河北医科大学第二医院胃肠外科科普号

腹股沟疝的危害腹股沟疝会逐步增大，出现下腹部坠胀、腹胀、腹痛、便秘等症状。还可能由于突然的腹压增高，导致腹腔内肠管或网膜过多的进入疝囊内，致使回纳困难，导致疝嵌顿，继而可能出现肠梗阻、肠坏死等危险情况。温馨提示：如出现上述情况，请及时就医。

1.腹壁强度降低先天性薄弱区、手术切口愈合不良、腹壁外伤、肥胖、腹肌缺乏锻炼、老年肌萎缩、腹白线或半月线发育不良等。2.腹腔内压力增高慢性咳嗽、便秘、前列腺增生、妊娠晚期、重体力劳动、举重、腹水、婴幼儿哭闹等。3.吸烟长期吸烟可导致慢性咳嗽，使腹腔压力增高，同时吸烟也是造成腹壁强度降低的危险因素之一。

2014-09-28转发河北省二院胃肠及疝外科身边有很多朋友有慢性的胃炎、胃息肉等胃病，觉得没什么大不了，但是这些老胃病会不会转变成癌症呢？我们常说的胃息肉，还有一些慢性的萎缩性胃炎等，确实是我们说的癌前病变，另外还有一些病人由于溃疡病做过胃的部分切除，这一部分病人也有可能发生癌变。因此我们都要时刻保持警惕。有患者门诊查出有溃疡病，更是不能掉以轻心。有个报告说，20岁的大学生，从大一开始迷恋上网，常常是通宵熬夜，饿了就吃泡面、烧烤、饼干，结果常常感觉胃疼，一检查竟然是胃癌的晚期，早餐没空吃，午餐凑合吃，还有晚餐应酬吃，加班夜校地摊吃，这都是城市上班族的一些习惯，这也是很伤胃的。像这样的胃病，青年人可能是一个比较不注意的群体，现在年轻人生活的压力、事业的压力非常非常大，往往忽视了自己的饮食健康，吃饭都是很凑合，或者说是吃一些刺激性很高的食物，晚上工作到很晚又会吃的很饱，导致年轻人现在胃病引发癌症的数量增多了。胃癌有没有特异的表现？胃癌没有十分特异的表现，疼痛与体重减轻主要是进展期胃癌的临床症状，由于胃炎也有可能造成腹痛，无法通过程度来衡量哪些是胃炎，哪些是胃癌，且早期胃癌大多数病人没有疼痛的症状，可能会有恶心、呕吐，或者类似溃疡病的症状，上腹部的不适，进食后的饱胀这些消化道的症状，虽然病情的进展可能出现疼痛的加重，食欲下降等等。另外跟肿瘤位置不同，可能也会有不同的临床表现，那么比如说食管胃结合部的，原来我们叫贲门胃底癌，现在术语叫胃食管结合部癌，这地方的肿瘤有可能引起胸骨后的不适，可能会有进行性的吞咽困难，还比如幽门（胃出口）附近的肿瘤有可能会引起幽门梗阻，那么这样的病人更多的表现是呕吐、腹胀。因此，患了胃病的人要注意上腹部疼痛的规律和变化的时间，定期检查一下，提高警惕性，对于怀疑胃癌，或者是患有胃息肉，慢性萎缩性胃炎，胃部切除后的患者，出现不明原因的消瘦，要及时去医院做胃镜检查排除胃癌。

张占学 邱少凡 邢丽 李桂馨 刘津 宋伟庆 （河北医科大学第二医院胃肠外科，石家庄 050000）河北省卫生厅资助项目（20140383）**通讯作者，张占学【摘要】 目的： 探讨腹腔镜胃贲门癌根治术中辅助切口合理利用的可行性。方法：利用专利辅助装置使切口提前利用，回顾性分析8例腹腔镜胃贲门癌根治术患者的临床相关资料，包括手术时间，术中出血量，清扫淋巴结数目，术后并发症，肠道功能恢复时间，术后住院时间和费用等。结果：8例均施行腹腔镜近端胃癌根治术,平均手术时间为166min，平均术中出血量为110 ml，手术清扫淋巴结数目最少为19枚，术后无近期并发症，均顺利出院。结论：结论 腹腔镜胃贲门癌根治手术中，利用辅助装置提前利用切口是安全可行的。【关键词】贲门癌；开腹；腹腔镜；手助；TULS。Rational use of auxiliary incision in Laparoscopic gastric cardia radical surgery:A report for 8 cases. LI Tao，QIU Shao-fan,LI Gui-xin, et a1．*Dept．of Gastrointestinal Surgery，The Second Hospital Of He Bei Medical University，Shijiazhuang 050000，China[Abstract]Objective: To discuss the Rational use of auxiliary incision in Laparoscopic gastric cardia radical surgery. Methods: Retrospective analysis the clinical data of 8 cases about advanced cardia gastric cancer at our department. 