蒲城县医院科普号

胆总管切开取石一期缝合50例的临床应用体会 杨俊武1, 薛小飞1，吴武军2，郭育鹏1，杜立学2胆囊结石合并胆总管结石是肝胆外科的常见病多发病，其治疗的经典术式为开腹胆囊切除胆管探查（common bile duct exploration，CBDE）、T管引流术，在基层医院一直延用。该方法患者住院时间长、较长时间放置“T”经常导致消化液丢失、局部感染、疼痛等不适。胆道镜的出现为治疗带来了福音，胆道镜指导下行胆总管一期缝合可避免携带“T”管所带来的不便，提高患者生活质量。我们根据术中具体情况选择性对50例患者施行一期缝合，现报道如下。 资料与方法 一、临床资料2003年12月至2013年5月陕西省蒲城县医院施行胆总管切开取石手术185例，135例术后放置“T”管。术中根据具体情况选择性对50例患者施行一期缝合，其中男32例，女18例，年龄32～65岁，平均年龄(43.7±19.5)岁，病程1～10年。病例入选标准：（1）近期内无明显上腹痛及急性发作病史；（2）术前均经上腹部B超及MRCP检查证实胆囊结石合并胆总管结石；（3）术前胆总管扩张（内径≥1.0cm）；（4）术前黄疸，总胆红素﹤100mol/L，直接胆红素﹤65mol/L；（5）所有患者均无上腹部胆道手术病史；（6）合并高血压病患者的高血压分级﹤Ⅰ级，且血压控制理想，糖尿病患者血糖稳定于<7.0mmol/L达半年以上；（7）无低蛋白血症和长期使用激素对治疗史。 二、手术方法采取气管插管全身麻醉，仰卧位，切口选择腹直肌旁正中切口长度10~15cm，首先切除胆囊，沿胆总管起始端前壁长轴切开，约0.8~1.0cm，电刀切开尽量保留周围组织避免胆总管过多的剥离裸露，影响其血运。术中胆道镜常规探查左、右肝管及胆总管下段，并以胆道镜顺利经过奥狄氏括约肌进入十二指肠为标准，直视下无残存结石的发生。术中禁忌盲目取石及胆道探子的反复探查引起胆道的水肿、出血以及对胆道的机械性损伤导致假道的发生。术中F10-F12导尿管反复冲洗出胆道内的细小泥沙样结石确保胆道内无结石残留。胆道镜探作者单位：715500陕西省蒲城县医院肝胆外科（杨俊武、薛小飞、郭育鹏、）； 陕西省人民医院普外科（吴武军、杜立学）通信作者：杨俊武，E-mail:junwuyang@yeah.net查顺利进入十二指肠无残存结石后使用5-0可吸收无损伤缝合线，全层外翻水平褥式缝合胆总管切口，针距1.0~1.5mm，边距1.0mm，最后缝合肝十二指肠韧带浆膜[1]。缝合完毕检查腹腔内无明显漏胆及出血发生。并于温氏孔处常规放置多孔乳胶引流管，对层缝合切口。三、术后处理所有患者均于术后第2天停止胃肠减压并口服50%硫酸镁溶液，20ml/次，3次/d。促进奥狄括约肌松弛，降低胆道压力，减少胆漏的发生机率，密切观察引流管内引流物的量及性质，并且小剂量静脉使用地塞米松5~10mg/d，连续使用不超过3d，充分降低胆道水肿，预防反复胆道探查诱发的急性胆管炎、急性胰腺炎的发生。 结 果 185例胆总管结石患者术后，135例术后放置“T”管。50例中3例患者术中探查未见明确胆总管结石，其余47例病例均发现并取出结石。结石直径0.3~1.8cm，平均（0.9±0.6）cm，取出结石较多者为1.0cm×1.0cm计6枚，泥沙样结石患者不纳入一期缝合术内，50患者中均无肝内胆管结石。手术时间55~120 min，平均 (85±45)min，术中出血量25-80ml，平均(60±35)ml，术后拔除腹腔引流管时间3~10d，平均住院时间（6.5±3.0）d。所有患者手术次日即开始口服50%硫酸镁溶液并下床活动。术后引流量10～100ml/d，平均(60±45)ml。