广州医科大学附属脑科医院康复科科普号

偏瘫是大脑损伤引起的以一侧上、下肢运动功能障碍为主要表现的一组症状或一组体征，主要表现为一侧上、下肢的肢体瘫痪，可伴有半身感觉障碍、失语、失认、失用，以及视野缺损等症状。任何导致大脑损伤的原因都可以引起偏瘫，比如脑血管病、颅脑外伤、脑血管畸形、脑肿瘤、脑内感染、脑变性病等，其中脑血管病是引起偏瘫最常见的原因。什么是物理因子治疗物理因子疗法，简称为理疗，是PT物理治疗的一个重要分支(运动疗法和物理因子疗法合称为物理治疗)。因此并不是单纯的贴贴电极片那么简单，其中大有学问。物理因子疗法和运动疗法是具有同等医学地位和医疗价值的重要组成部分。在现代医学中，物理因子疗法主要是应用天然或人工物理因子的物理能，通过神经、体液、内分泌等生理调节机制作用于人体，以达到预防和治疗疾病的方法。物理因子包括天然的(如阳光、空气、海水等)和人工(电、光、声、磁、冷、热、水等)两大类。物理因子治疗在偏瘫中的应用01电疗低频脉冲电疗法应用频率1000Hz以下的脉冲电流治疗的方法称低频脉冲电疗法。作用：神经兴奋;即时镇痛;多次治疗后的镇痛;促进局部血液循环(常用的治疗方法有经皮神经电刺激、功能性电刺激、神经肌肉电刺激。)①神经肌肉电刺激疗法(NES)：应用低频脉冲电流刺激神经肌肉，以恢复其运动功能的方法，也称电体操疗法，也称低频脉冲电疗法。神经肌肉电刺激疗法特点：促进血液循环，减轻肌肉失水和电解质紊乱，延缓病肌的萎缩、痉挛的发生及抑制肌肉的纤维化、硬化。刺激失神经支配肌肉，可保持肌肉性能与质量，有利于运动功能的恢复。刺激运动神经可引起较大的募集活动，激活较多肌纤维，肌肉发生收缩，增强肌力。刺激中枢性瘫痪的肌肉时，肌肉的收缩可向中枢输入皮肤感觉、运动觉、本体感觉的信息冲动，促进中枢运动时控制功能的恢复和正常运动模式的重建。刺激平滑肌可提高平滑肌的张力。神经肌肉电刺激疗法在偏瘫应用时，主要是预防瘫痪肢体的肌肉萎缩，进行患肢的电体操。②功能性电刺激(FES)：以低频电流，按照预先设定的刺激程序刺激多组肌肉，诱发肌肉运动或模拟正常自主运动诱发肌肉产生功能性活动(抓握、行走、吞咽)。FES还能激活肌肉的神经纤维，有效地提高被刺激肌肉的张力，并通过高级神经中枢的调整，促进大脑相应区域活动功能重建。功能性电刺激在偏瘫患者的应用：肢体瘫痪、尿失禁、吞咽障碍、上肢前伸、刺激引起伸腕、防治肩关节半脱位。③痉挛肌电刺激疗法：将两组频率与波宽相同而出现的时间有先后的脉冲电流分别刺激痉挛肌及其拮抗肌，使两者交替收缩，也称痉挛肌及其拮抗肌交替电刺激疗法频率：0.66~1HZ，波宽：0.2~0.5ms。痉挛机电刺激疗法的临床应用：刺激痉挛肌时，张力感觉器兴奋，反射性抑制痉挛肌本身。刺激拮抗肌时，通过交互抑制，使痉挛肌松弛，同时使拮抗肌肌张力增加，使四肢伸肌与屈肌肌张力平衡，运动功能协调，促使中枢性瘫痪的恢复。中频电疗法应用2000HZ以上的电流治疗疾病的方法称中频电疗法。中频电的特点和临床应用：人体组织作用较深电流双向无电解，电极下无酸碱产物，对皮肤刺激小，对神经肌肉组织有兴奋作用，随着频率的增高，需要综合多个刺激的连续作用，并要求足够强度的刺激，才能引起依次收缩。镇痛作用明显：对周围感觉神经粗纤维的非痛性刺激可产生镇痛效应，其机制以闸门控制学说、皮质干扰、内源性吗啡样物质释放、改善血循环等有关。