浙江大学医学院附属第一医院乳...科普号

   乳腺癌已超过肺癌，成为全球新发病例数最多的恶性肿瘤，全球年新发乳腺癌超过200万例，期中中国年新发乳腺超过40万，占全球18.4%。化疗是恶性肿瘤全身治疗的重要手段，通过化疗药物杀伤癌细胞，可以减少肿瘤复发转移甚至治愈肿瘤。大多数化疗药物非选择性地杀伤肿瘤细胞,是把双刃剑，“杀敌一千自损八百”，杀伤肿瘤细胞同事杀伤骨髓造血干细胞,导致外周血白细胞、红细胞和血小板减少。   血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆裂解脱落下来的小块胞质。巨核细胞虽然在骨髓的造血细胞中为数最少，仅占骨髓有核细胞总数的0.05%，但其产生的血小板却对机体的止血功能极为重要。血小板通常从化疗第7天开始逐渐降低，10天左右可降到最低，2-3周后才可逐渐回升当骨髓抑制引起的外周血血小板(PLT）数量＜100×109/L时，临床诊断为肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT），一项关于成年人实体肿瘤发生CIT的回顾性研究结果显示，约五分之一的病人会发生CIT，其中含顺铂、卡铂、吉西他滨的化疗方案最容易引起发生CIT。CIT导致8.2％的化疗患者发生化疗延迟，平均延迟时间达17天，化疗造成被动减少药物剂量，影响了化疗疗效。CIT本身会导致凝血功能障碍，甚至内脏自发性出血，且出血不易控制，是导致恶性肿瘤患者死亡的重要原因之一。CIT分级1级                75×109/L≤PLT＜100×109/L2级                50×109/L≤PLT＜75×109/L3级                25×109/L≤PLT＜50×109/L4级                PLT＜25×109/L5级                死亡CIT出血的高风险因素：1. 既往有出血史；2. 化疗前PLT＜75×109/L；3. 接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷以及蒽环类等药物的化疗；4. 肿瘤细胞骨髓浸润所造成的血小板减少；5. ECOG体能状态评分≥2分；6. 既往接受过放疗，特别是长骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受过放疗。CIT处理流程CIT治疗CIT的治疗包括输注血小板和给予促血小板生长因子。    输注血小板为治疗重度血小板减少症最快、最有效的治疗方法,能够有效降低大出血的发生风险和死亡率。输注的血小板消耗迅速,维持期短。输注血制品还可能增加血液传播感染性疾病的风险,如艾滋病、乙型肝炎及丙型肝炎等。输注血小板还可能发生一些并发症,如产生血小板抗体造成无效输注或输注后免疫反应。   促血小板生长因子包括rhIL-11、重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO受体激动剂（TPO-RA）：艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕等。目前，只有rhIL-11和rhTPO获得了中国国家药品监督管理局批准上市，可用于治疗CIT，且rhIL-11也获得美国FDA的批准用于治疗CIT。   rhIL-11和rhTPO治疗肿瘤患者CIT时，两药的临床疗效相近，包括起效时间、血小板的恢复时间和恢复程度、血小板输注量以及不良反应发生率等。