惠州市中心人民医院泌尿外科科普号

泌尿系结石又称为尿石病、尿石症、尿路结石等，主要包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石四大类。多见于青壮年，男性多于女性。 部分患者对泌尿系结石的危害认识不足，认为只要到医院打针吃药，腰不疼了就万事大吉，却不知道这样可能造成更严重的后果。 下面介绍泌尿系结石的形成原因、危害及治疗，让你5分钟了解泌尿系结石。 泌尿系结石形成的原因 泌尿系结石形成的原因很多，有饮食因素（过量高尿酸、高钙食物的摄入）、遗传性因素（遗传性高尿酸血症）、代谢性因素（甲状旁腺功能亢进）、感染性因素（泌尿系统感染）、肾脏结构影响（肾脏集合系统畸型、重复肾）、药物因素等等。 其发病机制也非常复杂。简单来说，尿液中存在溶解度较小的草酸钙、磷酸钙、尿酸、磷酸镁铵等物质，在特点情况下就会形成结晶，也就是微小结石，通常人会在不知不觉中将这些微小结石排出。但是由于上述结石形成的因素，导致微小结石排出障碍，在致病因素的长期作用下，小结晶不断长大，最终发展成有较大的肾结石。 而绝大部分的输尿管结石多来源于肾结石 泌尿系结石的危害 泌尿系结石的危害主要包括以下几方面： 1. 结石存在可导致长期的血尿，包括看得到的血尿和尿液检查出红细胞的血尿两种。 2. 结石梗阻可引起肾盂肾盏扩大、肾积水，最后出现肾功能丧失。 3. 结石梗阻容易合并感染，从而引起结石性肾盂肾炎、肾积脓、肾周围炎、肾周围脓肿。 4. 结石可直接引起肾脏和膀胱损伤进，造成肾脏或膀胱粘膜糜烂、出血。 5. 结石长期刺激尿路粘膜，可导致细胞变异，最终出现癌症，如肾盂癌、输尿管癌和膀胱癌。 6. 结石、梗阻和感染三者互为因果，形成恶性循环，即结石引起梗阻，梗阻引起感染，感染又导致结石的增大。 如何知道得了泌尿系结石 泌尿系结石可以没有症状，所以部分病人是由体检发现的，但大多数病人多是因为症状发作而明确诊断的。泌尿系结石的典型症状是疼痛和血尿。 疼痛的部位多在一侧腰部或侧腹部。疼痛可以是轻微疼痛，也可以是绞痛发作。发生过一次肾绞痛会终生难忘。绞痛常突然发作，或在剧烈活动后，或在睡梦中。疼痛如刀割一样，从腰部向同侧下腹部、外阴部、大腿内侧放射。有时伴有面色苍白、出冷汗、脉弱而快、血压下降等。一段时间后，绞痛可以自然缓解，但多需要应用镇痛药物才能缓解。绞痛发作后，化验发现镜下血尿或肉眼血尿。根据这些表现，经B超、X线或CT检查后，可以明确诊断是否得了泌尿系结石。 泌尿系结石如何治疗 泌尿系结石的治疗方法有多种，包括药物治疗、体外冲击波治疗、开刀手术治疗（该方法已基本被淘汰）、膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜、腹腔镜等微创手术。根据不同病情选择合适的治疗方法至关重要。另外，泌尿系结石容易复发，针对个人不同病因采取不同的预防措施也是很重要的。

观察等待W-W:年龄＞70-75岁，预寿＜ 10年Gleason积分＜6，PSA增高不显著T1期，体积小将来有可能用内分泌治疗患者完全自愿前列腺根治切除适应证:年龄＜70岁，预期寿命＞10年没有严重的全身性疾病PSA≤10，Gleason积分≤7（非绝对因素）临床T1c-T2a患者自愿根治手术T1c 术前PSA＜10，只于Gleason积分4才作盆淋巴清除保留神经手术适用于Gleason ＜7级，年龄＜65岁的T1c 患者肿瘤远离膀胱颈者，保留膀胱颈及相邻小段尿道

患者在北京同济医院“被性病” 花去万元治疗费社会万象新京报 [微博] 2013-01-31 03:23据新华社电 北京同济医院，号称“全国最可信赖男科医院”。市民周先生就医时，被查出性病、不育等病，支付了万余元的检查费和治疗费。然而，两家权威医院的检查却表明，周先生“未见异常”。另据了解，类似周先生的遭遇不止一例。3500元查出一堆“病”2012年12月26日，周先生到北京同济医院做育前体检。接诊医生镇浩简单问了几句后，开出一个3561元的“全面检查”。检验显示，周先生患有“重度前列腺炎”、“不育”和“衣原体阳性”疾病。衣原体阳性和淋病等一起被列入中国重点防治性病。镇浩对周先生称：“难（让妻子）怀孕，就是怀孕了，胎儿也不是健康的。而且你的精子数量不够，成活率低，运动能力非常差……”在提取前列腺液时，镇浩手指探入周先生体内刺激前列腺液分泌。因镇浩按得非常重，极度酸疼的感觉使周先生瞬间大汗。镇浩称：“你的前列腺全都坏死了。”并建议，先不治性病等，而是做割包皮等，因为“检测显示”周先生早泄。其他所有的“病”要分几个疗程治，“治下来要花几万块钱”。周先生交了第一笔治疗费6978元。因为存疑，他没有接受治疗。北大医院称“无需治疗”随后，周先生到北京大学第一医院和海军总医院，一共花了几百元钱再次检查，结果显示他一切正常。北大医院的专家明确表示：无需治疗。日前，记者陪同周先生再次来到北京同济医院。接诊医生郑贤东看过上次的检验单，说法与镇浩一致：有性病、难生育。当周先生拿出北大医院的化验单时，郑贤东称，北大医院“分泌物没有取对，试纸插得不够深”。北京同济医院院长刘春明接受采访时，连说三次“这个我就不好说了”，因为“别的医院用的机器、试剂盒等跟我们不一样。也可能前后两次检查之间，周先生身体指标发生了变化。”■ 调查北京同济医院“光环”遭质疑“北京最大男科医院”“中国男科品牌领航者”“国际男科医疗定点单位”“引进国际一流医疗设备”“三甲男科专家”……北京同济医院拥有一连串耀眼的“光环”。在百度中搜索“不育”、“男科”、“泌尿”中任何一个词，头条都会指向北京同济医院。