01.087.7.Current clinical management of gastrointestinal stromal tumor. World J Gastroenterol,2018,24(26):2806-2817.

Norman Rupert Barrett是幸运的，他并不是第一位描述巴雷特食管的医师，然而该病是以他的名字命名的，即Barrett esophagus(巴雷特食管)。巴雷特食管的诊断标准从起初就不是统一的。1980年-1990年期间Skinner等人制定患者纳入时使用了化生的柱状上皮长度≥3cm的标准；这个标准对于疾病认识的影响是很大的。直到1994年Spechler等发现约有18%的肠化病人的柱状上皮小于3cm才改变了这种认识。此后，关于巴雷特食管的诊断标准不断更新。根据被覆黏膜不同，巴雷特食管有3种组织学类型：(1)食管下段胃底腺黏膜化生：与胃底腺黏膜上皮相似，可见主细胞和壁细胞；(2)食管下段贲门腺黏膜化生：与贲门腺黏膜上皮相似，有胃小凹和黏液腺，无主细胞和壁细胞；(3)食管下段肠黏膜上皮化生：与肠型黏膜上皮相似，表面有微绒毛和隐窝，杯状细胞是特征性细胞。在美国和德国，食管下段有肠上皮化生才能诊断巴雷特食管，而在英国和日本，所有类型的食管下段柱状上皮化生均可诊断巴雷特食管。2017年国内专家结合我国的情况提出了中国的巴雷特食管标准。巴雷特食管在内镜下可见食管鳞状上皮与胃柱状上皮的交界线相对于胃食管结合部上移≥1cm，病理证实食管下段的正常复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所取代。巴雷特食管内镜下分型如下：1.按化生的柱状上皮长度分为长段巴雷特食管：化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3cm；短段巴雷特食管：化生的柱状上皮未累及食管全周或虽累及全周但长度为1～3cm。2.按内镜下形态分型：全周型、舌型及岛型。3.Prague CM分型：“C”代表全周型化生黏膜的长度，“M”代表非全周的化生黏膜的最大长度。诊断巴雷特食管时推荐使用Prague CM 分型描述化生改变的范围，包括环周范围及最大长度；为明确有无肠化及异型增生，对全周型病变建议纵向每间隔2cm的四壁分别活检1块，舌型病变每2cm最少活检1 块；巴雷特食管但缺少肠上皮化生者,3～5年内应再次予以内镜检查并活检。巴雷特食管的危险因素包括：年龄＞50岁；男性；有巴雷特食管或食管腺癌家族史；长期胃食管反流症状（＞5年）；重度吸烟史；肥胖（BMI>25kg/m2 或腹型肥胖腰围>102cm）。 具有3条及以上危险因素者，应进行胃镜筛查。巴雷特食管诊断的难点之一在于如何确定胃食管结合部。日本内镜专家认为胃食管结合部是食管纵行的栅栏样血管的末端，而美国胃肠病协会工作组专家推荐胃食管结合部为近端胃襞起始部。我国专家共识跟美国的一致。其次，诊断巴雷特食管还需要判断鳞-柱上皮交界，即食管下端鳞状上皮与胃柱状上皮交界构成的齿状线结构，亦称为Z线。当发生巴雷特食管时，齿状线上移，即发生了胃食管结合部与鳞-柱上皮交界的分离。然而，在实际内镜操作时掌握有一定难度，食管的炎症、充气程度、呼吸、蠕动会影响判断，特别是，非麻醉状态下，有些患者恶心、呕吐反应严重，更加增加了判断的难度。由于食管下段血管丰富，活检容易出血，国外提出的长段巴雷特食管至少取活检8块，内镜医师在实际检查过程中很难做到。如何精确地取到病变组织是一个技术难点，有专家提出，异型增生更常见于食管的右侧。推荐有条件者无痛胃镜下使用电子染色、靛胭脂和冰醋酸染色、放大内镜和共聚焦激光显微内镜等有价值的内镜创新技术(PIVI)，采用靶向活检，减少活检数目，同时提高巴雷特食管的检出率。对于已经诊断巴雷特食管的患者，要认识到，巴雷特食管估计发生腺癌的年风险率约0.12%～0.5%。