天津市肿瘤医院肝胆肿瘤科科普号

中晚期肝癌的治疗，应当以介入治疗、靶向治疗为主。根据NCCN美国癌症治疗指南，介入和靶向治疗已经被公认为中晚期肝癌的首选治疗。采用局部化疗药物灌注、肿瘤血管栓塞等方式集中杀灭肿瘤细胞，最大限度地降低肿瘤负荷（减少恶性肿瘤数量、体积），在临床上取得了良好的治疗效果，有效地改善了患者的生存质量，延长了生存时间。在肝癌的治疗中，血管性介入治疗主要是选择性肝动脉灌注治疗（TAI）、选择性肝动脉栓塞（TAE）、选择性肝动脉化疗栓塞（TACE）。其生理学基础是正常肝细胞的血液供应20%～25%来自肝动脉，75%～85%来自门静脉。而原发性肝癌的血液供应90%～95%来自肝动脉，这就为肝癌血管性介入治疗肿瘤提供了解剖学基础。三者的具体技术方法是相同的，就是在皮肤上穿刺大概3～5 mm的小口，从动脉内插管至肝癌供血动脉，再通过导管给药；不同之处在于给的药物不同。肝癌介入治疗中常用药物分两类：栓塞剂和化疗药。栓塞剂主要包括吸收性明胶海绵、微球等，微球有药物控释微球、含放射性元素的微球等。化疗药物主要包括氟尿嘧啶、丝裂霉素、顺铂、奥沙利铂等；氟尿嘧啶类药物包括5-FU、雷替曲塞等；铂类药物包括顺铂、奥沙利铂、洛铂等。

肝转移是神经内分泌肿瘤预后较差的预测因素之一。神经内分泌肿瘤具有惰性生长特点，但易早期发生肝转移。神经内分泌肿瘤罕见，在全部恶性肿瘤中的比例不足1%，多发生于胃、肠、胰腺。在这类肿瘤中最常见的是类癌，其发生率大约为2.5/10万，占全部胃肠胰神经内分泌肿瘤的50%。根据起源的部位不同，可将类癌分为前肠（肺、支气管及直到空肠的上部胃肠道）、中肠（回肠和阑尾）和后肠（直肠和结肠）。此类肿瘤可发生于整个神经内分泌系统，但最常见的累及部位是胰腺。根据肿瘤分泌的物质是否引起典型的临床症状可以将神经内分泌肿瘤分为两大类：有功能性和无功能性。迄今为止，外科手术仍然是神经内分泌肿瘤肝转移唯一的治愈性手段。神经内分泌肿瘤患者接受根治性手术后，多数患者仍将出现肝脏局部复发和肝外脏器转移，因而主张一次或多次尽可能切净原发灶与转移灶。肝移植技术由于资源稀少，筛选患者指征严格，复发率高，无法广泛开展。因此，选择性动脉介入、消融等多种治疗手段在控制肿瘤负荷和解除临床症状等方面具有较高的应用价值，且创伤小、恢复快、安全性好。而在系统治疗方面，药物治疗主要包括生长抑素类似物、靶向药物和化疗药物，能有效延长部分患者的无病生存期与总生存期。针对胰腺神经内分泌肿瘤的化疗以及舒尼替尼和依维莫司两种靶向药物的应用为晚期患者带来了希望，长效生长抑素类似物对于中肠来源的进展期病变也具有症状控制和抑制肿瘤进展两方面的作用。手术联合肝脏非手术治疗与药物治疗，是神经内分泌肿瘤肝转移的治疗策略。

因为肝转移癌患者术后复发最常见的部位仍是肝脏，有10%～20%的患者肝内再次复发。有文献报道，肝转移癌切除的患者，再次手术者平均生存达23个月，明显高于化疗组和非手术治疗组。故有人提出再次肝切除结合肝外病灶切除的方法可延长患者生命。当肝脏同时存在其他病变，尤其是慢性肝病引起的硬化性肝脏病变，肝脏的再生能力显著下降。手术治疗可能不会使患者受益。在这种情况下，可选用以下治疗手段。消融治疗，用化学药物或能量破坏肿瘤，可以经皮穿刺进行，也可以术中进行。可通过经皮穿刺方式开展的消融治疗，包括冷冻、射频、酒精（乙醇）和栓塞。这一治疗手段常可有效控制肿瘤生长，但难以达到治愈的目的。消融治疗可单独使用，也可结合手术治疗。

肝癌的发病率和死亡率都很高，尽快采取早期治疗措施，是肝癌唯一可能治愈的办法。一般来说，肝癌的早期治疗应以手术切除为首选方法。因此，一旦确诊为肝癌早期，应及早进行手术。肝癌早期是治疗的最佳时期，往往可以得到根治。其预后主要取决于是否及时采取了恰当的治疗手段。一般来说，早期癌肿较小，未发生扩散转移，手术可以根治性切除瘤灶，术后可采取一定的治疗手段以防止复发。对于中晚期的肝癌患者主要采用非手术治疗的办法，以介入治疗为首选。这种方案主要适合于不能切除的非转移性肝细胞癌患者，不适宜肝功能失代偿者，否则会出现严重的并发症。根治性肝切除术后5年内肝癌复发率高达70%～80%。但随着医疗技术发展，现在肝切除已进入“精准”阶段，不再像以前那样一切了之。精准肝切除是一种全新的外科理念和技术体系，它的目标是：最小的创伤侵袭、最大的肝脏保护、最佳的康复效果。过去的医生做肝切除时非常矛盾和为难，切多了怕术后肝衰竭，切少了又怕肿瘤切不干净导致术后复发。现在提倡精准肝切除的理念后，医生可以很好地在根治病灶和保护肝脏、减少机体创伤之间找到平衡。伴随着精确肝切除的发展，肝癌术后的生存率已显著提高。

原发性肝细胞肝癌(简称肝癌)是预后较差的常见恶性肿瘤之一。2002年，全球新发病例数为62.6万，发病率为所有恶性肿瘤的第6位，死亡病例数为59.8万，死亡率为所有恶性肿瘤的第3位[1]。在我国，肝癌的发生主要与乙型肝炎相关，每年的新发病例占世界的55%左右[1]。自1891年Lucke成功切除１例肝恶性肿瘤开始，一百多年来，肝外科经历了不同的发展阶段。20世纪50年代的肝脏解剖研究为肝脏外科奠定了基础; 70年代甲胎蛋白(AFP)检测方法的建立及其广泛应用极大地提高了肝癌的早期诊断水平，并由此使肝癌尤其是小肝癌患者的术后5年生存率得到较大提高[2]; 80年代以来，一些新技术、新方法、新理念等相继用于肝癌的临床诊治，进一步促进了肝癌外科的发展。在一些经验丰富的治疗中心，肝切除围手术期死亡率可接近于零[3.4]。目前，已经确立了以外科为主的肝癌综合治疗模式，并以此作为目前肝癌临床治疗的重要手段[5]。但是，目前肝癌的外科治疗尚未形成统一的、被大家广泛接受的，依据循证医学制定的治疗规范和治疗指南，在临床工作中仍面临着诸多的现实问题。