武汉市第四医院消化内科科普号

根据最近美国GERD指南，胃食管反流病分为三种类型： 1. 非糜烂性胃食管反流病（内镜阴性胃食管反流病，NERD）、 2. 反流性食管炎（糜烂性食管炎，RE或EE）、 3. Barrett食管（BE）。

建议短期在3~6月内复查一次肠镜： （1）肠道准备欠佳，未能达到高质量肠道准备； （2）肠镜检查未能到达回盲部，未能完成检查； （3）结肠癌术前因肠管狭窄未能全结肠检查； （4）一次切除息肉总数超过10个； （5）大于1 cm广基息肉采用分片切除； （6）大于1 cm绒毛息肉伴重度异型增生； （7）息肉已局部癌变未达黏膜下层或超过黏膜不层不愿追加手术切除时。

饮食不当是肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血最常见的诱因，占出血复发率的55.56%， 再次出血与饮食因素有更为密切的联系。因此，注意饮食对这类患者尤为重要。 1. 饮食种类的选择 食管胃底静脉曲张患者在饮食上以高热量、高蛋白质、丰富的维生素和易消化的食物为宜，并严格禁酒。在膳食的类型中以软饭为主，食物在烹调时要切碎、煮软，少用粗纤维多的蔬菜，忌用辛、辣食物，尤其要避免进食坚硬、带刺及粗糙的食物，也不宜食用油炸、油腻或渣滓过多的食物。在主食上力求色、香、味俱全，以促进患者食欲，辅食上有选择性。宜少食多餐，一次不宜吃得过饱，并注意饮食的温度，因过热食物可引起血管扩张诱发再出血；在进食时宜细嚼慢咽，吃质地坚硬的水果可将其削成薄片嚼碎吐渣或煮成果酱再吃，这样既解决了患者必要的营养摄入又兼顾了患者的饮食嗜好。 肝硬化合并腹水者，应限制钠、水的摄入，多食富含钾食物，如柑橘、海带、木耳、香蕉等；肝功能明显损害、肝性脑病先兆者，应限制或禁食蛋白质，待病情好转后逐渐恢复摄入蛋白质，以植物蛋白为主， 如豆制品。 对有习惯性便秘的患者，要鼓励适当进食一些脂肪性食物、香蕉、蜂蜜水，以利于排便，可避免因用力大便使腹内压增高而导致曲张的食管胃底静脉破裂出血。 2. 食物物理性状 食物温度不宜过热，进食时宜细嚼慢咽，每口食物都要仔细咀嚼至少30次以上，使其成糊状，并分次缓慢咽下。咀嚼不充分，误食骨刺或吞咽坚硬、大块食物和含植物纤维素较多的蔬菜，可引起曲张的食管静脉破裂出血。年老患者、咀嚼能力差的患者进食蔬菜等不易嚼烂的食物也可经过榨汁机磨碎改变其物理性状。进食带骨、带刺的鱼类、肉类时，应注意将骨和刺全部去除。

下列特征的慢性上腹痛应重点排除慢性胰腺疾病（慢性胰腺炎、胰腺癌）： （1）45-55岁以上中老年人； （2）长期饮酒、吸烟、肥胖者； （3）反复中上腹不适、疼痛，对症治疗无好转； （4）上腹痛或背痛，坐立或俯卧后好转； （5）短时间内体重明显下降； （6）油腻食物后上腹不适加重、腹泻； （7）无痛性眼白发黄、尿黄； （8）新发血糖升高、糖尿病； （9）新发不明原因难治性或严重腹泻； （10）无明显诱因的急性胰腺炎； （11）有胰腺肿瘤家族史。

1.痔核或肛裂、肛瘘 血色一般为鲜红，且与粪便不相混，也不含有黏液，表现为大便后滴鲜血，尤在硬结大便时更易发生。　　 2.细菌性痢疾 大便常为脓血样，每次量不多，常伴有里急后重感；慢性期为间断性发作的黏液、脓血便。 　　 3.阿米巴痢疾 大便多呈果酱样，或呈暗红色，量较多，常伴有脓性黏液，患者多有发热、腹胀、腹痛及里急后重表现。 　　 4.血吸虫病 有疫水接触史，常表现为慢性腹泻，大便呈脓血样或为大便带血。 　　 5.溃疡性结肠炎 发作期有腹痛、腹泻，常伴有里急后重。大便一般为黏液脓血样便，重者可为血水样便。 　　 6.肠套叠 排出黏液血便，常不含大便。 　　 7.直肠癌 患有慢性腹泻或有反复发作的黏液脓血样便，伴有里急后重，经一般抗炎等治疗无效时，应考虑有直肠癌的可能。 　　 8.结肠癌 大便变细，粪便伴有黏液脓血时应疑及结肠癌的可能，少数患者可仅表现为固定性的腹部疼痛。 　　 9.直肠、结肠息肉 直肠、乙状结肠或降结肠息肉时，表现为大便外附有新鲜血液，血液与粪便不相混为其特点。 10.胃癌、胃及十二指肠溃疡、急性糜烂性胃炎等，全部或部分粪便多为柏油样。

