辽宁省中医院妇产科科普号

多囊卵巢综合征的诊治不仅是月经和生育的问题，还涉及到防治代谢性疾病、心血管疾病及预防肿瘤等。多囊卵巢综合征复杂的病理改变，决定了其治疗一定是一个长期的过程。因此多囊卵巢综合征患者，应该有接受长期治疗和管理的心理准备，根据患者不同的状况，治疗的方向应有所侧重，除关注月经失调及生殖功能障碍外，还应注重远期内分泌疾病、代谢性疾病、心血管疾病、肿瘤等疾病的防治。目前的药物治疗，主要为口服避孕药调节月经周期、降雄；改善胰岛素抵抗；有生育要求者可促排卵等。已经有糖尿病等其它合并症者，也要同时治疗。此外，多囊卵巢综合征也可以选择、或配合中医药治疗，临床上也有很多的病例，经过中医药的调治，内分泌及代谢状态得到改善、顺利妊娠（或经促排妊娠）、降低发生并发症的风险等。需要强调的是，患者本身应该注重生活方式的调整，摒弃不良习惯。比如要有规律的作息（不熬夜，保证睡眠质量及时间）；保持良好的心态（不要给自己太大的压力，不要持续受负面情绪影响，开阔心胸）；注重合理的膳食（减少高糖、高脂食物的摄入，拒绝油炸、烧烤食品及含添加剂很高的小食品、饮料等）；体重超重的患者，应该通过正确的减重方式（适当的控制饮食，加合理的运动），控制体重增长，并逐渐减至适宜的体重。在对本病没有很好的治疗方法的情况下，这些对于恢复机体正常的内分泌及代谢状态，是非常重要的。需要说明的是，单纯的超声下卵巢多囊样改变，不等于一定是多囊卵巢综合征。卵巢的多囊样改变在正常女性中也可以见到，所以，医生会结合其它方面的改变来综合判断，尤其是青春期女性，应多观察，不要过早的背上多囊卵巢综合征包袱，从而增加精神上的负担，反而不利于卵巢功能的改善。本文系张晓东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

一、正确认识和对待 HPV 感染现今已明确了HPV感染和宫颈病变、宫颈癌发生的关系，甚至可以说宫颈癌是由 HPV感染引致的，没有 HPV 感染可以不得宫颈癌，这一等式是成立的。但却不能说，HPV 感染一定会得宫颈癌，HPV 感染就等于宫颈癌，这一等式又是不成立的。问题在于：①HPV感染是较为常见的，特别是在 30岁以前性活跃时期；②多数 HPV 可以被清除，故这些感染是“一过性”的，并不引致宫颈病变；③只有少数持续性感染才会引发宫颈病变；④从HPV引致的 CINI、CINII、CINIII到浸润癌亦需要相当长的时间，一般是 8～10年；⑤引致宫颈癌的是高危型 HPV，低危型 HPV感染极少引发宫颈癌；⑥HPV(+)只说明是一种感染，并非是一种疾病，更不能说必定发生宫颈癌，这种危险机会只有 2％；⑦既然没有 HPV感染，特别是没有高危型HPV感染就可以不得宫颈癌，因此避免 HPV感染就可以避免发生宫颈癌； ⑧处理HPV感染不仅有时间，也有一定方法，目前的方针是“治疗 HPV感染造成的宫颈病变就是治疗 HPV感染” ，也是防癌的重要措施。 ⑨对于HPV感染的检查与治疗的轻视和对 HPV感染的过分恐惧都是不适宜的。 鉴于上述的认识建立相应的对策。二、HPV 感染的处理HPV 感染子宫颈上皮细胞后，可以呈游离状态存在于染色体外，不引起病变，或只引起良性病变和低度上皮内瘤变；也可以整合到染色体脆弱区，特别是 E6和 E7具有促进和维持整合状态，并通过和p53和 pRB结合，使抑癌基因 p53和 pRB失活，使细胞永生化及恶性增生。