1 早期诊断，重视高危人群的筛查早期诊断是肝癌获得有效治疗的关键，研究表明早期肝癌的手术切除率和术后生存率均显著高于中晚期肝癌。日本国家肿瘤研究协作中心最新报告，其早期肝癌（≤3cm）的比率可以达到57.4%，术后的3，5年生存率可以达到52.5%和35.4%。另外，肝癌是易诊断的肿瘤之一，强化CT、强化MR及超声造影甚至对1cm左右的小肝癌的诊断率都可以达到90%以上。在我国由于缺乏有效的筛查方法和早诊手段，肝癌往往在病程中晚期才被发现。在肝癌的晚期，很少能施行根治性的治疗，且治疗成功率极低。由于进展性的肝衰竭，姑息性治疗往往也不能进行。所以，我们应加强重视高危人群的筛查，针对那些乙型肝炎或丙型肝炎，特别是合并有肝硬化的患者，应每3-4月进行必要的检查，及时发现病变。2 肝癌的术前评估我国肝癌患者大多合并有不同程度的肝硬变，伴有肝硬变的肝癌肝切除术往往具有较大的风险性。20世纪90年代以来，随着患者的选择、手术方式的改进以及围手术期管理的加强，明显降低了伴肝硬变肝癌患者手术切除后的死亡率，许多中心的死亡率已经降到了5%以下[6]; 有一些中心报道死亡率低于2%[7]。鉴于肝移植供肝的短缺，部分肝切除目前仍然作为合理选择的伴肝硬变肝癌患者的根治性治疗的主要手段。我们认为，术前应做好以下4方面的评估：1．除对肿瘤的大小、与周围侵润情况及肿瘤的个数进行评估外，还应进一步对肿瘤的生物学行为进行术前评估。2．对肝功能情况、肝脏背景疾病及肝脏的功能代偿能力进行评估。肝储备功能的评估目前多采用Child-Pugh分级、血清前蛋白(prealbumin，PA)检测、吲哚靛青绿(indocyaninegreen，ICG)排泄试验等。根据Child-Pugh分级和ICG滞留率初步判断手术切除的可能性。3．对门静脉、肝动脉及肝静脉与肿瘤的关系进行评估。4．对切除范围及剩余肝脏体积的评估。通常只有Child-Pugh A级的患者可行3个段以上的肝切除术，Child-Pugh B级的患者可行范围较小的肝切除，而C级的患者不适于肝切除。随着影像学技术的发展，结合CT和MR三维重建，并计算残肝体积/体表面积(体重)比值，有助于判断肝癌可否安全切除。术前正确的评估，可以减少不必要的剖腹探查，并可术前规划好肝脏的切除范围，可以指导术前对患者进行必要的预处理，从而制定出更加合理的个体化治疗方案。鉴于肝移植供肝的短缺，部分肝切除目前仍然作为合理选择的伴肝硬变肝癌患者的根治性治疗的主要手段。但目前尚缺乏相对标准化的量化标准，对此有必要进一步的临床研究。对于残肝体积较小而准备实施半肝或者极量肝切除的患者，可以通过术前门静脉栓塞致残肝代偿性增生而使其能耐受手术。有学者[8]报道，术前门静脉栓塞可以明显降低术后并发症的发生。3 手术方式的选择3.1 肝癌切除术中的外科切缘及精确肝切除为达到肝癌的根治性切除，须保证切缘组织学阴性。以前，一些学者指出必须保证切缘＞1 cm才可以保证根治性切除； 但最新研究表明，<1 cm的切缘已足够，肝癌切除术后的复发，多数由静脉癌栓和卫星灶所致，即使切缘距肿瘤较宽也不能防止这些静脉播散，盲目地要求切缘＞1 cm仅会增加手术的风险[13]。我们的经验是没必要为了盲目追求尽可能宽的切缘，而大量牺牲有功能的肝组织，若患者术前肝功能欠佳，则更应当全面考虑，争取最佳的手术效果。倘若肿瘤毗邻重要的血管结构，按解剖结构行肝段切除，虽然切缘不足1 cm，但为了保存肝储备，也应采用。按解剖结构行规则肝段切除是实现切缘阴性的最好方法，尤其是对于无肝硬变的肝癌患者。楔形切除常会导致切除量不足，具有潜在的危险性，特别是一些大的肿瘤，常伴有大出血、切缘阳性等缺点。精确肝切除是近年来大家研究的热点，它是指在肝功能和肝储备允许的情况下，以解剖肝脏叶段肝静脉为中心，完整切除病灶并最大限度保留残肝血供及血液流出道、胆道的一种技术。现在逐渐被广大学者所接受，它符合现代外科学精细解剖的要求，是肝脏外科的发展方向。最近有日本学者Eguchi等[9]报道，当肿瘤直径为2~5 cm时，采用规则肝段切除的患者术后生存率明显高于楔形切除者，但是，当肿瘤<2 cm或>5 cm时，两者无任何差异，该作者认为出现这种情况可能是因为随着肿瘤直径的增加，血管累犯的概率也大大增加，其结论也被其他学者所证实。所以，对于切缘保留多少及是否精确肝切除等问题，还需要大规模的随机试验来证实并推广应用。3.2术中出血的控制肝癌切除的中心环节为： 完整切除肿瘤、有效控制出血以及更好地维护剩余肝的功能，三者之间既相互影响，又相互制约。因我国肝癌患者80%以上都伴有肝硬变，术中有效控制出血与最大限度地保护残存肝功能是有效、安全进行根治性切除肝肿瘤的两个不可回避的关键问题，并对控制肿瘤的术后复发与转移具有重要意义。自1908年Pringle将阻断肝十二指肠韧带用于控制肝出血，一个世纪以来，对肝血流的阻断方法临床上一直非常重视，但进展相对缓慢。1987年MaKuuchi.M[10]将半肝血流阻断应用于临床，随后香港Fan ST[11]、华西医科大学严律南[12]相继报道应用半肝血流阻断行肝切除。我们研究发现，半肝血流阻断对肝功能及肝代谢的影响明显优于全肝入肝血流阻断，但比较两组出血量时，半肝血流阻断出血量仍明显多于全肝入肝血流阻断。美国Blumgart[13]和法国学者Malassagne[14]均提出了半肝血流阻断创面出血、渗出相对全肝入肝血流阻断较多这一问题，该问题的存在也是全肝入肝血流阻断至今一直被临床外科医生所沿用的原因，虽然其对肝功能影响明显并对肝硬变患者更为突出，而半肝血流阻断没有广泛被外科所接受，主要因为术中创面出血仍较多。我们于1998年开始采用“患侧”半肝血流阻断，同时行“健侧”肝动脉阻断以控制术中出血，使肝功能的损害减少到最低水平，其方法为： 在行半肝血流阻断的基础上再进一步将肝固有动脉动脉阻断，实际上是将保留侧肝的肝动脉阻断而保留门静脉的血流供给，取得良好临床效果。