8 cases were underwented Laparoscopic gastric cardia radical surgery.The clinical data were collected and analyzed, including the average operative time，the average blood loss and the number cleared lymph nodes ,complications，exhaust time， hospital stay and hospitalization cost. Results: 8 cases were implemented gastretomy by Laparoscopic gastric cardia radical surgery,the average operative time was 166 min;The average blood loss was 110ml; The least cleared lymph nodes were 19;There were no short-term complications. Conclusions: Rational use of auxiliary incision in Laparoscopic gastric cardia radical surgery is safe and feasible.Key words： Cardia cancer；laparotomy；Laparoscopy； Hand-assisted；TULS.目前，胃贲门癌根治手术主要存在两种方式，传统开腹手术和腹腔镜手术,腹腔镜手术是在镜下完成大部分的游离操作后，经上腹部切开的5-200px 的辅助切口，取出标本、进行消化道重建，国内也有极少数的经验丰富的医生[1]，能完成腹腔镜下的消化道重建，可以用辅助切口仅作为标本取出用，但难度大，开展少；还有利用现有手助装置开展的手助腹腔镜手术，可以提前利用切口，将一只手伸入腹腔协助操作，但是影响视野，缺点较多。开腹手术、腹腔镜和手助腹腔镜手术各有优势，也各有不足,如何更好的合理利用辅助切口,将他们的优势结合起来，实现三者优点的结合呢？我们设计了一种装置，解决了器械或手进入腹腔时能密闭不漏气这一问题，既能实行开放手术,也可以随意转换成手助或腹腔镜手术,转换自如，我们把这种装置带来的切口合理利用手术叫做三联合外科手术（Three United larparoscope Surgery，TULS），他更好的利用了辅助切口，提供了更加良好的手术视野,该装置已经获得国家专利,专利号201220661287.9。近期完成了贲门癌根治手术8例，现报道如下。1 临床资料与方法1.1临床资料8例中男性患者6例，女性2例,平均年龄为65岁，行胃镜、病理、胸片、X线钡餐、腹部CT及其他常规检查，了解肿瘤的部位、大小及转移情况，8例患者术前均经病理活检证实为贲门癌,均行TULS近端胃大部切除术，均根据胃癌治疗指南[2]行D2淋巴结清扫,重建方式均为食管残胃端侧吻合。1.2 手术方法气管插管全身麻醉，平卧位，术者站患者右侧头端，第一助手站患者左侧，第二助手扶镜手站患者右侧足端，脐右下方切口长约10 mm建立气腹，压力12mm Hg，留置脐部10mm trocar作为观察孔，进镜观察有无肝脏转移、腹腔内远处转移，无大网膜、腹壁或盆底种植结节，第一助手左侧腋前线肋缘下50px置入5mm trocar为副操作孔协助探查及操作；上腹部正中剑突下150px处纵形切口,长度为术者五横指，依层次切开入腹，保护切口后，利用手或开腹器械进入腹腔，进一步探察肿瘤位置、大小、周围浸润转移情况，心中有数后准备进行手术，将横结肠中部及大网膜提至切口外，直视下沿横结肠向两侧游离大网膜及横结肠系膜前叶，向右至结肠肝曲，沿胃网膜右动、静脉清扫第4d、6组淋巴结，向左侧游离时在不过度牵拉脾脏的情况下，尽量近至结肠脾曲，清扫4sb组淋巴结，然后将大网膜折叠、结扎后还纳入腹腔，以利于腹腔镜下操作；置入专利装置（既可以将手或器械自由伸入腹腔协助显露，还能密闭不漏气保持腹压），通过专利装置进入无创抓钳或吸引器各一把协助操作显露；右锁骨中线平脐上50px置入12mm trocar为术者右手主操作孔，沿肝脏下缘切开肝胃韧带至贲门右侧，清扫1、3组淋巴结，切断迷走神经干，游离下段食管右侧；撤除专利装置上的器械，术者左手进入腹腔进行手助，由助手协助，游离胃大弯至贲门左侧，清除4sb、4sa组淋巴结。