在这些过程中，临床的处理原则是将 HPV检测和细胞学检查结合起来，加以抉择。首先，如果只有HPV(+)，而细胞学（Cyt-），表明尚未引起病变，可以不予处理，但要进行追随观察。HPV(-)、Cyt（-），3～5 年常规普查１次；HPV(+)、Cyt（-），1 年后复查 HPV，如属高危对象可考虑作阴道镜检；HPV（-） 、Cyt（+）及 HPV（+） 、Cyt（+）均应行阴道镜检查及活体组织检查。其次， 对于HPV阳性者， 目前的药物都不是直接作用或能消灭 HPV的。有些药物可以改变阴道环境、改善宫颈上皮修复或治疗宫颈炎症，是否有益于 HPV的清除尚难定论，至少效果是有限的。再者，现行处理 HPV感染的政策是“治病” （CIN）即“治毒” （HPV） ，治疗 HPV感染造成的病变，并使 HPV 在一定时间内（12 个月左右）得以清除。其具体的处理方案可按“三个规范建议” （宫颈病变的诊断流程、宫颈病变的处理流程、HPV检测和细胞学检查处理流程）施行。对 CINⅠ进行物理治疗（冷冻、激光、电凝等） ；CINⅡ做物理治疗或 LEEP；CINⅢ行 LEEP、CKC 或全子宫切除等。实践证明，对各种级别的CIN，施行各种治疗，均有助于清除 HPV，自治疗后 3个月始到 12个月，绝大多数可以达到阴性效果。甚至可以观察到病毒负荷逐渐下降的明显趋势。如果术后 1 年，HPV 仍持续阳性，应当高度警惕病变的残留或复发。最后， 是关于HPV感染者的精神心理、 咨询和公众教育问题。 随着人们对 HPV引致宫颈病变的了解，很自然的会提出诸如为什么会感染HPV，是否会发展为宫颈癌，如何处理，性伴侣应该怎样对待等问题。美国社会健康协会曾为此开通咨询热线，1999 年疾病控制支持及对外咨询中心会议也专门为此提出了几点重要的教育信息：1.强调 HPV检测阳性只说明这是一种感染，而不是一种疾病。感染是常见的，发展成癌是少见的。2.如果仅仅是 HPV（+）而无宫颈病变则毋需治疗；如合并有宫颈病变则应予处理。3.多数妇女（90％左右）将会自身清除 HPV感染。4.HPV感染主要通过性传播，也不排除其他途径。性伴侣的治疗意义未定，且缺乏良方。注意性卫生，洁身自好是基本的。5.HPV也不是性行为或性伴间“忠诚”的绝对标志。6.重视 HPV 感染问题，预防、避免、处理 HPV 感染。美国阴道镜和宫颈病理协会（ASCCP）建议正常细胞并 HPV（-） ，可不予治疗，3年后常规随诊；正常细胞并 HPV（+） ，于 12个月复查，重复HPV检测。ESIDOG（欧洲妇产科免疫及感染疾病协会）建议≥30岁妇女应将 HPV检测和细胞学一并作为筛查内容；不明确意义的细胞学结果应作 HPV 检测；用 HPV 检测作 CINⅠ、CINⅡ的消退、持续和进展的预测评估；CIN 和宫颈癌的治疗后追随。以上可作为妇科医生参照及对受检者或病人之忠告。7.总而言之，我们可以对 HPV 感染和宫颈癌的关系作如是说：宫颈癌应该认为是非常普通的病毒引起的非常少见的并发疾病。三、HPV 疫苗HPV疫苗研究受到全世界学者的普遍关注，在肿瘤的免疫治疗中，宫颈癌的HPV疫苗也的确是进展最快、最有前途的研究，有可能使宫颈癌的预防达到一级预防的先进水准。HPV疫苗分预防性疫苗和治疗性疫苗。1.预防性疫苗 通过 DNA重复技术产生的无核酸的多价病毒颗粒（VLP），此系无病毒 DNA 存在，为外壳蛋白自我组装的 VLP，有良好的抗原性和免疫源性，可诱发一定浓度的中和抗体，产生较持久的免疫力。