3.3 肝移植在肝癌外科治疗中的应用原发性肝癌的标准治疗手段为手术切除，但由于患者的肝功能不佳、肿瘤多发、部位特殊，往往限制了传统的肝切除治疗。1996年Mazzaferro等[15]推荐了Milan标准: 单个肿瘤结节，直径不超过5 cm; 多结节者不超过3个，最大直径不超过3 cm，无大血管浸润，无淋巴结或肝外转移。此后，世界上主要肝移植中心都在此标准上进行了细微的改良，取得了较好的治疗效果。至于何种标准更为恰当和适宜，目前仍是一争论的问题。与肝切除相比，肝移植的优点在于完全切除了肿瘤组织，同时切除了病变的肝脏，祛除了肝癌发生的“土壤”； 但必须同时考虑到移植手术的危险、供肝的短缺、等待供肝的时间、费用、终生服用免疫抑制剂等问题。因此，就某一患者而言，应根据具体情况，综合评价分析，制定手术方式。目前对肝功能差、晚期肝硬变的小肝癌患者选择肝移植治疗已被大家广泛接受，这是因为肝切除术在上述这些患者中通常是禁忌的[16]。但对肝功能良好(Child A)的肝硬变肝癌患者，特别是那些单个、边界清楚、可切除的肿瘤，是选择肝移植还是选择肝切除目前仍缺乏统一的认识。由于当前器官供体的严重不足，大多数中心仍然将肝切除作为肝功能尚可并具有可切除癌灶患者的首选治疗方式。最近有人[17]建议肝切除后，如肝内有复发或肝功能衰竭则行补救性移植，此法在等待供肝时间较长的情况下，对肝功能尚可的小肝癌患者是一种最有效的治疗策略。然而，也有一些研究持相反观点，Adam等[18]报道在17例行补救性肝移植的患者中有28.6%的围手术期死亡率，而在195例单纯行肝移植的患者中，围手术期死亡率仅有2.1%，同时，补救性肝移植的移植后5年生存率低于单纯移植组(41%比61%)，造成这种差异也与前述补救性肝移植的手术致死率较高有关。前述两个研究样本资料都较小，因此需要更多的研究以评估肝癌切除后行补救性肝移植方法的优点和可行性。成人活体间肝移植在近几年发展很快[19]。活体肝移植不仅能显著缩短患者等待供体的时间，还可以避免等待供体的过程中因肿瘤进展而失去肝移植的机会。一项研究[20]表明，活体肝移植与尸源肝移植相比，前者可以显著改善患者的远期生存率。在讨论活体肝移植的优势时，我们不得不考虑供体在行右半肝切除时其0.5%的围手术期死亡率[21]。关于活体肝移植的伦理学争论目前仍无定论，而且，虽然没有临床数据支持，但在理论上供体肝脏的再生将同时刺激微转移灶的生长。所以在这些问题解决之前活体肝移植的适应证应该与尸肝移植相同。随着围手术期处理的加强和更多临床相关数据的出现，活体肝移植将成为一项重要的临床工作。肿瘤复发依然是肝癌肝移植后重要的远期致死原因。现阶段，尚无有效的减少肿瘤复发危险的辅助治疗。尽管一些学者建议术前行经动脉化学栓塞治疗可以减少肿瘤的复发，但在移植前进行化学动脉栓塞的作用尚不明确，并无前瞻性随机试验研究的数据支持[22]。总之，肝移植是治疗早期肝癌伴严重肝功能失常者的有效方法，随着移植技术的发展，其存活率必将进一步提高，复发率也将进一步降低，成为肝癌外科治疗不可或缺的一部分。4 术后辅助治疗，防止复发虽然近几年来肝癌患者术后5年生存率已经从35%提高到50%[23]，但是，肝癌切除后患者的远期预后仍然被术后很高的复发率所羁绊，而肿瘤的高复发率与肝内转移或肝癌的多中心发生有关[24]。复发是大多数原发性肝癌根治术后死亡的主要原因。目前，绝大多数肝癌术后复发治疗还只能局限于有效地延长患者的生存时间，并尽量保证其生存质量。任何针对肝癌的治疗措施都可以应用于肝癌复发的治疗(部分肝切除、全肝切除及而后的肝移植、靶向治疗、生物治疗、免疫治疗、TACE和射频、微波、冷冻等微创治疗)，多种疗法的综合应用可以有效提高患者的生存率，但目前临床应用没有统一标准。综合治疗的前提是及时、全面及准确地判断患者状况，熟悉各种治疗的优、缺点，合理选择治疗方案，以优化的程序实现理想疗效。综合治疗是一个全程、动态、全方位和个体化的治疗。所选方案最好以大样本随机对照试验为依据，避免继续使用已经被证实的无效治疗，方案中各方法间最好协同，不应拮抗，严格避免副作用增加。这些方法中再次手术切除是原发性肝癌术后复发获得根治性治疗的重要手段，但能够获得再次手术切除患者的比例非常低。只有在那些已经确认肝内转移灶为可切除的孤立结节，且排除肝外转移和患者可耐受再次手术的情况下才可实施。只要手术适应证选择恰当，再次手术就可以安全实施[25]，且可获得比其他姑息治疗措施更好的远期生存率。肝癌首次切除与术后复发间隔时间与预后成正比，间隔时间越长，预后越好[26]。其他非手术治疗措施如射频消融、索拉菲尼靶向治疗、肝动脉化疗栓塞等进展迅速，越来越受到人们的重视，但是，由于肝硬变的存在和其他的毒副作用，导致非手术治疗效果不是很理想。为了强调规范化治疗，亟需对各种治疗在肝癌患者群体中进行比较的大样本随机对照研究。应建立广泛的多中心协作，推进更加基本、更加贴进临床并有益于生存改善的研究。在维持整体疗效提高的同时促进治疗发展，处理好治疗与研究的关系。发展完善单项治疗技术与优化综合方案必将会不断地提高疗效。4 结论在肝癌外科综合治疗的临床实践中，我们认为外科手术切除仍是治疗肝癌的首选方法和最有效的措施。当今的肝脏外科，已不存在“禁区”，与此同时，由于现代科学技术的发展，一些新的治疗技术相继出现，不断在临床上推广应用，并取得了一定的效果。我国的肝癌外科治疗在过去几十年的临床诊治过程中，积累了大量的临床资料和经验，但目前仍没有大规模的临床前瞻性研究来证实一些观点。今后肝癌的研究方向，仍然是在统一共识的基础上进行多中心协作，进行临床研究。参考文献1. 