IL-11和TPO均作用于血小板生成的全过程，但是两者在巨核细胞表面的结合位点不同，IL-11为IL-11Rα,TPO为Mpl受体。   rhIL-11推荐剂量为50μg/kg，皮下注射，每天1次，连用7～14天，直至PLT≥100×109/L，或至血小板绝对值较基线提高50×109/L时停药。在下一个周期化疗开始前2天和化疗中，不宜应用rhIL-11。   尽管rhIL-11升高血小板计数的效果显著，但是由于rhIL-11属于炎症因子范畴，易引起全身不良反应，包括乏力、发热、水肿、短暂贫血和结膜充血等。同时，rhIL-11对心脏和肾脏也有一定的损害，可造成心动过速、血管扩张、房颤、房扑和体液潴留等，还可累及消化系统、神经系统和呼吸系统，造成过敏反应。上述不良反应均使rhIL-11在临床上的应用受到了一定程度的限制。    rhTPO推荐300U/kg每日1次，皮下注射，有效者行个体化维持。治疗14d仍未起效的患者，应停药。相较于rhIL-11,rhTPO的不良反应发生率较低且严重程度较轻，患者均可耐受。    rhTPO-RA：目前已在中国上市的TPO-RA包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕。艾曲泊帕：25~50mg每日1次，空腹顿服。1~2周无效者加量至50mg每日1次。最大剂量75mg每日1次。如出血症状较重，可以50mg/d起始，进行个体化药物调整，维持PLT≥50×109/L。最大剂量应用2~4周无效者停药。海曲泊帕：2.5~5mg每日1次，空腹顿服。最大剂量7.5mg每日1次。应用2~4周无效者停药。阿伐曲泊帕：目前正在我国开展治疗慢性ITP的多中心Ⅲ期随机对照临床研究。起始剂量20mg每日1次，与餐同服，2周无效者加量至40mg/d，服用2~4周无效停药。

化疗药物对卵巢有毒性作用，可导致卵巢分泌性激素的功能受损，最终导致月经紊乱乃至停经；严重者甚至可导致卵巢功能衰竭，使患者提前进入绝经状态。化疗对卵巢的损害程度取决于化疗药物的种类、患者的年龄（50岁的患者化疗后月经恢复的可能性很小）、患者本身的体质等因素。研究发现，化疗后绝经的患者预后更好。因此化疗后出现绝经不要恐慌和焦虑，要顺其自然。 本文系吕可真医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.化疗期间，饮食需要注意什么呢？ 由于化疗的毒副作用，会引起口腔炎、损害味觉等，因此，在饮食上以清淡易消化的食物为宜，避免太刺激、油腻的食物。少量多餐，并根据个人口味，注意调整食物的色、香、味。带酸味的食物对付食欲不振很有效，但如果您有口腔炎，那就要少食用酸性的食物，刺激性太大。不要太纠结吃什么，均衡饮食最重要！ 2.化疗期间为什么要多喝水？ 化疗药物进入人体后，药物及其代谢产物要经过肾脏排泄。如果药物不能及时排出，在肾脏及膀胱停留时间过长，就会产生较强的毒副作用。因此，在化疗时要多喝水，以减轻药物对肾脏的损害。此外，还要注意以下几点： 1）化疗前进行静脉抽血检查，了解肾功能情况； 2）化疗时多饮水，使尿量保持在2000～3000ml/天。 3）患者如果使用顺铂进行化疗，医生会为您输入大量的液体，其目的是保护肾脏; 4）必要时记录每天的尿量，观察尿液的颜色。 3.化疗期间我要多少时间验血象？ 1、化疗后的第7—14天，化疗前3天内，均需要查血常规，观察白细胞、血小板情况。如果白细胞低于3.0* 109/L，一定要遵医嘱皮下注射升白药。对于化疗期间血常规变化比较明显患者，要根据医生医嘱严密观察血常规。如果白细胞降的很厉害，一定要及时到急诊就诊。 