威海市立第二医院科普号

原创： 妇产科空间作者：郎景和、陈春林、向阳、刘萍、杨鹰、王绍光、戴恩成、马奔、艾志刚、郭建新、蒋芳、段慧选自：中华妇产科杂志2018 年5月第53 卷第5期第289-293页子宫肌瘤是育龄期妇女最常见的生殖系统肿瘤，子宫腺肌病是由于子宫内膜及间质侵入子宫肌层引起的良性病变，两种疾病均好发于30～50岁育龄期妇女，对于有症状的患者，根据患者的年龄、生理及心理需求的不同而有多种诊疗方案，传统的治疗方法有病灶剔除术、子宫次全切除术或子宫全切除术等。但是对于年轻、有保留子宫需求的子宫肌瘤患者，病灶剔除术后的两年复发率较高，二次手术的实施有较大的风险及损害。而对于子宫腺肌病患者，一般发病年龄较年轻，有保留子宫的需求，除了上述病灶剔除术以外，口服避孕药、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等保守治疗不失为可供选择的方案；但病灶剔除术对弥漫型子宫腺肌病治疗效果欠佳，长期口服避孕药的依从性较差，宫内放置LNG-IUS后的不规则阴道流血导致患者的耐受度下降，GnRH-a价格高、抑制卵巢功能因而不能长期使用等缺点使之只能作为暂时性的治疗方案。因此，对于要求以治疗症状为主的患者，如果患者要求保留子宫、口服或注射药物的依从性差、不愿意手术治疗、极度害怕手术或有其他原因不能接受手术（如内外科合并症或有宗教信仰），可选择使用子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization,UAE）的方法。Ravina 等在1995 年首次报道了UAE治疗症状性子宫肌瘤，刘萍等[1]于2000年首次报道了UAE治疗子宫腺肌病，均获得了较好的疗效。介入栓塞技术在国内开展有近20年的历史，并取得了满意的临床疗效[2-4]。这项技术具有可以保留子宫、操作简便、患者术后恢复快、术后并发症少的特点，成为症状性子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中有效的备选方案之一。美国妇产科医师协会（ACOG）已推荐将UAE作为安全有效的治疗方案用于希望保留子宫的子宫肌瘤患者（A级证据）[5]。但目前UAE的应用仍存在较多的不统一性，致使疗效不一，虽然并发症并不多，但严重时可能会出现致残或致死性的并发症。为了使治疗更加规范有序，本共识根据UAE在子宫肌瘤及子宫腺肌病治疗中的进展，结合国内开展的情况及治疗经验，就子宫肌瘤及子宫腺肌病患者选择UAE治疗的适应证、禁忌证、术前准备、术中操作、并发症防治以及随访问题进行讨论，并形成专家共识，供临床参考。一、UAE治疗子宫肌瘤及子宫腺肌病的原理子宫肌瘤组织与正常子宫组织相比生长分裂活跃；子宫腺肌病是子宫内膜基底层的腺体和间质侵犯肌层引起周围平滑肌和纤维结缔组织弥漫性或局灶性增生，并且异位内膜由于缘自子宫内膜的基底层，处于增生期。上述病灶具有较为丰富的新生血管网且对缺血缺氧的耐受力差，但是正常子宫组织有丰富的血管交通网，正常子宫肌层对缺血缺氧有较强的耐受能力，通过双侧子宫动脉将病灶血管网栓塞后，阻断了病灶的血液供应（血供），导致病灶缺血性坏死，继而溶解、吸收，最后病灶缩小甚至消失，而病灶的缩小使得子宫体积和宫腔面积缩小，能有效减少月经量，从而达到缓解症状的目的。二、UAE的适应证与禁忌证1. 适应证：符合下述条件（1）及其他任何1项均可选择行UAE[6]。（1）患者愿意接受UAE治疗，并理解相关可能的并发症。（2）无生育要求的症状性子宫肌瘤，包括月经量多，疼痛，压迫周围器官继发尿频、便秘和腹胀等。（3）无生育要求的症状性子宫腺肌病，包括痛经及月经量多。（4）非手术治疗失败或拒绝手术或有多次手术史而再次手术治疗难度大的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者。（5）同时合并盆腔子宫内膜异位症（包括卵巢子宫内膜异位囊肿）的患者，需告知UAE对上述疾病无效，在患者充分理解并要求的情况下，可选择行UAE治疗子宫腺肌病联合腹腔镜治疗盆腔子宫内膜异位症（包括卵巢子宫内膜异位囊肿）。（6）有生育要求的症状性子宫肌瘤或子宫腺肌病患者，慎用UAE；如果患者强烈要求UAE 治疗，必须明确告知UAE可能导致卵巢坏死或子宫内膜坏死而继发不孕，虽然少见，但仍有可能发生。（7）研究显示，UAE术后的并发症与肌瘤大小无明确关系，故以下情况在充分评估和医患沟通后可应用UAE：①黏膜下子宫肌瘤的直径>5 cm 慎用UAE，术后需积极复查以及时发现并处理肌瘤脱落后可能形成的嵌顿；②直径>10 cm的肌壁间肌瘤慎用UAE；③外突>50%的浆膜下肌瘤；④子宫颈肌瘤。（8）UAE术后复发患者，经CT血管成像数字化三维重建提示子宫动脉已复通，无卵巢动脉参与病灶供血的患者可行二次UAE治疗。2. 禁忌证：UAE的禁忌证包括[7]：（1）妊娠期子宫肌瘤；（2）合并泌尿生殖系统感染；（3）有肌瘤恶变可能或者高度怀疑子宫肉瘤者；（4）已知或可疑的妇科恶性肿瘤并存；（5）介入栓塞治疗的一般禁忌证，如：造影剂过敏、穿刺点皮肤感染、肾功能不全或机体严重的免疫抑制；（6）带蒂的浆膜下肌瘤；（7）经CT血管成像数字化三维重建提示病灶主要由双侧卵巢动脉供血的子宫肌瘤或子宫腺肌病患者；（8）绝经后妇女患子宫肌瘤也应当避免行UAE。三、UAE的术前评估1. 病史询问及评估：患者需要进行全面的评估，包括详细的妇科病史，如月经史、既往妊娠情况、生育计划、妇科疾病情况、既往盆腔手术史；内科病史以明确各种合并症，包括有无出血史、糖尿病、高血压、服用抗凝药等情况。需要充分与患者进行知情告知，并签署手术操作知情同意书，了解治疗的优势和不足、预期的效果和潜在的并发症。2. 痛经的评估：使用疼痛的视觉模拟评分法（VAS）及慢性疼痛分级量表对子宫腺肌病患者进行痛经程度的评估。VAS疼痛评分主要是对患者最近1次痛经程度的评分，慢性疼痛分级量表主要是对近半年痛经的程度及对生活和日常活动的影响评分，两者结合可较为全面地评估痛经程度。3. 月经量的临床评估标准：月经过多是指每个月经周期月经量>80 ml（所用卫生巾多于20片）；月经过少是指每个月经周期月经量<5 ml（所用卫生巾少于1片）。4. 治疗前的检查：除了全血细胞计数、凝血功能、肝肾功能、感染、心电图等常规检查外，建议患者在术前于月经第2～4天行性激素水平检测以评估卵巢功能。子宫腺肌病患者于治疗前后均建议行血CA125水平检测。术前对于较大子宫（如孕3个月以上）或有肥胖、糖尿病、高血压等内科合并症、有血栓形成风险的患者，建议行双下肢的静脉彩超检查以评估术前有无血栓情况，此尤为重要。5. 影像学评估：MRI检查是目前最清晰和准确的评估方法，MRI检查[8-9]能提供更好的空间分辨率和对比分辨率，且不受声影的影响，可以准确评估病灶的大小、位置、数量，可作为子宫腺肌病与子宫肌瘤的有效鉴别诊断的方式之一，也有助于判断是否为肉瘤或子宫肌瘤恶变。超声检查是可以接受的替代方法，其优势是价格便宜。根据子宫的大小，有时需要经腹和经阴道B超检查同时评估。CT能清晰显示盆腔各级血管的情况，相比于数字化血管造影（DSA）的有创性和滞后性，CT血管成像结合数字化三维重建技术能在术前评估子宫肌瘤及子宫腺肌病病灶的供血动脉来源，进行手术入路的规划，减少手术的盲目性，从而可提高手术成功率[10-11]。其还可以对病灶的供血类型进行有效分类：（1）依据双侧子宫动脉对病灶供血的程度分为：双侧子宫动脉供血均衡型、一侧子宫动脉供血为主型、单独一侧子宫动脉供血型；（2）根据病灶的血管化程度分为：富血管型、一般血流型、非富血流型/乏血流型。根据上述特点，可以指导栓塞剂规格的选择、分配和量化，以充分栓塞病灶血管网。因此，在术前评估子宫腺肌病病灶的血供是否丰富以及病灶的供血来源能预测子宫腺肌病UAE治疗的疗效。建议有条件的医院于UAE前行CT血管成像数字化三维重建，明确子宫腺肌病病灶的供血动脉及供血类型以辅助筛选适合行UAE的患者并指导手术操作；准确判断子宫肌瘤的供血类型有助于在术前对治疗效果进行预测[12-13]。四、UAE的操作流程常规插管操作成功后，先行动脉造影检查，明确腹盆腔血管的结构、有无变异、子宫动脉开口及病灶的血供和血管网情况，具体流程。1. 栓塞剂的选择：UAE 可供选择的栓塞剂较多，一般选择颗粒型栓塞剂，总体可分为可吸收和不可吸收两种，可吸收栓塞剂以海藻酸钠微球颗粒（KMG）为代表，不可吸收栓塞剂以聚乙烯醇（PVA）为代表。而其他器官的常用栓塞剂如钢圈、无水乙醇、超液态碘油等不建议在UAE中使用。栓塞剂颗粒大小的选择：栓塞剂的颗粒直径以500～700 μm为主，部分也可选择300～500 μm或700～900 μm。