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肝门部胆管癌或称肝门部胆管癌，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，左右肝管汇合部的恶性肿瘤又称为Klastin瘤。肝门部胆管癌并非少见，其发病率占所有胆管癌的2/3[1]。随着影像学诊断技术的提高、胆道系统解剖认识的加深、外科技术的进步以及围手术期监护的加强，肝门部胆管癌的根治性切除率逐年提高。但肝门部胆管癌的整体预后相对较差，在治疗方面仍是临床工作中的难题之一。实践证明，要改善肝门部胆管癌患者的预后,手术根治的彻底性是关键环节。因此，肝门部胆管癌外科治疗的方向，目前依然是如何在安全的前提下达到根治性手术切除。本文将主要探讨外科治疗肝门部胆管癌的进展情况。1.对肝门部胆管癌可切除性的评估对于肝门部胆管癌的治疗评估主要是对其可切除性的评价，因为根治性（R0）切除是目前唯一有效和可治愈的手段。肝门部胆管癌的分期有美国癌症联合会（AJCC）的TNM分期和Bismuth-Corlette分期两种，前者主要是基于病理标准，临床指导手术不大。后者是基于肿瘤在肝门的位置和累及胆管的程度从解剖角度对其进行分类。后者对临床治疗方案的确定有指导意义，但缺乏对肿瘤生物学行为和肿瘤特征的描述，与AJCC分期一样，缺乏对预后的预测。目前的分期还没有考虑到如血管受累情况或相应肝叶萎缩等局部因素，这些对于可切除性的评估很重要，且是主要的预后因素。近年来大家都在探讨一个更为可靠和符合肿瘤生物学行为认识的临床分期标准，早在2001年Jarnagin[2]等就提出了T分期来评估手术切除，但并未被其他的肿瘤中心所证实。到目前为止，尚没有一个能够准确的评估手术切除、体现肿瘤生物学行为和预测预后的分期标准。随着对肝门部胆管癌生物学行为认识的加深，我们认为，术前评估必须包括以下7个重要方面：（1）肿瘤在胆道内的累及范围；（2）肿瘤累犯肝脏的范围；（3）肝门区血管侵犯程度；（4）相应肝叶萎缩或增生的情况；（5）淤胆程度；（6）剩余肝脏的代偿功能；（7）肝脏原疾病情况。例如肿瘤的累犯范围已达到双侧二级胆管根部，为手术切除禁忌。同样，转移病变的存在（远处转移或N2水平的淋巴结转移）也是根治性切除的禁忌症。肝叶的萎缩情况以往经常在术前被忽视，我们发现它是判断肿瘤是否侵犯门静脉和评价可切除性的重要依据。胆道梗阻情况可以从相应肝段的萎缩情况来判断，若门静脉受累，可致相应肝段发生迅速而严重的萎缩。通过术前的影像学检查，有25%～30%的病例放弃手术治疗，在剩余病例中仍有30%～50%在术中发现病变不能切除[2]。对肝门部肿块较大或病变广泛的条件允许时应行诊断性的腹腔镜（DL）检查，因为此类病变具有很高的腹腔转移率，DL辅助诊断可降低非治疗性的开腹探查术的应用。Weber[3]等对56例术前评估可切除的肝门部胆管癌患者进行腹腔镜探查分期，有14例（25%）因局部病变广泛或存在微小肝转移而放弃手术切除。可见腹腔镜探查分期可以有效弥补术前影像学检查的不足，更好地对肝门部胆管癌患者进行可切除性评估。2.术前胆道引流对肝门部胆管癌的意义肝门部胆管癌引起的梗阻性黄疸，是否需术前胆道引流是学术界争论较广泛的问题。部分学者认为术前减黄治疗更有利于患者及术前准备。理由是术前胆道引流不仅可以减轻黄疸，还可以控制胆管炎、改善肝功能和肾功能、提高术前营养状况以及减少术后肝衰的发生率。Cameron等指出术前放置胆道导管行胆汁引流应列为常规，术中就可以更容易的确定并解剖胆管。日本学者更推崇术前胆道引流，认为这样可以提高手术的切除率，为耐受极量肝切除做准备，但确切结论尚未得出。也有学者认为，PTC和ERCP可以引起胆道感染，造成肿瘤种植播散等后果，不应在术前使用。综合目前的观点，我们认为术前的胆道引流应针对那些术前黄疸较重、术后有肝衰可能和拟行极量肝切除（60%～75%）的患者，并且胆道引流应针对保留侧肝脏。胆道引流后手术时机的选择也很重要，应在引流后3～4周进行，以利肝功能得到恢复。3.肝切除在肝门部胆管癌治疗中的价值达到R0切除是肝门部胆管癌的手术切除目的。考虑到肝门部胆管癌的外科切除效果，多数学者主张施行扩大的肝切除术，而不是胆管切除。肝门部胆管癌的外科治疗尚存争议，如肝脏或肝尾状叶的切除范围及肝门静脉切除等。其它与患者有关的因素如患者的一般状态，处理原则与其它类型的肝脏恶性肿瘤类似。因为完整切除肿瘤有时必须行极量肝脏切除，所以肝门部胆管癌治疗前应该常规进行切除术后残留肝脏（FLR）评估。肝门部胆管癌治疗目标是根治性切除和胆道的重建。根治性切除肿瘤，使切缘阴性，仅切除肿瘤通常是不够的，许多临床研究表明，仅切除肝门区肿瘤的结果往往是R1或R2切除，切缘阳性。近年来，已经很少有观点支持仅切除肝门区肿瘤，切除胆道肿瘤同时行部分肝切除术越来越得到人们的认可。虽然目前还没有临床的前瞻性结论得出，但在回顾性研究中，已经证明胆道肿瘤切除伴部分肝切除可以明显提高根治性切除率，改善患者的预后。尾叶的切除是另一个研究热点。临床数据表明高达36%的肝门部胆管癌患者会发生肝尾叶侵犯，这通常是肿瘤通过沿着短尾状叶管（引流尾状叶胆汁至左、右肝管汇合处的胆管）蔓延造成的，所以尾叶在肝门部胆管癌时经常被累及，同样，尾叶也是肝门部胆管癌术后常见的复发部位。不少学者提出了针对肝门部胆管癌的尾叶切除，Nishio[4]等提出了肝门部胆管癌根治术需常规进行完整尾叶的切除，经研究证明常规尾叶切除可以明显提高R0切除率，改善患者预后，同时并没有增加术后并发症的发生率。这种术式在日本较为推崇，相信随着手术技术的提高及围手术期处理的进步，肝门部胆管癌行尾叶切除将成为常规。4.血管受累切除及重建在肝门部胆管癌治疗中的作用过去由于门静脉切除术后并发症发生率高，门静脉受侵往往放弃切除，但随着血管外科技术的提高和血管缝合线的改进，门静脉切除修复已在临床普遍开展。