顶级治疗仪？专家称《治疗手册》中没有“先进设备”一直是这家医院推广的卖点。在医院给就医者周先生开列的6978元第一次治疗费中，“螺旋聚磁系统”一项就占了6800元。医生郑贤东称，这是“最高端的物理治疗仪器”，不育、前列腺炎、性病全都一起治。中国性学会性医学专业委员会主任委员、北京大学第一医院泌尿外科主任医师贺占举表示“没听说过，不知道是哪个厂家生产的，好像没听说哪家三甲医院在用。”中华医学会泌尿外科学分会前主任委员、卫生部泌尿外科专科医师准入专家组组长那彦群说，这个仪器在《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册》里没有。原中日友好医院专家曹兴午表示，坚决反对北京同济医院用“螺旋聚磁”之类的物理疗法治疗前列腺炎，这样会对患者生殖系统造成损伤。在北京同济医院着力宣传的 “三甲专家”中，曹兴午“被宣传力度最大”，而且“曹教授周一到周六，早8点到下午4点，都在”。曹兴午称，自己主要是检测工作，不出门诊，而且“现在也不去那儿了，80多岁，眼睛不行啦，化验单都看不清了”。百年同济？同济大学否认有关联“同济”二字也是北京同济医院的卖点之一。该院咨询平台上的“男科专家”表示，医院是同济大学医学院的。该院郑贤东医生说：“我们医院，百年同济，全中国就这一家。”北京同济医院还宣称，2011年，“美国密歇根大学决定在北京同济医院成立首个中美男科临床合作基地”，当时带领密歇根大学访问组的Anita Bhat博士，对医院“高度评价”。据了解，叫“同济医院”的三甲知名医院只有上海同济大学附属同济医院和华中科技大学同济医学院附属同济医院。两所学校均表示“与北京同济医院没有任何关联”。密歇根大学中国项目经理Amy说，没听说和北京同济医院有任何官方合作。Anita Bhat只是大学企业管理系的研究生，曾参观过中国许多所医院。Anita Bhat本人也表示，她当年以学生身份去过北京同济医院，“和该项目没有任何关系”。■ 揭秘北京同济医院诊治“四部曲”针对北京同济医院的投诉屡见不鲜，投诉者的经历大同小异。接诊：疾病缠身就医者一进去就被查出数种“病”，通常包括“前列腺炎”“性病”“不育”等。检查：说重病情医生反复强调病情严重性，为了让就医者感受“疾病痛苦”，检查时手法粗鲁、操作野蛮。治疗：疗程漫长医生给出的治疗方案，总是一个疗程接一个疗程，效果没见到，钱已经流水般花了出去。结果：一推了之等“患者”失去信心提出不治时，医生就说不按疗程治不会有好效果，那就不是医院责任了。

很多人以为精神疾病是因为脑内化学物质发生障碍而引发的疾病；而心理疾病，则是个人爱胡思乱想的结果。大多数人对于精神疾病与心理疾病的区别并不是很清楚，甚至许多精神科医师与心理师也弄不清楚具体的界限。事实上，精神疾病是许多“障碍”性症状的总称，可以称之为“障碍症”，精神疾病的范畴极大，包括器质性疾病引起的精神障碍和非器质性精神障碍，心理疾病是非器质性精神障碍中的一部分。 一般我们提到的精神病并不是指所有的精神疾病，而是指精神疾病中较重的那些疾病，而相对来说，心理疾病常被认为症状较轻。心理咨询师会把病人分为三类：心理问题、心理障碍和精神病，以表示病情由轻到重。过去，人们并不重视心理疾病，也很少诊断，主要治疗的是那些精神症状严重的患者。随着医学的发展和人们对心理状态的关注，心理障碍成为精神疾病中的常见症状，于是这些心理障碍性疾病被单独归纳为一类，称为心理疾病。 我们可以这样理解心理问题严重可引起心理障碍，心理障碍发展加重并持续较长的时间就有可能诊断为心理疾病，心理疾病再严重也可能诱发或转变成为严重的疾病。不管是心理疾病或精神疾病，就诊的科室都是精神科或精神心理科。

(1)白糖、红糖、葡萄糖及糖制甜食、糖果、糕点、果酱、冰淇淋、甜饮料、蜜饯等。土豆、芋头、藕、蒜苗、胡萝卜等可少用或减少部分主食量再食用。 (2)富含饱和脂肪酸的猪油、牛油、羊油、奶油、黄油等少用。花生、核桃、葵花子含脂肪多，肥胖病人不宜多用。蛋黄、肝、肾、脑等不用或少用。 (3)如果喜食甜食的糖尿病患者，可用甜味剂来取代糖制品，如蛋白糖、甜叶菊等，这些甜味剂不供热能，不含营养素，甜味很强，是蔗糖的300倍～500倍。

1．国内梅毒血清学试验的传统程序是：先以非梅毒螺旋体抗原血清试验（如RPR、TRUST、VDRL等）进行初筛，再以梅毒螺旋体抗原血清试验（如TPPA、TPHA、FTA-ABS等）进行确认。美国、法国和比利时也采用类似的程序。该程序的优点是排除了大多数感染过梅毒但经过充分治疗的病人，从而使临床更易决定是否需要进行抗梅治疗。但该程序也存在明显的缺陷。一方面非梅毒螺旋体抗原血清试验易出现前带现象，使早期梅毒及合并感染HIV时高滴度的血清样品呈现假阴性反应；另一方面，对于一期梅毒早期、隐性梅毒，尤其是晚期梅毒，非梅毒螺旋体抗原血清试验缺乏足够的敏感性。因此，仅以RPR或TRUST进行初筛，会造成相当比例的漏检，这不符合初筛方法高敏感性的要求。近年来，美国已将梅毒螺旋体抗原血清试验（TPPA）引入到血站系统的初筛检测中，临床上仅以非梅毒螺旋体抗原血清试验作为筛查的状况也在逐渐改变。2．将梅毒螺旋体抗原血清试验和非梅毒螺旋体抗原血清试验组合在一起（如RPR+TPHA或TPPA）作为初筛试验可以最大限度地检出各期梅毒病例（除一期梅毒的极早期），同时保证了敏感性和特异性，是最为理想的梅毒初筛方案。这是世界卫生组织（WHO）推荐的方案，英国等一些欧洲国家也已采用多年。其缺点是费时费力，实验室的工作量较大。3．