例如，对于子宫肌瘤患者的UAE，一般选择直径500～700 μm的颗粒进行单一栓塞；也可以选择直径300～500 μm的颗粒进行内层血管网栓塞，再用500～700 μm的颗粒进行外层血管网的栓塞，最后用700～900 μm的颗粒进行主干栓塞的“三层栓塞法”[14]。而子宫腺肌病由于内层血管网较为细小，外层血管网不明显，为达到较好的栓塞效果可适当选择较小颗粒的栓塞剂。动脉栓塞的效果与栓塞剂颗粒大小成反比。2. 栓塞程度：栓塞分为完全性栓塞和不完全性栓塞两种。判断不完全性栓塞，其根据是尽可能地只栓塞病灶的血管网而不栓塞子宫的正常血管网，在DSA中影像学表现为病灶血管网全部或部分消失，子宫的血管网存在，子宫动脉显影。另1种为完全性栓塞，即将栓塞剂尽可能多地释放，将病灶血管网和子宫动脉对病灶主要供血的分支动脉主干完全栓塞，在DSA中影像学表现为病灶染色完全消失，子宫动脉的主干仅部分显影或完全不显影。为获得更好的临床疗效，子宫腺肌病的栓塞程度要明显高于子宫肌瘤，而且必须是完全性栓塞。3. 术中用药：由于子宫体经子宫颈、阴道与外界相通，子宫肌瘤或子宫腺肌病患者由于长期月经过多的原因，可能同时合并隐性的子宫内膜炎，尤其是黏膜下肌瘤患者，术后可能存在肌瘤坏死排出或子宫肌瘤部分坏死而加重感染，因此，UAE术中可使用抗生素预防感染。五、UAE的术后处理穿刺点压迫止血，可用弹力胶布等加压包扎穿刺点，下肢制动6 h；如使用了血管闭合器，可缩短制动时间，提前下床活动。术后需观察双下肢皮肤颜色及皮温，扪及足背动脉搏动并进行标记，定时观察，防止血栓形成。术后不常规应用抗生素。六、UAE的并发症1. 术中并发症：（1）局部出血或血肿：穿刺部位出血或血肿是较为常见的并发症，多表现为穿刺部位的皮下肿胀，但严重者可造成盆腔腹膜后大血肿。除术前排除凝血功能障碍，多采用压迫止血即可处理。（2）动脉痉挛：术中导丝多次反复刺激血管或操作时间过长，可能引起动脉痉挛，引起肢体麻木、疼痛，会影响术中操作，严重者可导致肢体缺血坏死。可以使用止痛药物止痛和术中应用2%利多卡因5 ml局部动脉内注射。（3）动脉穿刺伤：术中出现因操作不当或暴力操作导致的动脉穿刺伤虽然少见，但由于盆腔动脉位于腹膜后，一旦发生，将难以压迫止血，可形成腹膜后血肿，不及时发现将威胁患者生命，需急诊行开腹手术止血。因此，术中操作应轻柔，遇到阻力时需辨认血管方向，顺势而为。2. 术后并发症：（1）疼痛：几乎所有的患者术后会出现疼痛。目前认为，疼痛与UAE 后病灶及子宫的缺血相关。疼痛的程度从轻度至重度绞痛不等。止痛方法取决于疼痛的严重程度，可选择使用非甾体类抗炎药物、自控镇痛、阿片类药物口服或胃肠外给药。疼痛的持续时间长短不等，一般术后2～5 d逐渐缓解。若疼痛超过1周并较为剧烈时，应警惕继发感染、误栓等严重并发症的可能。（2）栓塞后综合征：栓塞后综合征表现为盆腔疼痛、恶心、呕吐、发热、乏力、肌痛、不适和白细胞增多等。多数发生在术后24 h内，并在7 d内逐渐好转。是常见的术后并发症。术后发热一般不高于38 ℃，为术后吸收热，通常不需要抗生素治疗。（3）血栓形成：分为动脉及静脉血栓。动脉血栓形成主要为过度压迫穿刺点，或栓塞剂误栓等造成组织器官及肢体缺血坏死，是危害较大的并发症之一，多出现于术后1～3 h。及时发现尤其重要，应术后每30分钟了解足背动脉搏动情况。如已血栓形成或栓塞，需要平衡溶栓与继发出血的风险，有条件的单位建议请相关科室会诊，做好手术除取血栓的准备。静脉血栓多在下肢制动后或卧床过程中形成下肢静脉血栓，表现为下肢肿胀、肤色及皮温改变；血栓形成后栓子脱落，可导致肺栓塞、脑栓塞等危及生命的严重并发症，需做好抢救准备。（4）动脉破裂或动脉夹层：为严重并发症，需行外科手术修补。（5）误栓血管：因髂内动脉前干不仅发出子宫动脉，还有膀胱动脉、阴道动脉、阴部内动脉等，当误栓双侧髂动脉及上述动脉，可出现大小阴唇坏死、膀胱局部坏死等并发症。（6）感染：UAE的操作为Ⅰ类切口，切口感染较为少见，主要为栓塞后病灶坏死，形成无菌性炎症。但由于宫腔与外界相通，UAE术后阴道排液增多，护理不当可发生宫腔感染，导致子宫内膜炎和（或）子宫积脓、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、病灶继发感染。此时，抗生素治疗常常有效，必要时需手术引流或切除子宫，严重者可发生致命性的脓毒血症。远期并发症可见宫腔粘连。（7）过敏反应或皮疹：可予抗过敏治疗。（8）阴道分泌物：部分患者术后会出现持续的阴道血性分泌物，通常在两周内，极少数也可能会持续数月。短期的分泌物较为普遍，而分泌物持续时间较长则不常见。（9）月经过少：术后部分患者因子宫动脉血管网栓塞而出现子宫内膜部分坏死，可出现月经量明显减少，但行激素检查未见明显异常，此部分患者如无生育要求，可予观察，无需处理。（10）闭经：为UAE的远期并发症，分为卵巢性闭经及子宫性闭经。卵巢性闭经主要是供血于卵巢的动脉如子宫动脉卵巢支或卵巢动脉血流阻断而导致卵巢缺血坏死，卵巢功能衰竭而出现闭经，需长期口服激素类药物维持体内激素的水平。子宫性闭经为子宫内膜缺血坏死，内膜生长受损而导致，不影响激素分泌，可予观察，但患者无法生育。（11）其他：其他严重的并发症罕见。静脉血栓栓塞性并发症的发生率约为0.4%。也有UAE操作相关的致命性脓毒血症、股神经损伤、双侧髂动脉栓塞、子宫缺血性梗死、大小阴唇坏死、膀胱局部坏死、膀胱子宫瘘、子宫壁损伤、栓塞剂外溢导致双脚趾或足跟部坏死等罕见并发症的发生。有2.4%～3.5%的患者需要再次入院，1.0%～2.5%的患者需要行计划外的手术。但是，总体而言，UAE的死亡率与子宫切除术相比并未增高[15]。七、UAE治疗后的随访时间及疗效评估1. 随访时间：UAE治疗后，在1、3、6个月时需要进行复查评估，此后每年1次[16]。随访的内容包括：病灶大小的变化、月经情况、性激素水平，子宫腺肌病患者同时随访痛经程度的改变、CA125水平等。2. 临床疗效评估：大量的临床试验数据[17]表明，98%~100%的患者能耐受并完成手术，85%~94%的患者异常阴道流血有所改善，77%~79%的患者痛经得到改善，60%~96%的患者肌瘤压迫症状得到控制，平均子宫体积减少了35%～60%。随访超过5年的患者，约75%或更多的患者术后月经量恢复正常或得到改善，5年的累积复发率为10%~15%，低于病灶剔除术的复发率。有约20%的患者可能需要进一步治疗，如子宫切除、病灶剔除术或再次行UAE，以控制子宫肌瘤或子宫腺肌病的相关症状。（1）月经量的临床评估标准[18]：以患者的主观症状评估。显效：UAE治疗后，月经量明显减少。有效：UAE治疗后，月经量有所减少。无效：UAE治疗后，月经量减少不明显。（2）子宫肌瘤体积变化的评估：显效：肌瘤体积缩小≥50%。有效：肌瘤体积缩小20%～50%。无效：肌瘤体积缩小<20%。（3）痛经症状的临床评估标准：采用慢性疼痛分级问卷量表在术前、术后评估痛经的程度。并参考中华医学会临床诊疗指南疼痛学分册，使用VAS评价每次随访时间点的痛经程度，使用VAS加权计算法评价UAE治疗子宫腺肌病痛经的疗效。有效：术后痛经消失或术后痛经症状存在但慢性疼痛分级量表评分降低2 个级别或以上，①治愈：(术前VAS 评分-术后VAS 评分)/术前VAS 评分×100%≥75%；②显效：(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%≥50%且<75%；③有效：(术前VAS 评分-术后VAS 评分)/术前VAS 评分×100%≥25%且<50%。无效：术后痛经症状存在，慢性疼痛分级量表评分仅降低1个级别或术后痛经无缓解甚至继续加重，或者(术前VAS评分-术后VAS评分)/术前VAS评分×100%<25%。（4）影像学评估：同术前评估，评估测量子宫腺肌病病灶或子宫的体积，观察病灶的吸收情况。八、其他问题1. 对卵巢功能的影响：目前认为，卵巢功能是否受到影响与年龄呈正相关。45 岁及以下女性UAE后早绝经的发生率为2%～3%，而大于45岁女性的发生率可达8%。考虑与栓塞剂沿血流进入卵巢动脉使卵巢功能下降有关。2. UAE后的妊娠问题：目前，UAE后妊娠的安全性还没有确切结论[19-20]。有文献报道UAE后成功妊娠并至分娩的病例，但也观察到UAE后妊娠的不良结局，包括自然流产、早产、胎盘异常、子痫前期、产后出血等的概率增加，剖宫产率有所增加。其中，部分风险增加与接受UAE的妇女中高龄和不孕的比例高有关。另外，对UAE后3～9个月的患者进行宫腔镜检查发现，UAE后仅有40.2%的患者子宫内膜外观正常。这也会对妊娠结局造成影响。因此，对于考虑未来生育的妇女，行UAE治疗子宫肌瘤或子宫腺肌病时要慎重。3. UAE后的再次UAE治疗：可进行重复UAE治疗，但关于这些操作的证据有限。现有的数据显示，1.8%的患者接受了再次UAE治疗。如果选择合适，90%的患者在二次UAE操作后可以成功控制症状。因此，对于再次UAE的患者，建议先行CT血管造影检查后行数字化三维重建，以评估盆腔血管网的情况，尤其是子宫动脉是否复通或有无其他血管对病灶进行供血，以评估能否再次UAE。执笔专家：刘萍（南方医科大学南方医院妇产科），蒋芳（中国医学科学院北京协和医院妇产科）参考文献：略本文编辑：沈平虎

