2017-05-09 医学界儿科频道 需谨慎! 作者丨刘瀚旻 来源丨赛医学 经 典 病 例 【现病史】 患儿为男婴,足月儿,出生后6周,因黄疸持续不退伴体重增长缓慢就诊于儿科.患儿出生后第1周因皮肤黄染第一次就诊于儿科,当时一般状况好,儿科医生考虑为生理性黄疸.今日随访,发现患儿黄疸持续不退,另外,从第1周到就诊时患儿体重未增长.患儿奶粉喂养,其母亲诉患儿经常呕吐,对食物越来越挑剔.否认腹泻、发热、出血和瘀斑. 【既往史及家族史】 患儿胎龄38周,胎头吸引下经阴道分娩出生,出生体重是3.2kg.孕妇产前实验室检查结果均正常.住院期间平顺,患儿生后第2天出院回家. 【体格检查】 T 37.0℃,HR 136/min,RR 32/min,BP 88/60mmHg,体重3.25kg(小于第5百分位),身长52cm(第10~25百分位),头围37cm(第10~25百分位). 患儿精神烦躁,但可安抚,皮肤黄染,前囟平坦,无畸形,巩膜黄染.肺和心脏检查未见异常.腹部柔软,肠鸣音正常,肝肋下2cm,质地硬,边缘光滑.右上象限可触及一个直径4cm 柔软、活动度好和无触痛的包块,泌尿和神经系统检查未见异常. 【实验室检查】 全血细胞计数:白细胞6.9×109/L(中性粒细胞百分比为0.43,淋巴细胞百分比为0.48),血红蛋白112g/L,血小板332×109/L.肝功能:总胆红素162.4μmol/L(9.5mg/dl),直接胆红素143.6μmol/L(8.4mg/dl),白蛋白32g/L,ALT167U/L,AST 188U/L,碱性磷酸酶641U/L,γ-谷酰基转移酶524U/L.血清电解质结果正常,尿常规结果正常. 【诊疗经过】 经完善一系列影像学检查后,患儿被收入院紧急评估了其腹部包块和淤胆型黄疸.胃肠造影提示了诊断(见下图)。 胃肠造影系列成像提示在右上象限有一个大的透明物质压迫了横结肠 病 例 讨 论 【鉴别诊断】 腹部肿块的存在需要紧急评估.新生儿期大多数腹部肿块为肾起源,包括肾盂积水、肾发育异常、多囊肾或Wilm 肿瘤.其他常见的原因包括神经母细胞瘤、肝癌、胆总管囊肿、胃肠道囊肿、幽门狭窄(幽门肥大似“橄榄”)、卵巢囊肿或畸胎瘤.由于患儿的肿块触之柔软,活动度好,这是最符合非后腹膜的囊性结构. 此外,患儿有持续性的高结合胆红素血症,碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶水平升高.由于胆汁流出或排泄受阻,导致血液中胆汁成分增多.有各种各样的原因,其中一些需要立即干预,因此及时诊断和治疗至关重要.新生儿胆汁淤积的原因可分为多种类型.阻塞性原因包括胆道闭锁、胆总管的囊肿、胆石病和肝内胆管缺乏(Alagille综合征).虽然不常见,但一些腹部肿块如神经母细胞瘤、畸胎瘤或胃肠道重复囊肿,通过压迫胆道分支造成胆汁淤积.感染、代谢或医源性因素也可能存在 【诊断】 腹部超声评估患儿有腹部包块和肝增大,提示肝下有一个3.8cm×1.9cm×2.5cm 囊性结构,与右肾相邻,符合胆总管囊肿.超声还提示肝轻度增大,胆囊大小正常.肝胆管的扫描,未能显示示踪物排泄到小肠.