Nishio[6]等报道了301例肝门部胆管癌的外科治疗，为达到R0切除，其中有97例（32%）进行了门静脉的切除，预后分析发现门静脉切除患者预后较未手术患者预后好，生存期明显提高。德国学者Neuhaus[5]建议常规行门静脉切除术（PVR），即所有的肝门胆管癌患者均行门静脉切除术。他们的数据分析证实了进行肝门静脉切除和吻合的必要性。行门静脉切除术的患者其5年生存率为65%，而未行门静脉切除术的其5年生存率为0%。其手术死亡率为17%，但是过高的围手术期死亡率导致其未被广泛应用。Nimura等提出了第二种方法，Ebata等对其又加以改进，推荐在术中评估肿瘤粘附肝门的情况，以确定是否行门静脉切除术。联合肝动脉的肝门部胆管癌根治切除可以明显提高R0切除率，但考虑到肝动脉重建的技术难度以及重建后可能出现吻合口出血等并发症，切除后是否重建尚存争议。鉴于肝动脉血供在肝功能维持等方面重要作用，有学者主张重建肝动脉血供。InoueK[6]的一组病例发现，行肝动脉切除后重建者，术后胆道并发症发生率20%，行肝动脉切除后未重建者，术后胆道并发症发生率几乎为100%，说明肝动脉充足血供有助于减少术后胆道并发症的发生。我们认为不应该把大血管受累视为手术禁忌，但必须评估肿瘤的生物学行为及手术风险，当大血管无法从肿瘤分离且切除部分大血管可以达到切缘阴性时，应行血管切除和重建。5.肝移植在肝门部胆管癌治疗中的作用通常认为，肝门部胆管癌的IV型病变不能行手术切除。多项研究报道采用原位肝移植（OLT）的方法来治疗肝门部胆管癌，并把OLT作为多模式治疗方法的一部分，结果肿瘤复发率高，而总的术后5年生存率仅为23%。这种高复发率致使许多中心在肝门部胆管癌的治疗上放弃了选择肝移植。Mayo医院（Rochester，MN）调查了顺序进行开腹手术分期、积极的放化疗，然后行原位肝移植的治疗效果。其中位随访时间为42月，确切结论的得出还需要大量临床病例的积累。结论近年来，随着影像学诊断技术的提高、胆道系统解剖认识的加深、外科技术的进步以及围手术期监护的加强，肝门部胆管癌的根治性切除率逐年提高，但整体预后仍较差。虽然根治性切除使得一部分肝门部胆管癌患者的预后得到改善，但是大部分肝门部胆管癌患者的病变无法切除或者无更好的治疗选择。随着相关领域如生物工程学、材料学、生物治疗技术等的发展进步及肝胆外科、普通外科、肿瘤内科、放疗科、胃肠外科和放射科的多学科的综合治疗，肝门部胆管癌的外科治疗将来定会取得新的突破和进展。参考文献：1．Nakeeb A,Pitt HA,Sohn TA,et al.Cholangiocarcinoma.A spectrum of intrahepatic,perihilar,and distal tumors.Ann Surg.1996 Oct;224(4):463-73;discussion 473-5.2．Jarnagin WR,Fong Y,DeMatteo RP,et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg.2001 Oct;234(4):507-17;discussion 517-9.3．Weber SM,DeMatteo RP,Fong Y,et al.Staging laparoscopy in patients with extrahepatic biliary carcinoma.Analysis of 100 patients.Ann Surg.2002 Mar;235(3):392-9.4．Nishio H,Nagino M,Nimura Y.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma:the Nagoya experience.HPB2005;7:259-625．Neuhaus P,Jonas S,Bechstein WO,et al.Extended resections for hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg.1999 Dec;230(6):808-18;discussion 8196．InoueK,Makuuchi M,Takayama T,et al.Long-term survival and prognostic factors in the surgical treatment of mass-forming type cholangiocarcinoma.Surgery,2000,127(5):498-505.

饮食的主要选择原则是：便于消化吸收和排泄，有利于减轻症状和疾病康复。1、肝癌的发生使肝细胞分泌胆汁减少或胆汁排泄障碍，造成肠道内脂肪的消化吸收障碍，故肝癌患者应尽量采用清淡饮食，少食高脂肪及油腻食品。2、肝癌因血小板减少或食管静脉曲张而易发生出血现象，因此不要吃过于坚硬和粗纤维食物，以免食道静脉破裂出血。3、少吃过冷过热、辛辣及刺激性食物，以免刺激胃粘膜而引起出血，要少食多餐，以减轻胃肠道的负担。4、有腹胀及腹水的病人，要以味淡、低盐为好，食物不要过咸。