美国国立癌症研究所（NCI）用 HPV16VLP 疫苗诱发的抗体可高于自然表达的 40倍。Cain等的报告亦称有良好的安全性和高达75％的保护效应。新近的几家报告，如 Merch公司声明可望于 2005年底申请疫苗应用的临时执照， 2006年推出他们的4价疫苗 （HPV16、 18、 6、 11）。 法国的三价VLPs疫苗（HPV11、16、18）也有较好的试验结果。2.治疗性疫苗 系用HPV的E6、 E7癌蛋白作为原靶， 激发细胞调控免疫（CMI）和淋巴毒细胞（CILS），通过细胞免疫消除已存在的HPV感染及与HPV相关的癌前病变和癌的进展，以期用于持续的LSIL、 HSIL和癌的联合治疗。3.HPV疫苗 特别是预防性疫苗的研究和试验应用是令人鼓舞的，但仍然有接踵而至的问题：如疫苗的应用可能对宫颈涂片的筛查计划产生负面影响，在公众教育中应减少这种影响；预防疫苗接种的人群范围，是普通人群而非高危人群，是否从 18 岁或有性生活即始；是否应先行 HPV 检测？HPV 疫苗开始一定会较为昂贵或供不应求，又如何解决广大发展中国家的人群免疫；甚至包括男性是否也要接种？治疗性疫苗的研究和应用的问题也许会更多，或费时更长。所以，有人已经提醒，尽管 HPV 疫苗曙光在现，但不可盲目乐观，以免形成虚幻的阴影。

如果你得了这个病，肯定很闹心。因为病因不清，还不能治愈，不是影响月经，就是不容易受孕，好不容易怀孕了，还增加流产风险，可患病的人还真不少。 有的人焦虑了，劝你别愁，愁也没用，有科学合理的治疗，乐观豁达的态度，其实就觉得这个病也不算什么了。口服避孕药，黄体酮是治疗这个病的常用西药。中药就是补肾健脾，祛湿，化瘀，疏肝，读到这里，大家就有些云里雾里了，以后会给大家普及一些中医理论的，虽然不能去给别人看病，但可以养生，真是佩服古代圣人们的智慧。 今天重点要说的就是生活有规律。作息有规律，饮食有规律，运动有规律，就连性生活也得有规律。治疗疾病首先重视日常起居，至于药物和手术都不应该是首选，而大家最不注意的就是日常生活。每次问患者有什么诱因吗，很多人都说没有，其实那些因素就在我们每天的不知不觉中，日积月累，最终爆发。要想远离疾病，请学着做一个生活有规律的人吧！

克服负面情绪，以减少因此对机体产生的不良影响，对于患有慢性疾病的人来说是非常重要的。 中医认为“百病生于气”，古代名医张景岳说：“气之在人，和则为正气，不和则为邪气。凡表里虚实，逆顺缓急，无不因气而生，故百病皆生于气”，这里的气，包含了情绪带给人体气机上的变化，这些变化在慢性疾病的发生、发展过程中，对身体产生的影响是很大的。 由内分泌失调引起的女性的月经病，是目前临床上很常见的疾病，比如月经周期推迟、月经量过少、闭经、异常子宫出血等。这些疾病的发生，与精神因素有很大的相关性，有的人对环境改变的不适应，有的人持续存在来自生活工作上的压力，有的人受到突发事件的打击，也有的人慢性疾病长时间不痊愈等等，这些情况所产生的不良情绪，既可以成为月经失调的病因，也可以是疾病转归的重要因素。 不良情绪包括多种情况，比如焦虑、多疑、抵触、失望、放弃等；很多人对于身体轻微的异常，甚至是不属于疾病的轻微改变（比如宫颈纳氏囊肿、轻度的宫颈糜烂__柱状上皮外移、少量的盆腔积液、体积很小的附件区囊性改变等），表现出很大的焦虑；也有的人把良性疾病偏执的往恶性疾病上认为；还有的人对治疗方法的选择游移不定，或对治疗没有信心，不配合或不接受治疗。 近亲属负面情绪的影响、缺少鼓励、抱怨过多，也是病人不良情绪产生和持续的重要原因之一。 慢性疾病的转归，不是要完全依靠药物治疗和其它医疗手段的干预，特别是医学上没有太好的治疗方法的情况下，保持好的生活习惯也很重要，尤其是情绪上的调整、改善，往往会起到至关重要的作用。