胃肠道造影系列显像提示在右上象限有一个大的囊性结构压迫了横结肠,这一结构后来被确认为是胆总管囊肿. 【发病率及流行病学】 胆总管或胆道囊肿是肝内或肝外胆管分支囊性扩张,是少见病,发病率为1/13000~1/2000000,男女比例为3:1,有家族聚集性的报道.发病率最高的是亚洲国家,尤其是日本,有超过50%的病例.大部分囊肿被认为是先天性,但有些是获得性的.其病理生理学尚不清楚,目前主要学说认为是胰酶反流到胆总管,导致炎症和胆管扩张.其他学说认为胎儿病毒感染或感染引起宫内胎儿胆道上皮细胞的异常增生.胆管囊肿被分为5个亚型,Ⅰ型和Ⅳ型是最常见的类型. 【临床表现】 虽然胆总管囊肿常见于婴儿和儿童中,但是越来越多病人是成年才被诊断.典型儿科临床表现有3项:腹痛、黄疸和腹部包块,尽管只有少数病人同时出现这3个症状.婴儿期其他常见的表现包括生长迟缓、呕吐和发热.年长儿和成年人临床表现与之不同.腹部包块少见,常表现为复发性胆管炎、间歇性黄疸和胰腺炎.如果未被及时发现,可能发生严重的肝功能障碍、腹水和凝血障碍.此外,胆总管囊肿和胆道恶性肿瘤之间密切相关,尤其在成年患者. 治 疗 首选的治疗方法是手术切除囊肿和Y 形胆总管空肠吻合术.未治疗囊肿的合并症包括复发性胆管炎、胰腺炎、胆道恶性肿瘤. 患儿被立即送往手术室接受直接胆管造影术,提示胆总管囊肿,合并有肝内胆管和进入十二指肠的管道扩张.实施了囊肿切除和Y形肝空肠造口术.患儿最初需要肠外营养,随着病情恢复,逐渐增加肠内营养.手术1周后,患儿可以耐受全肠内喂养.高结合胆红素血症逐渐改善,直接胆红素在出院时降低至44.5μmol/L(2.6mg/dl).
新生儿期是儿童阶段最特殊的一段时期,是指从出生后到满28天这一阶段,是宝贝来到世界的第一个月,由于刚刚脱离母体,身体正常生理功能会有较大的变化。新生宝宝娇嫩脆弱、不会表达需求,饿了哭?尿了哭?或者不舒服也哭……每当遇到这样的时候,家长的心也跟着烦躁起来,有的甚至相互埋怨。 作为新手儿爸妈,需要有准备地学习一些护理新生宝宝的常识性知识,更要了解新生宝宝健康出现异常情况的信号! 在我从事新生儿专业的二十多年里,经历过很多次由于父母未能及时识别新生宝宝病情,造成送医不及时,延误了抢救的最佳时间,最后导致悲剧的发生。比如孩子哭了,是不是就一定是不舒服?而孩子一直睡觉,是不是就代表很乖巧?今天就总结自己平时的一些心得,几种新生宝宝常见的危重症表现,希望能对各位新手爸妈、准爸妈们有所帮助。 一 要学会:看面色 正常新生宝宝:面色红润,伴有生理性黄疸的时期则是红中伴微黄。 大多数新生宝宝患危重症,最直接的表现就是面色苍白甚至发灰,皮肤发花和口周发绀(俗称“发紫”)。 这种情况多提示宝贝病情已经十分严重,需要立即进入新生儿重症监护室进行抢救,大多数是因为肺部疾病或者心脏疾病导致的循环功能不好所致。尤其在宝贝刚刚出生后的24小时以内,一定要仔细观察宝贝的面色是否红润。 二 要学会:点呼吸 正常新生宝宝:在安静状态下呼吸次数不能大于60次。 如果发现宝贝呼吸增快,首先要看看宝贝是否发烧,如果不发烧的情况下呼吸增快就要考虑可能是新生儿肺炎。因为大多数新生儿肺炎不一定咳嗽,而是气急、吐沫。