原发性腹膜后肿瘤(primary retroperitoneal tumor,PRT)指起源于腹膜后间隙的肿瘤，组织来源包括脂肪、疏松结缔组织、筋膜、肌肉、血管组织、神经、淋巴组织和胚胎残留组织，但传统上不包括胰腺、肾、肾上腺等实质性脏器和腹膜后的大血管。PRT临床上比较少见,发生率约占全身肿瘤0.09%～0.2%,及占软组织肿瘤的15%左右[1,2]。由于腹膜后间隙容量很大，其位置深在，故在起病早期症状隐匿，临床缺乏特异性症状，出现症状时肿瘤往往已经体积很大，并侵犯周围器官，不易完整切除，术后复发比较常见，影响病人的预后[3,4]。由于腹膜后组织构成繁杂，导致腹膜后肿瘤的病理类型也多种多样。常见的良性肿瘤依次为神经鞘瘤、畸胎瘤、囊状淋巴管瘤、副神经节瘤、纤维瘤；常见的恶性肿瘤为脂肪肉瘤、淋巴肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、未分化的恶性肿瘤和恶性畸胎瘤等。PRT的高发年龄为50～60岁，约60%～85%为恶性，术后复发率高达60%～90%[5]。PRT临床表现以占位性和压迫性症状和体征最常见。依据肿瘤压迫器官的不同，可以产生相应的症状和体征。腹部包块、腹痛、腹胀在临床上最常见[6,7]。B超、CT和磁共振成像(MRI)是诊断PRT较理想的方法[8]，同时为弥补CT和MRI的不足，可以有目的的选用其它一些影像学技术，数字减影血管造影(DSA)能够较好地显示瘤体血管来源及分布；上消化道钡餐和钡灌肠检查、静脉肾盂造影(IVP)和逆行肾盂造影等可显示消化道和泌尿系的受压和压迫情况。目前国内外学者普遍认为，手术切除是治疗原发性腹膜后肿瘤最有效的手段[9,10,11]，完整切除的原发性腹膜后肿瘤病人的5年生存率与部分切除或切取活检者有明显的差异，因此应争取完整切除，如果条件允许，应考虑联合脏器扩大切除，以提高生存率。放疗或化疗，对于病人的远期预后帮助不大[12]。1、腹膜后肿瘤的生物学特征1.1病理类型：（1）来源于间叶组织的肿瘤：这一类约占全部腹膜后肿瘤的2/3。腹膜后的间叶组织包括脂肪、结缔组织、血管、淋巴组织，平滑肌及横纹肌。由这些组织发生的肿瘤，良性的称为瘤，恶性的称为肉瘤。在病理分类上必须采取肿瘤多部位的标本，最后综合分析才能做出诊断。有时采取一小块活检与术后整体切除标本的病理诊断可能完全不同。有时第一次手术切除和术后复发后再次或多次手术切除的肿瘤，其病理分类亦可能不同。（2）来源于神经组织的肿瘤：来自脊神经的良性肿瘤为神经纤维瘤和神经鞘瘤，恶性的称恶性神经纤维瘤和恶性神经鞘瘤。此外，有功能的和无功能的副神经节瘤常位于下腔静脉和腹主动脉之间或髂动静脉周围。由于常与血管鞘有粘连，手术经验不足者，往往因怕损伤血管而未能彻底切除肿瘤，因此较易复发。（3）来源于胚胎残留的组织：来源于泌尿生殖嵴胚胎残留组织所形成的一些肿瘤，以女性为多见。位于肾周、结肠后或胰腺下。亦可延伸入肠系膜两叶间，多数为良性肿瘤，较易彻底切除。畸胎瘤亦可为恶性的，由多种分化不良的胚胎组织组成，分化愈差，恶性程度愈高，亦可有良性畸胎瘤恶变，一般在病程很长、年龄较大时，渐转为恶变。（4）原发于腹膜后但来源不明或不易弄清的肿瘤：这类肿瘤绝大多数为恶性肿瘤，有未分化癌或未分化肉瘤。不少情况由于肿瘤未能切除，仅取少量活检，只能做出恶性肿瘤的判断，无法肯定其确切分类，实际上可能是上述分类中的某一种[5]。1.2腹膜后肿瘤的生物学特性：不论是良性还是恶性的腹膜后肿瘤，其最重要的生物学特征是以膨胀性生长为主[13,14]，一般不具有浸润性；其次是绝大多数肿瘤均有完整的包膜，肿瘤中间有纤维间隔，故常呈结节状生长。多数良性肿瘤生长缓慢，早期无明显症状，往往在肿瘤长到相当大时，推移或压迫邻近器官时才出现症状。部分肿瘤生长的速度超过供血增加的速度，就可发生缺血、坏死、囊性变，使肿瘤成为囊性和实质性相混。恶性原发性腹膜后肿瘤出现转移的时间相当晚，主要是血源转移，以肝转移最常见，个别亦可有淋巴结的转移。对上述生物学特征有明确的认识，将有利于对手术治疗做出正确的判断和取得较好的效果。由于间叶组织来源的各类肿瘤，其组织形态学检查有很多相似之处。不同的病理此类肿瘤切除不像胃癌、直结肠癌、肝、胆道疾病那样有比较规范的手术模式，而要根据每个不同的病例，采取相应的手术方式。因此，手术前对有关此肿瘤的生物学特征的认识，对每个病例术前周密的设计、规划就成为手术能否成功的重要条件[15,16]。2、临床表现2.1占位症状巨大的腹膜后肿瘤占据空间也大，病人常有腹部胀满感，于肿瘤所在部位可触及位置深在、活动度较差的包块，约50%～60%的患者首发症状为发现腹部有包块[5,17]，这一点与腹腔内其他肿瘤不同。患者自己摸到包块而无明显的其他症状，常提示要怀疑为腹膜后肿瘤。2.2压迫症状依据肿瘤压迫器官的不同,可以产生相应的症状和体征。如肿瘤累及消化道，可以出现腹痛、恶心、呕吐,直肠刺激症状、程度不同的肠梗阻表现，梗阻性黄疸等；肿瘤侵犯泌尿系统，可以出现肾积水和膀胱刺激症状，严重时可以发生肾功能不全；肿瘤压迫静脉和淋巴管时导致血液和淋巴液的回流障碍，出现下肢水肿，腹壁、腰背和下肢的浅静脉曲张、阴囊水肿和精索静脉曲张、门静脉高压症等表现[18]。3.3疼痛肿瘤侵犯实质性脏器的包膜和腹膜后的神经丛时，将引起疼痛，如腹背痛、会阴部痛和下肢痛，受累神经支配区域的皮肤可以出现感觉、知觉异常的表现，若肿瘤内出血，使肿瘤突然膨大，可引起急性腹痛。3.4其他症状巨大的肿瘤可使膈肌抬高、胸腔容积减小而致呼吸困难；骶部巨大神经性肿瘤可造成不全性截瘫的症状，巨大肿瘤可造成进食障碍、消瘦甚至恶病质。某些具有分泌功能的腹膜后肿瘤尚可以产生内分泌征候群，如肾上腺外的嗜铬细胞瘤引发阵发性高血压；某些巨大的纤维组织肿瘤能分泌胰岛素样物质，引起低血糖症状；罕见的间叶组织肿瘤能引起抗维生素D的低血磷性骨软化症。非特异性表现如体重减轻、乏力、发热等慢性消耗症状。3.5体征几乎所有的腹膜后肿瘤的患者在就诊时均可触及腹部有肿物。肿物虽在腹膜后，但由于其体积往往已较大，故常可摸到界限较清楚的肿物，质地硬软不一，有时可触及实质性和囊性混合的肿块，亦可呈结节状，活动度很小，顶部可稍推动，基部不活动，不随体位改变而活动，亦不随呼吸上下活动。盆腔位的腹膜后肿瘤可通过直肠指诊触及其下极的情况。