在胰腺上缘游离显露肝总动脉、腹腔干动脉、脾动脉近端、胃左动脉，于根部夹闭切断冠状静脉、胃左动脉，清扫7、8、9、11组淋巴结，游离胃后组织至食道后方，显露膈肌角；关闭气腹，撤除腔镜器械，通过原上腹正中部切口，直视下清扫12a组淋巴结，沿胃右动脉清扫第5组淋巴结，同时检查7、8、9、11组淋巴结清扫情况，腹腔镜手术经验不足或操作困难者可以根据具体实际情况，选择将难度大的淋巴结清扫工作放在离断食管后的开腹下完成；距离贲门肿瘤上约4 cm荷包钳缝合切断食管，将胃体提至切口外，直线切割闭合器沿预切除线切断胃体，移除标本，在残胃的前壁切开一约3 cm的小口，将26 mm圆形吻合器经残胃小切口送入胃腔，将吻合器头经残胃断端旋出吻合器钉头，对准食管断端的吻合器钉座，对合完全并旋紧吻合器，击发完成食管远端残胃吻合，将胃管送入残胃，用3-0可吸收线间断缝合关闭残胃的切口。冲洗、放置引流管和关腹。2 结果 8例手术均获得成功,无中转开腹和放弃手术,平均手术时间为166min,无手术相关并发症,术中出血量平均为110ml,手术清扫淋巴结数目最少为19枚,术后无再出血、肠瘘、吻合口漏、粘连性肠梗阻、切口感染等并发症，8例患者术后第2-3天拔除尿管下床活动 ,拔除胃管时间为术后第5-7天,术后第3-5天有肛门排气后开始进流质饮食,术后第6-7天拔除腹腔引流管，8例患者切口愈合均良好,于术后第9-14天痊愈出院。3 讨论无论哪种手术方式，最终的目的是清扫更彻底、创伤更小。病人肥胖、肿瘤大、有粘连、淋巴结转移较多等情况下腹腔镜操作困难，我们利用专利装置，提前切辅助口，使开腹、手助和腹腔镜相结合，充分发挥各自的优点，保证根治彻底前提下最大程度的微创。许多大医疗中心的熟练操作者[3~6]认为，腹腔镜胃癌D2根治术在技术上的安全性和可行性是肯定的，能达到与开腹手术一样的效果。我们认同“腹腔镜下可以达到与开腹同样的淋巴结清扫的彻底性”这一观点，但同时认为不是每位操作者都能达到同样的操作水平，尤其是刚开展腹腔镜胃癌的手术团队，首先应该强调其根治性，然后再提微创性，手术的根治性是第一位的，不能以牺牲根治原则为代价完成腹腔镜手术，如果操作困难，采用TULS方法，逐步提高，是保证根治性、减少并发症的最佳策略。现有的手助腹腔镜装置，为我们提供了一只手协助操作，带来了方便，胡建昆[7]等对此进行研究，认为传统腹腔镜手术与手助腹腔镜手术相比,二者切口长度类似,对机体的创伤均较小，由于手助器与切口的贴合度好，对切口的保护作用更明显，肯定了他的优点。但其上市后很长时间未能在国内大规模开展的原因是多方面的，我们使用的体会是其存在结构复杂、放置费力、容易漏气、腹腔空间占用多、视野小、功能少、操作不够灵活、价格昂贵等诸多不足。本研究中应用自主研发的装置，克服了上述缺点，具有构造简单、操作简便灵活、转换方便、显露清楚、成本低等优点，能将开腹、手助、腹腔镜三种手术方式的优点结合起来，自由转换进行操作，大大降低了手术难度，缩短了学习曲线，保证了根治彻底性前提下的微创。除第一例病例操作时间略长外，其余7例手术时间明显缩短。TULS手术首先采用腹腔镜进行探查，然后取上腹小切口用手探查，这种双重探查更加准确，如发现有腹膜、盆底、大网膜种植或肝脏转移，或存在周围脏器浸润，失去手术机会，可以直接终止手术，既减少了常规剖腹探查的较大创伤，又比单纯腹腔镜探查可靠，既能为确诊晚期的患者立即采取化疗、生物治疗等相应措施，又能对肿瘤小、腹腔镜无法确定肿瘤位置的操作者提供帮助。所以，TULS方法在患者的手术探查方面优势明显。TULS手术中由于手的自由参加，能清楚的触摸血管的位置，必然减少大血管损伤的机会；一些小血管的出血，能迅速压迫，配合精确，出血量明显减少；利用手的显露与超声刀配合进入间隙进行清扫，具有整体性和层次性，在减少小血管出血方面也有重要作用；由于手操作轻柔，避免了对肿瘤挤压，减少因肿瘤细胞脱落引起的腹腔种植[8]；此外即使需要中转处理时，可借助已经切开的切口直接中转，大大缩短切开腹壁的时间，迅速安全。