在德国和荷兰等国，则仅以梅毒螺旋体抗原血清试验作为初筛方法，这比仅以非梅毒螺旋体抗原血清试验进行初筛在敏感性上有了明显提高。虽然效果略差于上述的组合方案，但工作量也相应减小。4．梅毒的确认必须采用梅毒螺旋体抗原血清试验，最常用的是TPPA或TPHA，也可采用ELISA。FTA-ABS仍被认为是梅毒血清学测定的“金标准”，但使用上有很大限制。多数实验室无法常规开展，因此一般只用于对有争议标本的检测。如果仅使用非梅毒螺旋体抗原血清试验进行初筛，则可以用任意一种梅毒螺旋体抗原血清试验做确认；如果在初筛时已使用了梅毒螺旋体抗原血清试验，则可以考虑选用另一方法学的梅毒螺旋体抗原血清试验进行确认（例如在初筛时使用了TPPA或TPHA，则可用ELISA进行确认，反之亦然）。5．梅毒螺旋体抗原血清试验检测的是IgM和IgG的混合抗体，不能区分梅毒的现症感染和既往感染，也不能用做疗效监测。一般认为，IgM型抗体和反应素在感染梅毒螺旋体后出现，经正规、足量抗梅治疗后其滴度会逐渐下降直至消失。因此，以ELISA检测抗螺旋体IgM抗体，或以非梅毒螺旋体抗原血清试验检测反应素的滴度是判断是否需要治疗及进行疗效观察的主要参考指标。目前国内质量过关的梅毒IgM抗体试剂盒并不多见，非梅毒螺旋体抗原血清试验仍是这方面工作常用而有效的方法。6．建议临床上进行梅毒血清学诊断的几套方案：（1）有条件的，以梅毒螺旋体抗原血清试验和非梅毒螺旋体抗原血清试验的组合进行初筛，再以另一方法学的梅毒螺旋体抗原血清试验进行确认。（2）以梅毒螺旋体抗原血清试验进行初筛，阴性可基本排除梅毒，阳性时再加做非梅毒螺旋体抗原血清试验。两个试验均呈阳性反应，应考虑进行治疗；若梅毒螺旋体抗原血清试验阳性而非梅毒螺旋体抗原血清试验阴性，应询问病人是否有既往的梅毒感染和治疗史；若病人否认有既往史，则应进行随访观察或用另一方法学的梅毒螺旋体抗原血清试验进行重复测定（特别有争议时可选用FTA-ABS进行测定），并结合临床情况做出最终的判断。（3）病人和实验室条件不允许的，才应考虑单用非梅毒螺旋体抗原血清试验进行初筛。阳性时以梅毒螺旋体抗原血清试验做出确认。7．输血及手术前进行血液筛查时，医院应尽可能选用敏感性高的试剂，以避免因漏检给医院在法律上带来不必要的麻烦。因此，在梅毒项目上，应使用敏感性高且能发现既往感染的梅毒螺旋体抗原血清试验。8．产前检查时也应选择敏感性高且不能区分既往和现症感染的梅毒螺旋体抗原血清试验。感染过梅毒的孕妇即使经过足量治疗而症状消失，在怀孕的应激状态下也易出现复发等情况。因此，无论是现在或者过去曾经感染梅毒，都应提醒临床特别加以注意。9．ELISA方法是近年来发展起来的梅毒血清学检测方法，既可用于初筛，也可用于确认，它具有结果判断客观、可实现自动化等优点，比较适合于标本量大的实验室（如月标本量在2000份以上）。但梅毒ELISA试剂的品牌众多，所用抗原及生产工艺各不相同，造成产品质量上的差异也较大，因此在选用时应充分做好评估工作。10．TPPA与TPHA的方法学都是颗粒凝集试验，主要的不同在于所用的载体。TPPA的载体是人工合成的明胶颗粒，粒径可控，大小均一，批间差小，颗粒上没有无关抗原，消除了TPHA所用红细胞载体的各种缺点，因此在敏感性、特异性、稳定性、凝集反应判读的清晰性等各方面均优于TPHA，是TPHA的升级换代产品。此外，TPHA的品牌众多，而TPPA由于有专利保护，仅有日本富士瑞必欧公司独家生产，因此在抗原和生产工艺上也更为稳定。

一、概述梅毒是由梅毒螺旋体所引起的一种慢性的性传播疾病。人体被感染后，全身各组织和器官都可被侵犯，临床表现多种多样。早期主要侵犯皮肤和粘膜，晚期侵犯中枢神经系统和心血管系统。侵入机体后可产生2种抗体，即抗心磷脂抗体及抗密螺旋体抗体。梅毒主要是通过性接触传播，占95%以上，还可以通过胎盘传播给下一代，发生胎盘梅毒。还有一些比较少见的感染途径，如接吻、哺乳 等，此外输血也可以传播 。二、临床表现及其分期临床分期为获得性梅毒（后天梅毒）和先天梅毒（胎盘梅毒），获得性梅毒根据其发展经过一般分为三期。一期梅毒：一般在感染后的3周发生，主要表现为硬下疳。二期梅毒：发生于感染后的6-8周。主要表现为全身皮肤粘膜出现梅毒疹。三期梅毒：发生于感染后的2年，可出现皮下树胶肿（梅毒瘤）、神经梅毒、心血管梅毒。三、实验室诊断（一）、显微镜检查：暗视野显微镜检查 是诊断早期梅毒唯一可靠的实验室方法，特别是血清学反应阴性者，镜检阳性有确诊意义。直接免疫荧光检查 弥补了暗视野显微镜法的缺点，可用于口腔病灶的检查。镀银染色法 梅毒螺旋体染成棕黑色，背景染成淡棕色。（二）、血清学实验 是诊断梅毒的主要方法 分为两大类 ：非梅毒螺旋体抗原血清试验原理 梅毒螺旋体破坏宿主细胞释放类脂物质，同时它自己细胞表面也可以释放这种类脂物质，类脂物质刺激机体产生抗类脂抗体（抗心磷脂），在体外该抗体与心磷脂、卵磷脂和胆固醇组成的抗原反应，形成凝集反应（抗原抗体凝集反应）。方法性病研究实验室试验（VDRL） ：主要用于脑脊液的检测，因抗原制备复杂，已少用。不加热血清反应素试验（USR）：为VDRL的改良方法快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）：胶体炭作为指示剂甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）：甲苯胺红作为指示剂优点：敏感性高，经济、方便、快速，便于在一般实验室推广，不仅适用于一、二期梅毒的诊断、疗效观察和复发、再感染的检测，还适用于大规模筛选且能够定量，在有效的治疗后该类试验的抗体滴度将逐渐下降至转阴。