前言甲状腺结节的发病率与检出率大幅度上升，使之成为临床常见病。以高频超声检查为主的现代影像技术的普及使用，使得大量的甲状腺生理性结节（如胶质潴留性囊肿）、良性结节（如腺瘤、腺肿、炎症）和恶性结节（甚至是数毫米大小的亚临床型甲状腺微小癌）被检出。与发病率升高和检出率增高相随的必然是治疗需求的增长，尤其是保护甲状腺功能、免除手术疤痕的治疗理念赢得患者的倾心，多元化、微创化成为甲状腺结节治疗手段的发展方向。超声影像引导和热消融凝固治疗技术正是实现多元化、微创化治疗的重要技术保障。国内经过12年的探索与研究，超声引导下经皮热消融治疗甲状腺结节已经步入逐步成熟、逐步兴盛的初级阶段，数以万例计的甲状腺结节患者受益于热消融治疗的多重微创效果。虽然目前被外科切除的病例数依然占据优势构成比，但是由于甲状腺结节在数量、大小、性质以及发病年龄等方面的多样性和复杂性，外科切除单一的方法越来越难以满足患者的需求，超声引导下热消融治疗一定会成为绝大多数甲状腺结节患者的优先选择。科学研究、规范实践、有序推广，是促进热消融技术健康发展必须持有的态度。一、甲状腺结节热消融治疗的适应症和禁忌症（一）适应证1、甲状腺良性结节：腺瘤、结节性腺肿、2cm以上的胶质潴留性囊肿、肿块状桥本氏炎症。良性结节消融治疗遵循外科手术的基本原则，强调“症状性、隆突性（影响美观）、功能性”结节为治疗的三基准。突出特殊体质人群、特殊年龄人群、特殊发育人群、特殊治疗史人群优先的四特殊价值理念。2、甲状腺功能亢进：外科手术切除是治疗甲亢的重要手段，热消融可作为外科手术的替代治疗手段应用于甲亢。但是对于甲亢应该秉持“先内科，后外科”的治疗顺序，在病情进入外科治疗阶段后，则探索“重消融、轻切除”的治疗方式。应该抵制“不管病情和病期，一律热消融”的冒进行为。3、甲状腺恶性结节：主要针对诊断已经明确的分化型癌。⑴直径小于1cm的微小癌（TMC），单发、多发均可，推荐强度A级⑵直径大于1cm甚至与包膜有粘连但与周围结构无浸润，推荐强度A级⑶伴有同侧不超过3个区域淋巴结转移者，推荐强度B级。⑷伴有双侧颈部多个区域淋巴结转移者，不推荐。4、分化型癌颈部淋巴结转移者。在甲状腺全切除术、颈部淋巴结清扫术、碘清甲治疗后重新出现的淋巴结转移灶，除非超声影像显示不清病灶，否则皆适用热消融治疗。（二）禁忌证1、结节与食管、气管、神经严重粘连，不能分离者。2、严重的凝血功能障碍，或长期服用活血化瘀药物停药时间未达标准者。3、严重的钙化结节，预计穿刺进针极度困难者。4、结节位置异常，致穿刺进针路径极度危险者。5、严重的咳嗽、哮喘、呃逆者。二、甲状腺结节热消融治疗的多种手段与优势比较1、微波消融升温速度快、升温幅度大、适用范围宽、止血效果强、有断针风险。2、射频消融升温速度、幅度慢于微波，消融范围小于微波，无断针风险但有触电风险。3、激光消融升温速度快，可致气化，消融范围局限，止血效果弱，光纤碳化和断裂风险。三、甲状腺结节热消融治疗的临床优势与存在的问题（一）临床优势主要体现在精准、微创、疗效确切、保护功能、复发率低、可重复性强。1、是顺应病人需求的治疗手段。2、是有科学技术基础支撑的科学治疗手段。3、是有安全保障的治疗手段。4、是真正意义上的微创甚或是超微创治疗手段。（二）存在问题主要问题在于发展和推广过程中的规范性不强。临床基础科研仍较薄弱。1、消融区吸收速度个体差异较大，有待解决促吸收问题。2、手术名称不统一，有些称谓缺乏科学性，甚至有明显的误导，诸如“超导”、“四维”等用语 。3、从业人员技术水平差异较大，资质论证不足。4、治疗场所标准不统一，甚至过于简陋。5、对消融麻醉管理重视不够，缺乏专业麻醉管理措施。四、甲状腺结节热消融治疗的安全隐患与预防对策（一）安全隐患1、对甲状腺周围结构的热损伤主要涉及神经、气管、食管、甲状旁腺。2、对甲状腺周围结构的针刺伤主要涉及血管、食管、气管。3、出血术中出血、术后延迟出血。4、消融不到位、不彻底。5、病灶遗漏未治全。（二）预防对策1、液体隔离法是防止热损伤、防止针刺伤极其重要的措施。一次隔离、动态隔离、对冲隔离。2、针杆拨动法是液体隔离法的重要补充技法。3、针杆拖动法是液体隔离法的重要补充技法。4、带热进针法是提高进针顺畅度，避免暴力进针误损伤的极好技法。5、阻断血流后粗针活检法是减少富血供结节穿刺活检出血的有效方法。6、阻断血流后消融法是减少富血供、富胶质、质地松软滤泡性结节消融中出血有效方法。7、热消融出血点是术中快速制止出血的最有效方法。8、有效使用CDFI/CEUS血流观察模式可以及时觉察消融不到位的区域，指导彻底消融。9、高清晰度超声成像仪和多结节编号管理。五、甲状腺结节热消融后即可穿刺活检的核心特征与优势1、经大样本研究证实热消融后即刻穿刺取材不影响病理读片正确性是可以在热消融后实施穿刺活检的核心特征。2、热消融后穿刺活检的优势：可有效减轻穿刺出血；可提高质地疏松、富含胶质的滤泡性结节的标本成形质量，有利于病理诊断。六、甲状腺结节热消融相关的颈部神经保护视结节位置所在，应高度重视迷走神经、喉返神经、喉上神经、交感神经（尤其是交感神经节）、臂丛神经、副神经、耳大神经、舌下神经的保护。液体隔离法是最主要的保护措施。七、甲状腺结节热消融穿刺进针的路径选择1、穿刺进针路径应遵循最便捷、最安全、最短距的选择原则。2、穿刺进针超声影像，切面内容应包含甲状腺结节、气管、食管、血管（至少是颈总动脉）。3、提倡横切面或斜横切面引导进针，力避甲状腺纵切面引导进针。4、两个主要进针路径：方位由内向外进针和由外向内进针。具体方位选择需视结节的位置和大小。一般情况下多选用由内向外进针，可减少胸锁乳突肌、吞咽肌群的损伤，可避免直接损伤气管和食管。八、甲状腺结节热消融治疗患者体位与术者方位选择1、患者体位仰卧位，肩背部下垫高度5cm左右的柔软物，或者可不垫。颈部轻度过伸。尽可能去除内衣（胸罩）。2、术者方位：可坐于患者头侧或左右两侧。坐患者头侧操作时，需要注意超声探头方位与坐于两侧的不同，避免图像左右方位混淆。九、甲状腺结节热消融消毒管理1、应该在正规手术室或者配置有消毒设施的介入治疗室内进行。2、患者应佩戴手术帽遮盖头发。3、颈部消毒范围足够大，不宜太局限于颈前区。4、无菌巾单铺盖范围要足够大，亦不宜太局限于颈前区。应该覆盖患者口鼻眼和胸部。因为不使用头架故尽量避免厚重的甲状腺外科手术巾单，尽可能使用轻便的洞巾和方巾组合，推荐使用三月泉牌甲状腺消融专用手术包。十、甲状腺结节热消融麻醉管理1、患者佩戴氧气面罩或鼻氧管，持续供氧。2、颈部消融区提倡局部麻醉，注意控制利多卡因总量；无需颈丛麻醉或者静脉麻醉，视具体情况使用镇静等措施。3、应有专业麻醉师协助现场管理，控制血压、心率、呼吸的不稳定状态，处置突发事件。十一、甲状腺多结节热消融的编号管理1、应有专门的消融团队或消融治疗组。患者术前必须经过主要术者的仔细检查，确定拟治疗结节的数量、位置、大小、超声影像性质、血供程度、病理性质。2、预设每个结节的穿刺路径，做到术前有数，术中不乱。3、对多发结节采用结节编号管理方式，在甲状腺解剖示意图上标记每一个结节的大概方位和大小。消融术中助手及时提醒术者已消融的结节和尚待消融的结节编号。十二、甲状腺结节热消融效果的术中即刻评估依靠超声造影技术，以动态评估消融的彻底性以及范围是否足够。1、消融前即刻超声造影。2、消融中即刻超声造影。3、消融后即刻超声造影。十三、大结节的分期消融重在提前与患者沟通告知，减少误解和纠纷。1、4cm以上的结节。2、突入胸骨后的结节。3、多发性结节致甲状腺严重肿大。4、甲亢。十四、消融后患者的随访（一）随访内容1、甲状腺及颈部超声检查。2、甲状腺功能指标及相关抗体。3、患者的临床症状评分表。（二）疗效评估1、结节活组织残存率。2、消融区坏死彻底性。3、消融区体积缩小率。4、正常腺体组织保存程度或恢复程度。5、甲状腺功能指标波动及是否需要临床处置。6、新生结节发生率或淋巴结转移发生率。十五、分化型癌消融后复发的处置1、复发癌的认定超声影像+穿刺活检2、复发癌的处理局部再次消融3、优甲乐的合理配合使用注：本文内容来源于公众号“三月泉超微创研发与应用”

