上海市浦东新区周浦医院耳鼻喉科科普号

我科从2007年3月至2008年12月通过扁桃体切除术、鼻内镜下行腺样体刮除术治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS），我们术前、术后都应用PSG睡眠测定来确定诊断和评价手术效果，在实践中得到一些体会，报告如下。1.资料与方法1.1资料 选择2007年3月至2008年12月我科收治的阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患儿，其中男性55例，女性23例；年龄 2～13岁，平均4.8岁；病程4个月至6年1个月。体重正常范围。就诊主要原因为睡眠打鼾、憋气、张口呼吸、睡眠时频繁憋醒、常伴有夜眠不宁、夜惊哭闹、睡眠恐惧、睡眠中出汗、遗尿、反复低热、鼻塞、涕多等，既往常因上呼吸道感染而反复治疗。腭扁桃体Ⅱ度肥大以上49例；腺样体肥大68例。其中鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚致使鼻腔结构性阻塞8例。通过鼻内镜对腺样体进行分度[1]：Ⅰ度腺样体肥大位于鼻咽顶后壁交界处基部、阻塞后鼻孔上1/3处，Ⅱ度腺样体肥厚、阻塞后鼻孔1/2处，Ⅲ度腺样体肥厚、阻塞后鼻孔2/3以上。本组病例腺样体肥厚Ⅰ度13例， Ⅱ度27例，Ⅲ度28例。鼻咽部CT扫描：所有病例在清醒状况下行鼻咽部轴位及失状位扫描 [2]；A/N比率≤0.60属正常（10例）,0.61～0.70为中度肥大（27例）,≥0.71为病理性肥大（41例）。合并鼻窦炎21例。占总病例26.9%。多导睡眠仪（PSG）检测 儿童OSAHS诊断标准依据2007年《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗草案》[3、4]，应用多导睡眠仪(PSG)对所有OSAHS患儿进行持续7小时以上监测最低血氧饱和度（LSaO2）及血氧饱和度＜90%氧减累积时间占总监测时间百分比（TS90%）、呼吸紊乱指数（AHI）测定，本组轻度18例，中度42例，重度18例。对术后6～12个月再进行相同时间PSG监测。检查前禁用镇静剂。1.2方法 血常规、尿、生化、出凝血检查及心电图、胸部X线检查，对症状较重患儿及既往有心血管及呼吸系统疾病患儿行相关检查。对术前AHI>20次/h的18例进行术前经鼻持续正压通气（CPAP）约3-5天以改善机体状况。 所有患儿采用经口插管全身麻醉。先以0.01%肾上腺素棉片放入双侧鼻腔收缩鼻甲，鼻内镜下观察鼻腔结构形态及对腺样体肥大阻塞程度进行记录，将下鼻甲肥大部分进行适当切除或骨折后外移4例，鼻中隔骨嵴黏膜下去除1例，膨胀海绵填塞止血，所有病例行鼻内镜下腺样体经口导入弯型吸切割器刀头，完整切除鼻咽部腺样体，常规剥离方法切除双侧腭扁桃体并彻底止血，观察无出血至手术结束，患儿拔管完全清醒后送病房。 术后治疗及护理：全部患儿术后低流量持续吸氧1-2h，持续心电监护2-3h，术后一周全身或局部给予抗感染、激素、鼻腔黏膜收缩剂及清理鼻腔等治疗（如生理盐水麻黄素滴鼻液及氯霉素滴眼液滴鼻），禁用免疫药物。术后6个月-12个月进行PSG监测7 h。1.3统计学处理 采用spss11.5统计软件包进行统计学处理，术前、术后PSG参数比较应用配对比较t 检验，P＜0.05 有显著意义。2.结果 儿童术后张口呼吸消失，打鼾症状明显消失 考虑患儿术后局部有黏膜肿胀恢复需要一定的时间，因此78例患儿均在术后6个月-12个月行7小时夜间睡眠监测，对依据2007年乌鲁木齐《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗草案》[3]疗效评定标准。 表1 78例儿童OSAHS术前、术后PSG比较观察项目 术前 术后 t值 P值AHI 13.7±2.8LSaO2(%) 65.9±10.1平均SaO2 (%) 81.6±16.6最长呼吸暂停时间（S） 67.4±34.2最长低通气时间（S） 87.5±42.5呼吸暂停时间占总睡眠 6.7±1.3时间比率(%)低通气时间占总睡眠 38.1±4.0时间比率(%)TS90% (%) 40.9±20.41.8±0.993.5±8.689.2±13.820.8±17.620.1±0.91.1±0.910.2±0.70.2±0.311.119 ＜0.0110.732 ＜0.016.935 ＜0.014.433 ＜0.0114.739 ＜0.014.124 ＜0.0116.733 ＜0.015.667 ＜0.01从表1中可见，与治疗前相比，76例治疗后SaO2明显升高（P＜0.01），总共低通气时间明显缩短（P＜0.01），AHI明显降低（P＜0.01）。