另外,还可以看看宝贝的呼吸状态,如果每次呼吸时胸部也同时起伏,表明也是有呼吸困难,因为正常新生儿的呼吸是腹式呼吸。这种情况,也要及时去医院就诊。 三 要学会:摸肚子 正常新生宝宝:按之腹软。 很多有消化道问题的宝贝,第一表现就是腹胀,尤其是有消化道畸形,例如先天性巨结肠等。冬天天气冷的时候,很多父母不敢给宝贝洗澡,也很难观察到宝贝的肚子是否隆起,等到宝贝呕吐严重,甚至营养不良的时候才来就诊,给后面的治疗带来困难。 建议家长在给孩子更换尿布的时候也可以观察一下宝宝的腹部,如果觉得宝宝腹部隆起明显,甚至看起来亮光光的,可以用手摸一下,正常的新生宝宝腹部按起来是柔软的。有些宝宝腹部看起来隆起,但是按起来很柔软,一般也是正常的。当然,不要喝奶后立即按肚子,会引起宝贝呕吐。 四 要学会:听哭声 正常新生宝宝:哭声响亮,而且一般每隔2~3小时,当他饿了的时候,也会用洪亮的哭声来表达需求。 如果一个宝贝一直睡觉,不哭不闹,这并不是乖巧的表现,可能是宝贝已经生病了!在临床上,我们也经常提醒年轻医生,重点去观察那些不哭的患儿。 另外,还要注意什么是“呻吟声”?我经常会遇到一些病情很重的新生宝宝发出“呻吟声”,却被很多父母认为是孩子在哭泣,并不十分在意,因而没有及时送医。在这里要提醒各位家长,呻吟一定是不停止的,而哭泣时间是比较短的,而且呻吟声一般比较微弱。 五 要观察:吃奶情况 正常新生宝宝:吸吮有力。 如果一个新生宝宝能非常有力的进行吸吮,那么我们可以说这个宝贝是个非常健康的新生儿!那么,每天要喝多少奶才算是正常呢?一般来说,每公斤体重要达到120-150毫升/天。通常我们提倡按需喂养,正常的孩子饿了自然会想吃,而不是家长按照时间表来喂。 家长要观察吃奶量的多少,还要观察吃奶是否有力?吃奶后有没有呕吐?如果呕吐,那么呕吐出来的内容物里面有没有黄色的胆汁?如果呕吐出来的只是少许的奶汁,可以加强奶后拍背,继续观察,如果孩子体重增长正常一般问题不大。但是,一旦宝贝呕吐物中有黄色胆汁或者大口的喷射样呕吐,就要及时就诊了。 以上罗列的都是一些比较重症的新生宝宝表现,平时家长还要注意留心孩子的体温、大小便情况等等。 新生儿不会表达需求,而且病情变化快,一旦发现以上几个方面有异常,请及时就医。送医的同时不要包裹得太紧,保持呼吸道通畅,路上注意观察孩子的面色、呼吸情况。
新生儿期是儿童阶段最特殊的一段时期,是指从出生后到满28天这一阶段,是宝贝来到世界的第一个月,由于刚刚脱离母体,身体正常生理功能会有较大的变化。新生宝宝娇嫩脆弱、不会表达需求,饿了哭?尿了哭?或者不舒服也哭……每当遇到这样的时候,家长的心也跟着烦躁起来,有的甚至相互埋怨。 作为新手儿爸妈,需要有准备地学习一些护理新生宝宝的常识性知识,更要了解新生宝宝健康出现异常情况的信号! 在我从事新生儿专业的二十多年里,经历过很多次由于父母未能及时识别新生宝宝病情,造成送医不及时,延误了抢救的最佳时间,最后导致悲剧的发生。比如孩子哭了,是不是就一定是不舒服?而孩子一直睡觉,是不是就代表很乖巧?今天就总结自己平时的一些心得,几种新生宝宝常见的危重症表现,希望能对各位新手爸妈、准爸妈们有所帮助。 