太仓第一人民医院科普号

患者：08年做的腹腔镜胆囊切除手术，至今身体一直不好，体重降至80斤，手术前体重95斤，术后一年每天早歺后大便都不成形，2010年11月做胃镜是十二指肠溃疡（A1），吃洁维乐和兰索拉唑半年有好转，直到现在断断续续有几天正常，然后又是拉稀又2天拉一次，反反复复，（拉稀是一天一次，都是早歺后就拉）在当地医院也有治疗过，用枫蓼胃肠颗粒，温胃舒，和谷氨酰胺肠溶胶囊，不吃又恢复原来一样，上个月自己买参苓白术颗粒，服后大便还好，毎天一次，来月经时容易拉稀，拉稀也是一天一次，（我月经量多），去年开始脸黄，还有斑也有了，我今年36岁象我这样的情况应该怎么治疗，吃多又胀，只要吃过饭，下腹部就鼓起来 太仓市第一人民医院消化内科聂锦山：你这是典型的胆囊切除后综合症，大便稀是由于胆囊切除后胆汁不定时排放引起的，腹胀以及腹部不适症状也应当与此有关，人类的脏器经过多少年的进化，没有可以摒弃的脏器。 建议少食多餐，正餐中间加点点心，上午九十点，下午三四点，晚上九十点，可能会好一点。如果症状明显，服参苓白术颗粒是可以 的。

为了让病人尽可能地恢复功能，减少并发症，提高生活质量，需按以下指导进行。（由于骨折情况不同，具体卧床时间需由经治医师决定） A、饮食指导 根据受伤部位和腹胀程度决定进食时间。一般来说，高位截瘫禁食l周后，进流质或半流质，2周后进软食。截瘫病人无腹胀时伤后3天可进半流质，逐渐过渡到软食。 B、体位指导： 1．颈椎骨折者颈部用砂袋或颈围颈托制动。 2．胸腰椎骨折后腰背垫枕起固定作用。 C．并发症的预防： 1． 褥疮的预防： (1) 卧气垫床，每2-3小时翻身、按摩骨突处1-2次，以解除局部压力，改善血液循环。①翻身时保持头、肩、腰成一直线，以防脊柱扭曲而加重损伤。②若因受压过久，皮肤组织出现反应性充血则不主张按摩，以免导致更严重的损伤，可轻轻按摩发红皮肤的周围，促进局部的血液循环。 (2) 平卧位需抬高床头时，一般不高于30度；如需半卧位时，应在足底部放一坚实的木垫或摇起床尾，屈髋30度，臀下衬垫软枕，防止身体下滑移动，以减少磨擦力和剪切力，避免拖、拉、拽等形成磨擦力而损伤皮肤。 (3) 保持床铺的严整，与皮肤接触的垫子松软、清洁、干燥、无皱折、无渣屑，防止擦伤、磨破皮肤。 2．肺部并发症的预防： (1) 注意冬季保暖，避免着凉而诱发呼吸道感染。 (2) 病情允许时自行刷牙，进食后漱口，以清除口腔内食物残渣和致病微生物，保持口腔清洁。 (3) 采取吹气球和吹气泡等方法进行深呼吸训练。后者有一简便的方法：用一输液空瓶，内盛半瓶清水，患者用一塑料细管或橡皮管向瓶内水中吹气泡。 3．预防便秘： ①饮食调节。②揉按腹部2-3次／日，以脐为中心顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动，帮助消化，防止便秘。 D．功能锻炼：平卧位功能锻炼包括肌肉和关节的活动。 1．利用哑铃或拉簧锻炼上肢及胸背部肌肉，为扶拐下地做好准备。 2．仰卧位或俯卧位的应积极锻炼腰背肌，其方法有： (1)挺胸。 (2)五点支撑法：仰卧，用头部、双肘及双足撑起全身，使背部尽力腾空后伸，伤后3周可练习此法。 (3)四点支撑法：用双手及双足撑在床上，全身腾空，呈一拱桥状，伤后6-8周可练习此法。 (4)三点支撑法：双臂置于胸前，用头部及足部撑在床上，而全身腾空后伸，伤后3-4周可练习此法。 (5)背伸法：俯卧，抬起头，胸部离开床面，双上肢向背后伸，两膝伸直，从床上抬起两腿，伤后5-6周可练习此法。

抗幽门螺杆菌治疗的推荐方案:（1）首选推荐:①雷贝拉唑10mg每天二次早晚餐前（或者济诺雷贝拉唑钠肠溶胶囊，20mg，每天一次早餐前），②阿莫西林，1g,一天两次（记得做皮试）早晚餐后，③呋喃唑酮100mg每天二次早晚餐后，④丽珠得乐（枸橼酸铋钾）0.22g每天二次早晚餐前。（14天疗程）（2）青霉素过敏史者的推荐方案：可乐必妥，克拉霉素，四环素等。（3）服药期间可能出现的药物副反应表现：口苦，小便发黄，大便灰黑，属于正常药物副反应表现，多喝点水，禁忌饮酒。（4）疗程建议：如果有胃镜提示明确的幽门螺杆菌相关性胃炎表现，或者胃溃疡或者是十二指肠溃疡，或有萎缩性胃炎伴有幽门螺杆菌感染，或有胃癌的家族史都建议服用14天。（5）治疗后复查建议：服药后停药一月到医院复查碳14呼气试验。45岁以上建议抗菌前胃镜检查评估幽门螺杆菌感染性胃炎的严重程度；也可以选择抗菌后半年到一年复查胃镜，评估治疗后效果。（特殊补充：应用抗生素，铋剂和某些有抗菌作用中药者，应在至少停药4周后进行检测，应用抑酸剂者，应在至少停药2周后进行检测。）（6）个人卫生注意事项：专用口杯，家里就餐最好分餐制，共用碗筷建议餐后蒸汽消毒，或用专业消毒碗柜进行消毒，或用烤箱150度10分钟也可以；竹筷子三月更换，最好能用304/316不锈钢筷；抹布要每个月更换，每天84消毒液或氧泡泡等浸泡；不要客气互相夹菜，不要亲吻孩子的嘴，不要用自己的筷子夹菜喂孩子吃。（7）根除Hp的疗效体现于：①Hp被根除后，溃疡往往无需抑酸治疗亦可自行愈合；②联合使用根除Hp疗法可有效提高抗溃疡效果，减少溃疡复发；③对初次使用NSAID的患者根除Hp有助于预防消化性溃疡发生；④反复检查已排除恶性肿瘤、NSAID应用史及胃泌素瘤的难治性溃疡往往均伴Hp感染，有效的除菌治疗可收到意外效果。根除Hp的长期效果还包括阻断胃黏膜炎症-萎缩-化生的序贯病变，并最终减少胃癌的发生。（8）抗幽门螺旋杆菌治疗获益包括：（a）消除慢性胃炎活动性炎症；（b）预防和治愈消化性溃疡；（c）降低胃癌发生风险（总体上可降低34%～50%，胃黏膜萎缩/肠化生发生前根除则几乎可完全预防肠型胃癌发生）；（d）是Hp相关消化不良最经济有效的治疗方法；（e）是胃MALT淋巴瘤的一线治疗；（f）对部分胃肠外疾病，包括不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等治疗有效。（9）有关萎缩与肠化的理解：一般来说萎缩性胃炎是继发于幽门螺杆菌感染引起来的。可以借助于自然现象来解释这个问题，大松树下面是不是不长草的？幽门螺杆菌所占据的地方，周围黏膜会出现萎缩！除菌以后部分萎缩黏膜可以得到一定的修复。肠化是因为幽门螺杆菌感染导致胃内的环境改变，不适合胃黏膜的生长而长出肠粘膜，而称为肠化。在除菌以后胃的环境会有自主的修复而得到改善，黏膜肠化会受到抑制，肠化可能出现退化与消失。