近期并发症：2例患者术后胆漏，术后1~2d引流达100~300ml/d，含有胆汁，保持引流管通畅，待5-10d引流量明显较少，不超过10ml/d，引流管拔除。1例患者术后发生急性水肿性胰腺炎，术后第1日急查血淀粉酶：1200U/L，尿淀粉酶6500U/L，给予复方醋酸奥曲肽0.2mg， 皮下注射8h/次、地塞米松10mg/d及抗炎、利胆支持治疗，1周后血尿淀粉酶恢复正常水平。随诊5年以上，发现胆总结石再生3例患者，给予行胆肠吻合术。该组病例术后随访期内均无胆道残余结石以及胆道狭窄的发生，未出现急性胆管炎、黄疸以及腹腔严重感染等并发症发生。讨 论胆囊结石继发、合并胆总管结石的发病率，国外文献报道为10%~15%[2]，国内报道5%~29%，平均18%[3]。在无胆道镜的年代，胆囊切除、胆总管切开取石、“T”管引流术，仅凭借手术医师的临床经验，用胆道探子、取石钳盲目探查胆管，对胆管内的病变，尤其是胆道远端奥狄氏括约肌的功能、肝内胆管的情况缺乏了解，术后胆道感染、胆源性胰腺炎、胆道出血、结石残余、胆漏、切口感染，远期胆道狭窄、结石复发等并发症发生率较高。同时常规留置“T”管容易引起因大量胆汁引流后的水电解质紊乱、消化功能障碍、逆行性胆道感染、“T”管脱出移位等生活不便，增加了患者的痛苦，延长了患者住院时间，严重影响了患者的生活质量[4]，增加了住院费用。而且临床中研究指出与“T”管引流相关的并发症发生率达15.3%[5].伴随纤维胆道镜设备的出现及改进、缝合材料的的更新以及缝合技术的的不断提高使胆管一期缝合更加的安全可靠。术中经胆道镜术者可直接窥视胆管内的病变，明显降低了胆道残余结石的发生率，降低胆道水肿及胆管的盲目探查所致的损伤，内镜胆管取石成功率较高为治疗胆管结石提供更广阔的前景[6]。本组病例组50例患者治疗经验表明，胆总管探查一期缝合有利于胆汁进入肠道，有利于维持水电解质平衡以及促进肠道内的营养吸收；避免放置T管所带来的并发症，缩短疗程，减轻患者的痛苦及经济负担[7]。胆管一期缝合的关键在于选择合适的病例，术前需全面评估患者的一般情况，应常规行上腹部B超及MRCP检查以明确结石的位置、数目、大小以及胆总管的扩张程度为临床选择手术提供可靠依据。根据本组患者体会，选择一期缝合患者应同时具备以下条件：①胆道探查阴性。②经胆道镜检查，胆管内结石已彻底清除。③胆总管内径≥1.0cm。④胆管下端通畅、奥狄氏括约肌功能良好。胆管内无严重的炎症、水肿、瘢痕、狭窄存在。⑤胆管缝合后无张力或张力不大。⑥手术中无胆道的反复探查或机械性损伤。⑦术中胆道镜探查无憩室及假道的发生。术中应严格遵循以下几项原则：①胆总管一期缝合前，经胆道镜彻底检查左右肝管、各分支胆管、胆总管下段，直视结石已清理干净，且无胆道出血及胆道损伤的发生。②避免胆总管壁过多的剥离损伤胆管壁血运以免影响术后管壁愈合。③缝合使用5-0可吸收无损伤缝合线，全层外翻水平褥式缝合胆总管切口，减少术后胆道狭窄以发生及再发结石产生。④缝合坚持无张力、均匀、适度原则，加以肝十二指肠韧带浆膜的包埋覆盖。⑤术后次日口服50%硫酸镁溶液导泻，降低胆道压力促进奥狄氏括约肌的松弛。⑥温氏孔常规放置多孔乳胶引流管，根据引流液的量及性质决定拔除时间。综上所述，胆总管一期缝合术较传统的胆总管切开取石、“T”引流术有效减少放置T形管给患者带来的诸多不适，大大缩短了患者恢复时间，提高了患者术后生活质量，降低患者住院费用。只要合理掌握胆管切开手术的适应证及禁忌证，熟练掌握胆管缝合技巧和技术要领，加之术后细致的观察和护理。胆总管探查一期缝合在治疗胆总管石方面发挥着较大的临床应用价值，值得临床推广应用。 参考文献[1]. 