若压迫盆壁血管可有下肢回流障碍，压迫下腔静脉可有腹壁静脉曲张，压迫神经可有神经支配区的皮肤感觉障碍或运动失常。有时可有部分肠梗阻的体征。个别情况由于肝门结构受压而出现黄疸、腹水等体征[5]。3、诊断和鉴别诊断原发性腹膜后肿瘤的诊断可分为两个部分，首先是定位诊断。约90%以上的病例，通过病史、体检及上述特殊检查，可肯定肿瘤的定位。即可与腹腔内各脏器来的肿瘤相鉴别。但少数病例明确肿瘤的定位仍有一定困难，特别是一些脏器如肝脏尾叶部位来的肿瘤，胰腺来的肿瘤，有时往往难以与腹膜后肿瘤相区别。这类情况应争取作选择性血管造影，上述脏器来的肿瘤，必然由供该脏器的血管的部分血管枝供应，而原发腹膜后肿瘤的供血来源与各脏器的供血应无关[19]。至于肿瘤的定性则甚为困难。仅某些具有特征性的肿瘤可在术前有明确的判断，如脂肪肉瘤，其CT值很低，且呈分叶状，尤其好发在肾周。某些神经纤维瘤，在术前根据肿瘤所在部位，肿瘤中心可出现坏死的CT值低的区域，部分肿瘤可有CT值高的钙化区，有经验的医生有可能在术前作出正确的判断。对肿瘤是良性还是恶性更难判断。病程较长生长较慢的多半是良性的；相反，病程短、生长快的恶性机会较大。多数原发性腹膜后肿瘤的性质要靠术中组织采取、病理检查才能确定。但由于肿瘤组织的不均一性，有时手术中病理检查亦不能完全确定肿瘤的性质。需待整个肿瘤切除，作了全面的病理检查后才能最后确诊。个别肿瘤术后多次复发，每次复发所作的病理检查结果亦可能不相同。选择恰当的辅助检查不仅可以明确肿瘤是否发生于腹膜后，了解肿瘤和周边器官的关系，有无远处部位的转移，明确肿瘤的病理类型，而且对手术方式的选择和术前对手术难度的估计均有帮助。必需的辅助检查手段也是术后随访，早期发现肿瘤复发的基本手段。B超可了解肿瘤的大小、部位及其与周围脏器的关系，肿瘤是实质性或囊性还是混合型，腹腔内的大血管如下腔静脉、门静脉、脾静脉及腹主动脉是否受压和移位。但B超对肿瘤是否侵及周围脏器有时判断困难，但因其具有无创、安全、价廉的优点，目前仍是术前筛选和术后复查的常用方法[8]。如果在B超引导下行细针穿刺活检，对术前明确肿瘤的良恶性很有价值。但也有学者对可能存在的肿瘤细胞沿针道播散的风险有顾虑，对本方法持审慎态度。CT可弥补超声受肠道气体干扰的不足，能清晰显示肿块与邻近器官及组织结构的关系，可为术前诊断、估计手术难度、制定手术方案提供重要依据。应视为对腹膜后肿瘤最重要的检查手段。MRI能行冠状面、额状面、矢状面检查，可更确切地了解肿瘤与血管及重要脏器间的关系，可作为疑难病例的补充检查。同时为弥补CT和MRI的不足，可以有目的的选用其它一些影像学技术，数字减影血管造影(DSA)能够较好地显示瘤体血管来源及分布，为术中分离肿瘤时应如何控制、减少出血提供依据，对某些肿瘤巨大，估计手术难度大，且有肯定的供肿瘤的血管，可在术前2～3天于造影同时作有关血管的栓塞治疗，可大大减少术中出血，有利于肿瘤的切除；上消化道钡餐和钡灌肠检查、静脉肾盂造影(IVP)和逆行肾盂造影等可显示消化道和泌尿系的受压和压迫情况。4、外科治疗进展目前国内外学者普遍认为，手术切除是治疗原发性腹膜后肿瘤最有效的手段[9,20]，完整切除的原发性腹膜后肿瘤病人的5年生存率与部分切除或切取活检者有明显的差异，因此应争取完整切除，如果条件允许，应考虑联合脏器扩大切除，以提高生存率[5]。较大的腹膜后肿瘤手术时间往往很长，术中可能出血多，尤其是基部在大血管周围时，有可能损伤血管，解剖剥离肿瘤后遗留较大的创面，有可能同时切除与肿瘤难以分离的脏器，因此，术前必须做好各方面的充分准备[21]。手术前对心血管系统的功能要有充分的了解。备有足够量的血，有时需备3000～5000ml甚至更多的血液。如此大量的输入库存血，可能造成难以处理的凝血功能障碍，故应准备适量的新鲜血或不用常规保养液的直接采血的血源。术前应放置中心静脉导管及动脉置管测压。原则上不从下肢输血，上肢至少有两条大口径管道保证液体的补充。相当一部分腹膜后肿瘤可能要同时切除一侧的肾脏，若术前从影像学的检查观察到一侧肾、输尿管或肾血管已被肿瘤包绕，必须了解对侧的肾功能是否良好。可用同位素肾图或静脉肾盂造影来证实对侧肾功能是否正常。不少腹膜后肿瘤可将输尿管挤压、推移，在术中因不易找到而致误伤。术前插入输尿管导管，便于在术中确认输尿管，防止不必要的损伤。腹膜后肿瘤可使结肠被挤压推移，结肠的系膜被撑展，因此亦常有可能需合并切除部分结肠，故应作常规的肠道准备。做好大血管被损的修补、移植的充分准备。必须有各类血管手术器械、相应的移植物和各种无创血管缝合针线[5]。对于PRT的治疗,手术完全切除肿瘤是最有效的手段，但腹膜后肿瘤切除并不是一种定型手术，无固定术式，常常需要多学科的共同协作才能完成。良性肿瘤以膨胀性生长为主，有较完整的包膜和边界，易于切除。对于周围粘连难于切除的恶性肿瘤，可施行部分切除，以减除或缓减肿瘤对邻近脏器的压迫症状。目前，肿瘤侵犯周围脏器并非手术切除的禁忌证，只有彻底切除肿瘤及其累及的脏器和组织，才可提高疗效减少复发，切除脏器以肾脏居多，也有小肠、结肠、脾、胰体尾、胆总管下段等。大血管受累是妨碍肿瘤完全切除的最常见原因，现多行肿瘤及大血管合并切除，同步血管重建，其手术难度和风险较大，但随着外科技术的进步，大血管受累已不是PRT手术切除的禁忌[22]。手术获得成功的关键是正确地判断肿瘤的包膜，并始终沿着包膜进行直视下的锐性分离。原发性腹膜后肿瘤不论是恶性还是良性均有较完整的包膜，此肿瘤的特征是膨胀性生长，一般很少发生浸润。尤其是对腹主动脉或下腔静脉等大血管，可以挤压、推移，甚至包绕，但一般不浸润。故只要准确地沿血管鞘进行解剖，均能将肿瘤分离而不损伤血管。但有时血管壁长期受肿瘤压迫、组织退变，在分离过程中可能破裂，遇有这类情况应先争取将其远近两端充分游离，一旦破裂时可加以控制，待肿瘤切除后，可将分破处加以修补。