改善血循环：中频电能提高膜的通透性，扩大细胞、组织间隙，使开放的毛细血管增多，局部血循环改善，增强营养和代谢，达到消炎、消肿、松解粘连、软化组织的作用。主要用于偏瘫后引起的肩关节损伤、肩痛症、肩-手综合征、便秘等。经颅直流电刺激是指将从阳极流向阴极的恒定单向电流应用于整个头皮，该电流可通过调节细胞跨膜电位发生去极化或超极化，从而改变大脑皮层神经元兴奋性的一种非侵入性神经调节脑刺激技术。系统评价及Meta分析提示tDCS治疗可有效改善卒中患者的运动功能、日常生活能力、肌肉力量、认知功能、吞咽困难(A级证据)，且tDCS联合机器人治疗能改善患者的下肢功能(A级证据)，tDCS刺激左侧额下回改善名词命名能力(A级证据)。02超声波治疗：是指频率在20kHz(千赫兹)以上，不能引起正常人听觉反应的机械振动波，一般常用频率为800~1000kHz。超声波作用于人体组织会产生机械作用、热作用和空化作用，使得人体局部组织血流加速，血液循环改善，血管壁蠕动增加。新陈代谢旺盛，细胞膜通透性加强，组织中氢离子浓度减低，酶活性增强，组织再生修复能力加强。肌肉放松，肌张力下降，使得疼痛减轻或缓解。主要用于偏瘫后引起的肩关节损伤、肩痛症、肩-手综合征所致的疼痛、肿胀等。03经颅磁刺激技术(TMS)：基本原理是基于电磁感应与电磁转换原理，由储能电容向刺激线圈快速放电，利用线圈内的瞬变电流产生的强磁场穿透颅骨，在中枢神经系统内产生的感应电流可引发一系列生理、生化反应，进而发生功能和行为改变来达到治疗的目的。目前已经广泛应用于脑卒中后的临床治疗，如偏瘫肢体活动功能障碍、言语吞咽功能障碍、偏侧忽视、偏身感觉障碍和脑卒中后焦虑抑郁等临床康复及科研研究。根据相关研究实验论证，经颅磁刺激技术能够治疗能改善偏瘫患者步行能力和步态稳定性。重复经颅磁刺激可以提升患者步速、步频、步幅及步态对称性参数，提升了步态中步行能力及协调性相关性指标，在一定程度上矫正了偏瘫步态。在常规康复治疗的基础上辅以高-低频交互rTMS对HSP患者的上肢运动功能、疼痛及生活质量改善具有积极的作用。04热疗蜡疗：蜡疗的温热作用可以有效降低肌张力，使皮肤保持弹性和柔软，对疤痕、肌腱挛缩也有软化、松解的作用，从而缓解由非中枢神经系统因素导致的肌张力增高。蜡疗能改善微循环,使局部皮肤毛细血管扩张、血流加速,促进血液和淋巴液的循环，使组织水肿吸收、致痛介质排除,缓解因疼痛而产生的反射性肌紧张。痉挛使肌肉在肢体运动过程中对被动牵张的阻力增高，产生协调异常的特定运动模式，造成患者运动障碍、日常生活不便和护理困难等诸多问题。蜡疗能有效地抑制肌张力增高、缓解疼痛，是建立正常的运动模式和正常姿势反应的基础，对提升康复治疗的效果有着重要的促进作用。05水疗水中跑台：水中跑台是一款通过调节水位高低、水流速度、跑台坡度、履带方向及速度，安全且高效地恢复患者站立、蹲起、行走、跑、跳跃功能的康复及训练设备。水有特殊的理化性质。首先水有浮力，浮力会随着水位升高而提升，可以有效减轻膝关节压力。其次在前进的方向上，水流可以提供阻力。这是一个理想的减重抗阻训练环境。大量临床研究证明，水中步行训练可以改善肌力、肌耐力等肌肉功能，更能在水的物理特性(如浮力、粘滞性等)作用下提高步行步态和关节活动度，进而加快康复进程。本水中跑台的设计融入了资深水疗师基于临床实践的建议和实用理念，加入水中逆向涡流气泡、宽幅可调速电机、屏幕视觉反馈、吸盘式扶手、快速水循环消毒处理装置等实用功能，让各类患者拥有更加多样的康复手段和更好的训练效果。