杜立学，张煜，吴武军，等.胆道探查胆总管一期缝合的临床研究.肝胆外科杂志，2011，19:264-266.[2].Moreaux J.Prospective study of open cholecystectomy for calculous biliary disease.Br J Surg，1994,81：116-119.[3]. 黄志强.黄志强胆道外科.济南：山东科技出版社，2000:79-80.[4]. 李 强.姜 鹏.胆总管切开、T管引流术后胆汁回输的临床意义.中华普通外科杂志，2003,12：631-632.[5].Wills VL，Gibson K，Karihaloo C，etal. Complications of biliary T-tubes after choledochotomy.ANZ J Surg，2002,72：177-180.[6].王雪峰，董平，张文杰，等.腹腔镜胆囊切除术前胆管造影的临床价值，中华普通外科杂志，2002,17:730-731.[7].陈德兴，刘奇，董加纯，等.改良腹腔镜下胆总管切开取石胆道一期缝合，中华普通外科杂志，2010,25:926-927.通讯作者：杨俊武邮编：715500地址：陕西省蒲城县延安街14号蒲城县医院肝胆外科E-mail:junwuyang@yeah.net

患者，乔XX,女，42岁。以“间歇性右上腹痛2年加重4天”之主诉入院。查体：T:36.8℃，P82次/分，R：20次/分，Bp：130/75mmHg；头颅五官未见异常改变，双肺呼吸音清晰，心脏听诊未见异常改变。腹部平坦，右上腹剑突下压痛阳性，墨菲氏征阴性，全腹无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音3/分。患者入院后查上腹部B超提示：慢性胆囊炎、胆囊结石；肝、胰、脾脏声像图未见异常改变。各项常规检查均未见明显异常，无手术禁忌症。术前准备就绪后在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，术中经脐部置入1.0cm戳卡给予建立CO2气腹，压力12mmHg，气腹建立通畅，患者生命体征平稳，建成后置入冷光源，可见右侧下腹髂窝处，有血性液体少许色泽陈旧，仔细探查未见明显出血点，排除戳卡刺伤周围组织脏器，顺利置入剑突下1.0cm戳卡后向下可见血液位于髂窝处，纱布块擦拭后无继续出血迹象。术中汇报上级医师为安全期间拟行中转开腹术，上级医师查看后嘱暂不考虑术中损伤所致。急请妇科副主任医师行术间会诊，追问患者月经史，结束后2天，会诊意见：嘱患者月经结束时间较短，追问患者家属病史既往有常伴有月经后下腹部疼痛不适，所以考虑神秘的“积血”为经血倒流所致，无需特殊处理。手术顺利结束，患者安返病房，术后恢复较好。痊愈出院。 体会：腹腔镜胆囊切除术，是目前治疗肝胆疾病的较好方法，术中穿刺建立气腹是完成手术的关键步骤，如术中发现积血，应该高度警惕，积极排除术中副损伤的发生，以免发生误诊及漏诊给患者造成不必要的创伤，认真分析每一个可能发生的问题，减少医疗过程中的不必要的麻烦及纠纷。