一要学会:看面色 正常新生宝宝:面色红润,伴有生理性黄疸的时期则是红中伴微黄。 大多数新生宝宝患危重症,最直接的表现就是面色苍白甚至发灰,皮肤发花和口周发绀(俗称“发紫”)。 这种情况多提示宝贝病情已经十分严重,需要立即进入新生儿重症监护室进行抢救,大多数是因为肺部疾病或者心脏疾病导致的循环功能不好所致。尤其在宝贝刚刚出生后的24小时以内,一定要仔细观察宝贝的面色是否红润。 二要学会:点呼吸 正常新生宝宝:在安静状态下呼吸次数不能大于60次。 如果发现宝贝呼吸增快,首先要看看宝贝是否发烧,如果不发烧的情况下呼吸增快就要考虑可能是新生儿肺炎。因为大多数新生儿肺炎不一定咳嗽,而是气急、吐沫。另外,还可以看看宝贝的呼吸状态,如果每次呼吸时胸部也同时起伏,表明也是有呼吸困难,因为正常新生儿的呼吸是腹式呼吸。这种情况,也要及时去医院就诊。 三要学会:摸肚子 正常新生宝宝:按之腹软。 很多有消化道问题的宝贝,第一表现就是腹胀,尤其是有消化道畸形,例如先天性巨结肠等。冬天天气冷的时候,很多父母不敢给宝贝洗澡,也很难观察到宝贝的肚子是否隆起,等到宝贝呕吐严重,甚至营养不良的时候才来就诊,给后面的治疗带来困难。 建议家长在给孩子更换尿布的时候也可以观察一下宝宝的腹部,如果觉得宝宝腹部隆起明显,甚至看起来亮光光的,可以用手摸一下,正常的新生宝宝腹部按起来是柔软的。有些宝宝腹部看起来隆起,但是按起来很柔软,一般也是正常的。当然,不要喝奶后立即按肚子,会引起宝贝呕吐。 四要学会:听哭声 正常新生宝宝:哭声响亮,而且一般每隔2~3 小时,当他饿了的时候,也会用洪亮的哭声来表达需求。 如果一个宝贝一直睡觉,不哭不闹,这并不是乖巧的表现,可能是宝贝已经生病了!在临床上,我们也经常提醒年轻医生,重点去观察那些不哭的患儿。 另外,还要注意什么是“呻吟声”?我经常会遇到一些病情很重的新生宝宝发出“呻吟声”,却被很多父母认为是孩子在哭泣,并不十分在意,因而没有及时送医。在这里要提醒各位家长,呻吟一定是不停止的,而哭泣时间是比较短的,而且呻吟声一般比较微弱。 五要观察:吃奶情况 正常新生宝宝:吸吮有力。 如果一个新生宝宝能非常有力的进行吸吮,那么我们可以说这个宝贝是个非常健康的新生儿!那么,每天要喝多少奶才算是正常呢?一般来说,每公斤体重要达到120-150毫升/天。通常我们提倡按需喂养,正常的孩子饿了自然会想吃,而不是家长按照时间表来喂。 家长要观察吃奶量的多少,还要观察吃奶是否有力?吃奶后有没有呕吐?如果呕吐,那么呕吐出来的内容物里面有没有黄色的胆汁?如果呕吐出来的只是少许的奶汁,可以加强奶后拍背,继续观察,如果孩子体重增长正常一般问题不大。但是,一旦宝贝呕吐物中有黄色胆汁或者大口的喷射样呕吐,就要及时就诊了。 以上罗列的都是一些比较重症的新生宝宝表现,平时家长还要注意留心孩子的体温、大小便情况等等。 新生儿不会表达需求,而且病情变化快,一旦发现以上几个方面有异常,请及时就医。送医的同时不要包裹得太紧,保持呼吸道通畅,路上注意观察孩子的面色、呼吸情况。