2、每个疗程化疗，要复查一次肝肾功能变化。有肝肾功能异常基础疾病的患者，则需密切观察。高于正常范围上限，要遵医嘱给予保肝的药物，肝功能正常后方能进行下一次化疗。 3、对于化疗后血常规复查，白细胞过低需要升白细胞针剂治疗的患者，一般要在升白细胞治疗后48小时，复查血常规。根据血常规结果，决定是否继续治疗。 4、对于白细胞下降比较明显患者，每日自行检测体温，如果体温高，要及时就诊，进行保护性隔离。 4.化疗期间发烧严重吗? 在化疗期间，如果发烧应及时就医，复查血常规，判断是否为化疗导致的骨髓抑制。如是由于白细胞降低引起的感染，可以用药物升白细胞治疗。必须及时治疗，一旦出现严重感染将危及生命。 5.化疗期间出现恶心、呕吐该怎么办？ 1、频繁少量饮水，但在进餐前后1小时内尽量不要饮水，无论进餐还是饮水都要慢，少量多餐，进餐后休息至少2小时，最好不要平卧。 2、在化疗期间，多采用清淡的饮食，减少食用脂肪、油炸类食物。 3、避免同时摄取冷、热食物，试着口含姜片或润喉糖，减少恶心的出现。 4、适当的体力活动，放松心情，试用想象、听音乐、看电影、与人交流等方式分散注意力，松弛情绪。 5、保持房间情景整齐，尽量避免不喜欢的气味，穿着宽松的衣服。 6.化疗出现腹泻应该怎么办？ 化疗药物影响小肠细胞的正常代谢，使肠道功能紊乱，造成腹泻。出现腹泻时，应注意以下几点： 1、多饮水，最好是果汁类饮料，补充体内丢失的钾，还可以进食富含钾的食物，如香蕉、桔子、土豆、桃子等，可减轻腹泻后的乏力。 2、使用无刺激、少纤维素的饮食，腹泻严重时可在医生指导下进食流质，症状缓解后，可逐渐增加纤维食品。 3、不要食用牛奶及豆制品，防止腹胀。 4、少量多餐，以利肠道功能回复。 5、注意大便次数和颜色，如发现与以往不同，要留取标本送检。 6、腹泻严重时需要静脉补充丢失的水分和营养。

【科普】13种常见癌症的高危因素导读癌症的致病因素多种多样，但不良的生活习惯往往与癌症的发病有密切关系。如酗酒不但伤肝，大量饮酒者食道癌的发病率也是不饮酒者的50余倍。吸烟也是重要致癌因素，约20%的癌症死亡都与“吸烟”密切相关，有八成肺癌是由于长期吸烟引起。关于如何防癌的措施和建议，其中多数是针对一般普遍人群的，但有一类人群，相比其他人群，其患某种癌症的概率更高，我们称之为“高危人群”，也就是患某种癌的高风险人群。是否是高危人群，决取于你有没有患癌的高危因素，通常来说，有某种癌症高危因素越多的人，其患癌的可能性越大。对有患癌高危因素的人，除了要采取像一般人群那样的防癌措施，比如戒烟限酒、改变不良生活方式等，更要采取比一般人群更积极主动更有针对性的防癌措施，比如更积极主动去除这些高危因素、更密切的防癌体检筛查，必要时进行化学药物干预，甚至必要时个别情况下也是可以考虑进行预防性的手术。乳腺癌高危因素有乳腺癌家族史、特定的遗传基因BRCA1/2基因突变、一侧的乳腺癌病史对侧乳腺癌患癌风险大、既往有过胸壁的放疗史、暴露于高雌激素环境中（月经初潮年龄小、绝经年龄晚、终生不婚或未育者、首次足月产年龄大于30岁等）、从未哺乳或哺乳时间短（哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关）、外源性雌激素过多摄入（绝经期使用雌激素替代疗法或为了所谓的美容服用雌激素）、高脂高能量饮食、肥胖超重、有重度乳腺囊性增生病。食管癌高危因素食管癌高发地区40岁以上人群、不良饮食习惯（腌制品摄入过多、喜食烫食、热茶、高盐饮食、食物粗糙、进食快）、吸烟、饮酒、营养缺乏或不足（维生素和微量元素缺乏、缺钼、缺锌等）、有家族史（食管癌有家族聚集现象，可能是遗传易感，也可能是家族成员长时间暴露于相同环境致癌因素）、食管的癌前病变（食管慢性炎症、食管反流性疾病、食管贲门失驰缓症、食管疤痕狭窄、食管白斑病等）。