1、什么是“激素六项”？激素六项检查是指以女性性腺轴为主所产生的激素，包括卵泡刺激素、黄体生成素，雌二醇、孕酮、睾酮及泌乳素，主要由脑垂体、卵巢（及胎盘、肾上腺等）产生，是与女性生殖功能及月经生理、病理密切相关的激素。2、医生为什么会建议做激素六项检查？由于激素六项能反映女性生殖功能及月经生理、病理变化的状况，通过激素六项检查可以协助判断有无卵巢功能的异常（包括排卵障碍、多囊卵巢综合征，卵巢功能减退、衰竭等），有无脑垂体功能异常（包括脑垂体功能减退，脑垂体微腺瘤，脑垂体其它病变等），在月经失调、多囊卵巢综合征及女性生殖功能异常的诊疗中，具有重要的参考价值，所以医生通常会建议做激素六项检查。3、激素六项检查的简单判读LH、FSH：LH/FSH（比值）大于2-3，多见于多囊卵巢综合征（非诊断标准）；LH、FSH同时升高，可见于卵巢早衰、围绝经期、绝经后期等。E2：早卵泡期雌二醇过高时，常提示卵巢储备功能下降；雌激素水平无周期性变化，多见于多囊卵巢综合征；雌二醇水平过低，可见于卵巢早衰；雌二醇的异常增高与降低也可发生于其它少见疾病。P：主要用于判断有无排卵及黄体功能，孕激素持续低水平多见于多囊卵巢综合征、无排卵性月经；若排卵后低于生理值，则提示黄体功能不足（月经频发、易发生流产等）；月经期第4-5天仍高于生理水平，则提示黄体萎缩不全（经期延长等）。T:雄激素水平过高多见于多囊卵巢综合征，也可发生于其它少见疾病；水平过低常见于卵巢功能衰竭。PRL：泌乳素升高多见于脑垂体微腺瘤、甲状腺功能减退、卵巢功能失调及特发性高泌乳素血症。其它如创伤、带状疱疹及药物因素等也可以引起泌乳素升高（判断为高泌乳素血症，一次实验室检查显著升高即可确定，若为轻度升高，应进行第二次检查）。本文系张晓东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

目前使用的多囊卵巢综合征的诊断标准：1）稀发排卵或不排卵；2）高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症；3）卵巢多囊改变：超声下一侧或两侧卵巢直径2-9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml。以上三项中符合两项，并排除其它高雄激素病因可诊断本病。其它的高雄激素疾病为临床少见疾病，如先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征，及卵巢睾丸母细胞瘤、卵巢门细胞瘤等能大量分泌雄激素的肿瘤等。目前使用的代谢综合征的诊断标准：女性腰围>80cm，再满足以下2个或2个以上条件，1）甘油三酯≥1.7mmol/L；2）高密度脂蛋白<1.29mmol/L；3）血压：收缩压≥130mmHg或舒张压≥85mmHg，或曾经接受高血压治疗；4）空腹血糖≥5.6mmol/L，或已确诊的2型糖尿病。其它如糖尿病、心血管疾病的诊断不再赘述。

