程利南医生的科普号

虽然紧急避孕药的说明书上标明“单次使用”，然而即使在同一月经周期里重复使用，也不会对健康有所影响。世界卫生组织颁发的《避孕方法使用的医学标准》中，紧急避孕药的重复使用被分类为“1”。所谓“1”，就是“使用不受任何限制”、“在任何情况下都能使用”。现在认为，紧急避孕药没有药物过量的危险、没有禁忌症或大的配伍禁忌。紧急避孕药可能会有一些小的药物副反应，如月经失调、恶心等，但持续时间不长。这些影响并不构成医学上的损害，仅属于使用者自己认为是否能够接受的问题。此外，如果妇女已经怀孕，紧急避孕药的服用不会影响胎儿。研究显示，左炔诺孕酮紧急避孕药物也不会影响以后的受孕。根据136项研究的荟萃分析，紧急避孕药与宫外孕的增加无关。 由此可见，紧急避孕药的安全性是相当高的。众所周知，妊娠本身是有风险的；连续妊娠和生育或者不安全流产，对妇女健康的危害更大。

国内对待紧急避孕药的态度截然分为“两派”，一派把紧急避孕药看成“恶魔”、 “洪水猛兽”，认为紧急避孕药的副作用大的不得了，必须取消紧急避孕药非处方药（OTC）的资格，应该由医生处方给需要的女性开紧急避孕药，控制紧急避孕药的使用量；另一派（年轻的“小朋友”们）把紧急避孕药看成是“救命稻草”，平时不避孕或者不好好避孕，发生“意外”就去靠紧急避孕药这个“救命稻草”，完全不知道紧急避孕药的避孕效果远远不如常规避孕方法。我个人认为这两种态度都不对。因为，在世界许多国家和地区（包括国内），避孕药具的供应远远不能满足育龄人群（还有青少年）的需求。同时国外许多妇女很难获得安全的人工流产（完全不像国内人流如此方便）。为了解决这一矛盾，许多妇女不得不求助于紧急避孕这种补救措施，以减少意外妊娠--人工流产给她们造成的伤害。国际著名计划生育专家、美国普林士顿大学Trusell教授说紧急避孕是保护妇女预防意外妊娠的最后一道防线，也是育龄人群（包括女性和男性）从不避孕或不正确使用避孕方法到科学避孕之间的一个桥梁（Bridge）。 我非常同意他这一说法，生活中人总有失误的时候，避孕时也一样，会有侥幸和避孕失败的时候，紧急避孕可以帮助妇女“最后一把”。