个别情况下，整段下腔静脉被肿瘤包绕，压迫而致梗阻，可考虑将该段下腔静脉切除。遇有肿瘤过大，无法看清其基部主要供血情况时，可考虑将已游离的肿瘤基部用乳胶管环形捆扎，将肿瘤大部切除，然后再将其四周止血，牵起，在直视下继续分离，直至全部切除肿瘤。上腹部，尤其是右上腹部的腹膜后肿瘤能否切除的关键在于能否将肿瘤与肠系膜上动静脉分开。若肿瘤为良性的，原则上不考虑有关脏器的切除，一般均能加以分离。若肿瘤为恶性的，则对不易分离的脏器要同时加以切除。最常见的是合并一侧肾脏的切除。尤其是腹膜后脂肪肉瘤，绝大多数均来源于肾周的脂肪组织，若不同时切除肾脏，几乎均出现复发，故应将同侧的肾一并切除，可以避免复发。其次是合并左半或右半结肠的切除，有时需合并切除部分小肠，个别情况需合并胰尾或脾的切除[5,23]。腹膜后肿瘤切除创面一般较大，术中出血较多。术后24小时内需严密观察生命体征，注意出血量、血红蛋白、水电解质和酸碱平衡指标，及时纠正生理紊乱，术后抗感染亦是重要措施，因腹膜后肿瘤切除常合并肠管切除吻合，易导致腹腔感染。高龄患者应注意多脏器功能衰竭，术后应严密监护重要脏器功能。原发性腹膜后肿瘤手术最大的危险是大出血，手术成功的关键是有效控制大出血。出血的原因多为肿瘤巨大，位置较深，手术操作空间狭小，腹膜后大血管受损。对紧邻大血管的肿瘤，应游离其远近两端血管，控制血流。一方面可减少肿瘤血流量，使肿瘤体积缩小，减少出血；另一方面，如术中损伤血管，控制血管可减少出血，以便进一步行血管修补或移植。对于周围血供极其丰富的肿瘤，强行在包膜外分离可引起严重的出血,此时可考虑行包膜内切除术，以减少出血。肿瘤浸润血管时，强行剥离易损伤血管发生大出血，但不剥离血管表面残留的肿瘤可致复发，因此，有必要切除受侵的部分血管壁或血管段，肿瘤浸润血管不应被认为是手术绝对禁忌证。髂血管切除在2.0cm以下时可行对端吻合，切除2.0cm以上时则要行血管移植。主动脉切除长度不应超过3对腰动脉，以免因缺血而致脊髓损伤，切除后要移植人工血管。腹膜后肿瘤累及下腔静脉多为推挤、压迫、包绕，少数浸润下腔静脉壁或在腔内形成瘤栓，多为慢性梗阻或狭窄，这时机体多已建立了不同程度的侧支循环，其中左肾静脉有巨大而丰富的侧支代偿潜力，而右肾静脉却则相对较差，因此，在肾静脉以上(肝静脉以下)切除下腔静脉和右肾，结扎左肾静脉是安全可行的[5]。5、预后及复发肿瘤的再手术治疗无论是恶性还是良性PRT在外科切除肿瘤术后极易复发,形成所谓复发性腹膜后肿瘤(recurrent retroperitoneal tumors，RRT)。对于复发的腹膜后肿瘤，由于其多为原位复发，很少远处转移，只要病人情况允许，可再次甚至多次手术[24]。复发性腹膜后肿瘤中一类是因为肿瘤基部切除不彻底，如神经源性肿瘤，为避免损伤神经而影响了切除范围，或因与大血管关系紧密而未能彻底切除，均可导致局部复发；另一类是因为瘤细胞脱落种植，肿瘤的复发可不在初次手术的原位，而且可能是多灶性复发[25]。对初次手术切除可能不够彻底，或术中肿瘤包膜有破溃，可能发生种植性复发的病人，术后均应严密随诊，定期作B超和CT检查，以便及早发现复发病变。一旦证实有复发，应再次手术治疗。腹膜后肿瘤术后复发，再次手术切除的可能性很大，故应持积极态度。腹膜后肿瘤术后复发率很高，这是肿瘤本身的生物学特性和它的解剖位置所决定的，再手术是主要的治疗手段，其切除率及治疗效果较好[26]。再手术前应进行必要的检查和周密的准备。再手术时仍应遵守肿瘤整块切除的原则，对于已经侵及的脏器，在不影响功能的情况下联合切除；肿瘤侵及主要血管需同时切除时，可行血管移植。对复发性腹膜后肿瘤病人，不能轻易放弃再手术治疗的机会。参考文献1.Serio G,Tenchini P,Nifosi F,et al.Surgical strategy in primary retroperitoneal tumours.Br J Surg,1989,76(4):3852.Ferrario T,Karakousis CP.Retroperitoneal sarcomas:grade and survival.Arch Surg.2003 Mar;138(3):248-51.3.彭淑牖,白明东.原发性腹膜后肿瘤的诊断与手术治疗.腹部外科,2001,14(3):1334.Hassan I,Park SZ,Donohue JH,Nagorney DM,Kay PA,Nasciemento AG,Schleck CD,Ilstrup DM.Operative management of primary retroperitoneal sarcomas:a reappraisal of an institutional experience.Ann Surg.2004 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术后的饮食要低脂肪，高糖，高维生素，高纤维素，易消化的食物。同时在日常生活中还要多喝水，经常保持大便通畅，养成每日定时排便的习惯。避免腹部受凉，避免腹内压力增高的一切因素。可以取半卧位，有益于减轻切口缝合处的张力。还有饮食一定要清淡，要循序渐进,先从最软的吃起,如稀饭、面条等。术后的饮食要讲究饮食卫生，生吃瓜果类食物时，一定要洗净，要多吃含有维生素A的食物,但要注意适量，不宜过量。要多吃能促进胆汁分泌和松弛胆管括约肌及利胆的食物。胆管术后的饮食忌吃含胆固醇高的食物，忌吃高脂肪食物，忌暴饮暴食，忌辛辣刺激的调味品，忌烟、酒、油菜和咖啡，因为这类食物对术后患者身体的康复是非常不利的。本文系李慧锴医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。