临床上，约40%—50%不孕患者往往是由于子宫、输卵管出现各种异常，导致不能够生育。女性卵巢排卵，在输卵管远端和精子相遇，成为受精卵，这个受精卵通过输卵管这个狭长的通道，才能来到子宫，最终发育成为一个成熟的婴儿。如果输卵管不通或通而不畅、闭塞了，受精卵就不能顺利到达子宫，这就是不孕症了。在女性不孕症当中，经常会提到输卵管检查。那么，哪些人群适合做此项检查呢？我们建议男方精子质量检查正常，女性排卵正常，有规律的性生活满一年或在专业医生指导下试孕超过三个月而未怀孕、宫外孕后再次备孕前、有下腹部手术病史怀疑输卵管堵塞、既往有过盆腔结核、急性盆腔炎、怀疑有生殖道系统畸形、临床上高度怀疑输卵管堵塞、准备试管婴儿移植胚胎的人群检查输卵管。有哪些检查输卵管的方法呢？现将检查输卵管的几种常见方法给大家做个简单的介绍。1. 输卵管通水这是一种检查输卵管是否通畅的传统方法。将生理盐水注入到宫腔，根据推注液体的阻力和液体回流的情况来推断输卵管是否通畅。此方法操作简单，对输卵管没有完全堵塞的患者有一定治疗价值，但因为无法显示输卵管的形态，诊断更多凭借医生和患者的主观判断，所以容易造成假阴性和假阳性的诊断。现在基本在较落后地区和基层医院开展。2. 超声下输卵管造影检查是超声下利用特殊造影剂使输卵管显影，它包括三维和四维超声下的输卵管造影。由于先进超声检查设备的应用和操作技术的提高，现在国内越来越多综合实力较强医院开展此项检查。但受到设备和人员限制，在一般医院很难开展，并且对输卵管的功能和输卵管伞端粘连的问题较难做出诊断。3. 子宫输卵管碘水造影（简称HSG）目前，HSG是输卵管通畅性检测的最常用检查方法，是一种无创性检查。它从1909年开始应用于临床至今已有一百多年历史，通过导管向宫腔及输卵管注入造影剂，根据造影剂在输卵管及盆腔内的显影情况，了解输卵管是否通畅、堵塞部位及宫腔形态。它不但可以了解输卵管通畅性，还能够显示输卵管、子宫的多种异常，而且延迟片通过造影剂在盆腔内造影剂弥散情况来判断输卵管的功能，对患者的生育力评估和治疗有重要价值。4. 宫腹腔镜联合下输卵管通液检查世界卫生组织认为，腹腔镜下通液是迄今为止评估输卵管通畅度最准确的方法，但腹腔镜检查技术难度大，是一种有创检查，有一定并发症、禁忌证及危险性，需要在全麻下行进行检查。输卵管造影进入无创时代面对传统的输卵管造影跟现代的输卵管造影？怎么区分？一、传统的输卵管造影—“老花镜”输卵管造影透视设备就相当于医生的一只眼睛，输卵管有什么问题，都要通过它实时成像来观察。传统的造影透视机采用模拟技术成像，图像分辨率低，图像质量无法保证，就像是有老花眼，把芝麻看成绿豆，把一棵树木看成森林，结果导致误诊误治。并且受检者的受照剂量相对要多一些。二、动态数字化子宫输卵管造影—“透视眼”现在随着影像技术、智能技术的发展，数字化动态子宫输卵管造影技术的日益成熟。比传统的输卵管造影术清晰，通过导管将造影剂持续贯注入宫腔，医生可持续观看宫腔和输卵管动态影像。不但能知道子宫腔形态、输卵管是否通畅及阻塞的部位和程度，还能对轻度输卵管阻塞有疏通功效，被应用到不孕的临床检查当中，许多以前查不到病因的不孕女性重新燃起了生育的希望。此外，人们对做子宫输卵管造影检查时患者受到的辐射非常关切。检查放射线辐射量微小，检查后次月可以备孕，这项检查对育龄妇女是在安全范围之内。三、无痛输卵管造影技术：传统造影由于造影导管球囊对宫腔内壁的压力刺激，加上患者通常有不同程度的输卵管阻塞。不仅产生剧烈疼痛，而且会使患者因精神紧张性痉挛引起的假性输卵管不通。HSG数字化连续造影技术克服了这一难题，采用特殊造影导管装置，实现了治疗全程无痛苦，可以使患者轻松配合，取得有效的检查结果。动态数字化子宫输卵管造影技术优势：节省费用：可以一次检查子宫、输卵管每个细节，不需要重复做其他的检查，节省就医成本。怀孕率高：检查过程中，注入灌注药液，可以消除子宫、输卵管的炎症，对轻微粘连也有疏通作用。专业性强：在检查治疗输卵管不孕方面，是超声、核磁、宫腔镜、腹腔镜、输卵管镜等所无法替代的。方便快捷：可以提供实时图像录像和影像图片光盘。一、诊前须知1、做无痛输卵管造影需要到院做相关术前检查。2、相关检查符合要求后即可进行预约手术。二、就诊流程1. 月经干净后不要同房，月经干净后第2-3天看门诊，化验白带常规结果正常，体温<37.5摄氏度，无感冒及呼吸系统疾病，近期无下腹部疼痛等症状，即可以开申请单预约子宫输卵管照影。2. HSG一般预约在月经干净后第3-7天做（排卵期前）。3. HSG手术时间一般5分钟左右，手术不痛，只有轻微的腹胀、腰酸、发热的感觉。因此，也不需要打麻醉针。4. HSG后注意事项：（1）术后2周内禁止同房、禁止盆浴。（2）口服抗生素3-5天。（3）术后可有少量阴道出血，一般不超过月经量，时间不超过7天。（4）子宫输卵管造影术后，如输卵管显示通畅，下个月经周期可以试孕。我们开展的无痛输卵管造影术，使不愿接受输卵管造影及介入再通治疗女性，克服了因检查疼痛产生的心理恐惧感，从而使输卵管性不孕不育得到及时正规的治疗。子宫输卵管造影能够准确反映输卵管通畅性的方法之一，检查简单易行，并发症极少，直接观察子宫在盆腔内位置形态及输卵管通畅情况，明确输卵管有无阻塞及部位。同时还可反映输卵管周围有无粘连，为不孕症的诊断和治疗提供更加明确指导，有重要临床意义。如您有备孕方面的困扰，建议来院检查以确保受孕“道路”的通畅，若输卵管堵塞不用难过，可来介入微创科寻求帮助。

什么是子宫腺肌症？子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是一个令患者痛苦不堪、令医生头疼不已的疾病。育龄妇女中发病率有明显上升趋势，成为一种“现代病”。宫腔表面绒毛状内膜，不安分守自进入到肌层，随月经呈周期性增长剥落、出血就形成子宫腺肌症。可分为：1局限型生长----病灶位于宫壁某一局部，边界不清。2弥漫型生长----病灶通常布满宫体上，广泛而均匀。子宫腺肌病真正致病机制并不清楚，多数学者认为与遗传、子宫损伤、高雌激素、病毒感染有关。子宫壁创伤和慢性子宫内膜炎可能是致病主要原因。 子宫腺肌症示意图子宫腺肌症临床表现痛经是子宫腺肌病主要症状，很多丽人走出门是美丽高贵、气质非凡，可每当月经来时，表情痛苦，二者形成鲜明对照，严重影响了健康和生活质量。▲1、肿块子宫体积明显增大；▲2、月经改变经量增多经期延长；▲3、疼痛进行性加重的痛经；▲4、不孕影响生育导致不孕。子宫腺肌病的诊断1影像学检查——术前最有效诊断手段超声，子宫均匀性增大，回声不均，不均质高回声。磁共振，了解病变位置范围，评价术后治疗效果。磁共振显示子宫肌层明显增厚，内部广泛亮点状信号为植入肌层的异位子宫内膜合并肌瘤的子宫腺肌病为子宫腺肌瘤2实验室检查血清CA125子宫腺肌病患者血清CA125水平常常升高，在监测评价治疗疗效有一定价值。子宫腺肌病的治疗方法药物、手术、介入等，采用多元化联合治疗（多措并举）或续贯治疗—预防复发等。国内有些学者提出了：强调微无创，强调健康保护、器官保护、功能保护、生育保护的“四个保护”。也就是更强调个人意愿、生育要求、器官保留等人性化治疗模式。1、药物治疗1）止痛药物 痛经不严重，不影响日常生活，可选择非甾体类止痛剂，对腺肌症本身治疗无作用。2）避孕药物曼月乐环（节育器），宫腔内药物缓释避孕法，使月经量减少，周期缩短，减少出血痛经。不良作用为恶心、呕吐、头痛、体重增加等。3）其它药物：达那唑（假绝经疗法），米非司酮等。2、手术治疗1）子宫腺肌瘤剔除或病灶切除术。2）子宫内膜及肌层切除术。3）子宫切除术：根治性的治疗方法。现代医学研究表明：子宫除生育功能外，还有其它重要作用：①能分泌多种激素，维持内分泌平衡。②.过早切除子宫，易疲劳，抵抗力下降，皮肤失去光泽、易出现斑点和色素沉着。③过早切除子宫，易患阴道炎，阴道干燥、性欲下降，影响夫妻生活。④子宫在体内起支撑作用，维持膀胱和直肠的位置。 3、无创海扶治疗：HIFU是子宫腺肌症新型治疗方式，可以减灭病灶，解除缓解痛经症状；适合子宫壁厚度≥30mm的病灶消融。4、子宫动脉栓塞术： 目前是保留子宫治疗，治疗腺肌症的最有效手段之一，对于腺肌症引起的严重痛经和月经过多有效率在90%以上，远期复发约10%，很好保留腺肌病子宫器官和功能的完整性。选择性子宫动脉介入栓塞术是一种微创手术，通过1-2mm细导管进入子宫的供血动脉，注射非常光滑微球，栓塞子宫腺肌病病灶的动脉血管网，达到病灶去血管化，造成腺肌症组织缺血缺氧而坏死脱落，坏死的物质通过静脉血管网的吸收而排出体外。激素依赖性病灶，阻断其血供，激素促生长作用停止，达到疾病治疗的目的。子宫腺肌症介入栓塞治疗示意图子宫腺肌症的介入治疗适应症1、各年龄段妇女手术顾虑多或有生育要求。2、盆腔手术史，盆腔粘连，估计手术困难。3、 患心肺疾病、糖尿病等不适宜手术治疗。