浙江大学医学院附属第一医院乳...科普号

   乳腺癌已超过肺癌，成为全球新发病例数最多的恶性肿瘤，全球年新发乳腺癌超过200万例，期中中国年新发乳腺超过40万，占全球18.4%。化疗是恶性肿瘤全身治疗的重要手段，通过化疗药物杀伤癌细胞，可以减少肿瘤复发转移甚至治愈肿瘤。大多数化疗药物非选择性地杀伤肿瘤细胞,是把双刃剑，“杀敌一千自损八百”，杀伤肿瘤细胞同事杀伤骨髓造血干细胞,导致外周血白细胞、红细胞和血小板减少。   血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆裂解脱落下来的小块胞质。巨核细胞虽然在骨髓的造血细胞中为数最少，仅占骨髓有核细胞总数的0.05%，但其产生的血小板却对机体的止血功能极为重要。血小板通常从化疗第7天开始逐渐降低，10天左右可降到最低，2-3周后才可逐渐回升当骨髓抑制引起的外周血血小板(PLT）数量＜100×109/L时，临床诊断为肿瘤化疗所致血小板减少症（CIT），一项关于成年人实体肿瘤发生CIT的回顾性研究结果显示，约五分之一的病人会发生CIT，其中含顺铂、卡铂、吉西他滨的化疗方案最容易引起发生CIT。CIT导致8.2％的化疗患者发生化疗延迟，平均延迟时间达17天，化疗造成被动减少药物剂量，影响了化疗疗效。CIT本身会导致凝血功能障碍，甚至内脏自发性出血，且出血不易控制，是导致恶性肿瘤患者死亡的重要原因之一。CIT分级1级                75×109/L≤PLT＜100×109/L2级                50×109/L≤PLT＜75×109/L3级                25×109/L≤PLT＜50×109/L4级                PLT＜25×109/L5级                死亡CIT出血的高风险因素：1. 既往有出血史；2. 化疗前PLT＜75×109/L；3. 接受含铂类、吉西他滨、阿糖胞苷以及蒽环类等药物的化疗；4. 肿瘤细胞骨髓浸润所造成的血小板减少；5. ECOG体能状态评分≥2分；6. 既往接受过放疗，特别是长骨、扁骨（如骨盆、胸骨等）接受过放疗。CIT处理流程CIT治疗CIT的治疗包括输注血小板和给予促血小板生长因子。    输注血小板为治疗重度血小板减少症最快、最有效的治疗方法,能够有效降低大出血的发生风险和死亡率。输注的血小板消耗迅速,维持期短。输注血制品还可能增加血液传播感染性疾病的风险,如艾滋病、乙型肝炎及丙型肝炎等。输注血小板还可能发生一些并发症,如产生血小板抗体造成无效输注或输注后免疫反应。   促血小板生长因子包括rhIL-11、重组人血小板生成素（rhTPO）、TPO受体激动剂（TPO-RA）：艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕等。目前，只有rhIL-11和rhTPO获得了中国国家药品监督管理局批准上市，可用于治疗CIT，且rhIL-11也获得美国FDA的批准用于治疗CIT。   rhIL-11和rhTPO治疗肿瘤患者CIT时，两药的临床疗效相近，包括起效时间、血小板的恢复时间和恢复程度、血小板输注量以及不良反应发生率等。IL-11和TPO均作用于血小板生成的全过程，但是两者在巨核细胞表面的结合位点不同，IL-11为IL-11Rα,TPO为Mpl受体。   rhIL-11推荐剂量为50μg/kg，皮下注射，每天1次，连用7～14天，直至PLT≥100×109/L，或至血小板绝对值较基线提高50×109/L时停药。在下一个周期化疗开始前2天和化疗中，不宜应用rhIL-11。   尽管rhIL-11升高血小板计数的效果显著，但是由于rhIL-11属于炎症因子范畴，易引起全身不良反应，包括乏力、发热、水肿、短暂贫血和结膜充血等。