水中跑台的适应对象包括：脑血管意外后、烧伤、骨折、骨关节炎、肌肉疾病、脊柱功能障碍(脊柱侧弯)、脊髓损伤、脑性瘫痪及其它神经系统疾病的患者。06冲击波：冲击波是由于能量的突然释放而产生的一种高能量压力波,作用于机体后,通过力-化学信号转化产生一系列生物学效应,可促进组织细胞的再生与修复。在卒中后偏瘫患者中，肌肉伴有肌肉痉挛的患者有非常大的比重。冲击波还具有缓解疼痛的作用,可能通过降低疼痛防御反射,使肌张力下降。与肉毒碱不同,抗痉挛治疗的低能级冲击波不会损伤周围神经,即冲击波降低脑卒中后肌张力的作用是在不引起失神经支配的情况下产生的。有研究认为低强度放射状体外冲击波对缓解MAS为II~III级的偏瘫患者上肢痉挛有效,是一种新型、有效、安全、无痛的治疗。体外冲击波还可用于脑卒中后肩手综合征能减轻疼痛感,有利于脑卒中后肢体功能恢复，可以改善上肢运动功能,提高日常生活活动能力。

老年性痴呆，即通常所说的“阿尔茨海默病”，是危害老年人健康的重大疾病，严重影响老年人的生活质量害老年人健康的重大疾病，严重影响老年人的生活质量，给家庭和社会带来严重的经济负担。普及人们对老年性痴呆的认识，有助于早期发现该病的征兆及早期就医，对延緩病情进展、提高患者日常生活能力具有重要作用一、老年性痴呆的早期症状这些症状常常被患者家属及亲朋好友所忽略，甚至将这些症状误认为是年纪增大、正常老化的现象。早期老年性痴呆的主要症状有以下几点：1、记忆力下降、转瞬即忘：常常忘事，且事后也想不起来，反复问同一个问题，忘记已经告知过的答案;2、调不达意:语言表达混乱，词语使用不恰当;3、时间和地点判斷不清：不记得当天是几月几日星期几，可能会在家附近迷路，不知道怎样回家；4、抽象思维能力丧失：常常忘记如何组织数字，忘记自己设置的存款密码，记不清存款数;5、随意乱放物品：常会将物品放在不恰当的地方,如将手表放在饼干盒里，或将废品，如烂纸、饮料瓶等垃圾当成宝贝收藏起来;6、喜怒无常：可以在几分钟内从平常状态变为泪流满面、情不自禁或拍案而起、怒发冲冠。7、丧失主动性：变得比原来懒情，不愿参与活动，甚至是原来喜欢的活动也不愿参与,对人也不热情;上述以记忆力下降通常是最早、最严重、最核心的症状。二、老年性痴呆的诊断方法1、神经心理评估：神经心理评估可以评定患者是否存在认知功能减退,明确认知损害的领域和严重程度。2、血生化检查：有助于发现可治疗的认知障碍的病因,如维生素B12缺乏、叶酸缺乏、甲状腺功能低下、梅毒感染、HV感染；3、影像学检查：头颅CT或磁共振等影像学检查,可发现颃内病灶,如肿瘤、硬膜下血肿、脑积水、脑血管变等,颅脑海马平扫可明确海马萎缩程度,有助于老年性痴呆的诊断；4、腰椎穿刺脑脊液检查：可进一步排除是否为梅毒感染引起的痴呆;通过检测脑脊液中的β淀粉样蛋白、酸化tau蛋白等特异性蛋白,可以对痴呆进行病因学诊斷,并能帮助对未进入痴呆期、尚处于临床前阶段、无痴呆表现的老年性痴呆患者实现早期诊断。三、阿尔兹海默病的治疗目前老年性痴呆的治疗主要通过药物来改善患者的症状,药物治疗虽然不能逆转患者的认知功能,但可以减緩患者认知功能下降的速度,使早期老年性痴呆患者的预期寿命延长3-5年。1、改善认知功能的药物：该类药物主要通过增强酶的活性及改善脑组织代谢,或改变老年性痴呆的病理过程，加强神经递质的合成和代谢以恢复大脑功能及信息传递、改善血流供应及脑细胞对氧和葡萄糖等的利用，从而减少致病因子对脑的损害。