在我国，食管癌以鳞癌为主，腺癌仅占5%左右。虽然，80%食管腺癌发生在巴雷特食管基础上，但巴雷特食管黏膜瘤变的过程是一个逐步发展的过程：从无异型增生、不确定异型增生、低级别异型增生、高级别异型增生，到粘膜内癌，最后才是进展期食管腺癌。对于检查时没有发现异型增生的，应继续服用质子泵抑制剂，不推荐内镜治疗，建议3～5年复查；对于不确定异型增生的，督导服用质子泵抑制剂3月后复查，仍然为不确定的，可以1年后复查；对于明确有异型增生的，推荐内镜治疗。因此，规范诊断，及时处理早期病变，是预防巴雷特食管癌变的关键。(专业术语：Preservation and Incorporation of Valuable Endoscopic Innovations-PIVI；Confocal laser endomicroscopy-CLE)参考文献：1.中国巴雷特食管及其早期腺癌筛查与诊治共识(2017,万宁).中华消化内镜杂志,2017,34(9):609-620.2.Barrett Esophagus: History, definition and etiopathogeny. Journal of Medicine and Life,2014,7(SI 3).3.Barrett’s esophagus: A comprehensive review for the internist. Disease-a-Month,2018,doi.org/10.1016/j.disamonth.2018.04.001.4.Location,location,location: does early cancer in Barrett's esophagus have a preference? Gastrointestinal endoscopy,2013,78:462-467.5.Barrett's Esophagus:Diagnosis and Management.Gastrointestinal Endoscopy (2017),doi:10.1016/j.gie.2017.01.007.

化生是指一种分化成熟的细胞类型转变为另一种分化成熟的细胞类型，是机体为了适应外界刺激而作出的适应性改变。胃粘膜肠化生是发生于胃黏膜上皮的化生现象，表现为正常的胃黏膜上皮及周围腺体被类似肠型上皮及腺体的上皮组织所取代。1998年Podova会议将胃的肠化分为完全型肠化生及不完全型肠化生两种类型，完全型（I型）由具有成熟的吸收细胞、杯状细胞和刷状缘的小肠黏膜上皮取代胃黏膜上皮，不完全型（II型）分泌唾液黏蛋白，组织学上类似于结肠上皮细胞，在分化的不同阶段具有柱状中间细胞，且无刷状缘。根据病变范围胃的肠化分为局限性病变和弥漫性病变。如果黏膜病变局限于胃的1个区域，则称为局限性肠化，如果涉及胃的2个以上区域则称为广泛性肠化。胃粘膜肠化生的患病率约为3.4%-29.6%。形成胃黏膜肠上皮化生的因素很多。常见的危险因素包括幽门螺杆菌感染、年龄、性别、胃癌家族史、胆汁反流、维生素C缺乏、叶酸缺乏、遗传因素、吸烟史和饮食习惯等。叶酸是一种水溶性维生素，化学名称为蝶酰谷氨酸。1930年 Lucy Wills发现存在于酵母或酵母提取物中的一种维生素可以改善妊娠妇女巨幼细胞贫血。1941年Mitchell等美国学者在菠菜中发现了这种维生素，并将其正式命名为叶酸。1945年Angler等学者人工合成叶酸成功。因此叶酸分为天然和合成两种类型。天然叶酸存在于新鲜的水果、蔬菜、豆类、谷类和肉类食品中，尤其以酵母、肝及绿叶蔬菜中含量较多，吸收部位位于小肠上部。但是，在食物的加工过程中，天然叶酸会大量破坏丢失。另外，天然叶酸的生物利用度较低，是合成叶酸生物利用度的80%。因此，对于叶酸缺乏的患者，补充合成的叶酸效果更好。叶酸参与维护DNA甲基化状态，抑制癌基因的表达，有抗炎和抗氧化作用。