同时，rhIL-11对心脏和肾脏也有一定的损害，可造成心动过速、血管扩张、房颤、房扑和体液潴留等，还可累及消化系统、神经系统和呼吸系统，造成过敏反应。上述不良反应均使rhIL-11在临床上的应用受到了一定程度的限制。    rhTPO推荐300U/kg每日1次，皮下注射，有效者行个体化维持。治疗14d仍未起效的患者，应停药。相较于rhIL-11,rhTPO的不良反应发生率较低且严重程度较轻，患者均可耐受。    rhTPO-RA：目前已在中国上市的TPO-RA包括艾曲泊帕、阿伐曲泊帕和海曲泊帕。艾曲泊帕：25~50mg每日1次，空腹顿服。1~2周无效者加量至50mg每日1次。最大剂量75mg每日1次。如出血症状较重，可以50mg/d起始，进行个体化药物调整，维持PLT≥50×109/L。最大剂量应用2~4周无效者停药。海曲泊帕：2.5~5mg每日1次，空腹顿服。最大剂量7.5mg每日1次。应用2~4周无效者停药。阿伐曲泊帕：目前正在我国开展治疗慢性ITP的多中心Ⅲ期随机对照临床研究。起始剂量20mg每日1次，与餐同服，2周无效者加量至40mg/d，服用2~4周无效停药。

化疗药物对卵巢有毒性作用，可导致卵巢分泌性激素的功能受损，最终导致月经紊乱乃至停经；严重者甚至可导致卵巢功能衰竭，使患者提前进入绝经状态。化疗对卵巢的损害程度取决于化疗药物的种类、患者的年龄（50岁的患者化疗后月经恢复的可能性很小）、患者本身的体质等因素。研究发现，化疗后绝经的患者预后更好。因此化疗后出现绝经不要恐慌和焦虑，要顺其自然。 本文系吕可真医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

1.化疗期间，饮食需要注意什么呢？ 由于化疗的毒副作用，会引起口腔炎、损害味觉等，因此，在饮食上以清淡易消化的食物为宜，避免太刺激、油腻的食物。少量多餐，并根据个人口味，注意调整食物的色、香、味。带酸味的食物对付食欲不振很有效，但如果您有口腔炎，那就要少食用酸性的食物，刺激性太大。不要太纠结吃什么，均衡饮食最重要！ 2.化疗期间为什么要多喝水？ 化疗药物进入人体后，药物及其代谢产物要经过肾脏排泄。如果药物不能及时排出，在肾脏及膀胱停留时间过长，就会产生较强的毒副作用。因此，在化疗时要多喝水，以减轻药物对肾脏的损害。此外，还要注意以下几点： 1）化疗前进行静脉抽血检查，了解肾功能情况； 2）化疗时多饮水，使尿量保持在2000～3000ml/天。 3）患者如果使用顺铂进行化疗，医生会为您输入大量的液体，其目的是保护肾脏; 4）必要时记录每天的尿量，观察尿液的颜色。 3.化疗期间我要多少时间验血象？ 1、化疗后的第7—14天，化疗前3天内，均需要查血常规，观察白细胞、血小板情况。如果白细胞低于3.0* 109/L，一定要遵医嘱皮下注射升白药。对于化疗期间血常规变化比较明显患者，要根据医生医嘱严密观察血常规。如果白细胞降的很厉害，一定要及时到急诊就诊。 2、每个疗程化疗，要复查一次肝肾功能变化。有肝肾功能异常基础疾病的患者，则需密切观察。高于正常范围上限，要遵医嘱给予保肝的药物，肝功能正常后方能进行下一次化疗。 3、对于化疗后血常规复查，白细胞过低需要升白细胞针剂治疗的患者，一般要在升白细胞治疗后48小时，复查血常规。根据血常规结果，决定是否继续治疗。 4、对于白细胞下降比较明显患者，每日自行检测体温，如果体温高，要及时就诊，进行保护性隔离。 4.化疗期间发烧严重吗? 在化疗期间，如果发烧应及时就医，复查血常规，判断是否为化疗导致的骨髓抑制。如是由于白细胞降低引起的感染，可以用药物升白细胞治疗。必须及时治疗，一旦出现严重感染将危及生命。 5.化疗期间出现恶心、呕吐该怎么办？ 