缺点：特异性低， 易出现假阳性; 易出现前带现象 而呈假阴性，且不适用一期梅毒早期、三期梅毒诊断。梅毒螺旋体抗原血清试验 以梅毒螺旋体膜蛋白为抗原，检测梅毒IgG和IgM抗体。方法：（1）荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）：是一种间接免疫荧光法，被认为是检测梅毒的金标准。（2）梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）：采用经超声裂解的梅毒螺旋体作为抗原，致敏绵羊或禽类红细胞作为载体加入患者血清做血凝试验，若血清中存在抗梅毒螺旋体特异性抗体，就可出现肉眼可见的凝聚。（3）梅毒螺旋体明胶凝聚实验（TPPA）： 原理同TPHA实验，只是用明胶作为载体，但敏感性、特异性、稳定性、凝集反映判读的清晰性等各方面均优于TPHA 。（4）梅毒螺旋体制动试验（TPI）：但操作复杂，设备要求高且耗时，现已少用。只用于研究工作。（5）、其他：ELISA、免疫印迹技术、胶体金试验、(三)、PCR 世界卫生组织推荐的方案：将梅毒螺旋体抗原血清试验和非梅毒螺旋体抗原血清实验组和在一起，是最为理想的梅毒初筛方法。他可以最大限度的检出各期梅毒。同时保证了敏感性和特异性。我们实验室TRUST+TPPA。常出现以下4种情况：1、TRUST-,TPPA- 可基本排除梅毒。极早期梅毒（无任何抗梅毒抗体产生）。极晚期梅毒。艾滋病病人合并梅毒感染。2、TRUST+,TPPA+ 现正梅毒，应考虑治疗。3、TRUST-,TPPA+ 极早期梅毒、|晚期梅毒、治愈的早期梅毒（应询问病人是否有既往的梅毒感染和治疗史;若病人否认有既往史）。解释漏检4、TRUST+,TPPA- TRUST 假阳性

患前列腺增生症的中老年男性下尿道不畅或阻塞，常出现尿频、尿急，继而排尿迟缓、断续、尿流变细而无力，尿后呈滴沥状，甚至发生尿潴留。 近几年来，临床研究发现，某些药物也会诱发或加剧尿潴留，且来势迅猛，有的在用药后2～4小时即可发病。因此，前列腺肥大的病人应忌用这些药物。 抗精神病药如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇（氟哌醇）等，可引起排尿困难。 抗抑郁症药如丙咪嗪（米帕明）、多虑平（多塞平）及阿米替林、氯米帕明等，也会引发尿闭症。 平喘药如氨茶碱、茶碱、麻黄素及异丙喘宁（奥西那林）等，均可导致排尿困难。 抗心脑血管病药如心得安（普萘洛尔）、心痛定（硝苯地平）及异搏定（维拉帕米），皆会抑制膀胱肌而发生尿潴留。 胃肠止痛药如颠茄、阿托品、解痉灵（东莨菪碱）、山莨菪碱（654－2）、胃疡平、樟柳碱及安胃灵（奥芬溴铵）、普鲁苯辛（丙胺太林）等，均会使膀胱逼尿肌松弛，而造成尿闭症。 强效利尿药如速尿、利尿酸等，可引起电解质失去平衡，进而导致尿潴留。故有前列腺肥大者须改用中效利尿药，如双氢克尿塞、苄氟噻嗪，或用低效利尿药，如安体舒通、乙酰唑胺等。 抗过敏药如非那根、赛庚啶、苯噻啶、晕海宁、扑尔敏、抗敏胺与阿扎他定、美喹他嗪等，均会增加排尿困难。其他如安定类、安他乐、异烟肼、美加明、维脑路通及中药华山参、枳实等，也可导致尿潴留。 外用药如阿托品滴眼液与麻黄素滴鼻液等也可影响排尿功能，不容忽视。 需要强调指出的是，前列腺肥大者应预防感冒，因目前常用的不少抗感冒药均含有扑尔敏，使用后会加剧病情。

四川大学附属华西医院泌尿外科 魏强良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia,BPH）所引起的下尿路症状（lower urinary tract symptoms,LUTS）是患者的切身感受，最为患者本人所重视。国际前列腺症状评分（I-PSS）和生活质量评分（QOL）是目前最常用的判断BPH患者症状严重程度的手段。下尿路症状及其所致生活质量的下降是患者寻求治疗的主要原因。因此，下尿路症状以及生活质量的下降程度是治疗措施选择的重要依据。目前对于BPH患者的治疗主要包括观察等待、药物治疗、外科治疗，本节主要介绍药物治疗。一.观察等待（watchful waiting）部分患者感觉BPH引起的LUTS尚未影响到自己的生活质量，尚可耐受，不选择药物或者手术治疗。并且考虑到这些症状并不是由泌尿系统肿瘤等恶性疾病引起的。因此在没有绝对手术指征之前，观察等待往往是患者自己选择的治疗方式。但是观察等待并不意味着不进行治疗。观察等待应该是一种非药物、非手术的治疗措施，包括病人教育、生活方式指导、随访等。对于大多数BPH患者来说，观察等待可以是一种合适的处理方式，特别是患者生活质量尚未受到下尿路症状明显影响的时候。根据2006年出版的中华医学会泌尿外科学分会的BPH临床诊疗指南，观察等待适合的是轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）的患者，以及中度以上症状（I-PSS评分≥8）同时生活质量尚未受到明显影响的患者。接受观察等待之前，患者应进行全面检查以除外各种BPH相关合并症。观察等待的内容应该包括：（一）患者教育应该向接受观察等待的患者提供BPH疾病相关知识，包括下尿路症状和BPH的临床进展，特别应该让患者了解观察等待的效果和预后。同时还应该提供前列腺癌的相关知识。BPH患者通常关注前列腺癌发生的危险，研究结果显示有下尿路症状人群中前列腺癌的检出率与无症状的同龄人群无差别[1]。（二）生活方式的指导适当限制饮水可以缓解尿频症状，例如夜间和出席公共社交场合时适当限水。