整个育龄阶段，夫妇的避孕需求和所采用的措施可能会有变化。妊娠与分娩这一生理过程，常常迫使夫妇面临这样的挑战。产后避孕，对医生和妇幼、计划生育工作者也同样是一难题。我们这里涉及的“产后”与产科学上的术语不同，是指分娩后6个月内；如果母乳喂养，则指整个哺乳期。近年，苏格兰的研究显示，现有的计划生育咨询服务，大多在产后病房中进行，并往往是结合产妇出院检查时给予一些避孕指导。这些咨询服务效果不佳，因那时妇女主要的思想和大部分精力已被新生儿占据，她们对性和避孕的指导不感兴趣。与之相反，如果在分娩前的孕期咨询，医生、妇幼保健和计划生育工作者帮助妇女建立避孕概念，产后再根据分娩过程的实际情况给予指导，并进一步指导如何正确使用及其注意事项等，效果会好得多。 产后非哺乳妇女首次排卵平均发生在分娩后45天。因此非哺乳妇女产后４周就应采用避孕措施，以免意外妊娠。应该说，正常产后非哺乳妇女对各种计划生育措施无特殊禁忌，即产后可使用避孕套、外用杀精剂、宫内节育器（IUD）、口服避孕药、避孕注射剂和皮下埋植剂等，也可行绝育术，只要选择适宜的时间即可。我们重点讨论的是产后哺乳妇女的避孕方法。 产后哺乳妇女避孕方法可分二类：①首选非激素类方法；②次选单纯孕激素类方法一、非激素类方法 非激素类方法不影响哺乳、也不影响婴儿健康与生长，对使用者通常无特殊禁忌，应属哺乳妇女首选范围。 （1）哺乳闭经避孕法 哺乳本身不能作为一种正式的计划生育方法。通常，并不主张单纯依靠哺乳来进行避孕。但是，哺乳闭经避孕法（LAM)是一种经科学研究和临床试验发展起来的、能在一段时间内使用的避孕方法。LAM使用者随哺乳时间的延长，必须辅用其他的措施。 现代内分泌学证实，强而频繁吮吸刺激，抑制“丘脑下部”激素的释放，影响脑垂体激素的正常分泌，导致卵巢中滤泡发育不良、无排卵或黄体不健。随哺乳期延长、吮吸减少，“丘脑下部-脑垂体”激素分泌功能才能恢复正常。产后６个月内,由于吮吸作用，90％的首次排卵均伴黄体期不足。二十世纪八十年代末，研究哺乳的专家得出结论：产后６个月内，纯母乳喂养或几乎纯母乳喂养，月经尚未恢复，妊娠的机率低于2％。 有些专家认为，比较实用的做法是把LAM视为一种观察哺乳６个月内何时需采用其他避孕措施的方法。在指导产后避孕时，对LAM感兴趣的妇女，同时指导另一些方法，如避孕套、单纯孕激素避孕片等，作为备用。使妇女在LAM显示不再可靠时，随时可采用备用方法。 （2）屏障避孕 屏障避孕，即避孕套和外用杀精剂类，是美国妇女哺乳期使用最为广泛的方法。屏障避孕对哺乳无任何副作用，而且杀精剂的润滑作用对哺乳引起低雌激素水平、阴道干燥和萎缩的妇女能提高性生活效果。因哺乳本身有一定避孕作用，哺乳妇女使用屏障避孕，实际上受到双重保护，意外妊娠的可能性极少。避孕套加用润滑杀精剂，既可对外源性细菌起物理屏障作用，减少产后子宫内膜炎的发生，也可使因哺乳引起的阴道干燥得到局部改善，即使是分娩时会阴切开者，也有利而无弊。总之，产后无论在哪种情况下，屏障避孕（避孕套等）总是一种适宜的方法。 （3）宫内节育器（IUD） 哺乳妇女产后放置IUD的时间与非哺乳妇女相同。不含激素的IUD对哺乳无影响。哺乳期放置IUD,并不增加脱落。哺乳尚能减少放器后疼痛,并减少因疼痛、出血的取出。 （4）输卵管绝育 一般认为，哺乳并不影响产后绝育的安全性和有效性。然而，产后绝育的时间可能会影响哺乳。 产后立即绝育，手术的影响可能仅将首次哺乳推迟很短一段时间。倘若绝育在产后数天进行，麻醉的影响、术后的不适，可能使妇女不能或倦于立即哺乳。麻醉剂也可能进入乳汁，引起婴儿瞌睡和吮吸下降。这些因素可导致乳汁量分泌下降。有人认为，绝育对哺乳的影响仅限于按时哺乳的妇女。如果是正确的传统按需哺乳，可以补偿绝育后缺乏吮吸和接触的不足。他们在泰国北部农村妇女中观察，产后15～360天之间的乳汁容量、哺乳频率和婴儿生长等，延缓绝育和对照组之间无显著差异。 为预防绝育对哺乳可能的影响，绝育时间宜在产后立即或产后数天内，避免产后第2～4周间绝育；术中宜采用局部麻醉，术后要注意经常哺乳(即按需哺乳)。二、单纯孕激素类避孕法 产后1～3天，体内孕激素急剧下降，促发乳汁生成。大量外源性孕激素在体内孕激素下降前给予，对哺乳的建立可能会造成困难。为安全起见，单纯孕激素类避孕法可在产后６周开始。产后６周内，哺乳妇女是生理性不孕阶段，可以不用任何避孕措施。最实用的方法是，在单纯孕激素类方法介入前可使用哺乳闭经避孕法。 单纯孕激素口服避孕药微丸类因孕激素含量低，对哺乳妇女尤为适用。然而，国内临床上无此类避孕药供应，国内临床应用较多的是单纯孕激素长效注射剂“狄波普维拉”和皮下埋置避孕剂。这两种避孕方法虽然用药量较大，但均无血栓形成的威胁，对乳汁的质与量以及婴儿成长均无影响。