胃癌高危因素不良饮食习惯（饮食不规律、饮食过快过饱、暴饮暴食等）、饮食不洁、喜食烟熏和煎炸烤食物、长期高盐饮食及盐渍腌制烟熏食品（如腌鱼、咸菜）、常食用隔夜或变质霉变食物、喜食红肉、新鲜蔬菜水果摄入少、营养失衡或缺乏、吸烟酗酒、有胃癌家族史、有慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉或做过胃部手术、幽门螺杆菌感染。肝癌高危因素年龄40岁以上（女性可延至45岁以上）、吸烟、长期饮酒、乙肝病毒携带者、慢性病毒感染（乙肝或丙肝）病史、肝硬化、微量元素缺乏（低硒、钼、锰、锌和高铁、镍、砷）、饮用水污染。大肠癌（结直肠癌）高危因素高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食、便秘、久坐体力活动少、肥胖、吸烟、长期饮酒、微量元素缺乏（缺钼、钙、硒）、有慢性溃疡性结肠炎、家族性结肠息肉病、结肠腺瘤综合征。胰腺癌高危因素中年以上、长期吸烟、嗜酒、高脂肪高蛋白高热量三高饮食习惯、慢性胰腺炎。肺癌高危因素吸烟（特别是20岁以下开始吸烟、烟龄在20年以上者、每天吸20支以上）、吸二手烟、职业暴露接触石棉、砷、铀、镍、铬等、室内装饰材料空气污染、长期接触厨房油烟、居住地环境污染严重。卵巢癌高危因素初潮年龄早、绝经年龄延迟、不育或妊娠次数少、长期使用促排卵药物、外源性雌激素摄入（绝经后长期使用雌激素替代治疗）、高脂肪饮食、肥胖超重、有卵巢癌家族史、遗传性卵巢癌综合征。宫颈癌高危因素首次性生活过早、性行为紊乱、性伴侣过多、滥性、早婚、初产年龄早、多产、丈夫婚外性行为、丈夫阴茎癌、丈夫或性伴侣的阴茎包皮垢、宫颈阴道慢性炎症、宫颈人乳头状病毒（HPV）感染、吸烟。子宫内膜癌高危因素不育或少育、月经初潮早或绝经延迟、外源性雌激素摄入（绝经后长期使用雌激素替代治疗）、长期服用三苯氧胺（乳腺癌术后辅助治疗）、营养过剩超重、肥胖、高蛋白高脂肪高糖饮食、盆腔放射史、卵巢癌家族史、子宫内膜增生症病史、多囊卵巢综合征病史。膀胱癌高危因素长期接触染料、橡胶塑料制品、油漆、皮革、洗涤剂、杀虫剂等、长期吸烟、慢性尿路感染慢性膀胱炎、长期残余尿及异物刺激（留置导尿管、膀胱结石）、有憋尿习惯、长期尿道梗阻、盆腔放疗史、长期过多饮用咖啡、长期使用染发剂。肾癌高危因素中年以上、吸烟、酗酒、肥胖、高血压、患糖尿病、饮食中高摄入乳制品、低摄入蔬菜水果、维生素A摄入不足、职业暴露长期接触镉、焦碳等、有肾癌家族史。前列腺癌高危因素50以上尤其是70岁以上老年男性、早婚、早年性生活过于频繁进入老年后性生活骤减或性生活停止过久过早、肉类尤其是红肉摄入过多而新鲜蔬菜水果吃得少、喜食咖啡、姜、胡椒等调料烹饪的食物、喜咸、有前列腺增生肥大症。高危因素只是说有更高的患癌风险，但不等于有这些高危因素就一定会得癌，不必恐慌，但由于比其他人有更高的患癌风险，所以更要重视和提高警惕，更要做好防癌措施，远离致癌因素，更要做好体检和筛查，而没有这些高危因素也不等于不会得癌，不等于就可以高枕无忧，也一样要做好防癌措施，也要定期检查和筛查。