4、痛经月经过多等临床症状重，影响健康。5、药物治疗无效副反应大，暂不接受手术。6、同时合并子宫肌瘤。子宫腺肌症的介入治疗优势1、非激素治疗：对女性内分泌月经周期产生影响极小。2、保留子宫：可以在不损伤子宫正常组织和器官的情况下进行治疗。3、创伤微小：不需全身麻醉开刀，通过特制微导管导丝微创完成治疗。4、疗效确切：无严重副作用，症状缓解改善有效率长。5、提高女性生活质量：避免切除子宫给女性生活心理带来的创伤和阴影。子宫腺肌病介入治疗的效果如何？国内外研究经过国内外二十余年临床观察，介入治疗已经是一个成熟的技术，治疗后1-3月有效率85-90%，患者痛经基本或完全消失，月经恢复正常，3-6个月子宫明显缩小变软，压迫贫血等症状明显改善消失。2001年美国放射学杂志介入治疗后临床影像学评价42岁女性腺肌病患者，进行了子宫动脉介入栓塞4年后，病变体积从488平方厘米减小到83平方厘米（减少82.9%），得到了很好稳定的改善。2007年文献通过对症状性腺肌病介入后长期随访得出结论：子宫动脉栓塞是一种治疗具有症状性子宫腺肌病，可接受的有效的方法，具有很好长期成功率，可以被推荐为症状性子宫腺肌病的主要治疗方法。以上国内外临床实践研究表明：介入治疗子宫腺肌病中长期疗效显著，安全性好，患者接受程度高。子宫腺肌病介入治疗后能否怀孕呢？介入治疗可保全生育功能。治疗后子宫缩小变软，可增加妊娠几率，术后6个月内严格避孕，减少流产可能性，6个月之后酌情根据子宫恢复情况、卵巢内分泌功能恢复状况进行备孕，国内外研究与调查结果显示，提倡术后1-3年内受孕率更高且更为安全。

贾科峰，于长路，孙诚，等．不同血供类型肝血管瘤的介入治疗效果长期随访评价[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2018，6（1）：27-31.【摘要】目的： 对比经肝动脉或门静脉介入治疗不同血供类型肝血管瘤的临床疗效。方法回顾性分析2008年1月—2013年12月诊断明确的324例肝血管瘤患者的资料，按血供情况分为富血供型（128例）、中等血供型（104例）、乏血供型（90例）及门静脉血供型（2例）4组，前3组采用经肝动脉栓塞，门静脉血供型采用经门静脉置管栓塞。对比分析各型血管瘤术中用药剂量、术后不同随访时间段瘤体直径变化及治疗效果。结果：门静脉血供型仅有2例，未纳入统计分析。富血供型使用平阳霉素碘化油剂量最多（11.2±2.7）ml，中等血供型其次（9.8±3.4）ml，乏血供型最少（4.7±2.4）ml。术后随访在 3个月~3年，术后瘤体直径有差异，均是富血供型直径最小，中等血供型其次，乏血供型直径最大；乏血供型在各随访时间段肿瘤缩小程度都小于前2组。术后2~3年的治疗效果评价，富血供型及中等血供型的显效+有效率几乎都达到100%，明显高于乏血供型，有显著性差异。结论：经肝动脉介入治疗肝血管瘤，瘤体缩小程度及疗效与肝血管瘤的血供类型都有明显的关系，富血供型瘤体缩小所需时间最短，富血供型及中等血供型长期随访疗效确切，优于乏血供型。【关键词】肝血管瘤；介入治疗；栓塞；血供类型 肝海绵状血管瘤（cavernous hemangioma of the liver，CHL）是最常见的肝脏良性肿瘤，占所有肝脏良性肿瘤的73%。成人患病率约为0.4%～7.3%，尸检发现率为3%～20%，好发人群为成年女性[1]。小的血管瘤多无临床症状，巨大血管瘤可以引起腹痛、饱腹感、慢性恶心、呕吐、食欲不振、消化不良等常见症状，少见的还包括胆汁淤积（或黄疸）、腹水、胆道出血和Kasabach-Merritt综合征等严重表现。肝动脉栓塞术也就是常说的介入治疗目前已是公认的治疗肝血管瘤的方法[2]。常用的栓塞剂为平阳霉素碘油混合剂（pingyangmycin-lipiodol emulsion，PLE）和/或明胶海绵，疗效可靠。但笔者在对我科行肝血管瘤介入治疗的患者随访过程中发现效果不一，考虑其原因可能与肝血管瘤本身的血供类型有很大的关系，因此本研究将CHL患者按血管瘤的血供类型进行分类，研究不同血供类型患者行介入治疗的疗效差异。对象与方法一、研究对象我院2008年1月—2013年12月经临床、影像证实并且随访时间超过3年的CHL患者324例，按血供类型分为富血供型组128例，中等血供型组104例，乏血供型组90例，门静脉型2例，因为门静脉型例数较少，本次统计不予以比较，其他3组的年龄和性别构成差异无统计学意义，见表1。表1 3组的一般资料比较二、方法局麻下经皮股动脉穿刺，将4F RH导管穿至腹腔动脉和/或肠系膜上动脉主干，造影了解CHL的数目、大小、血供等情况，根据造影表现，将微导管超选择至肿瘤的供血动脉内。缓慢注入PLE，待肿瘤栓塞满意后，根据情况可对肿瘤供血血管行明胶海绵栓塞。一般平阳霉素的用量为8～24 mg，碘化油的用量为5～10 ml。如患者疼痛可在术中注入2%的利多卡因1～2 ml，术后常规给予抗感染、护肝和对症治疗[3]。三、血供分型标准采用李彦豪、欧阳墉等[4-5]人的分型标准:（1）富血供型：供血动脉轻-中度增粗，动脉期可见异常血窦显影，实质期显影的血窦充盈瘤体大部分区域，见图1；（2）中等血供型：供血动脉轻度增粗，动脉期可见异常的血窦显影，实质期显影的血窦充盈瘤体部分区域，见图2；（3）乏血供型：供血动脉无增粗，动脉期可见少许异常血窦显影，实质期血窦充盈瘤体小部分区域，见图3；（4）门静脉型：动脉期及实质期无异常血窦显影，直接或间接门静脉造影显示异常血窦，见图4。图1 富血供型肝血管瘤图2 中等血供型肝血管瘤图3 乏血供型肝血管瘤图4 为一例门静脉型血管瘤的CT图像，呈“快进慢出”表现（4A、4B），肝动脉造影时未见瘤体显影（4C）；后经皮穿刺门静脉造影，见瘤体显影（4D）；经导管注入PLE后，碘油沉积较好（4E）四、疗效评价标准[4]显效：各种症状体征消失，经CT等影像学检查示瘤体缩小50%以上；有效：各种症状体征消失，经CT等影像学检查示瘤体有所缩小，但缩小体积小于50%；无效：各种症状体征均未消失，经CT等影像学检查示瘤体无变化或进一步增大。五、统计学方法采用SPSS17.0统计学软件进行统计处理与分析，计量资料以均数±标准差表示，多组比较采用F检验，进一步两两比较采用q检验，同组资料前后比较采用配对t检验。计数资料比较采用χ2检验，3组间进行χ2检验时α=0.05，进一步两两组间分别进行χ2检验时α'=0.05/3。结 果一、治疗效果评价2例门静脉供血型血管瘤，在肝动脉插管造影时，未见瘤体染色，随后行超声引导下门静脉穿刺插管治疗，4组技术成功率均为100%。3组间的有效率差异无统计学意义，富血供型的显效率高于乏血供型，乏血供型的无效率最高，富血供型和中等血供型的无效率差异无统计学意义。血管瘤术中栓塞剂的用量：富血供型最大，中等血供型其次，乏血供型用量最少，差异均有统计学意义（表2）。表2 3年治疗效果评价注：PLE为平阳霉素碘油混合剂；a与富血供型比较，b与中等血供型比较，差异有统计学意义二、术前术后肝血管瘤直径比较术前，3组的肝血管瘤直径差异无统计学意义；术后3个月～3年，3组的肝血管瘤直径差异均有统计学意义，均是乏血供型大于富血供型和中等血供型，差异有统计学意义，而富血供型与中等血供型间差异无统计学意义，见表3。表3 3组肝血管瘤术前术后直径对比 （mm）注：a与富血供型比较，P＜0.05；b与中等血供型比较，P＜0.05三、术后并发症主要包括疼痛、发烧、恶心、呕吐等消化道症状。大部分患者有不同程度的发烧，对症处理后症状缓解。术后3 d，部分患者发生谷丙转氨酶及谷草转氨酶轻度升高等肝功能轻度异常，经对症处理7～10 d后恢复正常。讨 论CHL的发病率高，病因不明，诊断多采用CT、MRI或者超声造影，多不存在困难，但在一些较小病灶（直径小于3 cm）可能会存在一定困难，需要结合实验室检查及临床进行鉴别诊断[6]。目前临床上对CHL的主要治疗方法有外科切除、介入治疗及射频消融。外科切除包括血管瘤剥除术和肝切除术，至于选择何种术式需要根据肿瘤的大小、位置以及外科医生的技术特长来决定[7]，肝血管瘤的手术适应证也经历了一系列演变，过去认为不管有无症状，只要是直径大于4 cm或5 cm就应手术切除。而现在则认为，瘤体大小不应成为手术与否的选择理由，而明确源自血管瘤的症状及其严重的并发症是绝对的手术适应证；此外，肿瘤增长迅速，不能除外恶性，也是手术的适应证[8]。外科切除的好处在于治疗彻底，但与介入及射频相比，外科切除的创伤较大、出血较多，且还有麻醉风险[9]。射频消融与介入是目前应用最广泛的两种微创治疗方法，与介入治疗相比，射频消融的优点是治疗彻底、创伤小，但缺点是会受病灶位置影响，还存在严重并发症的可能，如大出血、血栓形成、急性肝功能衰竭、急性肾功能衰竭及胆漏等[10]。