操作手可以完全或部分进入腹腔，配合人工气腹的应用和腹腔镜的放大效应，给术者提供了比开腹手术更开阔的视野，8例患者术中各血管清晰显露，术后淋巴结清扫数量最少为19枚，达到了开腹操作的清扫程度。TULS手术患者由于切口小，病人术后疼痛轻、活动相对不受限制，在术后第2天即开始下床活动,8例患者于术后第3-5d有肛门排气并进流食,表明TULS手术对机体创伤小, 术后恢复方面继承了传统腹腔镜手术的优点。由于减少了Trocar、直线切割闭合器等腹腔镜器械的使用，较传统腹腔镜手术节约了费用；开放下吻合并缝合加固，8例均无术后近期并发症，住院时间缩短，减少了住院费用，用在抗生素、营养补液及切口换药上的费用也减少了。总之，TULS手术有以下优点：1.在体位上，患者保持了舒服的平卧位，不需要“人”字或“大”字位，这更有利于术后患者恢复。2.腹腔镜与手结合的双重探查，更加准确。3.在不增加切口长度的情况下，减少了1-2个trocar的使用，无疑使得创伤减少、费用减少。4.由于开始部分的开放下处理和中间部分的手辅助，手术时间大大缩短。5.可以开放下游离部分大网膜、横结肠系膜前叶、胰腺背膜，以及完成4sb、4d、6组甚至5、7、8、9、12a组淋巴结的清扫，使此部分的根治性与开腹手术完全相同；加上利用腹腔镜的放大效果下对10、11、1、2进行清扫，会超过开腹手术的清扫程度。5.术中出血的处理，由于手的灵活性，可以先用手指捏住或压迫，然后轻松处理，即使中转开腹，也迅速有效，更加安全。我们认为，无论腹腔镜还是机器人，都只是操作工具，都有自身的局限性，不可能完全代替人手的触觉功能，根据需要合理利用切口，将开腹、手助和腹腔镜的优点相结合完成手术，达到最好的根治性和最小的创伤，可能是最佳策略。我们体会TULS手术在胃贲门癌手术中可行、安全,并体现出一定的优势，会进一步增加样本量，多中心、随机进行探索，同时我们会逐步将这一方法扩大到结直肠[9]、肝脏[10]和胰腺肿瘤手术中应用，希望在不久的将来，TULS手术能在外科手术中占有更重要的位置。参考文献[1] 杜建军,双剑博,郑建勇,等.完全腹腔镜与腹腔镜辅助胃癌根治术的比较.中华普通外科杂志,2011,26(1):1-4.[2] 陈 凛.胃癌根治术的规范与实施.中华胃肠外科杂志，2006,9(1):13-14. [3] 田 夫,邓 清,胡小苗,等.腹腔镜辅助下胃癌根治术21例报告.中国微创外科杂志,2012,12(3):217-219.[4]Kawamura H，Homma S，Yokota R，et al.Inspection of safety and ac-curacy of D2 lymphnode dissection in laparoscopy-assisted distal gastrectomy.World J Surg,2009,33(7):1542-1549.[5] Pugliese R,Maggioni D,Sansonna F,et al.Subtotal gastrectomy with D2 dissection by minimally invasive surgery for distal adenocarcinoma of the stomach:results and 5-year survival.Surg Endosc,2010,24(10):2594-2602.[6] Goh M,Khan Z,So B,et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2004,11:83-87.[7]胡建昆,杨昆,陈心足等. 手助腹腔镜胃癌根治术2例报道. 中国普外基础与临床杂志,2011,5(5):520-522.[8]李国新,余 江,李 明,等.腹腔镜胃癌手术的无瘤技术.腹腔镜外科杂志,2010,15(3):164-165.[9] 王立明,杨 华,张朝军,等.手助式腹腔镜结肠癌根治术40例临床分析[J].中国普外基础与临床杂志,2010,17(4):387-389.[10] 詹茜,沈柏用,彭承宏,等.手助式腹腔镜在肝脏切除中的价值[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(11):806-810