有位年轻妈妈问：“我的宝宝3个月了，一直是纯母乳喂养，我看有的书上说应该在4个月时开始添加蛋黄、胡萝卜泥等，有的又说纯母乳喂养6个月后再添加辅食，水都不要加。请问到底应该什么时候添加辅食呢？” “母乳是宝宝最好的食品”，这一道理几乎无人会提出质疑。可在自己喂养时又会有些疑惑，孩子日长夜大，就这点奶水行吗？担心孩子营养跟不上，于是许多年轻妈妈们早早就给孩子增加了辅食。 以往医学界已有的结论是：宝宝出生的4个月内，纯母乳喂养完全可以满足孩子生长的需要。那么，是否4个月后就应增加辅食？纯母乳喂养期限能否再有所延长？近年来，科学家对来自11个发达国家、11个发展中国家的22项正规的独立研究，其中有2项是对照研究，进行了综合分析，发现如下一些有趣的事实： ① 无论是发达国家还是发展中国家，纯母乳喂养（除乳汁、维生素和必要时的药物外，不再有其他液体的或固体的食品）6个月的婴儿，在体重和身高增长上没有表现出营养不足；② 纯母乳喂养6个月的婴儿与纯母乳喂养3-4个月之后混合喂养（增加其他的液体和固体食品）的婴儿相比，胃肠道感染的发病率更低；③ 纯母乳喂养6个月的母亲，产后体重下降更快、哺乳期月经恢复更晚； ④ 在发展中国家，纯母乳喂养6个月的婴儿体内铁水平有所降低，发达国家中无此现象。 基于上述事实，科学家们认为，无论在发展中国家还是在发达国家，在孩子生命最初6个月内，纯母乳喂养没有明显风险，可作为一般性的政策推荐。当然，婴儿个性化管理的原则也不能忽视，以便能及时发现孩子生长过程中表现出来的营养不足或其他一些不良现象，并能及时采取适当的干预措施。与此同时，科学家还建议：有必要进行大规模随机化试验，以排除对婴儿生长较小的影响因素和确定纯母乳喂养6个月或更长时间对健康的其他益处。

第61届美国妇产科年会于2013年5月4日至8日，在美国路易斯安那州新奥尔良市举行。我和范光升教授、李坚院长等一行妇产科大夫有幸参加了这次大会。美国加州大学、伯克利公共卫生学院人口和计划生育主任、医学博士Malcolm Potts在大会主席报告专场上第一个发言，作了题为“性、意识形态和宗教：计划生育如何解放妇女和改变世界”的学术报告。这是他第二次获得在妇产科医生济济一堂的年会主席报告专场上第一个发言的殊荣。 Potts博士强调：计划生育是现代生活中一个自然的和基本的部分。“我认为，妇女有权利决定如何使用自己的身体。”他说：“这是一种自由，是自由人不同于奴隶的自由。”他还说：“计划生育使得社会可持续发展，让世界变得更加和平。”妇女采用口服避孕药等计划生育措施，除了有很多健康上的益处外，还能促进社会进步，如解除贫困、提高生活水平、减少恐怖主义等。他说：妇产科医生做好计划生育工作是十分必要的，尤其是在贫困的国家。Potts博士之所以被再次推选为在主席报告专场上第一个发言，是因为去年（2012年）12月美国妇产科学会向美国政府呼吁，把口服避孕药改为非处方药。这一呼吁获得了大众的支持。Potts博士说：“在美国，有一半的怀孕是非意愿妊娠。美国妇产科学会的一项研究发现，如果口服避孕药成为非处方药，现在尚未服用避孕药的妇女中有60%将会服用避孕药。计划生育是妇女自己的选择，而不是医生的诊断。”1974年，Potts博士在泰国农村开始他首次普及口服避孕药的社会实践。那里的妇女很快从平均生育6个孩子降至2个以下。Potts认为这并非偶然，因那时妇女已开始接受计划生育。泰国因此而变得更为富裕、受教育水平提高和更为民主。类似的故事Potts博士见过很多。无论何地，只要你介绍计划生育，你不仅可以见到生育率和母亲死亡率的下降，还可以见到20年后年轻人数量增加的减缓。这也意味着年轻人失业现象和由此产生的社会极端主义现象的减少。Potts博士是国际计生联首位医学主任，也是前任美国家庭健康国际（Family Health International）的CEO。他认为，计划生育可以减少全球变暖的一些不利因素。他曾在位于撒哈拉大沙漠和南部热带稀树草原之间的Sahel研究计划生育和生育率。那里的气温预计在2050年要上升3-5度。这样的上升足以破坏多数农作物的生长，迫使上千万居民迁徙。迁徙过程将导致人口死亡率的上升，尤其是妇女和儿童。然而，如果妇女能够控制生育，因气候因素而需要迁徙的人口就会减少。Potts博士希望妇产科医生都能成为他们执业所在地计划生育的倡导者。他说，其实很简单，只需让妇女选择；社会的发展会让妇女选择健康、安宁和幸福。61届美国妇产科临床年会开幕式Potts博士在大会主席报告专场上第一个发言由于计划生育使美国母亲的死亡数量大大下降（1900-1997年）计划生育挽救了许多妇女的生命在发展中国家流产造成的母亲死亡远远高于发达国家在孟加拉妇女使用避孕方法的百分比逐年上升巴基斯坦和孟加拉妇女的平均生育数量明显下降