怎样知道宝宝对什么食物过敏? 随着生活水平的提高,过敏已经成了21世纪流行病之一,严重威胁着宝宝们的生命安全和生活质量,而食物过敏是宝宝的常见疾病,那么,什么叫食物过敏,怎样才能知道宝宝对什么食物过敏呢? 我们绝大多数人进食绝大多数食物后都可以耐受,但是当人体对吃进去的食物出现异常反应称为“食物不良反应”。食物不良反应包括食物过敏、食物不耐受和食物中毒。食物中毒很好理解,经常被混淆的是食物过敏和食物不耐受。爸爸妈妈有时会拿着食物不耐受的检验报告问医生:宝宝是不是过敏? 当某个体把绝大多数人都能接受的食物“认”成了异常物质,并产生异常免疫反应就称为“食物过敏”,食物过敏跟免疫有关,是对食物产生超敏反应,医学上称为免疫介导的,而食物不耐受是非免疫介导的,可能是身体缺乏消化食物中某种成分的酶类物质,或者其它原因导致不能消化某种食物,食物不耐受的机理医学上常常难以解释,两者在临床上常常会被混淆。食物过敏的表现可能是多方面的,比如胃肠道症状(如呕吐、腹泻、便血等)、皮肤症状(如湿疹)、呼吸道症状(如过敏性咳嗽、过敏性鼻炎等),最严重的过敏反应是过敏性休克;而食物不耐受的表现常常是胃肠道症状,人体吃了不耐受的食物很快出现腹泻,而且停止摄入不耐受食物很快好转,比如有人对乳糖不耐受,喝了普通牛奶会立即拉肚子,有人喝了咖啡马上腹泻等等。 生活中常见过敏原是:鸡蛋、牛奶、鱼类、贝壳类海产品、花生、坚果、豆类及小麦。儿童与成人最常见的过敏原不同,儿童最常见的过敏原是牛奶,成人最常见的过敏原是带壳的鱼类(shellfish)。 为什么小宝宝容易发生过敏呢?1.新生宝宝出生时在免疫功能方面就具有“天生的过敏特质”,随着年龄增长逐渐达到免疫平衡,也就没有那么容易过敏了,之前过敏的食物到了一定年龄阶段也就不过敏了;2.肠道发育不完善,肠道屏障功能很弱,食物中的大分子蛋白质容易透过肠道屏障引起机体发生过敏反应;3.有过敏家族史的宝宝,发生过敏的几率会增加。 当宝宝出现哪些症状时要怀疑是食物过敏?1.吃奶后口周发红或水肿;2.皮肤出现湿疹或红疹, 伴瘙痒;3.持续腹泻、反复呕吐、无故拒奶、大便有血丝;4.反复咳嗽、气喘、烦躁不安、频繁哭闹;5.体重增长不理想。 怎样确定宝宝有无食物过敏呢?在宝宝有上述症状或添加辅食之前,爸爸妈妈经常想通过检查判断宝宝对什么食物过敏。目前医院可以做的过敏原检查包括:1.皮肤点刺试验;2.血清过敏原检测(食物特异性IgE)。事实上,这些检查都不不能确诊,皮肤点刺试验太敏感而特异性不强,也就是容易“滥杀无辜”,食物特异性IgE检查特异性比较强但不够敏感,容易“漏掉很多坏人”。目前医学上最靠谱的判断过敏的方法是,观察宝宝吃了某样食物后身体有没有上述的反应,如果有就停止吃这种食物至少2-4周,等表现减轻甚至消失再吃同样的食物,如果吃了出现类似表现说明宝宝对这种食物过敏,这在医学上叫“食物回避激发试验”。但是,如果宝宝有食物严重过敏史,激发试验需要在医生指导下进行,以免严重过敏反应出现生命危险! 大多数人对大多数食物都可以耐受,不会产生过敏反应。但是,对存在家族史的小宝宝,在吃新的食物特别是上述八大常见过敏食物时需要特别注意宝宝有没有异常表现,如果怀疑过敏,及时请专科医生诊治。