包括胆碱酯酶抑制剂多奈哌齐、卡巴拉汀等；NMDA受体拮抗剂美金刚；脑代谢激活剂吡拉西坦、奥拉西坦等；钙离子通道拮抗剂尼莫地平等。2、控制精神行为症状的药物：老年性痴呆患者常见的精神行为症状包括抑郁、焦虑、情感淡漠、情感高涨或脱抑制。用于改善精神行为症状的药物主要包括抗抑郁药、苯二氮卓类药物、心境稳定剂及非典型抗精神病药物。控制精神行为症状的药物使用原则为：1.低剂量开始；2.缓慢增量；3.尽量使用最小有效剂量；4.治疗个体化；5.注意药物间的相互作用。四、老年性痴呆的治疗误区01得了老年性痴呆反正是治不好的，不要那么麻烦了。正确看法是：虽然目前老年性痴呆尚无治愈的方法，但是，患者经过综合治疗会延缓疾病的进展，特别是对早中期的患者，甚至可以通过治疗恢复部分功能。即使是晚期的患者，也可以通过综合管理提高日常生活能力，延缓疾病进展。因此，发现老人有记忆力减退等症状，应该尽早就诊，规范治疗，以免耽误病情。02听信广告或他人，认为老年性痴呆可以痊愈。正确看法是：老年性痴呆是一种神经系统退行性疾病，目前尚无治愈的方法，治疗的目的是改善和提高躯体功能，控制症状的加重，使病人生活质量提高。某些疾病的症状可能和老年性痴呆相似，如抑郁症可以表现为记忆改变，治疗抑郁后记忆症状可以恢复，应此，不要轻信他人所言。03在医院记忆障碍门诊确诊拿到次处方后，不再到医院随访，自行服药或者停药。正确看法是：老年性痴呆是一种复杂的疾病，患者会经历轻、中、重度的发展，医生会根据患者的不同病情调整治疗药物的剂量和种类，因此应该定期随访，我们建议患者首次就诊后第1月、3月、6月、12月随访，一年以后每6个月随访一次，当病情变化时，随时就诊。建议患者家属保存好患者的检查结果和病历本，并尽量找熟悉病情的医生固定接诊。不恰当的服药可能会导致副作用，同样不合适的停药也可能会导致病情加重。04患者接受了药物治疗，家属认为患者应该变得“聪明”些，从而对其“记性”表现不满意，责备多。正确看法是：我们知道老年性痴呆治疗的目的是延缓病情进展，因此家属对患者不能期待值过高；同时，绝大多数老年性痴呆患者具有一定自知力，需要得到理解和尊重。作为家属，应该包容、关心和爱护患者，一如既往地陪伴，当他/她做对时给予鼓励，做错时不要责备，并配合患者的速度，一起聊天、做家务、做小游戏。上述信息仅仅是科普知识，无法替代专业的医护人员。如果你或你的家人有这方面问题，请咨询记忆障碍门诊、神经科、老年精神科或精神科的医生或其他专业医护人员。

脑卒中后偏瘫上肢功能的损伤对日常生活活动能力的影响非常大，直接影响患者的生活质量。早期介入康复治疗可以促进神经侧支循环或神经轴突突触联系的建立，促进大脑半球的功能代偿及功能重组，同时可以维持上肢关节活动度及促进局部血液循环，避免各种废用综合征。与上肢-手运动功能最为直接相关的脑区是初级运动皮质背外侧，占据了相当大一部分区域，所以上肢-手运动功能恢复难度较大，需要结合各种因素长期的训练。本期内容将会基于Brunnstrom偏瘫上肢恢复分级理论简述一些常用的训练方法。该理论由瑞典物理治疗师SigneBrunnstrom创立，常用在脑卒中后患者的康复治疗。其治疗原理是：充分利用一切方法引起肢体的主动反应，诱导主动反应产生各种运动模式（共同运动/联合反应），再从异常运动模式中引导分离出正常运动，最终脱离异常模式，逐渐接近正常运动。该理论将运动恢复分为6个阶段。