为什么宫颈癌根治放疗后复发或出现各种瘘的患者经常被拒之于手术门外？腹盆部肿瘤外科王刚成今天接收了一位来自山西省的宫颈癌放疗后膀胱、阴道、乙状结肠瘘并阴道间断出血患者，患者因瘘导致的疼痛，每天要吃一盒止疼药，虽然已经做了结肠造瘘，但疼痛并没有缓解，甚至加重。本人结合影像学及腹部、阴道、直肠指诊以后，对患者说，膀胱无法保留，直肠保留的机会很大，患者的女儿突然抽泣起来，原因是去了全国很多的医院，没有人接收，更不说保肛，今天听到能切除肿瘤并且能保肛，以前想都没有想过，实在是太意外，太令人兴奋了，忍不住喜极而泣。对于家属的哭泣，旁边的医护人员感到很意外，对于这种情形，其实我不感到陌生及意外。这种现象不是偶然的，诊疗的过程已经经历很多，也是今天我写文章的原因之一。为啥这个患者必须手术且能手术呢？说说自己的理由：⑴.保命。大家做盆腔手术，特别是妇科专家，都知道阴道两侧及宫旁具有丰富的动静脉网，瘘口一旦腐蚀这些血管可能是致命的。河南曾有个直肠阴道瘘患者，放弃治疗回家，从病房到楼下突然阴道大出血，迅速休克。河北有个膀胱阴道瘘患者，本来打算春节后再做手术，春节期间突然阴道大出血死亡。妇科医生可能碰到类似的病例更多，所以膀胱阴道直肠瘘的患者，一旦阴道开始出血，意味着溃疡已经腐蚀血管网，如果不及时干涉，随时是个要命的炸弹。⑵.止痛。很多专家不理解，该患者结肠已经造瘘，没有大便腐蚀，为啥还痛，甚至加重？原因主要是远端的结肠不断分泌粘液进入瘘口，继续腐蚀。本人诊治过这样的病例30多例，有些就是单纯的瘘，没有肿瘤复发，做了肠造瘘仍然疼痛，只有彻底杜绝肠液、尿液进入瘘口，腐蚀才能减轻或不疼。当然对于肿瘤复发的患者，肿瘤的侵蚀也是原因之一。疼痛对患者的生活影响是很大的，夜不能寐，该患者每天吃一盒布洛芬止疼。本人诊疗一位宫颈癌放疗后直肠阴道瘘患者，每天吃一盒氢考酮进行止疼，手术后疼痛基本消失。所以该患者为了提高生活质量，也要手术。⑶.延期生命。目前的检查提示该患者为中心型复发，远处没有转移。当然还要进一步检查远处是否有转移，进一步评估手术的价值。如果肿瘤R0切除，就有延期生命的机会。既然该患者必须手术且能手术，为啥很多医生不愿接收并做手术呢？这类患者不是偶发的，其实是一个类群，反对手术的理由无外乎以下几点：⑴.破坏脏器功能且手术难度大。⑵.术后并发症多。⑶.生命期短，预后差。⑷.经济代价高。为啥会出现上述观点？考虑由于以下因素导致这种认知。⑴.医患双方对客观病情没有深入了解。医生需要亲自去做各种体检，最可靠的第一手术资料就是腹盆部触诊，阴道指诊及直肠指诊。如果阴道及直肠指诊提示肿瘤已经浸润膀胱颈及直肠下段或肛管，或瘘导致膀胱及直肠完全没有功能，这个时候切除无功能的膀胱及直肠，其实是为机体去除负担，而不是破坏所谓的破坏功能的手术。⑵.手术适应症的选择不清楚。患者的客观病情及患者的期望值不在同一基线上，医师没有充分把病情与患者的期望值有机结合去考虑，如果肿瘤为中心性复发，则有RO切除肿瘤的机会，则有延期生命的机会。如果肿瘤病情晚不能R0切除，则是止血、止痛、提高生活质量为手术目的，医患双方都应该明白手术不能明显延长生存期，能止血、止痛就是手术的意义与价值；如果术前没有弄明白这些事情而去手术，就可能出现生命期短、预后差这种认知结果。当然对于不愿手术的患者可建议采用非手术方法，尽可能减轻患者痛苦，但有些保守治疗的效果是有限的。⑶.该类疾病手术涉及泌尿、妇瘤、结直肠、血管等专业领域。由于手术范围牵涉多系统、多脏器手术，需要术者对多个领域都要熟悉，或者需要多学科术中协作才能手术，这是大家普遍认为手术难的原因。但是，只要病情有机会，努力发挥主观能动性，困难总是可以克服的，难度不能成为不手术的原因，特别处于全国金字塔尖的医院更不能以难度大而放弃手术。⑷.手术的深度与广度没有充分理解。由于宫颈癌根治放疗及各种瘘的形成，局部炎症、水肿明显，正常解剖结构间隙消失，各个脏器黏连融合一体，手术视野有限，需要根据术中具体情况采取相应的具体措施，如果仍按常规手术去入路，去思考，术者会感觉困难重重。⑸.没有建立术后并发症预警及预防机制。宫颈癌根治性放疗后复发或各种瘘的处理，特别是空腔脏器的功能重建，不像常规手术那样，只要重建吻合就可以了。术中需要考虑到术后可能会出现的各种问题，术中就应该采取预防措施，预防、预警可能出现的术后并发症。如果仍按照常规手术那样重建而没有预防，就会出现并发症的几率很高的现象。⑹.术后精细管理不到位。该类疾病经过长期的放疗、化疗等治疗，骨髓抑制明显，免疫力地下，营养不良，组织愈合能力差。术后需要临床精细管理，勤观察，早发现，早处理，等到问题明显暴露，就已经晚了。就会出现术后并发症多的现象。至于经济代价高，确实是一个客观原因。如果根据客观病情，采取相对应的措施，取得了应有的结果，经济代价高应该是有所价值的。宫颈癌根治性放疗后复发或出现各种瘘，虽说手术很复杂，但相当一部分患者是有机会的，这类患者不应以手术难度大，风险高，而被拒之于手术门外。