并且结果显示OSAHS严重程度的增高，TS90%数值也逐渐增高, TS90%能较为客观地反映患者睡眠时低氧血症的严重程度。本组术后有效率达98%。3.讨论 上呼吸道结构性阻塞是引起睡眠呼吸障碍性疾病的主要原因，气道阻塞主要与腺样体、扁桃体肥大有关。儿童OSAHS的鼻堵原因多继发于腺样体肥大及其他原因，如鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻腔肿物等，手术中若忽视鼻部疾病的治疗，从而就大大降低了手术效果。我们选择切除下鼻甲粘膜的患儿，往往都继发有常年鼻窦炎的患者，鼻腔粘膜长期受炎症刺激收缩效果不佳者。然而在临床中我们发现小儿OSAHS多居于4-5岁左右，多呈腺样体肥大或腭扁桃体肥大。这可能是鼻咽部或邻近器官慢性炎症长期刺激的结果。只要儿童出现OSAHS症状达3个月以上即应考虑手术治疗，术前利用鼻咽部轴位及失状位CT扫描及鼻咽侧位X线片，能够很好的了解鼻腔及鼻咽部的情况，鼻内镜术中观察能较好地反映腺样体的肥大程度，也能帮助鼻吸割器切除的应用。对于年龄较小全身麻醉的风险较大，术前准备尤为重要。重度OSAHS患儿因为乏氧造成全身机能状况不佳，术前最好先行持续气道正压通气（CPAP）治疗，待低氧改善后再手术可提高手术安全性。若有呼吸道感染者应控制好后再进行手术。手术切除腺样体、腭扁桃体是治疗儿童OSAHS的主要方法手术有效率高达90%[5]。我们这次报道小儿OSAHS手术有效率达98%，这与手术适应证的选择（体重指数BMI＜29.9Kg/m2 ）、手术前的充分准备有关。同时，我们也重视了对鼻腔疾病的同时治疗。以往我们忽略了对鼻腔疾病的治疗，术后效果不佳，需要二次手术的治疗。本组患者在术后入院前的症状基本都消失。小儿OSAHS的治疗效果明显高于以往我们成人的OSAHS治疗效果。 PSG是诊断OSAHS的“金标准”， 监测对睡眠结构的分析，为临床分型与病变程度的确定提供有力证据。以AHI和LSaO2作为疾病诊断和病情程度的判断依据为主。Chesson[6]等很早就提出了把血氧饱和度＜90%氧减累积时间占总监测时间百分比作为评估OSAHS患者缺氧严重程度的一个指标。OSAHS严重程度的增高，TS90%数值也逐渐增高, TS90%能较为客观地反映患者睡眠时低氧血症的严重程度。 我们对78例小儿OSAHS患者，根据PSG检测结果，依据病情程度及阻塞部位，采取相应的手术治疗。结果显示PSG监测不仅为诊断SAHS提供了有力的依据，同时还为OSAHS患者选择治疗方案提供了信息，虽然进行PSG检查费用较高，耗时长对于年龄较小儿童检查有一定的困难，但却能够提示术前术后临床数据的变化，能充分显示手术治疗效果，对临床诊疗具有重要意义。 参考文献[1]程万民，王其友，宋建京等.腺样体和扁桃体肥大患儿手术指征的测量[J].中华耳鼻咽喉科杂志，1999，34:244.[2]池书评.儿童腺样体肥大A/N比率测定的临床价值〔J〕.中国现代医学杂志，2006，16：2209-2211.[3]中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会，中华医学会耳鼻咽喉科学会儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案（乌鲁木齐）2007.[4]李宏彬，叶京英.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的病因学与诊断学研究进展[J].国际耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，30(1):53一55.[5]邓萍萍，黄芳.鼻内镜下射频消融治疗腺样体肥大17例[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2005，5(3):182.[6]Chesson AL, Anderson WM,Walls RC,et al.Assessment of hypoxemia in patients with sleep disorders using saturation impaiment time [J],AM Rev Respir Dis,1993,148(6)：1592-1598.