但每日水的摄入不应少于1500毫升。酒精和咖啡具有利尿和刺激作用，可以引起尿量增多、尿频、尿急等症状，因此应限制酒精类和含咖啡因类饮料的摄入。指导排空膀胱的技巧，如重复排尿等。精神放松训练，把注意力从排尿的欲望中转移开。（三）合并用药的指导BPH患者常因为合并其它全身性疾病同时使用多种药物，应了解和评价患者这些合并用药的情况，必要时在其他专科医师的指导下进行调整以减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。（四）随访是接受观察等待BPH患者的重要临床过程观察等待开始后第6月进行第一次随访，以后每年进行一次随访。随访的目的主要是了解患者的病情发展状况，是否出现临床进展以及BPH相关合并症和/或绝对手术指征，并根据患者的愿望转为药物治疗或外科治疗。随访内容应包括病史及I-PSS、QOL评分、体格检查（直肠指诊）、尿常规、血清PSA、超声检查（包括残余尿量测定）和尿流率。研究显示观察等待的患者在随访至1年时85%保持病情稳定，5年时65%无临床进展[2]。一项研究将556名有中度下尿路症状的BPH患者随机分为外科治疗和观察等待两组，随访3年发现观察等待组治疗失败的比例是8.2%，治疗失败主要表现为残余尿的异常和症状评分的上升。随访到5年时观察等待组有36%的患者转入外科治疗组，64%保持稳定[3]。二.药物治疗（一）α-受体阻滞剂α-受体阻滞剂是通过阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上腺素能受体，松弛平滑肌，达到缓解膀胱出口动力性梗阻的作用。根据尿路选择性可将α-受体阻滞剂分为非选择性α受体阻滞剂（酚苄明，Phenoxybenzamine）、选择性α1受体阻滞剂（多沙唑嗪Doxazosin、阿呋唑嗪Alfuzosin、特拉唑嗪Terazosin）和高选择性α1受体阻滞剂（坦索罗辛Tamsulosin）。根据中华医学会泌尿外科学分会的BPH临床诊疗指南的推荐意见，α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪用于BPH的药物治疗。不推荐哌唑嗪（Prazosin）以及非选择性α受体阻滞剂酚苄明治疗BPH。α-受体阻滞剂临床用于治疗BPH引起的下尿路症状始于二十世纪七十年代。Djavan和Marberger的Meta分析结果显示：与安慰剂相比，各种α1-受体阻滞剂能显著改善患者的症状，使症状评分平均改善30-40%，最大尿流率提高16-25%。最初采用的酚苄明具有明显的副作用，因而难以被患者接受。α-受体阻滞剂治疗后48小时即可出现症状改善，但采用I-PSS评估症状改善应在用药4-6周后进行。连续使用α-受体阻滞剂1个月无明显症状改善则不应继续使用[6]。一项关于坦索罗辛治疗BPH长达6年的临床研究结果表明α-受体阻滞剂长期使用能够维持稳定的疗效[7]。同时MTOPS研究也证实了单独使用α-受体阻滞剂的长期疗效。BPH患者的基线前列腺体积和血清PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效，同时α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。美国泌尿外科学会BPH诊疗指南制定委员会采用特殊的Bayesian技术进行总结的结果显示，各种α-受体阻滞剂的临床疗效相近，副作用有一定的不同。如坦索罗辛引起心血管系统副作用的发生率较低，但是逆行射精的发生率较高。常见副作用包括头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精等，体位性低血压更容易发生在老年及高血压患者中。（二）5-α还原酶抑制剂5-α还原酶抑制剂属于雄激素抑制剂，其作用基础在于Shapiro等发现的双氢睾酮（DHT）对胚胎期前列腺发育的影响[4]。睾酮在5-α还原酶的作用下转化为双氢睾酮。手术和药物去势都会抑制睾酮或双氢睾酮的合成或者降低其活性，从而起到缩小BPH患者前列腺体积的作用[5]。前列腺体积的缩小会降低BPH患者的膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction, BOO）的静力性因素，从而缓解BPH患者的下尿路症状，达到改善排尿困难的治疗目的。目前在我国国内应用的5-α还原酶抑制剂包括非那雄胺（Finasteride）和依立雄胺（Epristeride），国外应用的还有度他雄胺（Dutasteride）。1．非那雄胺非那雄胺是选择性的Ⅱ型5-α还原酶抑制剂，血浆平均消除半衰期为6小时，常用剂量为每日5mg，服用12月后可以使血浆中的DHT含量减少70%，前列腺中的DHT含量减少80-90%。服用非那雄胺一般不会降低性欲和影响性功能，是目前唯一可耐受且有效的雄激素抑制治疗的药物。Gormley及其同事开展于1992年开展了研究非那雄胺的安全性和疗效的第一个随机双盲对照试验[6]。他们将895名BPH患者随机分入安慰剂组、非那雄胺1mg组和5mg组，服药的时间均为1年。这个试验也被称为非那雄胺北美试验（North American Finasteride Trial）。以上3组患者一年之后症状评分下降的平均比例是2%、9%和21%，前列腺体积缩小的平均比例是3%、18%和19%。1mg组和5mg组的患者前列腺体积缩小的比例与安慰组相比都有统计学差异，5mg组患者症状评分下降的平均比例与安慰组相比也有统计学差异，但是1mg组患者症状评分下降的平均比例与安慰组的平均比例之间的差异并没有统计学意义。