有研究显示，胃发生癌变可能与叶酸影响胃黏膜基因调控有关，叶酸充足时，有利于胃内维生素B12的吸收，减少固有腺体萎缩，明显改善萎缩、肠化和异型增生，从而阻断胃癌癌前病变的进展。研究还发现，癌前病变或癌症病人尽管测定血清叶酸水平可能在正常值范围内，但癌前状态细胞内的叶酸水平或癌区和癌旁区组织细胞内叶酸水平却明显低于正常消化道粘膜。然而，叶酸补充治疗的各项研究由于剂量、研究人群和干预时机、研究年限、人群代谢过程等的差异造成结果不同。因此，目前叶酸预防癌前病变的机制尚未明确，治疗效果尚存争议。尤其是，目前已有的研究资料高质量的不多，缺乏随机对照及长期随访，因此，补充叶酸一定要个体化。1998年美国科学研究所食品营养委员会推荐成人及育龄妇女每日叶酸摄取量为0.4mg。也就是说，平常每日吃一份含有0.4mg叶酸的谷类早餐就能够满足需要。对于年龄大于50岁、食物叶酸摄入量足够且处于癌前病变后期的患者，不推荐常规补充叶酸。建议临床上预防慢性萎缩性胃炎癌变的叶酸剂量为小剂量，如：1～10mg/天。若患者同型半胱氨酸水平正常，日常摄入叶酸评估较好，推荐剂量为0.5～1mg/天。服用时间越长，每日服用量可越低，建议低剂量长时间服用。(英文术语：GIM-gastric intestinal metaplasia；NCGA- non cardia gastric adenocarcinoma)参考文献：1.AGA Clinical Practice Guidelines on Management of Gastric Intestinal Metaplasia. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.12.003.2.柳云婷,刘敏,李强等.胃黏膜肠上皮化生研究现状.胃肠病学和肝病学杂志,2019,28(10):1169-1173.3.赵冰,肖淑萍,顾敏等.慢性萎缩性胃炎的危险因素及以叶酸为主治疗方案的疗效观察,中华消化杂志,2013,33(11):768-770.4.刘庭玉,庄雅,党旖旎等.根除幽门螺杆菌联合叶酸口服3个月治疗慢性萎缩性胃炎的长期随访研究.中华消化杂志，2016,36(11):734-739.5.孔思雅,党旖旎,张国新.叶酸预防慢性萎缩性胃炎癌变的研究进展，中华消化杂志,2020,40(1):66-68.

1996年可以算作是大肠息肉认知的分水岭。在此之前，大家普遍认为，传统的特别是有绒毛的腺瘤性息肉是结直肠癌的癌前病变，而增生性息肉不是。其后，2002年Hawkins等提出了可能存在增生性息肉-锯齿状息肉-锯齿状腺癌的途径，再次激起了人们对锯齿状息肉的研究兴趣。目前将Longacre等总结的腺瘤类型归入传统锯齿状腺瘤(TSA)，而将Torlakovic等提出的归入无蒂锯齿状腺瘤(SSA/P)。2010年世界卫生组织(WHO)将锯齿状息肉正式分为增生性息肉、无蒂锯齿状息肉和传统锯齿状息肉。中日友好医院消化内科刘继喜1.增生性息肉(HP)超过75%的锯齿状息肉是增生性息肉。这类息肉的特点主要有：(1)大多数直径为2～5mm；(2)内镜下表现为扁平苍白的病灶；(3)通常位于远端结肠黏膜上皮皱褶的顶端，且一般不伴有异型增生。增生性息肉包括三个类型：微泡型增生性息肉、杯状细胞型增生性息肉以及黏蛋白缺失型增生性息肉。一直以来，增生性息肉被普遍认为无或者仅有轻度恶变潜能。目前的研究表明超过80%的微泡型增生性息肉含有BRAF基因突变，因此可能是锯齿状腺瘤或者锯齿状癌变通路的早期病变。杯状细胞增生型与之不同，癌变机制可能为KRAS基因突变，引起DNA 修复基因 MGMT甲基化和CpG岛广泛甲基化等。2.无蒂锯齿状息肉(SSA/P)无蒂锯齿状息肉占锯齿状息肉的15%～20%。这类息肉过去常被漏诊或误诊,因其边界模糊,表面苍白,与黏膜背景颜色近似而难以发现。