Ⅰ期：迟缓期通过Bobath握手，健手带动患手完成运动。患者在仰卧位/坐位下双手交叉，患手拇指在上，通过健侧手带动患侧手，在关节活动范围内上举，肘关节尽量伸直，速度平缓，反复练习。软瘫期注意不要超过90°，避免肩关节损伤。注意：Ⅰ期患者易出现肩关节半脱位、肩手综合征等并发症，所以需要注意保护患侧上肢，良肢位摆放、肩托的佩戴很重要。Ⅱ期：出现联合反应通过健侧抗阻运动来诱发患侧相应肌群出现运动。患侧支撑训练：患者端坐位，患侧肩关节稍外旋外展位，肘关节伸直，腕背伸，手指伸直支撑于硬质平面，同时将重心放在患侧手，对肩关节产生挤压，有利于促进肩关节本体感觉及运动恢复，并控制逐渐开始增高的肌张力。患者应注意在日常活动中加强患侧支撑，如进食、阅读时。减重条件下的辅助主动上肢运动：利用桌上滑轮进行肩、肘关节的辅助主动运动，或利用上肢机器人进行更有趣味性的训练。Ⅲ期：共同运动模式此期患者的共同运动模式达到顶峰，肌张力明显增高，需要通过牵伸、主动活动等方式降低张力，患者可通过上肢牵伸操主动牵伸降张。动作一：水平屈伸肘训练患者在坐位下Bobath握手，双手放于桌面上同时用力向前推，使肘关节伸直，肩前伸，然后再将手拉回到胸前。可以配合躯干运动，同时提高患者平衡功能。动作二：前臂旋前旋后患者在坐位下Bobath握手，双手放于桌面上，肘关节伸直，缓慢左右旋转腕关节带动上臂旋前旋后。动作三：腕关节屈伸患者在坐位下Bobath握手，双肘支撑于桌面上，缓慢屈伸腕关节。注意：Ⅲ期患者屈肌张力较高，必要时需佩戴肘关节固定器及上肢抗痉挛矫形器控制肌张力，防止出现关节挛缩畸形。在日常活动中鼓励患手参与，如固定餐具等。Ⅳ期：出现部分分离运动此期主要引导促进分离运动。肘关节分离运动：患者仰卧位，患侧肩关节屈曲90°，肘关节伸展，仰卧位下能完成后可在坐位下进行。前臂旋前旋后训练：患者在坐位下患侧肩0°，肘关节屈曲90°及肘伸直位进行前臂旋前、旋后翻掌练习。可将训练与作业活动结合，患者手臂放于桌面，握住杯子，试着前臂旋后将杯子倾斜。镜像训练：患侧上肢至于镜子背面，利用镜像神经元原理进行中枢-外周模式的训练，包括抓握、腕背伸、前臂选前旋后训练等。Ⅴ期：分离运动阶段此期肌张力逐渐稳定，肩肘关节稳定性逐渐变好，可在肩肘关节训练的基础上增加一些腕、指功能训练。前臂分离运动：患者在坐位下进行患侧倒水练习，反复训练，可逐渐增加水量。腕背伸训练：患者坐位，患侧手臂放于桌面，前臂中立位，在手背面放一物品，如木块、麻将等，前臂固定，背伸手腕推动木块。抓握训练：1、柱状抓握：患者患手握住杯子固定稳定，健手拧开杯盖，完成喝水动作，再将杯子放开。2、球状抓握：选取大小合适的球，放置在患手能碰到的最远距离，完成拿起球-放下球的动作。拇指外展及对掌训练：患者坐位，患手手掌掌侧贴于桌面，在拇指桡侧放一物体，拇指外展碰触物体。当情况渐好可用橡皮筋套在拇指与其余四指上训练拇指外展。侧捏、三指捏、二指捏训练：与作业活动结合，捏取不同大小的物体。Ⅵ期：运动趋于正常，协调性稍差可着重训练患侧运动速度及协调性，穿鞋带、写字、使用筷子、比数字、飞镖等训注意：1、锻炼时若出现轻度可忍受的疼痛，并且在锻炼结束后疼痛消失，属于正常现象。2、家属及患者不要有太大的心理负担，恢复的过程因人、因病而异，要放松心态，积极康复。3、骨质疏松患者在训练中要注意施加力量的强度。4、上肢的功能训练必须从早期开始，且一旦出现分离运动就必须进行训练及扩展到有意义的作业活动上。