强直性脊柱炎为慢性进行性脊椎关节病，主要侵犯中轴骨，其特点表现为脊椎的韧带附着处发生骨化，最终导致脊椎的强直、僵硬和畸形，过去混同在类风湿关节范围内，自70年代检出血清组织相溶性抗原HLA-B27后，强直性脊柱类刁脱离类风湿性关节炎的范畴，成为一种独立疾病，其患者类风湿因子95%为阴性，故又名血清阴性脊柱关节病，发病在15~30岁，男多于女，男：女=14：1。发病机理： 病因不明，可能与遗传、感染、损伤有关。一、病史和症状(一)发 病 形 式发病形式一般比较隐匿。早期可有厌食、低热、乏力、消瘦和贫血等症状，但除儿童外一般都不严重。有的强直性脊柱炎症状可发生在外伤、劳累、休克和感染之后，值得注意。另外，本病有明显的家族聚集性。西方报告本病患者一级亲属罹患本病的风险性比一般人高20…—40倍，也有报道其一级亲属患病率达35％者。作者对一组HLA—B27阳性强直性脊柱炎患者一级亲属调查结果，其一级亲屑患病率24%，且强直性脊柱炎随B27而分离。(二)首 发 症 状1．腰痛腰痛或不适是本病最常见症状．发生率90％左右。其发生隐匿，常为隐痛，难以定位。开始时病人常觉得疼痛或不适，部位在臀深部，疼痛严重者常位于骶髂关节，有时可放射至髂嵴或大腿后侧。疼痛可因咳嗽、喷嚏或其他牵扯腰背的动作而加重。开始腰 背疼痛可为单侧或间歇性，以后逐渐进展为双侧、持续性伴僵硬。部分病人一开始就出现腰痛、僵硬。夜间痛可影响睡眠，严重时可使病人在睡眠中痛醒，甚至要下床活动后始能重新入睡，为病情活动的指征之一。腰痛严重时病人可能下床都感到困难，需先移至床边以免腰部弯曲旋转而使疼痛加重。本病腰痛休息不能缓解，活动反而能使症状改善，此为炎症性腰痛与机械性腰痛的鉴别要点之—。2．晨僵也是强直性脊柱炎常见的早期症状之一。病人早起觉腰部僵硬，活动后可以缓解．晨僵也是病情活动指标之一，病情严重者可持续全日。除活动外，热敷、热水浴也可使晨僵缓解。3．肌腱附着点病变即肌腱／韧带骨附着点炎症，为强直性脊柱炎的特征性病理变化，近年来受到越来越多的重视。病人可出现胸痛，咳嗽或喷嚏时加重，有时可误诊为“胸膜炎”，也可能因胸痛类似“心包炎”或“非典型心绞痛”而去看心血管医生或胸科医生。由于吸气时胸廓扩展受限，故早期病例也可出现轻、中度朐廓活动度降低。但因腹式呼吸代偿，极少出现通气功能受损，且对非甾体抗炎药反应良好。颈椎僵、痛一般发生于起病数年之后，但少数病例早期也可出现此类症状。4．外周关节症状半数以上病例病程中出现外周关节症状。以外周关节受累为首发症状者，一般认为20％左右。外周关节受累部位以髋、膝、躁等下肢大关节为多见，也可累及肩、腕等上肢大关节，指、趾等末梢小关节受累较少见。汕头大学医学院确诊的295例强直性脊柱炎中，作为首发症状的外周关节受累频数依次为髋、膝、躁、足趾、上肢、足跟，发生率分别为18．5％、15．5％、7．8％、2．6％、2．2％和1．3％。强直性脊柱炎外周关节受累较少表现为持续性和破坏性，为区别于类风湿关节炎的特点之一。Calin等对英国强直性脊柱炎协会1 500名病人调查结果，发现发病年龄越轻，髋关节受累发生率越高，预后越差。随着发病年龄增加，髋关节受累发生率也随之降低，严重性也随之减少。国外报告髋关节受累发生率17--36％，国内达60％左右，但不如西方人严重。其他外周关节受累也是中国人发生率高。(三)典型表现， 随着病情进展，整个脊柱可发生自下而上的强直：先是腰椎前凸曲线消失，进而胸椎后凸而呈驼背畸形；随着颈椎受累，颈椎活动受限，此时病人体态变为头向前俯、胸廓变平、腹部突出，呼吸靠膈肌运动，最后脊柱各方向活动完全受限，病人行走时只能看见前面有限的一段路面。此阶段疼痛、晨僵均不明显，只在某些仍有炎症活动的部位仍有疼痛。但此时由于整个脊柱发生强直，病人改变姿势时自我平衡十分困难而很容易发生外伤，且外伤很可能为此阶段疼痛突然加重的原因。所幸发生完全强直的病例属于少数，80％左右病人能胜任一般工作和生活自理，病变只限于部分脊柱、甚至终生限于骶髂关节。 (四)关节外表现作为一种全身性慢性炎症性疾病，除了累及脊柱、外周关节和肌腱／韧带附着点外，强直性脊柱炎还可累及其他器官。1．全身症状多见于早期，陈个别外一般不严重。主要表现为乏力、体重减轻、贫血，以及急性时相反应如血沉、c—反应蛋白升高等。一般来说，以中轴关节症状为主者全身症状较轻；而外周关节受累比较严重者，全身症状比较突出。2．急性前葡萄膜炎或虹膜炎有人认为本病是强直性脊柱炎的一部分，有人则认为是和强直性脊柱炎以及HLA—B27相关的独立疾病。据统汁强直性脊柱炎虹膜炎的发生率为4—33％，部分病例虹膜炎先于强直性脊柱炎发病。临床表现为急性发作，常单侧发病。症状如疼痛、流泪、畏光等。体检可见角膜周围充血、虹膜水肿。如虹膜粘连，则可见瞳孔收缩，边缘不规则。裂隙灯楦查见前房有大量渗出和角膜沉积。每次发作约4-8周，一般无后遗症，但常复发。3．心血管表现心血管受累虽然少见。但也是强直性脊柱炎的一类重要表现。临床上包括上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂以及二尖瓣关闭不全、心脏扩大、房室传导阻滞和束支传导阻滞、扩张型心肌病和心包炎等。有报告认为强直性脊柱炎心血管受累同HLA—B27密切相关，男性远多于女性，欧美国家发生率高于我国及日本。强直性脊柱炎心传导系统障碍的发生率也随病程而增加。有人统计，2．7％病程15年、8．5％病程30年后可出现传导系统功能紊乱，其发生串也是外周关节受累为主者高，约为一般病例的2倍。有的病例可发生完全性房室传导阻滞而出现阿斯综合征。有人认为强直性脊柱炎可能是心传导系统功能紊乱的重要原因，其真正发生串可能远远高于以往统计，值得注意。4．肺部表现为本病后期常见的关节外表现，一般发生于病程20年以上者。临床可无明显症状，也可有咳嗽、咯痰、气短以至咯血。随着病变发展，胸廓活动受限，可出现双上肺尤其是肺尖纤维化、囊性变、甚至空洞形成，肺功能进一步受损。晚期常合并机遇性感染而使病情更为复杂。强直性脊柱炎后期因脊肋关节和胸肋关节骨化而使胸廓僵直，胸骨后压痛。胸片町见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体、横突融合，叹气相肋骨提升减弱甚至缺如。此时病人需由膈肌代偿呼吸，但腹式呼吸使腹腔压力增加，有些病人可发生腹股沟疝。因此，早期诊断、早期治疗和医疗体育，对改善预后实为重要。5．神经、肌肉表现以往对强直性脊柱炎的神经、肌肉表现重视不够，一般认为多屑晚期继发症状如脊椎骨折、脱位所致。本病脊柱强直以后，一般都并发严重的骨质疏松，因此十分容易发生骨折，那怕轻微的外伤也可引起。脊椎骨折以颈椎最易发生，尤以5、7颈椎多见，是死亡率最高的并发症。病人外伤后出现颈、背痛或肢体麻木症状者，应除外脊柱骨折的可能。6．肾损害强直性脊柱炎肾损害较少见，主要为lgA肾病和肾淀粉样变。有人认为IgA肾病与炎症性肠病有关。而淀粉样变一般为继发性。