解惑 | 乳房重建，用自体组织or假体？许多乳腺癌患者在选择乳房重建手术时，都会面临假体和自体组织的抉择，今天小编就为各位读者浅析假体和自体移植的不同利弊。假体植入自体组织移植or假体植入 即应用乳房假体植入胸大肌后进行乳房再造，目前医学界常用的假体材料包括硅胶与组织扩张器。 假体植入已经是非常成熟的外科手术，具有操作简单、手术快、创伤小、恢复快等优点。在国外，使用假体植入进行乳房重建的比率达到了60%以上，亚洲地区可能更甚，患者对术后效果的满意度普遍较高。但是，假体植入也存在形状效果出入等问题。硅胶假体 硅胶假体植入是非常成熟的手术方式，硅胶也是目前世界上最安全的假体材料之一。高品质的进口硅凝胶假体，具有与人体正常组织相似的柔韧性与密度，质感逼真；渗漏率低，体积恒定。组织扩张器 组织扩张器方式的乳房重建，是通过使用组织扩张器将乳房组织扩大之后再植入假体。 如果乳房切除后，局部组织不能提供足够的腔隙以容纳所需大小的假体，可先置入皮肤扩张器，术后定期注水，待形成足够的腔隙，再次手术将扩张器更换为乳房假体。自体组织移植 即应用身体其他部位的自体组织，常见的有背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等，通过带蒂转移或游离移植的方法置入胸部，进行胸部塑形，再造乳房。自体组织移植的恢复期相对较长，但是具有外观自然，手感逼真等出众效果。 自体组织移植可避免假体可能带来的一系列并发症，且质地好、易于塑形，下垂感好，不仅可耐受术后的放射治疗，而且可应用于曾经接受过放射治疗又因复发而行广泛切除的患者。背阔肌皮瓣 背阔肌皮瓣转移是将患乳同侧的背阔肌及组织转移至乳房区，创伤较小。背阔肌肌肉发达者，转移皮瓣塑造的乳房其大小容易接近对侧乳房，效果较理想。背阔肌比较薄弱者，则需加上假体植入，才能与对侧乳房对称。腹直肌皮瓣 腹直肌皮瓣移植，将肚子上比较丰厚的组织转移至乳房区，可以不加假体植入，再造的乳房也能与对侧乳房大小相称，既解决了病人失去乳房的问题，又达到了消除腹部赘肉的苦恼。综上所述，假体移植与自体组织移植各有利弊，不同的患者适合不同的材料。医生在建议患者接受乳房重建术时，也会根据患者的身体状况、对侧乳房信息（大小、形状等）、个人意愿、经济承受能力等，为患者提供合适的重建的选择。患者可以在跟医生积极沟通后，再做决定。

普通外科手术速度之谜从病人进入手术室到手术结束推出手术室。——病人眼中的速度从麻醉开始到手术结束。——手术单上的速度从手术开始到手术结束。——医生眼中的速度不难看出，其中的差别。这其中既无论手术类别和手术过程，也无论手术操作的迅捷程度，评价依据只有一个：总时间。加快速度之谁来主宰我们已经知道了，手术速度的真实意义为手术用时长短。这是一场特殊的计时赛，只规定了起点和终点，病情不同，方式不同，过程不同，却要看看谁用时更短。不是一场定胜负，而是不限场次。让我们再来看看是什么决定手术速度？毫无疑问，病情是最主要的因素。但是你无法选择病情，你不会总那么倒霉，也不会总那么幸运。所以对于手术速度来说，病情状况可以被忽略。现在，手术者的因素就是第一位的了，由于是本文重点，暂且不论。另外影响手术速度的因素还有：麻醉、器械、护士。但是和病情一样，都可以在手术速度的比拼中被忽略。因此，最后的结论是，手术者是影响手术速度的最主要因素，也可以说是唯一主宰。手术者是如何主宰手术速度的？首先，我们要先明确一个概念，手术者是指一个手术团队，而不仅仅主刀一人。在手术者的因素中，什么最重要哪？表面上看，应该是主刀的技术水平，因为他要判断病情，确定手术方式，完成主要操作，谐调团队配合。但是有很多技术水平很高的专家手术速度并不快，甚至较慢。一个手术者的技术水平需要多年磨练，才能有所提高，你真的愿意再等下去吗？谁能保证你不会成为一个高水平低速度的老专家哪？你现在的技术水平真的不能再快了吗？别急，答案就要揭晓！手术时间：笔明明白白的糊涂帐如果你对自己或同事的手术时间进行统计，记录完成每一步操作的人员和顺序，再记录完成单次操作需要的时间。