宫颈癌侵犯直肠或膀胱到底是放疗还是先做手术？腹盆部肿瘤外科王刚成谈论这个问题先回顾两个经历的病例。病例一，患者年龄约50岁，宫颈癌侵犯膀胱并出血，当地医生建议先放疗，放疗期间多次出血，患者愿望想切除肿瘤，由陕西到河南想让本人做肿瘤切除，但是宫颈癌侵犯膀胱，根据分期已经超过IIB期，一般不做手术，经妇科专家会诊，建议做放疗，放疗准备期间多次再次出现膀胱持续出血，出现失血性休克，再次多学科会诊及家属的强烈要求下行急诊手术，最终患者出现DIC。病例二，患者36岁，宫颈癌侵犯膀胱及直肠，行根治性放疗后出现膀胱阴道直肠瘘并肿瘤中心型复发，需要做盆腔脏器廓清术，患者得知要做尿、大便永久改道，放声大哭。本人每次想到这两例患者就会想，第一例患者如果先做手术，可能不会持续出血，不会出现DIC。第二例患者，如果先做手术再放疗，也许能保留膀胱及肛门功能。以上两个病例只是相当数量宫颈癌患者的缩影，宫颈癌侵犯直肠与膀胱，到底先做手术还是放疗？根据宫颈癌治疗指南，毫无疑问是要做放疗的，放疗的理由：肿瘤侵犯多脏器，手术复杂，风险高，创伤大，放疗不必要开刀及冒风险就可以达到手术切除的效果。但是，很多宫颈癌侵犯膀胱及直肠的患者，根治性放疗后，很容易出现膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘、膀胱阴道直肠瘘。当然，出现上述瘘，并不是单纯放疗造成的，很大程度是放疗前，肿瘤侵犯膀胱及直肠引起的，由于放疗炎症加速这个结果的形成。本人经常接诊一些宫颈癌放疗后膀胱阴道瘘，直肠阴道瘘患者，要么行全盆腔脏器廓清术，要么使用各种方法修补膀胱阴道或直肠阴道瘘。对于放疗后肿瘤复发患者行全盆腔脏器切除患者，不仅放疗后手术复杂，风险高，难度大，保留膀胱及肛门功能很难；对于膀胱阴道或直肠阴道瘘，修补的前提是肿瘤没有复发，脏器没有挛缩，很遗憾，很多患者因为长期瘘，已经失去保留脏器功能的机会。所以，我经常这样想，宫颈癌侵犯直肠或膀胱这一类群体患者，既然放疗可以与手术同样的效果，就不能一概而论。如果高龄或综合体质不能耐受手术，或不愿手术，或已经远处转移，不能根治切除的患者，放疗是首选治疗措施。对于年轻患者，体质好，可以手术根治切除的患者，为啥不能先做手术呢？没有放疗直接手术最大的优势是大多数可以保留直肠及膀胱功能，而首选放疗，一旦出现各种瘘或复发再手术，想要保留肛门及膀胱功能的几率是微乎其微。宫颈癌侵犯直肠或膀胱，属于局部晚期，没有远处转移，通过手术完全可以根治切除肿瘤，虽然手术复杂，难度比较大，对于肿瘤外科来说，难度可以接受。与根治性放疗后复发再根治手术先比较，手术相对容易的多，可以说难度上不能相提并论。重要的话再重复一次：宫颈癌侵犯直肠或膀胱首选放疗，虽然能达到与手术相同的效果且创伤小，但是，一旦出现瘘，则保留脏器功能的几率很小，需要大小便改道，即使部分患者有保肛门的机会，也需要复杂的技术，并且成功率较低。上述是我经常做宫颈癌放疗后盆腔廓清术，修补膀胱阴道瘘，直肠阴道瘘手术，感受到患者不得不失去功能脏器的痛苦，经常思索的问题。也许很多学者认为这已是形成定论的东西，但我认为任何结论都有被质疑，讨论的可能（也许个人观点不对），只有这样被讨论，探索，碰撞，才能推动学科的进一步发展与进步，才能更好的服务于患者。

1. 我国食管癌以鳞癌多见，约占 90% 以上，多发生在胸中段食管；在西方国家，食管腺癌是最常见的病理类型，并且多发生在食管下段 1/3 段，并常累及胃食管交界处。 2. 食管鳞癌主要的高危因素为抽烟、饮酒；食管腺癌主要与胃食管反流性疾病和 Barrett 食管有关。 3. 食管癌前疾病指与食管癌相关并有一定癌变率的良性疾病，包括慢性食管炎、Barrett 食管、食管白斑症、食管憩室、贲门失弛缓症等。 4. 食管癌前病变指证实与食管癌发生密切相关的病理变化，食管鳞状上皮异型增生与鳞癌相关；Barrett 食管相关异型增生是食管腺癌的癌前病变。 5. 