7．前列腺炎据报告本病慢性前列腺炎比正常人群多见．诊 断： 早期诊断困难，下腰部、臀部疼痛，脊柱活动受限为主要特征，继而胸椎后凸，胸部扩展缩小≤2.5cm。X线检查有重要意义，双侧骶髂关节经历增宽→侵蚀→硬化及强直改变，脊柱呈竹节样骨化改变，实验室检查患者多有轻度贫血，它沉快，类风湿因子阴性，HLA-B27阳性。辅助检查： X线检查，早期病变累及骶髂关节，关节轮廓模糊，关节软骨下有毛玻璃样骨质密度增加带，接着出现关节骨折增生，关节间隙狭窄、消失，发生骨性强直，脊柱早期有骨顶疏松，然后有小关节腔隙模糊、变窄、韧带钙化，椎间盘纤维骨化，椎体间骨桥形成，广泛韧带钙化，脊柱呈竹节样脊柱，实验室检查有轻度贫血，白细胞轻度升高，90%患者红细胞沿降率增高，类风湿因子95%阴性，90%患者HLA-B27阳性。儿童强直性脊柱炎 14岁以前发病的强直性脊柱炎称儿童强直性脊柱炎。儿童强直性脊柱炎实际上并不少见，西方报告约占强直性脊柱炎的10%，占儿童慢性关节炎之15--20％．国内解放军总医院报告原先诊断为儿童类风湿关节炎寡关节型和多关节型24例中，19例符合儿童强直性脊柱炎．灿头大学医学院1990--1992年3年间收治的288例强直性脊柱炎，儿童型36例，占12．5％。目前儿童强直性脊柱炎是基于回顾性研究的临床诊断，因为大多数病人发病多年以后才出现典型强直性脊柱炎表现．(一)临 床 特 点1．发病形式本病多见于年长儿，男多于女，男女比例约为7；1．汕头大学医学院确诊的36例中， 男33例，女3例，男：女＝11：1；发病年龄7 －16岁，平均13．4岁。据统计，发病第1年只有12--24X有腰痛、晨僵、活动受限等症状或x线骶髂关节炎。反之，80--90% 病例以外周关节炎或肌腱附着点病变为主要症状，且一般以下肢为主．受累关节一般少于10个，寡关节比多关节多见，常为单侧或不对称性．部分病人可有持续高热或低热、体重降低、肌无力、贫血、白细胞升高或高丙球蛋白血症．(1)血清阴性肌腱附着点病变和关节炎综合征：血清阴性肌腱附着点病变和关节炎综合征(seronegativeenthesopathyandarthritissymdrome．SEA综合征)，是指17岁以前发生的肌腱附着点病变，以及寡关节病或关节炎，而类风湿因子、抗核抗体阴性的一类疾病．这类疾病在发病年龄、性别分布、家族史和血清类风湿因子、抗核抗体、以及 HLA—B27，等方面有别于儿童类风湿关节炎。其肌腱附着点病最常见于膝和足跟周围，关 节炎以下肢为多见，临床表现与儿童强直性脊柱炎类同，一般认为是强直性脊柱炎的早期或轻型表现。(2)HLA-B27阳性的儿童慢性关节炎：多系列儿童慢性关节炎长期(10年以上)随访结果，50％以上HLA-B27阳性病例发展为强直性脊柱炎；而HLA-B27阴性者不发生强直性脊柱炎或x线骶髂关节炎。提示HLA-B27是诊断儿童强直性脊柱炎的重要线索。(3)儿童强直性脊柱炎的诊断：主要根据病史．体征和实验室检查．x线检查一般不作为主要依据．女性强直性脊柱炎 强直性脊柱炎一直被认为是主要见于男性的疾病，50年代流行病学资料男女比例为16 － 9：1。随着对本病认识的深化，女性病例的发现率增加，西方一般认为男女比例为 8--5：1。本病与HLA—B27，相关以后，有人报告男女比例为1：1，但其后研究仍证明男性多发．作者统计288例结果，男女比例约为4：l。对男女强直性脊柱炎患病率的差异至今尚乏满意的解释．职业、妊娠对奉病均无大 影响，而性激素的作用亦尚不肯定。 一般认为女性发病比男性晚，北京协 和医院报告女性平均发病年龄26．8岁，比男性20．8岁迟6年；作者285例分析结果，女 性发病子均年龄25．4岁，比男性之22．3岁晚3年。 女性强直脊柱炎的另一特点是外周关节，尤其膝关节受累发生率高于男性，西方报告分别为50％与25％，国内北京协和医院200例分析外周关节受累发生率女性略高，为57％比48%，与汕头大学医学院病例大概相似．另外，女性耻骨联合受累比男性多见。在病情严重性方面，一般认为女性病情较轻，较少整个脊柱受累。作者201例分析结果， I、 -、N级IS髂关节炎男性组各占37．2％、4L 6％和2l.2％，而女性组各占 54．3%、34．3％和11.4%；椎间骨桥形成／脊柱竹节样变男性36．1％，女性组仅8．6％．注意女性强直性脊柱炎和男性的差异，不但有助于临床诊断和鉴别诊断，对深入研究本病也是有益的线索。B27阴性的强直性脊柱炎 虽然HLA-B27阴性和HLA-B27阳性的强直性脊柱炎有共同的临床特点，但亦存在不少差异：一．般B27阴性者发病年龄较大，?急性虹膜炎不如B27阳性者多见，但伴银屑病，溃疡性结肠炎和克隆病较多。另一方面，B27阴性者病情一般较轻，也极少家族聚集性。两者临床表现的差异，可能与遗传素质有关.预 防： 因病因不明，不易预防，一旦发病应尽早治疗，减慢病程发展。早中期治疗主要目的在于：1 控制炎症，缓解症状 2 防止脊柱、髋关节僵直或保持最佳功能位置 3 避免治疗所致副作用保守治疗概要：1 非甾体抗炎药：首选，但强调个体化治疗。短期服药后症状改善，如过快停药，不利于达到抗炎效果，也容易引起症状复发2 柳氮磺嘧啶(SSZ)：适宜于改善患者外周关节的滑膜炎，而对脊柱关节的病变作用至今尚无结论。目前国内常用。3 甲氨蝶呤(MTX):对非甾体抗炎药和柳氮磺嘧啶无效的患者可能有效。一般不需手术，当髋关节功能障碍及脊柱强直影响运动时，行髋关节人工置换术及脊柱截骨术。

肠道准备“复方聚乙二醇电解质散”（2盒）的服用方法:（1）一般肠镜检查前提前4-5小时服用肠道准备的导泻药物，肠道清理效果会比较好，但如果是长期便秘的病人，最好前一天晚上先泡服番泻叶10g预先清理一下肠道，第二天清晨再服用复方聚乙二醇电解质散肠道清理效果会好很多。（2）肠道准备的效果要求：粪便无渣，黄色清水。具体服用导泻药物（复方聚乙二醇电解质散）的方法：（3）找一个能够容纳1000毫升水的容器，先兑好1000毫升的温开水（先放好冷水再加开水,千万不能太热！不要超过50℃，否则清肠作用会打折!）热的程度以正好能够喝为度，然后把药盒中的三袋药全倒进去，搅拌白色颗粒消失以后，就可以喝了。（4）遵循先快后慢的原则“先喝快一点，后喝慢点”，每1盒配1000毫升水。第一盒配1000毫升水：建议半小时以内喝完。第二盒配1000毫升水：喝的慢一点！！可以在一个半小时到两个小时以内喝完。不要喝得太急，否则可能诱发呕吐。（5）★如果上午肠镜检查，肠道准备一般预约中心会根据预约检查时间建议具体的服用时间安排，原则上提前4-5小时。★如果下午肠镜检查，一般建议早晨不能进食，7-8点开始肠道准备，建议喝完泻药以后可以加200ml的白糖水以补充能量，以防低血糖反应。(6)如果有西甲基硅油，在服完复方聚乙二醇电解质散后，服用30ml,可以起到消泡作用，让肠道更清洁便于内镜观察。