一、胰岛素的贮存 未开封的胰岛素均应贮存于2~8℃的冰箱内，避免冰冻。开封后的胰岛素可室温保存28天（一般指25℃左右）。应避免阳光直射和反复震荡。外出旅行可将胰岛素放于保温袋中。使用中的胰岛素笔不应放入冰箱，否则会对注射笔造成损害，影响其寿命。 二、注射部位的选择 注射部位按吸收快慢依次为腹部（脐周除外）、上臂三角肌、大腿内外侧、臀部。对于短效胰岛素优先考虑注射在腹部，长效胰岛素（睡前注射）优先考虑注射在臀部。 长期在同一部位注射，会使局部组织吸收胰岛素能力下降。一旦出现皮下脂肪营养不良，会影响胰岛素的吸收，故应注意轮换注射部位。 （1）左右轮换：交替地从左侧到右侧（第1天7：00在左腿内侧注射，第2天7：00则在右腿内侧注射）； （2）同一注射部位不同区域轮换：从上次注射部位旁2厘米处注射。 三、注射方法 应保证胰岛素注入皮下组织。 1操作前准备 （1）确定吃饭时间。注射前30分钟将胰岛素从冰箱中取出，待药液接近室温后再注射。 （2）洗手、准备好乙醇棉球、注射装置。 （3）再一次核对胰岛素剂型。 （4）仔细观察胰岛素外观。短效胰岛素为无色透明液体，中效、长效与混合胰岛素为外观均匀的混悬液，轻轻摇晃后为乳白色。 2使用胰岛素注射器的注意事项 （1）如果注射中效或长效胰岛素，应将药瓶平放在手心中，用双手夹住药瓶，来回滚动十下左右，使瓶内药液充分混匀。 （2）注射胰岛素前，先用乙醇棉球消毒瓶塞。 （3）用注射器抽取与所需胰岛素等量的空气注入瓶。 （4）左手将药瓶倒转，用右手抽取所需胰岛素量。 （5）自行混合两种剂型胰岛素时，须先抽短效胰岛素，再抽中效或长效胰岛素，如将中效或长效胰岛素混入短效胰岛素中，这瓶胰岛素将不能再用。 （6）排尽注射器中的空气。 （7）选好注射部位后，用乙醇棉球消毒皮肤。 （8）等乙醇干后，用大拇指、食指、中指将注射部位的皮肤捏起，另一只手将针头的一半以45°角快速刺入注射部位，推注药液，然后放松被捏起的皮肤，针头在皮下停留10秒后拔出。 （9）用干棉球按压，不要按摩注射部位。 3使用胰岛素笔的注意事项 （1）胰岛素笔和胰岛素笔芯要匹配使用，使用的是哪个厂家的胰岛素笔，必须使用该厂生产的配套胰岛素笔芯。 （2）检查笔芯中药液性状、有效期并安装笔芯和针头。预混胰岛素一定要充分摇匀。 （3）每次安装新笔芯和针头时必须排气。方法是将笔垂直竖起，将剂量选择旋钮旋至“1”再推至“0”位，直至排出一滴胰岛素液为止。 （4）选好注射部位后，常规消毒，将剂量旋钮旋至所需胰岛素量刻度，右手持胰岛素笔将针头垂直扎入皮下推注药液。若皮下脂肪薄，应45°角进针。剂量旋钮归零位，针头在皮肤下停留10～15秒后拔针。拔针后用干棉签按压2分钟。 （5）注射完毕后套上内针帽，旋下针头，将废弃针头丢弃，戴回笔帽。 四、如何减轻疼痛 （1）胰岛素放至室温后再注射。 （2）使用的注射针头细而且锐利。 （3）待乙醇挥发干后再注射。 （4）更换注射部位，以不断提高静脉穿刺的成功率。