随着医学新认识、新知识普及程度的快速提高，医生对疾病的认识水平也在不断提高，已有越来越多的月经失调的患者被诊断为多囊卵巢综合征。由于本病的病因不明确，发病机制复杂，目前临床上尚无好的治疗方法。因此，患者自身更多的了解和认识本病及相关知识，更好地配合医学治疗，是十分重要的。多囊卵巢综合征以卵巢功能障碍（月经稀发、闭经或不规则子宫出血）为显著标志。但本病并不仅仅是对女性月经及生殖健康的影响，还常常并发糖尿病、代谢综合征、子宫内膜癌和心血管疾病。可以说是女性内分泌及代谢异常的慢性病。本病临床上的显著特点是：1）月经失调（月经稀发、闭经或不规则子宫出血）；2）不孕（排卵障碍，通常不排卵或稀发排卵）；3）多毛、痤疮（高雄激素的表现）；4）肥胖（通常与胰岛素抵抗、高雄激素有关）；5）部分患者可有黑棘皮症（颈背部等，皮肤增厚、灰褐色色素沉着）。本病的超声特点是：一侧或两侧卵巢可见到≥12个直径2-9mm的卵泡。本病的内分泌特点是：血清雄激素升高；FSH正常或偏低，LH升高，LH/FSH≥2-3。肥胖型患者还可能有血糖（及糖耐量）、胰岛素、血脂（甘油三酯）等的异常。本文系张晓东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

近年来在PCOS患者中应用胰岛素增敏剂能明显降低雄激素水平,改善症状 ,也能证明胰岛素抵抗在 PCOS发病中的作用。越来越多证据表明胰岛素抵抗在 PCOS病因和结果上起同样重要作用 。PCOS患者高胰岛素血症越来越多受到医生和患者的重视。 胰岛素抵抗及高胰岛素血症是PCOS患者糖代谢异常的基本特征之一 , 其中肥胖患者高胰岛素血症患病率约 57 %, 而非肥胖患者达 40 % 以上 。PCOS 患者中肥胖的患病率为 25 .7 %。PCOS患者胰岛素抵抗的临床特点 : ( 1) 肥胖及非肥胖患者均有胰岛素抵抗及高胰岛素血症 , 但肥胖因素明显加剧胰岛素抵抗 。( 2) 患者生殖功能障碍程度不同 , 胰岛素抵抗程度不同 。 月经稀发及无排卵患者胰岛素抵抗严重于部分月经正常及有排卵患者 ; 肥胖患者胰岛素抵抗重于非肥胖患者 。 肥胖与非肥胖PCOS 患者均有胰岛素抵抗, 肥胖是胰岛素抵抗的重要危险因素 , 胰岛素抵抗与继发的高胰岛素血症状态被认为是 PCOS的普遍特征。对于 PCOS患者胰岛素抵抗的发生不能完全用肥胖来解释 , 但肥胖可以加重胰岛素抵抗。本调查结果显示肥胖和胰岛素抵抗患病率分别为 25 .7 %, 45.7 %。 欧美文献报道，PCOS 肥胖和胰岛素抵抗的患病率为 50 %～ 70 %。 因为欧洲人与亚洲人在种族及生活饮食习惯等方面存在差异 , 因此肥胖的患病率及诊断标准均存在差异 。肥胖 PCOS 患者更容易伴有糖 、 胰岛素代谢异常 。肥胖不仅可以加重胰岛素抵抗 , 还可以加重生殖功能障碍 。可能的机制如下 :( 1 ) 肥胖加重高胰岛素血症 , 过量的胰岛素能促进卵巢滤泡囊肿的形成 , 刺激卵巢卵泡膜细胞生成类固醇和雄激素 ,使卵巢局部雄激素生产过量 , 导致卵泡闭锁和无排卵; ( 2) 肥胖 PCO S 患者性激素结合蛋白活性降低 , 血清游离睾酮水平增高 , 进一步加重雄激素性排卵障碍 ; ( 3) 脂肪组织是类固醇激素代谢的重要场所 , 肥胖 PCOS 患者雄激素在脂肪组织中转化为雌激素增多雌激素周期性变化消失 , 加重排卵障碍 。 因此对于肥胖的 PCO S 患者要主张其积极控制体重 , 改善高胰岛素血症 , 打破内分泌代谢间的恶性循环 , 这对患者症状的改善和预防远期并发症有重要意义。