肿瘤位于食管胃交界线上下 5 cm 以内，并已侵犯食管下段或食管胃交界线，归于食管癌；发生在胃食管交界线以下胃近端 5 cm 以内的腺癌，若未侵犯食管胃交界线，则归于胃癌。 6. 早期食管癌目前国内较为公认的定义指病灶局限于黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移的食管癌。早期食管癌症状往往不明显，易被患者忽略，这是早期食管癌较难发现的主要原因。 7. 食管癌分段：（1）颈段食管（上起下咽，下至胸廓入口即胸骨上切迹水平，据上切牙 15~20 cm）；（2）胸上段食管（上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘即肺门水平之上；据上切牙 20~25 cm）；（3）胸中段食管（上起奇静脉弓下缘，下至肺静脉下缘即肺门水平；据上切牙 25~30 cm）；胸下段食管（上起肺静脉下缘，下至食管交界处，据上切牙 30~40 cm）。 食管癌的诊断 1. 内镜下染色辅助多点活检是目前公认的最为准确的诊断早期食管癌的方法。 2. 当病变部位在 PET-CT 的 SUV ≥ 2.5 可考虑为肿瘤灶或转移瘤；但其对 T 分期的诊断不如超声胃镜准确，当转移的淋巴结 ≤ 0.6 cm，易被高浓聚的原发灶遮盖。 3. CT 显示食管壁厚度＞0.5 cm，食管壁不均匀增厚，局部软组织肿块是食管的异常表现；食管周围脂肪间隙是否消失是判断 T4 分期最主要的指征之一。 4. CEA、SCC、CYFRA21-1 等可用于食管癌的辅助诊断和疗效检测，尚不能用于食管癌的早期诊断，目前尚没有针对食管癌的特异性血液检查。 5. 根据食管癌病理类型（腺癌和鳞癌）第 7 版食管癌分期分为两个 TNM 系统（简言之，食管鳞癌和腺癌各有自己的分期）；多数研究证实腺癌患者的预后好于鳞癌。 6. 2013 NCCN 指南要求食管癌淋巴结清扫至少 15 枚以上，以保证准确的Ｎ分期。 7. 锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域淋巴结，而属于远处转移。 食管癌的治疗 1. 食管癌患者接受放化疗 14 天内，18F-FDG 的摄取值较少 35% 以上，往往提示治疗有效，其敏感性 93%，特异性 95%。 2. T1a 期淋巴结转移率小于 10%；T1b 期约有 30% 的患者发生淋巴结转移；一旦肿瘤侵犯粘膜下层时，淋巴结转移率达 20%~30%，则需手术根治。 3. 术前放化疗+手术是目前可以手术切除的食管癌国际上推荐的治疗模式。 4. 可切除食管癌包括 T1-3N0-1M0 部分 T4、M1a，可切除 T4 为肿瘤侵犯心包、胸膜、膈肌但可以手术切除；可以手术切除的 M1 包括胸下段食管癌合并腹腔淋巴结转移（注：转移淋巴结没有侵犯腹腔动脉、主动脉和邻近器官），根据治疗前评价可以手术切除。 5. Val Gebskie 的 mata 分析：术前放化疗+手术对比单纯手术 2 年死亡率降低 13%，并且对食管鳞癌和腺癌均有效，该分析奠定了术前放化疗在食管癌综合治疗中的地位；同时发现食管腺癌加入术前化疗，可以提高 7% 的 2 年生存率，对食管鳞癌意义不大，基于此新辅助化疗加入食管腺癌的治疗模式。 6. 术前的新辅助放疗可以提高局部控制率，但 OS 无获益；新辅助放疗有可能增加术后并发症发生率及手术相关死亡率，因此目前的循证医学证据不推荐新辅助放疗。 7. JCOG9907 研究旨在比较术前化疗和术后化疗的疗效。术前给予 2 周期 PF（顺铂+氟尿嘧啶），5 周之内手术；对比术后化疗（术后 2~10 周内开始化疗，方案相同）。结果：5 年的 OS 术前化疗的疗效优于术后化疗（55% 对比 43%），该研究奠定了新辅助化疗在日本食管癌治疗中的基础。 8. CROSS 研究是证实术前同步放化疗能带来生存获益的一项里程碑式的临床研究。放化疗方案为卡铂＋紫杉醇同步放疗（剂量为：41.4 Gy，每次 1.8 Gy，共 23 次），结果显示新辅助放化疗组在 R0 切除率，pCR 率和中位 OS 上均有获益，并且对腺癌、鳞癌均有效。 9. Bendell 等证实，术前同步放化疗+贝伐单抗/厄洛替尼较单纯术后放化疗并未增加 pCR 率和生存获益，反而增加药物不良反应。 10. FOLFOX4+C225 联合放疗和尼妥珠单抗+同步放化疗均获得较满意的临床有效率，副作用耐受可，但均是 II 期小样本研究。 