康复训练计划 术后1～3天：此期以被动活动为主，以促进血液循环，防止血栓形成和防止组织粘连为目的。 1. 关节被动活动器（CPM）训练 用关节被动活动器（CPM）持续被动活动是早期膝功能锻炼的主要手段。CPM使关节活动比较容易，防止术后粘连，缩短术后恢复时间，增强病人康复信心。（由于是机器带着您的腿活动，所以称为"被动活动"；相反，如果是您自己做同样的动作，不用机器，就称为"主动活动"。） 2. 股四头肌练习：绷紧您的大腿肌肉，尽量伸直膝关节，保持5-10秒钟。两分钟内做10次，休息1分钟再作同样的练习直到您感觉大腿肌肉有些疲劳 3. 直腿抬高：在床上伸直绷紧膝关节，稍稍抬起并保持5-10秒钟，慢慢放下直到您感觉大腿肌肉有些疲劳。您也可以在坐位进行此项练习。 4. 屈伸踝关节：有节奏的屈伸您的踝关节，每隔1小时练习10次。直到您完全康复为止。 5. 转动踝关节：由内向外转动您的踝关节；每天3-4次，每次重复5遍。 6. 膝关节伸直练习：在您的脚跟下放置一小垫子保持脚跟不与床面接触。努力绷紧大腿肌肉并伸直膝关节，保持5-10秒钟直到您感觉大腿肌肉有些疲劳 术后4-14天：此期的重点是恢复膝关节活动度，至少为0°～ 90°；其次是肌力恢复锻炼。 在床上屈伸膝关节：保持脚在床上滑动尽量屈曲膝关节。在最大屈曲位保持5-10秒钟，然后伸直膝关节。重复数次直到您感觉有些疲劳或是您的膝关节已经能够完全屈曲了。 坐位膝关节屈伸练习1：坐在床旁或椅子上，小腿垂下。用健侧脚根放在手术侧的脚背处，慢慢地尽量屈曲膝关节，在最大屈曲位时保持5-10秒钟。重复上述练习直到您感觉有些疲劳或是您的膝关节已经能够完全屈曲了。 坐位膝关节屈伸练习2：坐在床旁或椅子上，小腿垂下。慢慢地尽量屈曲膝关节，直到脚放在地板上。然后使您的上身前倾以增加膝关节的屈曲角度，保持5-10秒钟。完全伸直膝关节。重复上述练习直到您感觉有些疲劳或是您的膝关节已经能够完全屈曲了。 术后尽快下地活动有助于您的康复，具体什么时候应该下地需要严格听从医生的指导。 1. 下蹲练习：尽量下蹲，同时脚跟不要离地，坚持5-10秒后慢慢站起。 2. 站立位屈膝练习：借助助行器或双拐平稳站立，尽量屈髋、屈膝，然后保持5-10秒钟，伸直膝关节。重复练习直到感觉有些疲劳。 3. 行走：正确的行走方式有利于您的康复。您要借助助行器或是双拐行走，您的手术医生或理疗师会告知您何时负重。首先要站稳，将您身体的重量置于助行器或双拐上，先向前移动助行器或双拐，迈出患肢注意伸直膝关节使脚跟首先着地，身体向前弯曲您的膝关节和踝关节使整个脚平稳地落在地板上，然后前足蹬地弯曲您的膝关节和踝关节迈出下一步。注意：用您的脚跟先着地，然后使整个脚平稳着地，最后用前足蹬地向前迈步。 术后2-6周（即出院后的康复计划）：此期的主要目的是增强肌肉力量，保持已获得的膝关节活动度。 1. 时 间 康复训练是需要时间的，您应该把康复训练计划做成您的日程计划表。在训练开始阶段每项运动可进行3-5 次，然后以每次2倍的速度逐渐提高运动频率, 直到每次能练习15次为止。如果您在进行某项运动时感觉比较困难，不要勉强进行，您可以一周后再试着进行这项运动。 2. 呼吸 注意您的呼吸节律！您应当保持均匀呼吸，不要憋气。您可以 试一下这项运动感觉怎么样，当您下蹲时-呼气，站立时-吸气。您当然也可以下蹲时吸气,站立时呼气。总之寻找一个最适合您的方法。每当您完成一项运动并在下一项运动开始之前，按照这样的方式做3次深呼吸。 3. 远离疼痛 在进行所有运动的过程中，您应当感到轻松愉快而不应感到疼痛。您应该放弃自己感觉不好的运动。如果您感觉膝关节疼痛，可用冰块进行局部冷敷。尽可能经常抬高您的双腿。不要感到沮丧，您可以安静地休息，休息的时间甚至可以是好几天。当你重新开始的时候，要从简单的运动开始逐渐提高强度。 4. 卧位练习 练习一、 全身绷紧。双肩关节向您的前下方向用力伸，小腿或脚跟紧压在沙发上，就像您在行走时的动作,交替向前后方向滑动。如果您希望速度快一点，可以慢慢加快运动速度,同时要继续绷紧身体，做深呼吸 练习二、 全身绷紧。脚尖朝上，脚跟向下压于另一侧足背上。现在把下面一侧下肢伸直膝关节并抬起，绷紧整个下肢保持7秒钟。然后慢慢放下。每侧肢体的练习时间至少保证在30秒钟，此间做三次深呼吸。重复动作，练习另一侧肢体。 5.坐位练习 练习一、 全身绷紧。慢慢地同时抬起脚跟，直到脚尖着地，然后放回来直到脚跟着地。感觉到您脚下的地板了吗？ 好!您可以逐渐加快速度。 练习二、 全身绷紧。交替练习上面的动作，一只脚脚尖着地，一只脚脚跟着地，交替变换。 您做得棒极了! 练习三、 全身绷紧。将两只脚轮流拉向臀部方向。要让整个脚掌在地面上滑动。您一定要用力压地板并要有绷紧肌肉的感觉。 练习四、 全身绷紧。将一条腿向前伸。勾起脚尖，让腿完全伸直。拉回腿的时候让脚掌完全贴在地面上。做同样的动作，练习另一条腿 练习五、 全身绷紧。如果您对练习四感到轻松的话，那么现在练习将一条腿伸开，离开地面一段距离。保持7秒钟，慢慢放下腿，让脚后跟着地。然后脚掌着地，慢慢拉回腿。做同样的动作，练习另一条腿 练习六、 全身绷紧。现在请您将练习三和练习四组合起来。将一条腿尽量向臀部的方向拉，另一条腿尽可能向前伸。每次在做最后一个动作时保持7秒钟。 练习七、 您做的棒极了！现在用两手握住一只腿，轻轻的，适度的用力从下向上慢慢按摩小腿。放松小腿后方的肌肉。不要忘了另外一条腿！现在您是不是感觉到您的腿舒服一些了？如果您感到舒适，可以每天多做几次这样的练习 6. 站立运动 您可以背靠墙站立。双腿分开，与骨盆同宽。脚跟距离墙七厘米。臀部（尾骨）、肩关节和手背紧贴墙面。如果您不能安全地独自站立，您应该借助手杖。您也可以背靠桌子、写字台或其他物体, 这样在必要时，您可以利用支撑避免摔倒。 全身绷紧 挺胸抬头，双肩关节后伸，保持上肢始终贴在墙上。臀部靠近墙上，腹部放松，两脚底板贴紧地面，双膝稍微弯曲, 脚趾朝外。保持这种绷紧状态七秒钟，然后慢慢放。 练习一、 全身绷紧。交替抬起双侧足跟足尖，并保持膝关节和髋关节伸直。当您对安全有足够把握时，可以把体重从一条腿转移到另一条腿上并逐渐加快频率。 练习二、 全身绷紧。尽量向下蹲，脚跟不要离开地面。保持这种姿势7秒钟，然后慢慢站起来。如果您做的时候觉得膝关节屈曲非常困难，练习的时候就不要蹲得太低。总之一切以您感觉舒适为准。 康复训练注意事项 1. 避免跌倒 2. 避免过多的负重，并且避免在负重的情况下反复屈伸膝关节 3. 避免进行剧烈的竞技体育运动 4. 保持体重，避免骨质疏松 5. 避免剧烈跳跃、急转急停 术后注意事项 人工关节手术经过近五十年的发展已达到安全可靠的程度。现代的人工关节已经达到耐磨、耐用，入体不会发生排斥。原来走路一跛一跛的病人，手术后行动自如，甚至忘了它的存在。但人工关节中的聚乙烯仍有磨损问题，所以手术后患者不要过分活动，当动则动，应穿低跟的软底鞋，适当野外散步，郊游和室内工作，而不应过多爬山、上下楼、跑步，最好采用不会增加关节负荷的运动如游泳、太极拳和体操等。如有感冒咳嗽，咽喉疼痛牙齿痛，腹泻及尿频尿痛等情况，应及时就诊，在医生指导下服药，以免引起关节感染。若需要进行拔牙等有创操作时与医师说明，提前三天口服抗生素防止引起关节感染导致灾难性后果。