这两项试验结果说明非那雄胺缓解BPH患者下尿路症状的作用是剂量依赖性的，但是它缩小前列腺体积的作用却不依赖于药物的剂量。这项研究也说明非那雄胺对BPH患者的治疗作用并不会由于治疗后前列腺体积的缩小而受到影响。1998年发表了非那雄胺（保列治）长期有效性和安全性研究（PLESS）[7]，PLESS是一个前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照的多中心大规模长期研究，共纳入了3040名有中到重度下尿路症状的患者，前列腺平均体积为55ml，试验措施为每日5mg保列治。经过4年的研究发现保列治组急性尿潴留的发生率为2.8%，安慰剂组为6.6%，保列治组降低达57%（p＜0.001）；保列治组手术干预率为4.6%，安慰剂组为10.1%，保列治组降低达55%（p＜0.001）；保列治组前列腺体积平均缩小了18%，安慰剂组平均增长了14%（p＜0.001）；保列治组的最大尿流率（PFR）较安慰剂组高1.7ml/s（p＜0.001）。在体积大于55ml的亚组中，保列治组的急性尿潴流的发生率和手术干预率降低达70%。不良反应的发生率较低，主要是一些性相关不良事件，且经1年的治疗后，不良反应与对照组无明显差异。多项研究显示非那雄胺能减少BPH患者血尿的发生率。研究的资料显示经尿道前列腺电切（TURP）术前应用非那雄胺（5mg/日）能减少前列腺体积较大的BPH患者TURP术中的出血量[8]。将拟行TURP术的BPH患者随机分为术前2周服用非那雄胺组（每天5mg）及对照组，每组50例。记录TURP前列腺切除重量，计算术中失血量。免疫组织化学SP法检测前列腺组织微血管密度（MVD）及血管内皮生长因子（VEGF）蛋白表达。结果发现服药组和对照组前列腺组织平均手术切除量分别为（19.36±7.95）g和（20.32±8.66）g（P>0.05）。术中平均出血量分别为（135.8±62.9）ml和（245.1±168.9）ml（P＜0.05）。前列腺组织MVD值分别为21.4±9.7和33.4±l1 2（P＜0.05）。VEGF平均阳性细胞数分别为112.1±30.1和214.6±53.4（P＜0.05）。这项研究说明术前服用非那雄胺可抑制前列腺组织内VEGF蛋白表达，进而抑制前列腺组织血管生成，从而减少TURP术中出血。另外服用非那雄胺每天5mg持续1年可使血PSA水平降低约50%[9]。因此在检测PSA水平时应增加一倍来考虑，再结合前列腺指检，服用非那雄胺并不会影响前列腺癌的检出率[10－11]。2006年出版的中华医学会泌尿外科学分会的BPH临床诊疗指南指出，非那雄胺适用于治疗有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对于具有BPH临床进展高危性的患者，非那雄胺可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。应该告知患者如果不接受治疗可能出现BPH临床进展的危险，同时也应充分考虑非那雄胺治疗带来的副作用和较长的疗程。2．依立雄胺依立雄胺是一种非竞争性5-α还原酶抑制剂[13]，国内一项为期4月、含2006例的多中心开放临床试验显示，依立雄胺能降低IPSS评分、增加尿流率、缩小前列腺体积和减少残余尿量[16]。目前尚无来源于随机临床试验的证据。3．度他雄胺度他雄胺是第二代5-α还原酶抑制剂，由葛兰素史克公司开发，2003年1月首次在美国上市，并可同时阻断1型和2型两种5-α还原酶。目前已有研究表明其治疗BPH的有效性[17]，并有研究提示其能通过诱导调亡的途径降低前列腺癌的发生率[18]。（三）联合用药联合治疗是指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。2006年出版的中华医学会泌尿外科学分会的BPH临床诊疗指南的推荐意见是：联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合治疗。采用联合治疗前应充分考虑具体患者BPH临床进展的危险性、患者的意愿、经济状况、联合治疗带来的费用增长等。目前的研究结果证实了联合治疗的长期临床疗效。MTOPS的研究结果显示与安慰剂相比，多沙唑嗪和非那雄胺均显著降低BPH临床进展的危险；而多沙唑嗪和非那雄胺的联合治疗进一步降低了BPH临床进展的危险[8]。进一步分析结果发现当前列腺体积大于或等于25ml时，联合治疗减少BPH临床进展危险性的效果显著优于多沙唑嗪或非那雄胺单药治疗。（四）中药和植物制剂中医药对我国医药卫生事业的发展以及中华民族的健康具有不可磨灭的贡献。目前应用于BPH临床治疗的中药种类很多，但是由于中药和植物制剂的成分复杂、具体生物学作用机制尚未阐明，积极开展对包括中药在内各种药物的基础研究有利于进一步巩固中药与植物制剂的国际地位。目前在全世界各地，尤其是欧洲国家，植物提取物已被广泛采用，可以减轻BPH患者的下尿路症状。但是目前植物药治疗BPH的机制并不确切，可能的机制有：5-α还原酶抑制剂作用、抗炎作用、抗雄激素作用、类雌激素作用、抑制芳香脂酶作用、α-受体阻滞剂作用、降低体内的雄激素结合蛋白、抑制bFGF和EGF作用、调节胆固醇代谢作用、体内清除自由基的作用、调节脂质过氧化作用、抑制催乳素诱导的前列腺生长作用、保护膀胱和逼尿肌功能的作用和安慰剂作用[19]。目前最常用的植物药是以下几种植物的提取物：锯叶棕榈果（Saw Palmetto Berry）、非洲果臀木（Pygeum africanum）树皮、南非洲草星（South African Star Grass）根、异柱荨麻（Urtica dioica）、南瓜（Cucurbita pepo）籽等。尽管有大量的安慰剂对照的随机对照试验得以发表，但是它们普遍存在样本含量小，随访时间短的不足[10]，结果并不一致。目前仍然缺乏高质量、大规模、安慰剂对照的长程临床试验来进一步检验植物药疗法的有效性和安全性。因此以循证医学原理为基础的大规模随机对照的临床研究对进一步推动中药和植物制剂在BPH治疗中的临床应用有着积极的意义。