这类息肉的特点是：(1)内镜通常表现为粘膜稍隆起，表面多被覆粘液帽，窄带成像内镜下见隐窝开口处小的暗区、形状不规则，放大内镜可以观察到微血管增粗、腺管开口呈圆形或扩大（II-O 或II-d 型）；(2)可出现在结肠的任何位置，但以近端结肠为多见；(3)息肉直径通常>10mm；(4)通常伴有异型增生，且异型增生常发生在隐窝的一侧，形成隐窝分支、隐窝基底部扩张、呈L型或倒T型并水平延伸的病理学特征；(5)具有高度的CpG岛甲基化表型、BRAF突变率高等分子特点。伴异型增生的无蒂锯齿状腺瘤高发MLH1甲基化,恶性化速度加快，容易发展成结肠腺癌。国外报道了伴有细胞异型增生的两个病例,分别在8个月和11个月成为进展期结肠癌。这种特殊类型的息肉，好发于右半结肠,扁平隆起，中央凹陷，伴有结节、发红，部分亚蒂或带蒂，直径>10 mm,表面苍白,覆盖“黏液帽”，应仔细识别。3.传统锯齿状息肉（TSA）传统锯齿状息肉是一种相对少见类型，大约占锯齿状息肉5%。该型息肉常常突出于肠腔，主要特点有:(1)约60%发生在远端结肠;(2)好发于中老年;(3)在组织学上表现为明显的锯齿状突起以及在突起上伴有指样突出，且排列结构也比一般的绒毛状或管状-绒毛状腺瘤更复杂；(4)具有CpG岛甲基化表型程度低、多数为KRAS突变等分子特点。TSA的生物学潜能尚未明确，有研究表明可能为结直肠侵袭性浸润性癌的前期病变。日本消化协会对结直肠息肉管理指南推荐：>10mm的SSA/P、>5 mm的TSA应行内镜下切除；近端结肠>10 mm的增生性息肉也应行内镜下切除；10mm，每1～3年行结肠镜检查。4.锯齿状息肉病综合征（SPS）WHO公布的SPS 诊断标准包括:(1)在近端结肠中发现至少有5个锯齿状病变， 并且2个以上锯齿状息肉直径>10mm。(2)患者有SPS 家族史，且发现1个结直肠锯齿状息肉。(3)在整个结直肠肠腔中发现>20个锯齿状息肉。符合上述之一者即可诊断为SPS。SPS 的临床特征:(1)发病中位年龄为50～60岁，无明显的性别偏向；(2)发病率无明显种族差异。(3)10%～15%的SPS患者都有结直肠癌的家族史，而且其一级家属患有SPS 和结直肠癌的风险也比一般人要高；(4)吸烟与SPS发病有关;(5)左半结肠的SPS 发生与肥胖、吸烟、高脂肪饮食和摄食红肉有关，而右半结肠的SPS 发生与叶酸摄入和息肉家族史有关。对于SPS 患者的管理建议：(1)患有SPS 的患者应尽可能切除所有直径超过3～5 mm的息肉，且每1～2年行全结直肠内镜检查。(2)如果因息肉大小或数量问题而不能完全切除息肉、不愿行频繁的结肠镜检查或已经被检测出结直肠癌的患者，应该考虑结肠全切除、空肠直肠吻合术。(3)如果患者有严重的合并症或拒绝手术，且所有的息肉直径>5mm，不能内镜下切除时，可行肠镜活检和（或）切除最大及外观最像腺瘤的病变，但必须告知患者这样做有漏诊早期癌变的风险。(4)SPS 的一级亲属应该在比家族中最早确诊为SPS 的年龄提前10年开始接受结直肠内镜筛查。(专业术语：hyperplastic polyp,HP；sessile serrated adenoma/polyp， SSA/P; traditional serrated adenoma ,TSA)参考文献：1.董世濠,陈劲松.锯齿状息肉病综合征的研究进展,中华胃肠外科杂志,2016，19(10):1197-1200.2.杜沁仁.锯齿状息肉的研究进展.胃肠病学,2018,23(1):59-61.3.邓果明,钱凯,庄小端等。无蒂锯齿状腺瘤/息肉的研究进展。现代消化及介入诊疗,2019,24(5):554-557.4.吕文浩,卢小强,赵芯等.结直肠锯齿状腺瘤或息肉的内镜表现分析.中华消化内镜杂志,2018,35(3):175-179.5.沈颖筱,史冬涛,张德庆等.结直肠锯齿状腺瘤恶变潜能研究进展.中华消化杂志,2018,38(3):214-216.