支气管哮喘（简称哮喘）是春季常见的慢性气道疾病，影响着大家的正常工作和生活，同时它是具有潜在危险的疾病，著名歌手邓丽君就死于哮喘。对哮喘你了解多少，今天让我们带着问题一起来认识一下支气管哮喘。哮喘主要有啥表现？支气管哮喘主要表现为发作性喘息，可伴有胸闷、咳嗽等症状，常常夜间明显，白天症状减轻，存在气道高反应表现，儿童和青少年较多见。部分患者合并有过敏性鼻炎。是不是所有哮喘都会喘息？典型支气管哮喘表现为喘息，不过有两种特殊类型哮喘不一定喘，一种称为“咳嗽变异性哮喘（CVA）”主要表现为咳嗽，甚至以咳嗽为唯一症状，夜间明显；另一种以胸闷不适为主要变现，临床上叫“胸闷变异性哮喘（CTVA）”。所以，出现喘息、咳嗽、胸闷等表现，在春暖花开的季节，应该要警惕哮喘的可能，需要进一步检查确诊。我犯哮喘病了，为什么挂消炎药无效？支气管哮喘的炎症多数是由于非感染性的“炎症”所致的，这是哮喘发病机制中所提到的气道免疫-炎症机制和神经调节机制。这种“炎症”是多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与的复杂病理生理学改变，需要使用糖皮质激素等治疗。仅在由于感染所致的哮喘发作才使用抗生素，因此常规用抗生素治疗往往无效。有的报纸上说哮喘能治愈，可信吗？虽然目前哮喘不能根治，但长期规范化治疗可使大多数患者达到良好或者完全的临床控制。一些媒体报纸上所说的治愈是不科学的，更有提到用祖传秘方等根治哮喘，往往利用患者看病心切的心理进行敛财诈骗，希望市民进行甄别。症状消失了是否可以停药？哮喘是一种慢性疾病，其潜在的疾病基础是慢性的气道炎症。经过治疗数天，症状就可以缓解，但是这消除的仅仅是冰山一角，如果气道炎症得不到有效的控制，哮喘就会反复或加重。应在医生的指导和严密病情监测下，按照阶梯式的治疗，当达到哮喘控制之后并能够维持至少3个月以上，可考虑降阶梯。期间可以通过肺功能、哮喘控制评分等评估来医院通常做哪些检查？支气管哮喘是一种慢性气道疾病，最常用的检查是肺功能测定和呼出气一氧化氮（FeNO）测定。这些检查可以直观、量化的反映呼吸系统的功能和炎症情况，具有简便、无创伤等优点。肺功能检查如同高血压患者测血压一样，应该成为诊断和评估的常规工具。其他的检查为胸部X线或CT、血液检查、痰液检查、变应原检测、血气分析等。为什么要吸入激素？我害怕。糖皮质激素（简称激素）是目前控制哮喘最有效的药物。吸入型糖皮质激素由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。它与口服的全身激素不同，绝大部分在靶器官，极少部分通过血液循环，因此被临床广泛应用于哮喘的治疗。目前不主张长期口服强的松等药物用于维持哮喘控制。所以合理使用吸入激素治疗是安全有效的方法。

(资料来自：张亚历主编“实用消化病学.图解诊断与治疗方法”清华大学出版社2009年)1.什么是胃食管反流病胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的以烧心反酸为主要特征的临床综合征[1]根据内镜检查结果可分两种类型: 黏膜无明显病变者称非糜烂性胃食管反流病(NERD)，即所谓的“病症性反流”; 有明显糜烂溃疡等炎症病变者，则称反流性食管炎(RE)，即所谓的“病理性反流”临床上通称的“胃食管反流病”多指NERD。过去认为NERD是RE的轻型，GERD发展过程是从NERD到RE，然后演变到Barrett食管(BE)与食管腺癌。最近的研究倾向于将NERD、RE和BE视为三种独立的疾病，每种疾病均有自己单独的发病机制和并发症， 相互之间几乎无关RE病变虽然较NERD重，但治疗效果反应反而优于NERD。目前尚没有证据支持NERD会逐渐发展为RE，也不能证明BE是由RE或NERD演变而来。GERD发病率在西方国家非常高，人群患病率达10%~30%。过去我国GERD很少见，但近10多年来发病率逐渐上升北京上海和西安的流行病学调查结果显示，烧心反酸等反流症状的发病率为8.9%和16.9%，确诊的GERD患病率为3.87%和5.77%，反流性食管炎为1.92%和2.40%2.胃食管反流病发病机制是什么NERD的发生是食管贲门抗反流防御机制下降和反流物对食管黏膜攻击增强的结果正常情况下，下食管括约肌(LES)压力超过胃内压的高压带，可防止胃内容物反流食管当LES压力降低、腹内压升高使隔压差增加可诱发本病的发生其中，一过性LES松弛(TLESR)在发病中起重要作用。此外，裂孔疝胃排空延缓、食管蠕动障碍或清除功能下降等也与NERD的发生有关[2]部分病例还与食管敏感性升高和精神心理障碍有关本病虽属一种酸相关性疾病，但常不伴有胃酸分泌增多幽门螺杆菌(H.pylori)感染对本病的影响仍有争议有研究认为H.pylori感染所致的胃体胃炎可使胃腺萎缩导致酸、胃蛋白酶减少，并通过产氨中和胃酸，而对容易发生GERD的患者起保护作用3.胃食管反流病的临床类型非糜烂胃食管反流病(NERD)：有反流症状,但内镜检查食管黏膜无明显病变反流性食管炎(RE)：有反流症状,内镜检查食管黏膜有明显糜烂溃疡等炎症病变4. 非糜烂性胃食管反流病诊断要点：(1)烧心反酸反胃胸骨后疼痛不适;或伴有慢性咳嗽咽喉部不适，呈慢性病程;(2)内镜检查胃食管黏膜未见明显病变或出现食管糜烂、溃疡；(3) 24h食管下段pH测定，ph<4时间≥4.0%;(4)服用质子泵抑制剂(PPI)症状缓解。5.胃食管反流病的临床表现GERD从症状上可分为三类，即:典型症状、不典型症状与消化道外症状典型症状为烧心反酸、反胃；非典型症状为胸痛、上腹部疼痛和恶心； 消化道外症状包括口腔、咽喉部、肺及其他部位(如脑心) 的症状，如咳嗽、咽喉部不适、哮喘等临床上反复出现烧心、反酸，特别是伴胸骨后疼痛不适，首先应考虑GERD的可能性烧心是GERD最突出的症状，表现为胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延，多在餐后1h出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重反胃是指无恶心和不用力的情况下胃内容物涌入口腔，其中反流物呈酸性者称反酸值得注意的是临床上越来越多的患者是以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作为首发症状就诊。