经导管介入治疗的并发症主要是误栓，但随着介入器材的不断更新发展，尤其是微导管的普遍使用，微导管的直径一般不超过1 mm，可以直接超选择至肿瘤的供血血管内，发生误栓的几率已越来越小了[3，11-13]。血管瘤体由大小不一的血窦组成，介入治疗通过注入的栓塞剂进入并停留在这些血窦中，使血管瘤血窦内皮细胞破坏、血栓形成、血窦永久性闭塞，瘤体缩小或消失，但不会破裂出血，以达到治疗作用[13]。PLE应用于肝血管瘤的治疗已有近30年的历史，疗效确切，通过肝动脉注入PLE治疗肝血管瘤的安全性及疗效已得到广泛的认可。但很少有研究对不同血供类型血管瘤的介入疗效进行对比分析，笔者在对本院的肝血管瘤介入术后患者随访过程中发现，肿瘤缩小程度与肝血管瘤本身的血供类型有很大的关系，通过分析发现，富血供型肝血管瘤在介入术后6个月内效果最为明显，与其他几组有显著性差异，1年内富血供型与中等血供型肿瘤缩小程度无显著性差异，其3年的治疗效果评价，显效+有效率达100%。而对于乏血供型，各个随访时间段肿瘤缩小程度显著低于前两组，且3年治疗效果也较前两组差。富血供型行PLE栓塞时病灶内可形成PLE的高浓度及高密度聚集，甚至可以使血窦血管床达到硬化性栓塞，故可以获得较好的瘤体缩小率。同理，相比富血供型栓塞效果，中等血供型及乏血供型效果就会差些。这提示我们在对于乏血供型血管瘤的治疗时可选择其他方法，如外科切除、射频消融等[14]。国内外许多文献报道，肝血管瘤的血供全部由肝动脉供血，与门静脉无关[15-17]，并以此作为肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的理论基础，但从我们所收集的病例来看，门静脉供血型血管瘤虽然临床上比较罕见，但确实存在。也证明血管瘤的血供并不全是由肝动脉供血。欧阳墉等[5]认为肝血管的血供可在肝动脉及门静脉之间进行转换。肝动脉或门静脉供血与否决定于两者之间的异常血窦大小。异常血窦直径小（30～50 μm），供血以动脉为主，动脉造影即可使多数异常血窦充盈。相反，异常血窦直径大（500～600 μm）时，供血方式则变更为门静脉供血，此时动脉造影时仅有少量或无异常血窦充盈。总之，通过对不同血供类型肝血管瘤介入疗效分析，可为肝血管瘤采取最合适的治疗方法提供参考。 参考文献（略）

感染性腹泻，包括病毒感染和细菌感染，发病机制里都有粘膜受损和乳糖酶受损，所以应用乳糖酶可以缓解腹泻症状，补锌可以促进粘膜的修复。口服补液可以缓解脱水症状。其中细菌感染性腹泻还要应用有效的抗生素治疗。 肠道外感染性腹泻，和应用抗生素引起的腹泻，肠道都有菌群失调，要补充益生菌为主，同时要补锌促进粘膜的恢复，补充乳糖酶缓解症状，如果存在脱水，口服补液是必须的。 乳糖酶主要是肠粘膜的顶端细胞产生的，只要有粘膜的受损，就会有乳糖酶的受损。 本文系陈凤香医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

转自：广州医科大学附属二院微创介入科作者：朱康顺，周静文肝癌肝癌号称“癌中之王”，是我国最常见的恶性肿瘤之一。肝癌发病隐匿，约80％～90％患者一经发现已失去外科切除、肝移植等根治机会，往往只能选择微创介入治疗。大肝癌是指单个直径>5 cm呈膨胀性生长、有包膜或假包膜形成的大肝癌或巨大肝癌。 肝癌的治疗一直以来都是医学界的难题，特别是大肝癌的治疗效果往往不尽人意。大肝癌易出现扩散转移、合并门静脉癌栓，易压迫胆道、血管引起黄疸、门静脉高压、腹水、消化道出血等并发症。同是大肝癌患者，病情千变万化，可能合并上述不同并发症，如肝内转移灶、门静脉癌栓、梗阻性黄疸、腹水、消化道出血等。在肝癌分期中，大肝癌可能处于不同分期，给治疗带来了巨大困难与复杂性！根据患者的不同病情，制定了个体化的治疗方案，做到“个体化订制”的微创介入治疗，取得了令人振奋的治疗效果。 微创介入治疗，它不需用开刀切除就能有效控制肿瘤，主要技术包括：肿瘤的动脉化疗灌注术（TAI）、动脉化疗栓塞术（TACE）、射频消融术、微波消融术、放射性粒子植入术等微创治疗技术。 在介入治疗的众多“武器”中，可以分为这几大类：（1）“灌”：肿瘤动脉化疗灌注术（TAI），直接把导管插入至肿瘤供血血管，通过向肿瘤供血动脉内灌注化疗药物，来“毒死”肿瘤，其局部药物浓度高，全身毒副作用小，相对于外科手术“动刀开胸开腹”，内科放化疗“杀敌一千，自损八百”，真正做到绿色微创治疗的目的。（2）“堵”：肿瘤动脉栓塞术（TAE），直接把导管插入至肿瘤供血血管，通过向肿瘤供血动脉内注入栓塞物质，堵塞肿瘤血管，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡，达到“断其粮草”、“饿死”肿瘤的目的。我们经常把“灌”、“堵”相结合，就形成了肿瘤动脉化疗栓塞术（简称TACE），从而取得1+1＞2的治疗效果，目前被公认为肝癌非手术治疗的最常用方法之一。（3）“烧”：射频消融术、微波消融术，是把一根直径两三毫米的穿刺针插入到肿瘤内，通过针尖产生100℃以上的高温直接把肿瘤“烧死”的方法，这样就减少了患者在过去必须承受的大创口手术之苦，也避免了正常脏器的损伤。消融技术不仅应用于直径小于3cm的小肝癌，对于大肝癌，多与TACE联合往往也能达到很好的效果。（3）“照”：放射性粒子植入术，是一种通过细针直接穿刺至肿瘤内，将I125 放射性粒子植入肿瘤内部，通过其放射性以“照射”来摧毁肿瘤的治疗手段。I125 放射性粒子对于肿瘤细胞无限增殖具有很好杀伤作用，通过将放射源准确的植入肿瘤内，并根据肿瘤体积、密度以及邻近重要器官的关联进行合理的分布，达到“定向爆破”的目的，从最大程度上对癌细胞进行杀灭而最小程度的损伤正常组织及功能，从而起到良好的控制肿瘤发展的作用和止痛作用。粒子治疗技术多应用在门静脉癌栓、腹腔转移、不能做消融或TACE治疗的病灶、骨转移者。 我们对大肝癌的治疗理念是：以TACE治疗为基础的综合介入治疗。对于中晚期大肝癌，以TACE为治疗基础，可使肿瘤缩小、稳定，截断其血供来源。在TACE阻断肿瘤血供的基础上，联合消融术（射频消融术、微波消融术），进一步提高TACE的疗效，往往可以达到根治肿瘤的目的。对于同时合并门静脉癌栓患者，我们联合放射性粒子植入术，明显提高了患者的生存时间，改善了患者的预后。微创介入科主任朱康顺教授强调，联合治疗是大肝癌综合治疗的重要组成部分，是期望通过联合不同机制以及针对不同部位的治疗方式，达到互相增强、互相补充的治疗模式，以弥补单一治疗的不足，形象地说就是“1+1>2”。我们有相当多的患者通过联合治疗生存期超过5年，甚至10年，关键是如何选择个体化的联合是最重要的。 近年来新型武器“载药微球”的出现，进一步提高了大肝癌的效果，“载药微球”是一种能够吸附、携带化疗药物的栓塞物质，“载药微球”进入肿瘤血管后一方面可以栓塞肿瘤血管，另一方面可以使化疗药物长时间作用于肿瘤内部，两种治疗作用叠加，达到更好的治疗效果。“载药微球”是目前国际上栓塞治疗中最先进的栓塞材料，我科是国内最早使用该材料的单位之一，有着丰富的使用和治疗经验，在大肝癌患者的治疗中取得了很好的效果。 下面我们结合具体病例让大家了解大肝癌“个体化订制”的综合介入治疗：病例1：TACE+射频消融+抗病毒治疗治疗方案介绍：该患者肿瘤病灶单一，先行TACE术，一方面进行化疗栓塞，另一方面了解肝内是否有其他病灶或转移。在TACE术后CT复查显示肿瘤内碘油沉积欠佳，我们联合射频消融术（RFA）进一步治疗，让治疗范围覆盖整个肿瘤、完全杀死肿瘤，而且在全程治疗期间进行规范化抗病毒治疗。经过综合治疗，肿瘤指标AFP降至正常值，肿瘤明显缩小、无活性，肿瘤达到了完全缓解的疗效，患者已存活7年余，现仍在随访。病例2：TACE+射频消融+索拉非尼+抗病毒治疗治疗方案介绍：该患者也是应用TACE联合射频消融术（RFA）治疗，消融术后即刻CT提示肿瘤完全消融，但是肿瘤周围大量血管异常灌注和增生，这是将来肿瘤复发的危险因素。我们给予患者联合索拉非尼进行治疗，索拉非尼可抑制周围血管增生，从而抑制肿瘤增殖和复发。经过综合治疗，肿瘤指标AFP降至正常值，取得了完全缓解的疗效，患者已存活4年余，现仍在随访。病例3：TACE（载药微球联合空白微球）+抗病毒治疗治疗方案介绍：该患者肿瘤巨大，病灶血供丰富、供血血管单一，我们使用目前最先进的栓塞材料——载药微球联合空白微球进行TACE治疗。术后5天复查CT即可见肿瘤内大量坏死形成，最近一次CT复查可见肿瘤完全坏死并完全缩小，肿瘤指标AFP正常。随访至今，患者已存活2年，取得了肿瘤完全坏死的疗效。