免疫活动期慢乙肝的治疗 1.AASLD推荐成年免疫活动期慢性乙型肝炎患者（HBeAg阳性或阴性）行抗病毒治疗，以降低肝脏相关并发症的发生风险。 2.AASLD推荐聚乙二醇干扰素（peg-IFN）、恩替卡韦、替诺福韦（TDF）作为成年初治免疫活动期慢性乙型肝炎患者的首选药物。 3.替诺福韦艾拉酚胺（TAF）亦可作为成年初治免疫活动期慢性乙型肝炎患者的首选药物。伴有肾功能不全或骨骼相关疾病或有相关疾病风险的患者应考虑TAF或恩替卡韦。肌酐清除率＜15mL/min或肾脏透析患者不建议服用TAF。 4.健康成人的ALT正常值上限，男性为29-33 U/L，女性为19-25 U/L。建议以男性和女性ALT的正常值上限分别为35 U/L和25 U/L来指导管理决策。 免疫耐受期慢乙肝的治疗 1.AASLD不建议成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者进行抗病毒治疗。 2.免疫耐受状态应依据ALT水平定义；ALT的正常值上限男性为35 U/L，女性为25 U/L，而不应参考所在地实验室ALT的正常值上限。 3.AASLD建议成年免疫耐受期慢性乙型肝炎患者应至少每隔6个月检测一次ALT水平，以监测免疫耐受期向免疫活动期或非活动期的潜在转换。 4.AASLD建议特定人群（40岁以上伴ALT正常、HBV DNA>1,000,000 IU/mL以及肝组织病理学提示显著炎症坏死或纤维化）行抗病毒治疗。 NA治疗期间发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性免疫活动期慢乙肝的治疗 1.AASLD建议核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的HBeAg阳性免疫活动期无肝硬化的慢性乙型肝炎患者应至少再巩固治疗12个月后方可考虑停药。 2.停药后可能会增加肝硬化失代偿以及死亡的风险，故AASLD建议核苷（酸）类似物治疗期间发生HBeAg血清学转换的、HBeAg阳性免疫活动期、有肝硬化的、成年慢性乙型肝炎患者进行无期限的抗病毒治疗，直至出现高等级的停药证据。 HBeAg阴性免疫活动期慢乙肝治疗疗程 AASLD建议HBeAg阴性免疫活动期的成年慢性乙型肝炎患者进行无期限的抗病毒治疗，直至出现高等级的停药证据。 NA治疗期间肾脏和骨骼疾病风险 1.由于恩替卡韦和TDF所致潜在肾脏和骨骼疾病风险无显著差异，故AASLD在这两种药物之间无偏向性推荐意见。 2.TAF所致骨骼和肾脏损害的风险发生率低于TDF。 3.怀疑TDF相关的肾功能不全和（或）骨损害时，应停用TDF，根据已知的耐药情况，换用TAF或恩替卡韦。 NA治疗期间持续低水平病毒血症患者的管理 1.AASLD建议，恩替卡韦或替诺福韦单药治疗期间持续低水平病毒血症（

干扰素治疗期间的监测 ①在治疗的第一个月，应每周检查1次血常规和肝功能，以后每月检查1次，直至治疗结束。 ②肾功能、血糖及甲状腺功能应每12周检测1次。如治疗前就已存在甲状腺功能异常或糖尿病，最好先用药物使疾病得到控制，然后再开始干扰素治疗，并在治疗期间严密监测。 ③自身抗体应在治疗前和治疗中每24周检测一次，若可疑发生自身免疫性疾病应随时复查。 ④应定期评估精神状态，尤其是对出现明显抑郁症和有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。如果疗效差或有严重的、不能耐受的不良反应都应该停药观察，或更换其他抗病毒药物治疗。如果治疗过程中出现不好解释的其他症状或其他异常反应，应及时咨询医生，随时根据情况调整检测时间或增加检测项目，以免发生严重不良反应。

胃息肉发生癌变受到诸多因素的影响，如息肉的大小、类型、形态、数目、部位、上皮间变程度、年龄以及地区和种族等： ①息肉的大小：呈正相关，即息肉越大，癌变率越高。直径小于1.0厘米的有蒂息肉癌变率小于1%；直径在1-2厘米者癌变率通常为10%；直径大于2厘米者癌变率通常为50%。 ②息肉的组织学类型：腺瘤性息肉癌变率高，其中管状腺瘤的癌变率为1%-5%，绒毛状腺瘤的癌变率最高约为10%-60%，而混合性息肉癌变率则介于两者之间。 也有人将息肉的表面发生重度不典型增生称之为"原位癌"，这时异常细胞仅局限于上皮的表面而未侵犯到腺体的基底膜。 ③息肉的形态：有蒂息肉癌变率较低而无蒂息肉癌变率高。息肉表面光整者癌变率小于5%，呈乳头状者约近35%，呈菜花状或分叶状者约为50%。无蒂息肉如表面不光整且呈中凹花坛状易癌变。 ④息肉的部位：胃息肉的多发部位是胃窦约占65%，其次为胃体部约占20%。此外，一般认为多发性息肉的癌变率高于单发者；年龄越大息肉发生机会越多，癌变率越高；腺瘤存在的时间越长，癌变的危险性越大。 ⑤多发性息肉的恶变率比单个息肉高。 ⑥增生性息肉也叫炎性息肉或再生性息肉，属于胃腺体增生延长，排列比较紊乱，腺体之间有较大的空隙，有的中间夹有未成熟的细胞，绝大多数无不典型增生，癌变率只有0.4%左右。

息肉通常分为2种，一种叫腺瘤性息肉，另一种叫增生性息肉。 目前，对胃息肉的病因及发病机制仍不完全清楚，可能与下有关： 1.增生性息肉或炎性息肉通常是由于胃内感染和损伤引起的适应性反应，如幽门螺杆菌(Hp)感染，在中国感染率达57%～75%，Hp阳性的增生性息肉患者在成功根除Hp感染后，其中约40%的患者息肉完全消退； 2.而腺瘤性息肉和Hp感染关系不明确，它的发生多与基因突变有关，可能是由于外界或环境因素改变而导致多个基因改变造成的。 3.家族性息肉有家族史或遗传可能。 4.药物原因：某些药物长期刺激胃黏膜而发生息肉；也有报道称质子泵抑制剂长期服用也会刺激产生息肉；此外，胃食管反流症等疾病也会引起息肉发生。