初诊GERD需注意排除心绞痛前者多呈慢性病程，反复发作，病程常与体位有关，使用PPI类制酸剂可以获得缓解心绞痛则常放射至左肩、左臂内侧，疼痛多有诱因，持续时间较短，舌下含服硝酸甘油可迅速缓解，且发作时常有心电图的ST段的异常由于本病症状可有烧心、胸痛、咽部异物感、咳嗽、哮喘等，涉及不同部位和不同系统，因此内镜检查和试验性的抑酸治疗是鉴别本病的重要方法在以食管外症状治疗效果仍差时，试验性治疗往往可获得明显效果。6. 胃食管反流病内镜检查胃镜检查用以进行临床分型，并排除可能存在的并发症或其他疾病，如食管狭窄、裂孔疝、Schatzki环Barrett食管及癌变等检查无糜烂或溃疡者可初诊为NERD，有糜烂溃疡者可诊断为RE反流性食管炎早期或病变较轻者有黏膜潮红充血、质脆和齿状线模糊等表现，但这些并不足以作为RE的诊的依据内镜下最典型的表现为黏膜条状糜烂，由齿状线呈纵长形向近端延伸，黏膜糜烂可互相融合或形成溃疡。诊断反流性食管炎需对病变程度进行分类。RE的内镜分级有多种，国际上最常采用的是1994年洛杉矶分级标准[5]中华医学会消化内镜分会于2003年在济南召开了全国食管疾病诊断治疗研讨会制订了国内RE分级标准检查时必须注明：各病变部位(食管上、中、下段)和长度；若有狭窄注明直径和长度；Barrett食管应注明其长度、有无食管裂孔疝。7. 反流性食管炎病变程度的内镜分级0级：正常(可有组织学表现)；Ⅰa级：点状或条状发红、糜烂<2处；Ⅰb级：点状或条状发红、糜烂≥2处；Ⅱ级：条状糜烂并有融合，但非全周性；Ⅲ级：溃疡或糜烂呈全周性，融合≥75%。8. .关于食管下段pH测定为诊断NERD的金标准。动态监测下食管内的pH值变化，对于判断NERD及对可疑症状的病因学诊断，如非心源性胸痛慢性咽炎、声嘶或咳嗽等是否由反流引起有重要的意义。此外，也可用于对抑酸治疗及抗反流手术治疗的疗效评价一般采用便携式pH记录仪在生理状态下对患者进行24h食管pH连续监测，目前有被无线袖珍pH检测仪替代的趋势。正常食管内pH为5.5~7.0，当pH<4的总时间≥4.0%时被认为是诊断酸反流的“金标准”然而，临床上并非所有的患者pH动态监测呈阳性结果，即使典型的RE也有1/4显示正常酸暴露这可能是部分病人并非酸反流而是因为十二指肠碱性反流之故。对于碱性反流者，可应用BILITEC2000检测仪进行监测检测时一般将电极置于食管下括约肌上缘以上5cm处常规的pH监测无须严格饮食限制，在对整体结果进行分析时去除那些进食时间段可以消除由进食酸性食物(如咖啡、茶、柑橘、碳酸饮料、酸奶等)产生的干扰临床研究中也可采用食管测压法，用充满水的连续灌注导管系统测定管腔内压力，正常LES呈10~30mmHg的高压带，可防止胃内容物反流入食管，如LES压<6mmHg易导致反流多极食管腔内阻抗检测(MII)是评价食管功能和胃食管反流的新技术，可同步检测食管腔内压力和pH(MII-pH)。9.诊断性治疗试验 质子泵抑制剂(PPI)有强大而迅速抑酸作用，该类药物主要有耐信、波利特、奥美拉唑等，患者服用后症状可迅速缓解，因而可作为GERD病人的诊断手段对怀疑GERD的患者可给予埃索美拉唑40mg，qd或20mg，2次/d，口服7d，症状显著缓解者可确诊可疑反流相关性消化道外症状，如咽部异物感、声音嘶哑、慢性咳嗽、哮喘或非心源性胸痛等，试验性治疗时间至少应为12周，症状缓解可确诊[5]若患者有吞咽困难、消瘦、恶液质、出血等报警症状，不宜采用本试验，以免耽误病情9.胃食管反流的其他检查价值食管吞钡X线检查对轻症病例敏感性不高，但对鉴别诊断食管癌、贲门失驰缓症、食管裂孔疝、食管憩室其它食管疾病有帮助放射性核素扫描对诊断食管反流也有一定意义，患者空腹口服核素标记液(含99mTC硫化胶体)，再饮冷开水清除食管内残留试剂15min后先取立位观察食管有无放射性出现，若无则取仰卧位并以加压腹带缚于胃部给予不同压力，同时进行胃食管部位γ照相若食管出现放射性即提示胃食管反流该法虽然方法简便，无创伤，但敏感性不强采用Carlsson调查表进行问卷调查，可筛查人群中的GERD患者，但该法特异性较差，不适合对于伴有糖尿病者的诊断。目前国际上又设计了一些新的问卷调查表，在诊断GERD的同时，可排除消化性溃疡和功能性消化不良等其他相关疾病。10.胃食管反流病的治疗要点: (1)注意饮食习惯和睡眠方式;(2)应用PPI类抑酸药物;(3)应用促动力药物;(4)应用黏膜保护药物;(5) 抗反流手术11. 胃食管反流病的治疗策略主要是减轻症状促进黏膜炎症恢复、治疗并发症、预防复发由于酸反流是主要病因，抑酸剂是目前最主要的治疗用药。若患者对抑酸剂常规治疗无效，应分析诊断是否正确、患者是否存在碱性反流或有狭窄等并发症，同时要注意影响药物的因素，如患者依从性、不同个体口服PPI产生的生物活性差异、肝药酶P450对PPI代谢影响等由于本病牵涉到长期治疗，因此治疗中应考虑综合、个体化治疗方案，如增加PPI剂量、改换不影响细胞色素P450药酶制剂、加服H2RA或动力药手术等GERD是一种慢性反复发作的疾病，一些患者可能在婴儿期发病，需终生治疗[7]大部分患者经4~8周的初期治疗症状缓解，但多在半年内复发，疾病复发率约57%~90%，因此，维持治疗防止复发尤为重要。维持方案有持续治疗和非连续治疗2种，前者是在反流症状控制后使用常规剂量的抑酸剂每日１片口服连续服用半年以上。非连续治疗可以是间歇给药或按需给药间歇给药是指间隔一定的时间短期给药，一般是1~2周按需治疗是由患者决定用药，没有固定的疗程，出现症状时用药，症状控制后停药非连续治疗可节省治疗费用，并减少长期连续治疗后酸分泌反弹按需治疗失败者改用维持服药，仍可获得较好疗效12.关于饮食习惯和睡眠方式改变生活方式是GERD重要的治疗方法，包括少量多餐，避免过饱餐后适当站立走动，睡前不要进食。避免饮用含气或酸性饮料和刺激性食品，如桔汁柠檬汁烟酒浓茶咖啡辣椒等，少食甜品和低脂饮食能减轻腹胀肥胖患者可适当减肥以减轻腹压睡眠时抬高床头部15~20cm或垫高肩部要使患者对本病有正确的认识，以免增加心理负担和追求不适当的治疗措施13..