认识新生儿黄疸 对于新为人父母的年轻人,很多人都从医生那里听说了一个词“黄疸”,很多人都是第一次听说,关于黄疸的信息,一方面来自医生,一方面又来自老年人,这两种信息是不对等的,医生是专业的,但医生又不是自己的家人,不是那么值得全心全意的信任。而老人呢,一般都是自己的家人,或者是亲朋好友,只盼望对自己好,对自己是没有任何利害关系的。由于这两种来源的关于黄疸的信息往往相悖,于是有人不解,有人犹豫,甚至有人恐慌,因为自己的宝宝有了黄疸,心中难免担忧,不知道黄疸对于宝宝究竟有什么样的影响。我作为一个专业的新生儿科医生,我来说说黄疸,希望对正在阅读的你有所帮助。 由于宝宝在其妈妈腹中时靠脐带行营养物质和氧气交换,宝宝心脏处于胎儿循证中,她的血液基本都是动静脉混合血,是处于一种低氧环境,也就是说她血中含氧量远低于生后,所以血红蛋白(Hb)非常高,一般170-220g/L,生后一月时正常值一般90-120g/L,也就是Hb在一月内会下降很多,Hb下降就会释放胆红素,胆红素除了存在于血液中,还会循环到身体的各个部位,达到一定程度就会导致皮肤黄染,也就是我们肉眼能看到的黄疸。所以理论上每个新生儿都会出现黄疸,但部分宝宝由于自身个体差异对胆红素处理能力强,可以不出现肉眼黄疸。而90%以上宝宝都会出现黄疸,那么哪种黄疸是异常的,需要医学干预的呢? (1)生后24小时内出现的黄疸。(2)每日血清胆红素升高超过5mg/dl,或每小时升高超过0.5mg/dl。(3)黄疸持续时间长,足月儿>2周,早产儿>4周仍未消退,或者消退后重复出现的黄疸。(4)黄疸的程度相对较重,如足月儿1天内高于6mg/dl,2天内高于9mg/dl,3天内高于12mg/dl,或者3天以上的宝宝高于15mg/dl。(5)黄疸并伴有其他异常,如伴大便灰白,伴反应差等等。 以上异常黄疸的标准,儿科医生是熟记在心的,普通人不了解也不需要了解。另外,有的黄疸没有达到以上标准,但可能存在一些特殊情况,儿科医生会结合宝宝的具体情况判断是否需要医学干预其黄疸,此即临床经验。 黄疸会有什么危害呢?因为游离在血液中的胆红素亲脂性强,又由于宝宝的血脑屏障不全(宝宝的特殊身体结构),胆红素循环到脑组织中并染黄脑组织,即出现“核黄疸”,这个疾病会导致宝宝永久的智力受损,甚至危及生命。 医学干预黄疸,可能只是密切观察,定时监测,可能是口服药物,如“茵栀黄”,可能是暂停母乳喂养,更有可能的是入院行蓝光照射等治疗,重者有“换血治疗”,还有外科手术治疗,具体应该给予哪种治疗方案,具有临床经验的儿科医生可以给出正确的判断,家里的老年人肯定无法做出正确的判断。 蓝光光疗的原理是选择波长460纳米左右的光照射宝宝皮肤,经过照射后,胆红素的结构就会发生异构,并具有水溶性,然后随尿液或粪便排出体外,血液中胆红素再循环到皮肤上,再光疗就再次消退,如此反复,宝宝血液中的胆红素就逐渐减轻并最终完全消退,从而治愈黄疸。当然,如果有胆道梗阻等消化道畸形导致的黄疸,尚需要外科手术消除病因才能治愈疾病。 总之,宝宝的黄疸可能是生理性的但也可能是病理性的,需要治疗与否,只有专业的儿科医生才能作出正确的判断和处理,相信医生,让宝宝得到正确的呵护,既不过度治疗又可避免贻误治疗时机导致严重的后遗症。