11. 治疗前临床分期为 T3N0M0、Ｔ1-2 伴淋巴结转移、Ｔ3-4 伴或不伴淋巴结转移的可切除的胸段食管癌患者尤其是鳞癌患者，可采用术前放化疗。 12. 食管癌尤其是食管鳞癌可发生跳跃性淋巴结转移（在病变周围淋巴结无转移的情况下发生远离病变处的淋巴结转移），即使术后病理检查为ｐN0 的患者也有约 40% 的患者发生淋巴结微转移。 13. 术后辅助治疗：（1）对于 R0 切除术后 N+ 的鳞癌或腺癌患者建议行氟尿嘧啶为基础的化疗或放疗；（2）对于 R0 切除术后 N0 的鳞癌患者 T1-2 者建议观察，T3-4 者建议观察或者行铂类/氟尿嘧啶为基础的化疗或者放疗；腺癌 T1 者建议观察，T2 者根据高危因素的有无选择观察或行氟尿嘧啶为基础的化疗，T3-4 者建议行氟尿嘧啶为基础的化疗或放疗（目前认为术后辅助治疗能降低局部复发率，能否带来生存获益尚不明确）。 14. 晚期食管癌中位生存时间仅 6~8 个月，5 年生存率约 5%~7%，化疗是其主要治疗手段。 15. 顺铂+氟尿嘧啶被认为是食管癌标准治疗方案，并且后续探索其他药物疗效的临床研究均是在 PF 方案的基础之上。 16. 基于 REAL-2 研究结果，Xeloda 可代替 5-Fu 作为晚期食管癌联合治疗的选择。 17. 替吉奥单药或联合化疗是晚期胃癌有效的化疗方案之一，但是对食管癌的疗效目前尚没有临床研究，因此，替吉奥对于食管癌的疗效有待进一步研究。 18. 紫杉类药物主要通过促进微管的聚合和稳定，阻断有丝分裂，从而抑制肿瘤细胞生长，并且对于食管鳞癌和腺癌均有作用。 19. Ilson 等证实，紫杉醇（175 mg/m2 d1）+顺铂（20 mg/m2 d1~5）+氟尿嘧啶（750 mg/m2 d1~5）Q4w，食管腺癌 VS 食管鳞癌的有效率 48%对比50%；且食管癌鳞癌的完全缓解率明显高于食管腺癌。但是三药联合并没有带来生存获益，且毒性明显增加。 20. 基于 TAX325 试验结果，FDA 批准多西他赛用于胃/胃食管交界处腺癌的化疗；DCF 方案对于晚期食管鳞癌同样有效。 21. Anderson 等证实，DOX（多西他赛+奥沙利铂+希罗达）对于晚期食管腺癌有效，且给药方便，但是发生肺栓塞的比例较高，需要考虑预防使用抗凝剂。 22. 长春瑞滨主要机制是抑制微管聚合而促进其解聚，从而抑制有丝分裂（和紫杉醇抗肿瘤作用机制相反），对食管鳞癌有较好的疗效。 23. 吉西他滨+顺铂（GP）对晚期食管癌的有效率在 40%~45% 之间，中位 OS 在 7~11 个月。但是目前尚没有数据证实吉西他滨单药对食管癌有效。 24. EGFR 过表达率在食管腺癌中约 27%~50%，食管鳞癌约 40%~50%, 并且和不良预后有关；Her-2 过表达率在食管腺癌约为 15.3%，食管鳞癌约为 3.9%。 25. SAKK75/06（C225+放化疗）和 REAL-3（帕尼单抗+化疗）均提示抗 EGFR 单克隆抗体联合化疗对于晚期食管癌的疗效尚不确定，除临床研究外，目前不推荐用于晚期食管癌的治疗。 26. 肿瘤的生长和转移是一个依赖于血管的过程，当肿瘤体积超过 1~2 mm3 时，维持其生长靠新生血管的生成。 27. III 期 AVAGAST 研究（XP+贝伐单抗）在总有效率和中位 PFS 方面显著优于 XP 方案化疗，但是 OS 改善没有统计学意义。因此该研究结果并不支持贝伐单抗用于晚期食管胃腺癌的常规治疗（亚组分析：获益率美国人优于欧洲人，亚洲人几乎不获益）。 28. 中国的 III 期 AVATAR 研究（贝伐单抗+XP）结果未能改善中国胃/胃食管交界处腺癌的生存。 29. 目前转移性食管癌的化疗由于缺乏大样本试验数据，一般采用胃癌和胃食管结合部癌的治疗方案。 30. CALGB80403/E1206 II 期试验旨在比较 FOLFOX、ECF、IP 联合 C225 在初治转移性食管癌或食管胃结合部癌的疗效。

最近有几例腹部巨大肿瘤患者来就诊，症状仅有腹痛，慢性过程，有的好几年了，时轻时重，最近加重才来医院检查，结果查CT发现腹部巨大肿瘤。所以，如果腹痛偶尔一次，非持续性，，多为胃肠痉挛引起，不要紧。如果腹痛急性严重发作，多是炎症性疾病，必须来医院，如果经常慢性发作的，也一定要来医院检查，警惕肿瘤。 1、左上腹巨大间质瘤CT及标本 2下腹部巨大间质瘤Ct及标本