关于应用抑酸剂GERD最有效的药物是抑酸药物，但药物治疗只能缓解烧心症状而不能阻止反流，因此许多患者需要终生治疗GERD患者的基础胃酸分泌和刺激后最大胃酸分泌并不增加，但却有酸及其他物质的反流，降低胃内酸度有助于缓解反流症状[8]目前抑酸药物分两类: 即组胺H2受体拮抗剂(H2RA) 和质子泵抑制剂(PPI)H2RA具有较强的抑制组胺五肽胃泌素引起的胃酸分泌作用H2RA能使24h胃酸分泌降低50%~70%，因此能在一定程度上改善反流引起的临床症状但由于H2RA不能有效地抑制因进食引起的胃酸分泌，且长期使用会产生耐药性，仅适用于轻中症患者或用于维持治疗最早用于临床的H2RA为西米替丁(400mg，2次/d口服)，继后出现的第二代雷尼替丁(150mg，2次/d口服)和第三代法莫替丁(20mg，2次/d口服)等，抑酸作用更强、用药量和副作用也明显减少但临床上各种H2RA的疗效并无统计学差异在治疗不理想的情况下，增加剂量并不能增加疗效此外，H2RA虽在控制夜间酸突破方面优于PPI，但对控制食管外症状几乎没有帮助PPI通过对质子泵的抑制作用于胃酸分泌的终末步骤(胃的壁细胞分泌小管上存在一种H+-K+-ATP酶，胃酸分泌都要通过此酶才能发挥作用，因此称酸质子泵)，故对基础胃酸的分泌、组胺、乙酰胆碱、胃泌素以及食物等各种刺激引起的胃酸分泌起强大的抑制作用目前在临床使用较为广泛的PPI制剂包括: 奥美拉唑(OME，20mg)、兰索拉唑(LAN，30mg)潘妥拉唑(PAN，40mg)雷贝拉唑(RAB，10mg)以及埃索美拉唑(ESO，20mg)ESO是OME的左旋异构体，无论从药代动力学还是药效学方面都明显较奥美拉唑更强更持久地抑制胃酸14. 抑酸药物的治疗方案抑酸药物的治疗目前有三种方案，即递增法(step up)递减法(step down)和按需治疗(on demand)递增法是首先采用H2RA或动力药常规剂量口服、H2RA加动力药常规剂量口服、PPI常规剂量口服、PPI常规剂量的2倍分早晚各一次口服递减法则是首先采用常规剂量的2倍分早晚各一次口服，症状完全控制后逐渐改用维持量H2RA及动力药按需治疗是从开始治疗到症状消失时停药，直到患者再次出现症状时开始服药无论采用哪种治疗方案，有效剂量治疗至少为4~8周由于PPI在食物刺激胃壁细胞处于活性状态时可获得最大的抑酸效应，因此餐前15~30min服用才能理想控制胃酸若每日2次服用，服用时间应在早餐和晚餐前虽然有报告指出根除Hp会影响PPI的抑酸效果，但对于儿童发病的患者，根除HP并无害处，可预防萎缩性胃炎及癌变的发生。15.什么叫夜间酸突破服用质子泵抑酸剂的患者在夜间出现明显的上腹烧心等症状即为NAB，可能是由于夜间迷走神经兴奋性增高，组胺作用胆碱能神经刺激夜间胃酸分泌增加所致。此外，与夜间质子泵再生也有一定的关系。动态监测下食管内的pH值变化，夜间胃内pH值<4的持续时间超过60min以上。夜间酸突破发病因素较多，除与PPI的生物利用度和药物代谢差异有关外，也与质子泵的抑制和再生密切相关。质子泵再生主要在夜间完成因此，酸突破更多见于夜间此外，日间和夜间胃酸分泌机制不同：日间胃酸 增加与进食所致的血清胃泌素增加有关，而夜间胃酸分泌增加则是因为夜间迷走神经兴奋性增高，组胺作用胆碱能神经刺激夜间胃酸分泌增加所致。对伴GERD的NAB，PPI可每日2次加用1次夜间H2RA，如睡前加用雷尼替丁150~300mg或法莫替丁20~40mg效果较睡前加用奥美拉唑20mg为好由于PPI仅对分泌小管酸性环境中处于激活状态的质子泵有抑制作用，而对静止状态的质子泵无抑制作用食物刺激胃酸分泌，可使激活的质子泵增加10倍睡前由于没有进食或其他因素刺激胃酸分泌，此时服用PPI所作用的大多为不能被其抑制的静止状态的质子泵，因此睡前服用PPI的作用不明显PPI在肝脏经CYP4502C19和3A4代谢成为无效或弱活性的代谢产物，最后被肾脏清除，CYP2C19酶活性的程度不同造成不同个体PPI代谢的差异，从而造成不同个体之间的PPI疗效的差别。埃索美拉唑或雷贝拉唑较少依赖于CYP2C19代谢因此代谢速度较奥美拉唑慢，口服相同剂量药物时有更多的生物利用度因此在其他抑酸药效果不佳或出现NAB时，可获得更好的疗效。16.关于促动力药物应用促动力药物在理论上虽然有增加食管下端括约肌和改善酸清除作用，但实际上它们在严重食管炎治疗中，除能改善胃排空症状外作用并不明显，对GERD主要形成机制食管下端括约肌一过性松弛几乎无明显作用因此，这类药物适用于有明显胃动力障碍的患者，且多与抑酸药同时应用才能获得较好疗效。目前常用的动力药主要有多潘立酮西沙必利和莫沙必利多潘立酮为一外周性多巴胺受体阻滞剂，直接阻滞胃肠道内的多巴胺受体，可以提高食道下端括约肌压力，增强胃蠕动，增大幽门舒张期张力，但不影响幽门开放频率，使胃窦和十二指肠运动协调西沙必利为部分5 HT受体激动剂，是全胃肠动力药其药理作用是通过对5HT4受体的激动作用，增加肌间神经丛乙酰胆碱的生理释放而起作用，提高食道下括约肌的压力，促进食道下端的蠕动，减少胃食管反流的次数，增加胃的收缩，提高十二指肠协调，从而增加胃的排空率，也降低胃十二指肠反流，同时还能显著地加快小肠结肠的通过时间，增加蠕动收缩，减少逆蠕动西沙必利的上述药理作用不仅能有效地改善酸反流的症状，也能有效地抑制碱反流的发生但是，有报道西沙必利偶有发生QT间期过度延长尖端扭转型室速及/或室颤，故在临床上使用受到一定的限制莫沙必利的药理作用与西沙必利相似，但据现有的临床观察资料表明，没有发现明显的延长QT间期的作用，对心脏的影响不大，副作用还有待于进一步验证以上3种促胃肠动力药的用法均为10mg，每日3次，餐前半小时口服17.关于黏膜保护剂应用能增加黏膜对酸碱的抵抗力，促进上皮损伤修复，适合RE的治疗目前临床应用的黏膜保护剂有口服吸收(如施维舒)和直接作用(硫糖铝铝碳酸镁)两类，直接作用于黏膜的药物应避免应用胶囊或片剂，因为后者口服后直接入胃不易对食管黏膜发挥保护作用。铝碳酸镁(Talcid，达喜)为咀嚼片，具有层状结构排列，能中和胃酸，阻止胃蛋白酶和胆酸对食管的损伤由于GERD多有胆汁反流，因此为常用黏膜保护剂18..胃食管反流病能手术治疗吗对于临床症状重，服药剂量大的RE，可以采用药物和手术相结合的方式治疗手术可在内镜或腹腔镜下进行，也可直接开腹手术。内镜治疗的方法有多种，常用的是内镜下缝合治疗又称胃底折叠术，该法需采用内镜下缝合装置称巴德胃镜下腔内折叠器，于直视下在齿状线下缝合胃壁组织形成皱褶，增加贲门口附近紧张度以阻挡胃肠内容物的反流缝合方式包括沿小弯侧进行的纵行缝合、沿贲门四周进行的环行缝合以及螺旋式缝合等。自从2000年美国FDA批准内镜治疗GERD以来，该技术得以在世界范围内广泛开展，但一些前瞻性研究和随访的资料表明[9]，该法只能短期缓解临床症状和提高食管内pH值，但由于１年后原内镜缝合皱褶的消失，这些作用并不能长期维持因此，并不被推荐为常规治疗为获得更好的疗效，一些报道提出可结合内镜下射频治疗或注射治疗。