卫生部北京医院泌尿外科朱刚一、良性前列腺增生的病因学1．BPH发生的具体机制尚不明确。2．上皮和间质细胞的增殖和细胞凋亡失平衡。3．相关因素：雄激素及与雌激素的相互作用、前列腺间质－腺上皮细胞相互作用、生长因子、炎症、神经递质及遗传因素等。二、良性前列腺增生的病理生理改变1．前列腺增大导致后尿道延长、受压、狭窄和尿道阻力增加，引起相关排尿期症状。2．随着膀胱的增排尿阻力的增加，出现膀胱逼尿肌代偿性肥厚，逼尿肌不稳定并引起相关储尿期症状。3．如梗阻长期未能解除，逼尿肌则失去代偿能力。4．继发于BPH的上尿路改变：肾积水及肾功能损害。三、良性前列腺增生的临床进展性多项研究证实BPH为一种缓慢进展的前列腺良性疾病，其症状随着患者年龄增加而进行性加重，并出现并发症。（一）何种情况表示BPH发生临床进展？BPH发生临床进展的内容包括（评价指标）：1．LUTS加重而导致患者生活质量下降2．最大尿流率（Qmax)进行性下降3．急性尿潴留、反复血尿、复发性尿路感染以及肾功能损害等相关并发症的出现4．需要接受外科手术治疗（二）BPH临床进展相关的危险因素1．年龄：年龄越大，危险性越高2．血清PSA：与前列腺的体积呈正相关。血清PSA越高，发生BPH临床进展的危险性越高3．前列腺体积(PV)：前列腺体积越大，发生BPH临床进展的危险性越高另外，最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)、症状评分、高血压、前列腺移行带体积等都是BPH临床进展相关的危险因素，但不如前三者明确。四、良性前列腺增生的诊断良性前列腺增生（BPH）是指发生在男性，与年龄增大和前列腺增大相关的，由于膀胱流出道梗阻导致的一系列症状和体征。以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先应该考虑BPH的可能。年龄大的男性会出现不同的下尿道病理生理变化，它们也许表现为相似的LUTS症状。因而对有LUTS症状的患者来讲，首先应该确定他们的LUTS症状是由于BPH所致。幸运的是可以通过病史询问、体格检查和尿常规检查将大部分非BPH患者排除。对于初始检查诊断依然无法确立的患者，其他的诊断性检查依然是有必要的。（一）初始评估1．病史询问（推荐）病史内容应该包括下尿路症状的特点、持续时间及其伴随症状；手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史；既往史中应该包括性传播疾病、糖尿病、神经系统疾病；药物史中注意了解患者目前或近期是否服用了影响膀胱出口功能的药物；患者的家族前列腺病史（包括前列腺癌与BPH史）。对患者进行国际前列腺症状评分(I-PSS)是很有必要的。通过这种方式可以使患者的症状严重程度进行量化，便于随访症状变化和调整治疗策略和临床研究。I-PSS评分是国际上普遍接受的的判断BPH患者症状严重程度的手段。I-PSS评分是BPH患者下尿路症状严重程度的主观反映，但它与最大尿流率、残余尿量以及前列腺体积无明显相关性。依据I-PSS评分（总分0-35分），我们将BPH患者进行如下分类：轻度症状0-7分中度症状8-19分重度症状20-35分生活质量评分（QOL）（0-6分）是了解患者对其当前下尿路症状伴随其生活的主观感受，主要关心的是BPH患者受LUTS困扰的程度及耐受状况。2．体格检查（推荐）外阴及尿道外口的检查：可以直观地检查患者外阴是否存在畸形、尿道口位置是否正常、是否存在尿道口狭窄。通过触诊可以检查是否存在尿道结石。并且可以顺便对患者的睾丸进行检查。直肠指诊（digital rectal examination，DRE）：下尿路症状患者行直肠指诊非常重要，最好在排空膀胱后进行。DRE可以协助进行前列腺癌的筛查。DRE内容包括了解前列腺的大小、形态、质地、有无压痛、有无结节及硬度、中央沟是否变浅以及肛门括约肌张力情况。直肠指诊对前列腺体积的判断不够精确，目前经直肠超声检查可以更精确测量前列腺体积。局部神经系统检查：主要是指会阴部的感觉和运动神经的检查。如肛门收缩和提肛运动。3．尿常规（推荐）尿常规可以确定下尿路症状患者是否有脓尿、血尿、蛋白尿及尿糖等。通过这项检查可以排除患者是否存在泌尿系统感染，是否潜在有泌尿系统肿瘤，是否并发肾内科疾病，是否并发糖尿病等。4．血清前列腺特异抗原（PSA）测定（推荐）前列腺癌、BPH、前列腺炎经直肠前列腺B超检查和膀胱镜检查都可能使血清PSA升高。另外，泌尿系感染、前列腺穿刺、急性尿潴留、留置导尿及前列腺按摩也可以影响血清PSA值。5．超声检查（推荐）超声检查可以了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度、膀胱内情况以及测定残余尿量。