病例4：TACE（载药微球联合空白微球）+抗病毒治疗治疗方案介绍：该患者肿瘤巨大，我们使用目前最先进的栓塞材料——载药微球进行分次（3次）TACE治疗，最近一次复查可见肿瘤完全坏死、未见活性病灶，肿瘤指标AFP降至正常值，达到了肿瘤完全坏死的疗效。该患者需进行密切随访，以防肿瘤复发。病例5：TACE+粒子治疗+索拉非尼+抗病毒治疗治疗方案介绍：该患者肿瘤巨大并多发，我们先使用载药微球进行了TACE治疗，复查期间发现门静脉右支癌栓形成，我们联合放射性粒子植入术和服用索拉非尼进行综合治疗，最近一次复查可见门静脉内癌栓控制良好，肝内肿瘤完全坏死，肿瘤指标AFP降至正常值，达到了令人满意的疗效。这里特别提出的是放射性粒子植入术对门静脉癌栓的治疗具有非常好的治疗效果，我科在此方面拥有全国领先的理论和技术水平，很多患者慕名而来。 通过以上具体病例不同治疗方案的介绍，是让广大患者知道大肝癌异质性（病灶数目，病灶部位，血管侵犯，肝外转移，肿瘤分期）对治疗方案的选取有着指导意义，但是万变不离其中。肝癌的总体治疗原则：早期、综合、微创、靶向、整体、个体化。 总之，近年来随着肝癌基础与临床研究的不断深入，肝癌的治疗理念也发生了很大变化，尤其是鉴于大肝癌病情的复杂性和各种治疗方法的局限性，依据肿瘤特征、病情特点，联合不同治疗方法制定个体化的综合治疗方案已成为肝癌治疗的共识，而具体治疗方法的选择过程实际上是一个科学、辩证的临床决策过程，也就是要做到“个体化订制”！

为新生儿期最常见的表现之一。因为新生儿的一些特点，所以很多宝宝会出现生理性黄疸，对宝宝没有影响，是不用治疗的。 并不是所有宝宝的黄疸都不用治疗，部分宝宝的黄疸超出了生理的范畴，就形成了病理性黄疸，对宝宝是有影响的，最严重的并发症是核黄疸，如果出现核黄疸，死亡率很高，存活的宝宝后遗症发病率几乎百分之百。所以病理性黄疸的治疗是非常必要的。最快速，副作用最小的方法是蓝光照射。 病理性黄疸的标准;1.生后24小时内出现黄疸，2.血清总胆红素超过12mg/dl,或每日上升超过5mg/dl,3.黄疸持续时间长，足月儿大于两周，早产儿大于四周，4.黄疸退而复现，5.血清结合胆红素大于2mg/dll。 具备其中任何一项即可诊断。 本文系陈凤香医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

撰稿人：章建全随着超声、CT和MRI等影像检查的常态化，越来越多的肝、肾囊肿被轻易地发现。其中多数为健康体检时超声检查偶然、意外地发现，因为有明显的症状而专门就诊的囊肿患者相对较少，除非是多囊肝、多囊肾。对于绝大多数患者来说，一旦获悉自己患上了肝、肾囊肿，难免会在心头反复盘算：囊肿们是怎么来的、能否预防，影响我的健康吗？如何消除它们？一.肝、肾囊肿的概念囊肿是一种完全封闭的空腔性结构，形似囊袋，腔内充满液体，囊壁组织通常就是肝脏或者肾脏组织，但是在囊壁的内表层为若干扁平的上皮细胞彼此连接成一层膜状结构，如同涂料粘附在墙壁上一样，有的囊壁上还含有胶原纤维。上皮细胞层与纤维组织层之间有纤细的毛细血管，负责滋养上皮细胞。上皮细胞能够分泌液体，液体积聚在封闭的囊腔内，称为囊液，随着液体量的增多，囊肿腔的体积越来越大，从而对周围的结构或组织产生挤压。囊液的最大特点是含有较丰富的白蛋白，也含有与血浆内近似的电解质NaCl等。绝大多数情况下，囊液为无色透明状，肝囊肿尤其如此。有时可呈淡黄色，在肾囊肿相对多见一些。少数情况下，囊液可呈咖啡色，系来自囊壁毛细血管的出血，经过较长时间后使然，又称为陈旧性出血。偶尔，肝囊肿液体还呈淡墨绿色，可能源自胆管内胆汁的渗透。二.肝、肾囊肿的发病机制关于肝囊肿的起源，有学说认为是肝内迷走淋巴管发生局限性膨大所致，也有认为是毛细胆管发生局限性膨大所致。而肾囊肿则可能是肾小管局限性膨大或者肾内淋巴管膨大。迄今，肝、肾囊肿的准确发病机制尚无定论。因此，也就没有可靠的预防方法。三.肝、肾囊肿的主要危害1、占位效应囊肿的危害首先是占位效应。由于囊肿体积的增大，对周围的组织结构产生直接的机械压迫作用。压迫程度随囊肿体积增大而加重。受到挤压后，原本正常的肝、肾组织可以发生萎缩、缺血，严重者甚至可以损害肝、肾功能。某些囊肿位置比较表浅，容易对周围的器官产生挤压，比如胃受到挤压时容易使人产生饱胀感，影响进食。肾脏囊肿容易向外突出或向内挤压肾盂，囊肿较大时可致明显的腰酸、背痛感觉，严重者可致患者生活起居明显受限。2、感染或出血囊肿腔内液体积聚，有时可以发生化脓性感染，导致患者出现感染症状。由于囊壁毛细血管脆性增加以及肝脏合成凝血因子的功能受到影响，囊腔内发生出血者并不少见。陈旧性出血可以增加化脓性感染的机会。图1产生占位效应的肝囊肿与囊肿内出血图2多囊肝占位效应3、破裂甚罕见 很多人十分担心囊肿破裂，其实是有些多虑了。临床上真正发生破裂的囊肿非常少见，除非受到外界暴力，如撞击、摔落、挤压等，此时囊肿破裂的危险远不及其他脏器损伤导致的出血、感染等风险大。所以，我们并不是担忧囊肿破裂而建议患者接受治疗。四.肝、肾囊肿的常见类型病理学上对囊肿的分类更多的是从疾病的形态学和遗传性角度加以考虑，从而就有了单纯性肝囊肿、单纯性肾囊肿、多囊性肾病、多囊性肝病等名称之分，它们的本质显著不同。单纯性肝、肾囊肿通常数目较少，为1枚或多枚，囊肿仅仅占据肝肾一隅，绝大多数情况下并不导致肝脏、肾脏体积的明显增大，不会引起患者腹部膨隆；对肝肾实质的破坏甚少，几乎不会引起肝肾功能损害和高血压等。它们即便具有遗传性，遗传度也不高，具有较明显的散发性特征，也就是说一人发病，其家族亲属未必会发病，而且发病没有什么规律。超声影像检查明显地提升了肝、肾囊肿的意外检出率和诊断率。在肝肾囊肿里有一群人的囊肿被称为多囊性肾病或肝病（俗称“多囊肝”、“多囊肾”），它们是缘于常染色体某个位点上的基因缺失或移位等异常而起病，具有高度的遗传性，具有十分典型的家族性发病特征，往往一个家族中的几代人可连续发病、多人发病。父母发病、自己发病、子女发病的情况也不罕见。以前兄弟姐妹人数众多的家庭中可以姐妹兄弟数人同时发病，几乎可以摧毁一个家族。以致于现在逐渐出现这样一种现象：婚前体检时一定要做一次较为全面的超声检查，了解一下自己和未来的配偶是否有“多囊肝”或“多囊肾”，因为年轻的准父母们深知此病的“不好惹”，唯恐将此疾病传给下一代。多囊肝、多囊肾常常合并存在，有时还会合并有多囊脾脏和多囊胰腺。发生病变的肝肾内部布满了数以百计、大大小小的囊肿，囊腔内为富含蛋白质的液体，由于正常的肝肾结构被囊肿取代，肝肾血管受到囊肿的挤压而发生供血障碍，多重因素叠加，相互恶性循环地损伤肝肾功能。体积巨大的肝肾，挤压腹腔内其他脏器，令患者饱受腹胀、腹痛之痛苦，严重地损害患者的生活和工作能力。六. 肝、肾囊肿治疗的核心是什么？治疗肝、肾囊肿有两个核心要点：⑴取出囊液以消除囊肿的占位效应；⑵破坏囊壁上皮细胞，令其灭活，以阻断其继续分泌液体。一切治疗手段都应紧密围绕这两个中心点。七.肝、肾囊肿治疗应该优选超声（CT）引导下穿刺治疗迄今为止，尚无有效的内科药物可阻断囊肿上皮细胞的分泌液体的功能，也没有有效的药物促进囊液的吸收。因此，外科性处置是治疗囊肿的主要选择，其中尤以超声（CT）引导下穿刺抽液联合无水乙醇硬化治疗应用最为广泛。传统的外科治疗是手术切开，在充分暴露囊肿的前提下，将囊壁的一部分切除掉（称为去顶术），将囊液用吸引器吸净，然后使用具有硬化作用的石碳酸擦拭囊肿内壁。显然该种方法创伤巨大，并且复发率较高。目前已逐渐少用。另外一种外科治疗就是腔镜下囊肿去顶术，这种方法的最大特点是不用开刀，使用腔镜设备，以腹壁微小的锁孔切口，将手术器械送达囊肿部位，之后采取的技术步骤仍然是去顶、抽吸、硬化。然而，无论是开放性手术还是腔镜手术，其治疗的核心都是清除囊液和对囊壁内皮细胞进行硬化。腔镜在腹壁上的切口虽然比开放性手术小得多，但是相比于超声（CT）引导下穿刺抽液硬化治疗，其创伤仍然大了许多。影像引导下囊肿穿刺抽液联合硬化剂灌注治疗，紧紧扣住抽吸囊液消除占位效应，灌注硬化剂破坏囊肿上皮细胞者两个治疗核心要点，还具备了精准和超微创的优势。影像引导下囊肿硬化治疗过程中超声影像的重要作用体现在准确地引导穿刺针、动态监控随着囊液被抽吸囊肿壁塌陷的实景、硬化剂被注入时在囊腔内的分布过程，是囊肿硬化治疗重要的技术辅助措施。肝、肾囊肿内囊液由囊壁细胞分泌产生，因此仅对囊液进行抽吸很容易复发，采用硬化治疗使囊肿壁血管和淋巴管腔闭合，囊壁上皮细胞与硬化剂结合后，可使细胞蛋白质凝固变性，细胞破坏，产生无菌性炎症，使囊腔凝固、硬化、粘连闭合，最后吸收消失。此种方法安全、微创、便捷、已为广大患者接受，目前已由肝肾囊肿的辅助治疗方法上升为主导性治疗方案。八、硬化治疗的关键硬化剂对囊肿内衬细胞的化学消融作用是囊肿硬化治疗的核心环节。硬化剂是影响疗效的主要因素，也是副反应或并发症的主要起因。