射频治疗是将射频治疗针经内镜活检孔道送达齿状线附近，刺入食管下端的肌层进行热烧灼，使肌层“纤维化”增加食管下端张力，起到抗反流作用注射治疗是在内镜直视下环贲门口或食管下括约肌肌层注射一种无生物降解性和抗原性的生物可溶性物质或者硬化剂，使注射部可形成纤维囊性包裹，增加食管下括约肌压力，减少餐后食管下括约肌的松弛国际上已推出专用于内镜下射频治疗仪即Stretta仪，对部分病人有较好的效果。外科腹腔镜治疗食管反流病主要是恢复食管下段的“拟括约肌”功能，以Nissen胃底折叠术为主值得注意的是，GERD的发病机制包含了胃排空延迟食管蠕动能力下降食管黏膜损伤等，单纯的抗反流手术并不能解决所有的问题手术后许多病人仍需继续使用药物，部分病人可能会出现胃肠胀气、腹泻、恶心和吞咽困难等并发症，因此抗反流手术在临床上并不作为常用的治疗方案，只适合严格筛选的病人，如内科正规治疗有效但不愿终生服药者无效者；或有食管溃疡、出血、狭窄或癌变等并发症者以及呼吸道综合征等中至重度的患者。应明确告知患者不能期望手术后不再需要内科药物治疗或GERD的全部症状消失药物疗效差的患者即使行抗反流手术治疗疗效也差，且术后仍需要药物治疗19．胃食管反流病常用药物埃索美拉唑Esomeprazole 耐信,10mg/片奥美拉唑S-异构体，能在壁细胞泌酸微管高酸环境中浓集并转化为活性形式，特异性抑制H+-K+ATP酶(质子泵)，从而抑制基础及各种刺激引起的胃酸分泌。相对于奥美拉唑首过代谢减少、机体清除率降低、到达作用部位的药物增加、可抑制更多的质子泵，因而有更强、更迅速的抑酸效果。本药应于饭前1小时整片(粒)吞服，不应嚼碎或压碎。副作用极少，长期使用安全。部分患者服药后可出现头痛及胃肠道症状如腹痛、腹泻、腹胀、恶心、便秘等。偶可出现皮肤瘙痒、荨麻疹。停药后可恢复。理论上长期使用胃酸分泌减少可引起高胃泌素血症，有导致胃嗜铬细胞增生和类癌的可能，但临床并未有增加癌变潜能的报道。实验研究虽未发现对胚胎(或胎儿)发育有损害，但禁用哺乳妇女。严重肝功能不全和孕妇慎用。铝碳酸镁咀嚼片Hydrotalcite Chewable Table 达喜Talcid 0.5g/片 咀嚼后崩解，活性成分铝碳酸镁释放，形成层状网络晶格结构，沉积在上消化道黏膜表面形成保护层，当胃腔pH<3,OH-即刻溶出,中和胃酸, pH值>5时则反应终止,可使胃液pH值维持在3~5之间。对毒性非极性胆汁酸吸附率达100％。该药可刺激黏膜前列腺素E2合成和表皮生长因子释放，从而提高黏膜屏障功能。服用时不良反应少而轻微，仅少数有胃肠道不适、消化不良、呕吐、大便次数增多。长期服用并不引起血清中的铝、镁等矿物质紊乱。对于胃酸缺乏、溃疡性结肠炎、慢性腹泻、肠梗阻等禁用。对于严重心肾功能不全、妊娠头3个月以及高镁或高钙血症患者慎用。一般每次0.5～1.0g，每日3次，于餐后2h或两餐之间及睡前咀嚼后服用。常用促动力药物：多潘立酮: 吗丁啉片，10mg口服，3次/d；甲氧氯普胺: 胃复安片，10mg口服，3~4次/d；氯波必利:维恒片 0.68mg口服，3次/d；莫沙比利: 新络钠或加斯清片，5mg口服，3次/d；依托必利：为力苏5mg口服，3次/d

因为踝关节扭伤是我们生活中非常常见的一种伤害，所以很多人不以为然，觉得没关系。实际上如果恢复的不够彻底，很容易导致我们踝关节的慢性不稳定等并发症，严重者甚至产生终身性影响。据报道：尽管70%的患者在扭伤后的3--9个月内能够完全恢复功能，但是其他患者如果在初次扭伤后未接受正确的治疗，可能会在持续几年的时间里受到遗留症状的困扰（比如疼痛、踝关节不稳定）。具体来讲，以下几种并发症都比较常见：1、形成创伤性关节炎，损害滑膜或血肿消除较慢，引起滑膜损伤伤或粘连，形成创伤性关节炎；2、韧带反复损伤，过早活动或治疗不彻底，进一步反复刺激或损伤韧带；3、踝关节僵死，屈伸旋转活动严重受限；4、韧带断裂，经常性韧带反复损伤，在剧烈活动时，会突然断裂；5、反复的关节扭伤。对于疾病或者意外伤害，我们都知道有效的预防永远是最好的治疗，关键是，怎样预防可能出现的足踝扭伤？1、合适的鞋子：鞋子是身体接触地面的中间媒介，缓冲下肢对地面之间的缓冲力，提供下肢的稳定性与对地面的贴合性。2、良好的场地：良好场地的维护往往比选择一双合适的鞋子更重要，脚踝扭伤的祸首也往往仅只是一颗石头、一块突起的小泥巴或是一个坑洞。3、脚踝的保护：对于脚踝曾扭过伤的人来说，预防再度扭伤是相当重要的，可以贴扎或是护踝的方式来保护踝关节。4、恢复踝关节的功能：外在的保护永远不如自己有能力来控制预防脚踝扭伤的再发生重要，平时注意进行踝关节周围肌肉力量和本体感觉的训练。5、运动前进行充分的准备活动，好的充分的热身活动对心脏、肺、关节和心理的调节都至关重要，更能对韧带和肌肉组织进行预热，最大程度的调动身体组织对压力和冲击的耐受性。一旦发生足踝伤，该怎么办？足踝扭伤急性期（1周内）的处理措施：P-R-I-C-EP——protection，保护支持：根据扭伤程度不同选择不同的辅具（支持带、护踝、石膏、支具等），避免活动时进一步加重损伤。R——Rest（休息）：停止走动，让受伤部位静止休息，减少进一步损伤；I——ice，冷敷：以装有碎冰的塑料袋包裹患处，20分钟/次，前3天每天3-5次，两次冷敷之间至少间隔半小时。冷敷直至肿痛消失，患处皮肤纹理与对侧相近。C——compression，加压包扎：使用弹力绷带自脚趾至小腿中段加压包扎，遵循下紧上松的原则。加压包扎直至肿胀减轻。加压包扎不宜过紧否则影响血运。E——elevation，抬高患肢： 将下肢抬高至心脏水平面以上.早期——主要以消肿、止痛为目的，受伤后因避免活动，更不应该使劲揉搓，热敷洗烫，这往往是广大患者的误区，因为这些处理势必会加速出血和渗液，甚至加重血管的破裂，以致形成更大的血肿，使受伤部位肿上加肿，痛上加痛。一般崴脚后如果损伤轻微，无骨折迹象，应在24小时内冷敷，以减轻局部肿胀，另外要积极制动，防止进一步损伤。必要时应及时到医院就诊。中/晚期——主要以消肿、功能恢复为主，当急性期过后，进行适当的热敷，可以消肿化瘀，促进局部的血液循环，可以轻柔的按摩，促进软组织愈合恢复。避免剧烈活动，但也避免一动不动，要让踝关节有一个缓慢的康复训练的过程，避免以后出现两种极端的情况，一种是恢复不良，形成习惯性的崴脚，另一种是踝关节僵硬，关节功能受限。最后——只有极少数损伤非常严重的患者，切通过几个月系统的非手术治疗失败后，需进行手术治疗，这些患者一般是损伤严重的同时存在明显踝关节不稳定，且对运动要求很高的人群。