经直肠超声（transrectal ultrasonography，TRUS）可以精确测定前列腺体积（计算公式为0.52×前后径×左右径×上下径）。另外，经腹部超声检查可以了解泌尿系统（肾、输尿管）有无积水、扩张、结石或占位性病变。6．尿流率检查（推荐）尿流率有两项主要指标（参数）：最大尿流率（Qmax）和平均尿流率（average flow rate,Qave），其中最大尿流率更为重要。但是最大尿流率减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低。还需结合其他检查，必要时行尿动力学检查。最大尿流率存在着很大的个体差异和容量依赖性，因此尿量在150-200ml时进行检查较为准确，必要时可重复检查。（二）根据初始评估的结果，部分患者需进一步检查?1．排尿日记（可选择）记录24小时排尿日记有助于鉴别夜间多尿和饮水过量。2．血肌酐（可选择）由于BPH导致的膀胱出口梗阻可以引起继发的肾功能损害，血肌酐升高。MTOPS研究结果认为如果膀胱排空正常可以不必检测血肌酐，因为由于BPH所致的肾功能损害在达到血肌酐升高前已经有许多其他的变化，如肾积水、输尿管扩张返流等，而这些可以通过超声检查及静脉肾盂造影检查得到明确的结果。仅在已经发生上述病变，怀疑肾功能不全时建议选择此检查。3．静脉肾盂造影（intravenous pyelography, IVP）检查（可选择）如果LUTS患者同时伴有反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿、怀疑肾积水或者输尿管扩张返流、泌尿系结石应行IVP检查。4．尿道造影（可选择）如果病史或尿流率检查怀疑患者有尿道狭窄，可以通过尿道造影来确定或排除。5．尿动力学检查（urodynamics）（可选择）此项检查是通过压力-流率函数曲线图来分析逼尿肌功能以及判断是否存在膀胱流出口梗阻。对引起膀胱出口梗阻的原因有疑问或需要对膀胱功能进行评估时建议进行此项检查，并结合其它相关检查以除外神经系统病变或糖尿病所致神经源性膀胱的可能。6．尿道膀胱镜（urethrocystoscopy）检查（可选择）怀疑BPH患者合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议行此项检查。（三）不推荐检查项目计算机体层扫描（computed tomography，CT）和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI)由于检查费用高，一般情况下不建议该项检查。（四）BPH患者初始评估小结1．推荐检查项目①病史及I-PSS、QOL评分②体格检查（直肠指诊）③尿常规④血清PSA⑤超声检查（包括残余尿量测定）⑥尿流率2．可选择性检查项目①排尿日记②尿动力学检查③静脉尿路造影④尿道造影⑤尿道膀胱镜检查3．不推荐检查项目①计算机体层扫描②磁共振成像五、良性前列腺增生治疗后的随访针对良性前列腺增生（BPH）的各种治疗都应该进行随访。主要的目的是评估疗效、确定治疗的依从性、尽早发现与治疗相关的副作用或并发症并提出解决方案。我们不能将BPH看成前列腺的一个孤立疾病，还应该在随访时同时监测前列腺癌的发生。根据接受治疗方式的不同，随访内容也不同。这主要是为防止不必要的检查和医疗资源的浪费。到目前为止，我们在同样状况应该接受何种治疗和何时开始治疗方面还没有达成一致。因而，基于这种现状，我们无法提出一个必须严格遵守的随访指南。对继发慢性尿潴留的患者，需要通过测定血肌苷或B超检查来评估上尿路的状况。这些患者也许应该接受尿流动力学检查或外科手术治疗。（一）观察等待 观察等待是一种治疗方式，它不是被动的单纯等待。应该告知患者需要定期的随访并给予生活指导。在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是第一次在开始治疗后6个月，之后每年一次。如果发生上述症状加重或出现手术指征，就需及时改变治疗方案。随访内容如下：国际前列腺症状评分（I-PSS）：推荐尿流率检查和残余尿测定：推荐直肠指诊（每年一次）：可选择血清PSA测定（每年一次）：可选择（二）药物治疗在患者症状没有加剧，没有发展到具有外科绝对手术指征的状况下，随访计划可以是服药后6个月进行第一次随访，之后每年一次。随访内容如下：国际前列腺症状评分（I-PSS）：推荐尿流率检查和残余尿测定：推荐直肠指诊（每年一次）：可选择血清PSA测定（每年一次）：可选择α-受体阻滞剂：对这类患者开始服药后1个月内应该关注药物副作用和治疗效果。如果患者有症状改善同时能够耐受药物副作用，就可以继续该药物治疗。5-α还原酶抑制剂：在3个月和6个月时就可以评价患者对药物的反应。对这类患者的随访应该特别关注血清PSA的变化并了解药物对性功能的影响。（三）外科与激光治疗在接受各类外科治疗后，应该安排患者在手术后1个月时进行第一次随访。第一次随访的内容主要是了解患者术后总体恢复状况，术后早期可能出现的相关症状并告知患者病理检查结果。术后3个月时就基本可以评价治疗效果。如果患者出现治疗失败的状况，应该接受尿流动力学检查。随访内容如下：国际前列腺症状评分（I-PSS）：推荐尿流率检查和残余尿测定：推荐尿液细菌培养：可选择必要时重复上述检查。术后随访期限建议为1年。（四）其他替代治疗这类患者由于治疗方式的不同，其疗效和并发症可能不同，建议长期随访。随访计划为接受治疗后第6周和第3个月，然后每6个月一次。随访内容如下：国际前列腺症状评分（I-PSS）：推荐尿流率检查和残余尿测定：推荐尿液细菌培养：可选择