患者赵XX，男性，68岁，以“发热、恶心呕吐2天”之主诉入院，2天前患者无明显诱因自觉发热发冷，恶心呕吐，内容物，于当地医院就诊，按“急性上感”对症治疗，症状无缓解，为求进一步治疗来我院，为排除结石性胆囊炎给予急诊检查上腹部B超示：胆囊炎，胆囊积液，胆汁淤积，胆总管上端内径1.5cm；可见结石影，肝、胰、脾声像图未见异常。生化指标检测正常。查体：全身皮肤黏膜无黄染，生命体征平稳，心肺阴性，腹部平软，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阴性，无急性胆管炎的特殊指标。入院诊断：胆总管结石、胆囊炎。于全麻下行胆囊切除胆管探查，一期缝合术，术后恢复好，痊愈出院。体会：“腹部绞痛、寒战发热及黄疸,”---即Charcot三联征是诊断急性胆管炎的重要体征，也是其最常见的临床表现。该例患者无明显的Charcot三联征的表现，其临床表现较为隐匿，只表现为常见的“流感样”，当缺乏直接证据时诊断急性梗阻性胆管炎较为困难。因此临床工作中要仔细甄别，不要忘记隐匿性的胆管炎的存在，以免做出错误的诊断和治疗。

有人曾讲过”|地球上最广阔的是海洋，比海洋更广阔的是天空，比天空更广阔的是人的胸怀“。宽容不是一种无奈，而是一种胸怀，一种美德，一种力量。对人宽容，付出的只是一点点理解和大度，但往往能带来意想不到的收获。每每走过楼道那头的病房时我总会感到阵阵温暖的爱意。从我踏进医学殿堂的那刻起我的前辈们就告诫我，对待病人需有一颗宽容的心，十多年的医疗工作无时无刻不再印证这句横亘不变的真理。尤其是在重症监护的病房中，每时每刻我们都经历着生离死别的尴尬，而我们无能无力只有一颗虔诚的心为你祈祷，为你祝福。老李已经是肝癌腹水晚期的患者，只能吃力的半卧在病床上，连挪动也会疼的淌汗。从他的消瘦的脸上我没有看到面对死亡的颓废与恐惧，而是鼓励与期望。每次有创的治疗对他来说都是一次生与死的考验，也许心脏会在某一刻突然停止，我们谁都无法预见，每当穿刺针穿透胸壁的那刻起，我都会感到他的颤栗，还有那张被疼痛扭曲的脸庞。许多次我们会不停地调整穿刺的方向和深度。我看到的只是他的微笑，那一刻也许只有感动。遇到穿刺失败，他还会风趣的说上一句，"没事小伙子，比上次好多了"。最初的紧张与怯懦在它的话语中销声匿迹。做完了治疗我也会像朋友一样握住他的手和他拉家常。也许下一秒生命就会将他定格。 转身离开病房的瞬间，我肃然起敬。老李已经离开我们好长时间了，每当进过哪间病房我总会被感动。感动于那份诚挚的宽容。不由想到了安德鲁·马修斯在《宽容之心》中说了这样一句能够启人心智的话."一只脚踩扁了紫罗兰,它却把香味留在那脚跟上,这就是宽恕."只要我们以诚相对,我们就能形成一种力量,保持一种精神,保持我们的正直和自尊,这是这个世界上任何财富都买不来的。

人常说“三分治疗，七分护理”足以可见护理在治疗疾病中的重要性和必要性。一个患者从就诊到出院，时时刻刻和我们辛勤的护理工作水乳交融。今日我科收住了一位胆囊结石患者，术前各项检查结果提示，患者手术耐受性良好，无明显手术禁忌症。积极术前准备后行择期，腹腔镜胆囊切除术。 手术顺利，安全返回病房后，患者自觉腹胀明显，护士汇报值医师后考虑，腹腔镜术后残余气体吸收，所致的不适症状，给予安抚观察病情，患者腹胀进行性加重，无明显腹腔引流物引出。急诊组织全科会诊。初步考虑：1、腹腔镜术后腹腔内残余气体所致；2、全麻术后镇痛泵麻醉所致肠麻痹。行急查床头上腹部B超提示：腹腔内无明显液体，肠管扩张明显，余无异常。因患者暂无腹膜炎及剖腹探查指证，继续给予观察处理。肛门给予开塞露纳肛后腹胀无明显缓解。 观察过程中并积极做好再次手术的准备，如症状进行加重，方需二次手术。同患者交谈询问术前患者饮食情况过程中，患者自诉术前晚进食较平时过多，未能听从护士宣教，且所进食物均为不易消化性食物。遂决定给予胃肠减压，抽出大量食糜及胃液，含胆汁。并给予通便灌肠后，症状明显缓解。 体会：术前宣教是治疗工作中不可小觑的重要环节，忽略任何一个细小的细节，均可酿成不可挽回的损失，对患者的护理宣教，应详细到每一个环节，以保证手术的安全，值得我们每一个人学会如何宣教，禁饮食差点成为一个无法释怀的伤痛。