月经是有规律的、周期的子宫出血。在卵巢分泌的雌激素,孕激素影响下,子宫内膜发生增生,分泌,剥脱形成月经。受下丘脑-垂体-卵巢轴这一完整的神经内分泌系统的调节。所以无论是卵巢、脑下垂体,还是下丘脑的任何一个环节功能发生异常均可导致月经紊乱。腺垂体分泌的促卵泡激素(FSH)和促黄体生成激素(LH)主要作用于卵巢,促进卵泡的发育成熟,受下丘脑促性腺激素释放激素及卵巢雌激素的共同协同作用来调控。FSH主要作用是促进卵泡的生长发育,是促进卵泡发育的主因之一,参与优势卵泡的选择,促进颗粒细胞上LH的基因表达。LH对排卵至关重要,诱发排卵,促进合成雄激素。雄激素是合成雌激素的前体。但雄激素过多可影响卵泡的生长发育,最终影响排卵,导致月经不调。在年轻女性中多囊卵巢综合征是常见病与多发病。其性激素中,LH的分泌频率和幅度均增加,LH水平相当于或高于卵泡中期的水平。FSH水平较低,相当于卵泡早期的水平,波动少,较稳定。在多囊卵巢综合征中雄激素分泌增加,活性增强,多囊卵巢综合征的内分泌特征为高雄激素血症,体征表现为多毛,痤疮。代谢失调易出现肥胖或超重。 由于雄激素产生过多,双侧卵巢增大出现持续不排卵,临床表现出为肥胖、不孕、闭经、多囊卵巢综合征。尤其以多囊卵巢综合征的女性激素水平的异常更多见,激素水平紊乱为女性的外貌体形,适龄怀孕女性身心生活带来极大困扰。更有研究表明,早期先兆流产与内分泌关系密切。希望本次对部分性激素的调查,能对多囊卵巢综合征的年轻女性患者对其内分泌功能加以了解,在诊治过程中提供直观的数据,便于诊治。但性激素测定仅为辅助诊断方法之一, 应结合病史、体征及其他检查方法,如B超、宫颈黏液评分、基础体温子宫输卵管造影等各项指征综合分析,查找病因,对症治疗。

随着检验方法的普及，目前支原体阳性的检出率明显增多。由于对支原体了解的甚少，很多患者受支原体阳性的困扰，承受着巨大的精神压力，应该如何应对支原体阳性，也成为这部分人群越来越关心的问题。 支原体是一种简单的原核生物，感染人类的支原体大约有十几种，而与泌尿生殖道疾病关系密切的支原体主要为解脲支原体和人型支原体。其它的还有如生殖支原体、肺炎支原体。解脲支原体作为阴道正常菌群的种类之一，在健康人群中也有较高的携带率，即与宿主共存而不表现感染症状，只是在某些条件下才能引起感染，或与其它致病菌混合感染。因此，目前对解脲支原体的致病性以及治疗的必要性，在医学上尚存在争议。 而人型支原体则被认为与阴道炎、宫颈炎、输卵管炎有一定相关性。但生殖道的支原体感染通常无明显临床症状，有症状的多为以阴道分泌物增多，或脓性分泌物为主要表现的阴道炎和宫颈炎，盆腔炎症状常比较轻微。 对于孕期的生殖道支原体阳性，有研究资料表明，解脲支原体与胎膜早破、早产等不良妊娠结局有一定相关性，但大多数临床研究资料则表明，妊娠期下生殖道检出解脲支原体并不增加不良妊娠结局。因此，对无症状、体征的解脲支原体阳性，尤其是已生育者，可选择不进行治疗；有阴道炎、宫颈炎症状、体征的解脲支原体阳性，而未发现其它致病因素，尤其是尚未生育者，可以进行治疗，目前仍首选阿奇霉素、克林霉素或喹诺酮类的药物；而对于孕期下生殖道检出解脲支原体阳性是否进行干预、治疗，可根据患者的具体情况决定，需要治疗者可首选红霉素。 以上为个人观点，仅供参考。