迄今国际上尚无统一采用何种硬化剂的标准，既往临床实践和文献报道应用最早也是最多的硬化剂当属无水乙醇，近年来聚桂醇亦进入囊肿硬化治疗应用领域。向囊腔内注射硬化剂是在囊液抽吸干净后进行的。通常的做法是硬化剂注入囊腔后，静置5分钟，让它对囊壁上皮细胞发挥硬化灭活作用，之后再将硬化剂吸出，治疗就算完成了。然而，这种常规的硬化方法显然忽略了几个关键的技术问题，并进而导致疗效受到影响。1、在向囊腔内注射硬化剂前，应使用生理盐水充分清洗囊腔内残余的蛋白质。大部分肝囊肿和肾囊肿的囊液内含有丰富的蛋白质成分，这些蛋白质是有囊壁内皮细胞所产生分泌到囊腔内的。蛋白质遇到无水酒精会迅速产生凝集反应，原本溶于水的蛋白质分子遇到无水酒精后发生凝固变性，变为不溶于水的大的颗粒物，这些凝固了的蛋白质形成一层膜粘附在囊壁内皮的表面，从而将无水酒精与囊壁的内皮细胞隔开，大大降低了对内皮细胞的硬化效果（图3）。如果在充分清洗囊腔后再注入无水酒精，那么蛋白质凝集反应显著减轻，囊壁上没有凝固蛋白的粘附，囊壁内皮细胞与无水酒精可以充分接触，凝固效果明显改善（图4）。图3体外实验使用鸡蛋清涂抹在杯壁内表面模拟粘附在囊肿壁内表面的蛋白质，在未清洗杯壁的情况下，向杯中导入饮用白酒（浓度远低于95%的无水酒精），可见酒精中迅速出现乳白色的蛋白质凝固物，杯壁上粘附了这种凝固物，显然将杯中的酒精与杯壁分隔开。图4体外实验 使用鸡蛋清涂抹在杯壁内表面模拟粘附在囊肿壁内表面的蛋白质，在充分清洗杯壁的情况下，向杯中导入饮用白酒，未见到蛋白质凝集现象。避免了图3中的影响硬化效果的事件。多囊肝、多囊肾病患者，囊腔内容易发生自发性出血，治疗时更需要将血性成分清洗干净，否则直接使用无水酒精会造成血细胞凝集，不仅可以堵塞穿刺针腔，也会造成囊壁内表面血细胞凝集物粘附（图5），降低硬化效果，其机理与蛋白凝集反应相同。图5多囊肝合并囊腔内自发性出血，囊液中陈旧性出血致其呈咖 啡色2、硬化剂注入囊腔后，不应该让其静置，而是应该设法使其扰动起来。显而易见，静置状态下仅仅是最外层的无水酒精有机会与囊肿壁内皮细胞接触发挥硬化作用，其余绝大部分的无水酒精没有机会接触囊壁内皮细胞（图6）。所以，静置不利于提高硬化剂的效能。应该通过反复地抽吸、冲洗、抽吸、冲洗这样的动作，使得无水酒精全体在囊腔内旋动起来，让更多的酒精有机会接触囊壁内皮细胞，从而提高无水乙醇的治疗效率。 图6酒精导入杯中后静置，仅仅最外层的酒精有机会接触杯壁内表面九、减轻无水酒精对患者的刺激性疼痛使用无水乙醇硬化治疗肝、肾囊肿，最常遇见不良反应是刺激性疼痛，其程度因人而异，严重者可发生虚脱，需要急救。究其原因，最可能是乙醇直接刺激了分布于囊肿内壁的上皮层或/和其下方纤维层上的痛觉神经末梢，痛觉神经末梢分布多寡以及痛觉域大小的个体差异导致了疼痛程度的差别。由于乙醇的注入量远少于囊液量，因此乙醇渗漏至囊腔外刺激腹膜的可能性相对较小，除非所用乙醇量接近囊液容积。为了减轻疼痛，在注射乙醇前向干瘪的囊腔内注射2%利多卡因溶液通常可以降低和缓解痛觉。目前，已有文献报道使用新型硬化剂“聚桂醇”治疗肝、肾囊肿获得成功。聚桂醇最早用于治疗食道胃底静脉曲张和大隐静脉曲张，是针对静脉血管出血的硬化治疗剂，其主要使用方法有静脉周围注射和静脉内注射。静脉旁注射后能使曲张静脉周围纤维化，压迫曲张静脉；静脉内注射后可损伤血管内皮，促进血栓形成，阻塞血管。聚桂醇本身具有局麻药的局部镇痛作用。实践表明，聚桂醇对肝肾囊肿的硬化治疗效果完全堪比无水乙醇，有效率达100%（囊肿缩小50%以上）、治愈率达78%（囊肿消失）。使用聚桂醇时患者几乎没有发生剧烈腹痛和头晕、呕吐、心悸、胸闷、皮肤潮红、全身疲软等无水乙醇常见的不良反应，与国外文献报道的副反应程度非常相似。如此，便大大地提高了患者的舒适度和对聚桂醇的接受度。十.肝、肾囊肿穿刺有哪些困难？超声引导下穿刺治疗的首要前提是必须有清晰可见、安全可达的穿刺路径。这条穿刺路径从皮肤穿刺点开始，经过皮下组织结构，到达肝肾囊肿，路径上必须能够回避重要的血管、脏器等。肾脏上极内侧和肾门部的囊肿是穿刺路径干扰较多、风险较大的特殊情形。但是，对于经验丰富的介入超声医师而言，多方位、多切面、多角度扫查囊肿，多数是可以找到安全的路径的，穿刺针纤细，只要有2~3mm的穿刺窗口即可，因此与采用其他外科干预措施一样，介入医师的技术水平、决断能力是同样非常重要的。当然，如果的确不可为，介入医师一定会向患者详细说明的。相比之下，肝脏囊肿几乎不存在较大困难。十一.肝、肾囊肿应该注意哪些假象？1、假囊肿肝、肾囊肿里确有一小部分是假性囊肿，尽管它们貌似囊肿，但只是一些与胆管相通、与肾盏相通的假性囊肿，这类假囊肿的最大危害在于麻痹和误导介入医师使用硬化剂，硬化剂通过囊腔进入与之相通的胆管和肾盂、输尿管，导致严重的破坏作用，发生难以预知的后果。为加强防范，一方面应该在穿刺治疗术前对囊肿进行全面的检查评估，不能抱有“囊肿是小Case”的轻率思想；另一方面，应有穿刺术中深入查明真相的“防火墙”。笔者于2005年在国内率先构建的胆道、尿路超声直接造影法（又称非血管超声造影）便是一张效果极好的“堵漏网”。2、囊性肿瘤对于肝、肾囊肿还需要高度警惕囊性癌肿的可能，尤其是肾脏囊性肾癌常常潜伏在囊肿中，给医患双方挖了一个易陷的陷阱。囊性癌肿必须实施恶性肿瘤的治疗方案。一、肝囊肿硬化治疗的适应证和禁忌证（一）适应症1. 大于5cm单个或多发肝囊肿有下列情况之一者：①出现症状；②患者要求穿刺硬化治疗；③外科嘱开放手术治疗的单个或多个囊肿，患者愿意接受穿刺硬化微创治疗。2. 多囊肝出现腹部饱胀，腹部包块，且超声查得有大于5cm以上囊肿者。（二）禁忌症1. 凝血机制不良，有出血倾向者；2. 酒精过敏者；3. 囊肿位置高，穿刺硬化损伤肺或其它邻近脏器者；4. 肝囊肿与胆道相通者。二、各类肾囊肿穿刺治疗的适应证和禁忌证（一）适应症1. 单纯性肾囊肿最适合穿刺治疗。单纯性肾囊肿并非都要作穿刺治疗，有下列情况之一者，可作为穿刺硬化治疗的适应证：①出现症状、体征者，如腰痛、腰胀、血尿、腰部包块等；②有并发症出现，如因囊肿压迫引起肾积水或因囊肿的存在，轻轻碰撞、推挤引起血尿者；③囊肿过大，超过5cm者；④患者或临床对诊断不放心，要求穿刺者。2. 肾盂旁囊肿此类囊肿容易压迫肾盂、肾盏，造成肾积水，宜及早硬化治疗，不必等到5cm才治疗。3. 多发性肾囊肿和含胆固醇结晶肾囊肿均适宜作穿刺治疗。对多发性肾囊肿的穿刺，可挑大者进行。对小囊肿不必一一治疗。4. 出血性肾囊肿新鲜出血性囊肿经穿刺造影，细胞学检查和生化检验，排除肿瘤后，可注硬化剂治疗。或在注硬化剂前，先留囊液送验，然后注硬化剂。待以后报告出来，不能排除肿瘤者，可再行进一步治疗。陈旧性出血性囊肿适宜作穿刺硬化治疗。有时囊液粘稠，抽出困难，需逐步稀释后慢慢抽出，直至抽净，才可注硬化剂。5. 感染性肾囊肿抽去脓液后注抗菌素治疗，一般不注硬化剂。6. 囊壁钙化型肾囊肿和胶冻样肾囊肿穿刺硬化剂治疗不容易成功，一般放弃作此疗法。7. 多房性肾囊肿多房性肾囊肿的房与房之间往往相通连，隔膜不完整。穿刺一个囊腔就可把囊液抽净，硬化剂注入一个囊腔也会流入其余囊腔，故可作为单个囊肿处理。但必须与患者说明各房可能不相通，会有小房达不到硬化目的。8. 多囊肾对多囊肾作穿刺硬化治疗，主要是减轻肾内压力，使肾功能衰退延缓。对大囊肿（3cm或以上）多的肾脏是适宜作穿刺硬化治疗的，尤其是大囊肿位于肾脏内部，表面尽是小囊肿的病例。没有大囊肿的多囊肾，是不适宜作穿刺硬化治疗的。切忌过多地对许多小囊肿注硬化剂，因为这样会损害仅剩的肾单位，促使肾功能更加低下。对多囊肾作穿刺硬化治疗后，应把硬化剂全部抽净，不作保留，以免损害周边肾组织。对多数囊肿逐个进行穿刺，吸出囊液而不注入硬化剂的治疗方法，应认为无效。因为穿刺后不久，囊液再生，囊肿如前。9. 肾盂源性囊肿和钙乳症肾囊肿肾盂源性囊肿的囊腔与肾盂、肾盏相通。钙乳症肾囊肿往往也与肾盂、肾盏相通。注硬化剂后会损伤尿路上皮，引起严重后果，因此，禁忌注硬化剂。10. 肾包虫囊肿肾包虫囊肿以往禁忌穿刺，今年有许多肝包虫病穿刺硬化治疗的报告，效果良好。以往列为禁忌是怕其囊液漏出，导致播散和发生过敏性休克。所以穿刺时，进针后应立即抽吸，务使囊液不漏出。11. 囊性肾癌和多房性囊性肾细胞癌不宜作硬化治疗。（二）禁忌证1. 诊断不明确，不能排除下列疾病者：①重复肾输尿管异位开口，合并上方肾盂积水；②肾盂源性囊肿；③肾肿瘤。2. 总肾功能损害者。3. 出、凝血机制不良者。影像引导穿刺硬化剂治疗肝肾囊肿很安全。硬化治疗肝肾囊肿与手术治疗肝囊肿相比，安全系数高，费用低!一是局部麻醉，大大降低了麻醉异外的风险。二是不开腹，病人完全清醒，手术时间短，损伤极轻微，痛苦小，安全性高。