术后对资料进行分析，结果大出意外：每一种操作时间乘以次数，然后各种操作相加，得到的理论手术时间与实际手术时间相差甚远？ 如果考虑到许多操作是同时进行的，时间上有重叠，两者的差距将进一步拉大。时间到底上哪去了？也许你已经有点糊涂了，我们跳过复杂的分析过程，直接看结论。1. 钳夹、缝合、结扎、剪线、分离单独占用时间，影响最直接，而其中又以缝合、结扎用时弹性最大。2. 拉钩、显露、观察和思考，应该可以与其他操作同时进行，却经常单独占用时间，或经常重复工作。3. 两次操作之间的转换过程用时较多。等待——经常将连续的手术过程打断。加快速度之立竿见影你有没有发现主任的手术时间比你快很多，为什么呢？其中有一条很关键：偷换概念你可能没想到，因为主任去手术室比较晚，出来比较早。在病人眼中主任的手术时间是最狭义的手术时间！当然你不能也晚去，但是你可以想办法让你的手术时间也狭义一点。方法很多，自己想，别出坏主意。加快速度之积少成多我曾经做过一个简单的实验，为了让年轻医生相信合理应用基本功的重要性，同样的一个胃大部切除，同样的主刀，同样的拉钩，唯一不同的是一个由我来打结，另一个由年轻医生来打结，除此之外我不做任何额外的工作。结果一个胃大部下来，将近 100 个方结后，时间差距为 25 分钟。为什么会有这样大的差距哪？是由于我的结打得快吗？不是，为了保证手术安全、顺畅进行，每一个结都要认真、牢固地打好。如果因为打结不好，出现血管撕脱，用来止血的时间可能足够再打 100 个结。更可怕的是，术后出血。因此，认认真真打好每一个结就是最好的加速度。那么，时间从哪里节约出来的哪？1. 结扎血管时，主刀拿剪子你拿线，剪断血管后，马上套线结扎。2. 缝合时左手先抓住线尾，右手翻转等待抓线。3. 浅部结第一个结一定要让自己和主刀都能看到，才会第一时间松钳。4. 任何时候抓住线的姿势都是预备打结的姿势。5. 收紧第一结的姿势正好为打第二结的准备姿势。6. 深部结学会单手收线，避免倒手。（不但影响速度，最主要的是线结会松）7. 打完结立即将线并拢，并将线暴露在剪线者面前，而不要指向剪线者。仅仅提几个打结的小建议，应该每一条可以节约 1 秒钟，积少成多。加快速度之无名英雄拉钩如果你现在只能有拉钩的份，不要失望，你可是提高手术速度真正的无名英雄！那么拉钩是怎样帮助加快速度的哪？1. 隐者拉钩。真正好的拉钩可以让手术者忘记拉钩者的存在。为什么大家对拉钩的评价是：持续性拉钩，阵发性挨熊？那是因为只有拉钩出现问题时，才会引起手术者的注意，如果你能让主刀者忘记你的存在，你就是最好的助手。2. 拉钩者往往都是年轻医生或实习医生，对如何放置拉钩并不熟悉，对拉钩应该产生和实际产生的效果也知之甚少，甚至连看一眼的资格都没有。因此，要求拉钩者自己给主刀显露好，是强人所难。必须主刀者自己亲自将拉钩放到位，然后交给拉钩者固定，并且交待清楚拉钩力度、深度、用力方向。需要调整时也要亲自调整。3. 拉钩是重体力劳动，对注意力要求高于其他手术者，因此，不应再肩负其他职责，如剪线、吸引，止血等，只要需要活动的工作都要避免。4. 拉钩者时刻牢记，为主刀拉钩！你自己能不能看见不要紧，能看见也最好别看，以免出现用钩拉开，用头挡住的现象。加快速度之名誉主宰刀前面分别谈了助手们如何为提高手术速度而努力拼搏，似乎都不是很困难，主刀又该如何呢？在这个手术团队中主刀就像老板，但老板也有老板的难处：群众有人发钱，积少成多慢慢攒；老板头顶蓝天，创造财富靠发展。主刀要想真正提高手术速度，捷径很少，提高自己可能是最好的方法。做过主刀的人都知道，手术不是你想快就能快的起来的。