1、频繁少量饮水，但在进餐前后1小时内尽量不要饮水，无论进餐还是饮水都要慢，少量多餐，进餐后休息至少2小时，最好不要平卧。 2、在化疗期间，多采用清淡的饮食，减少食用脂肪、油炸类食物。 3、避免同时摄取冷、热食物，试着口含姜片或润喉糖，减少恶心的出现。 4、适当的体力活动，放松心情，试用想象、听音乐、看电影、与人交流等方式分散注意力，松弛情绪。 5、保持房间情景整齐，尽量避免不喜欢的气味，穿着宽松的衣服。 6.化疗出现腹泻应该怎么办？ 化疗药物影响小肠细胞的正常代谢，使肠道功能紊乱，造成腹泻。出现腹泻时，应注意以下几点： 1、多饮水，最好是果汁类饮料，补充体内丢失的钾，还可以进食富含钾的食物，如香蕉、桔子、土豆、桃子等，可减轻腹泻后的乏力。 2、使用无刺激、少纤维素的饮食，腹泻严重时可在医生指导下进食流质，症状缓解后，可逐渐增加纤维食品。 3、不要食用牛奶及豆制品，防止腹胀。 4、少量多餐，以利肠道功能回复。 5、注意大便次数和颜色，如发现与以往不同，要留取标本送检。 6、腹泻严重时需要静脉补充丢失的水分和营养。

【科普】13种常见癌症的高危因素导读癌症的致病因素多种多样，但不良的生活习惯往往与癌症的发病有密切关系。如酗酒不但伤肝，大量饮酒者食道癌的发病率也是不饮酒者的50余倍。吸烟也是重要致癌因素，约20%的癌症死亡都与“吸烟”密切相关，有八成肺癌是由于长期吸烟引起。关于如何防癌的措施和建议，其中多数是针对一般普遍人群的，但有一类人群，相比其他人群，其患某种癌症的概率更高，我们称之为“高危人群”，也就是患某种癌的高风险人群。是否是高危人群，决取于你有没有患癌的高危因素，通常来说，有某种癌症高危因素越多的人，其患癌的可能性越大。对有患癌高危因素的人，除了要采取像一般人群那样的防癌措施，比如戒烟限酒、改变不良生活方式等，更要采取比一般人群更积极主动更有针对性的防癌措施，比如更积极主动去除这些高危因素、更密切的防癌体检筛查，必要时进行化学药物干预，甚至必要时个别情况下也是可以考虑进行预防性的手术。乳腺癌高危因素有乳腺癌家族史、特定的遗传基因BRCA1/2基因突变、一侧的乳腺癌病史对侧乳腺癌患癌风险大、既往有过胸壁的放疗史、暴露于高雌激素环境中（月经初潮年龄小、绝经年龄晚、终生不婚或未育者、首次足月产年龄大于30岁等）、从未哺乳或哺乳时间短（哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负相关）、外源性雌激素过多摄入（绝经期使用雌激素替代疗法或为了所谓的美容服用雌激素）、高脂高能量饮食、肥胖超重、有重度乳腺囊性增生病。食管癌高危因素食管癌高发地区40岁以上人群、不良饮食习惯（腌制品摄入过多、喜食烫食、热茶、高盐饮食、食物粗糙、进食快）、吸烟、饮酒、营养缺乏或不足（维生素和微量元素缺乏、缺钼、缺锌等）、有家族史（食管癌有家族聚集现象，可能是遗传易感，也可能是家族成员长时间暴露于相同环境致癌因素）、食管的癌前病变（食管慢性炎症、食管反流性疾病、食管贲门失驰缓症、食管疤痕狭窄、食管白斑病等）。胃癌高危因素不良饮食习惯（饮食不规律、饮食过快过饱、暴饮暴食等）、饮食不洁、喜食烟熏和煎炸烤食物、长期高盐饮食及盐渍腌制烟熏食品（如腌鱼、咸菜）、常食用隔夜或变质霉变食物、喜食红肉、新鲜蔬菜水果摄入少、营养失衡或缺乏、吸烟酗酒、有胃癌家族史、有慢性萎缩性胃炎、慢性胃溃疡、胃息肉或做过胃部手术、幽门螺杆菌感染。肝癌高危因素年龄40岁以上（女性可延至45岁以上）、吸烟、长期饮酒、乙肝病毒携带者、慢性病毒感染（乙肝或丙肝）病史、肝硬化、微量元素缺乏（低硒、钼、锰、锌和高铁、镍、砷）、饮用水污染。大肠癌（结直肠癌）高危因素高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食、便秘、久坐体力活动少、肥胖、吸烟、长期饮酒、微量元素缺乏（缺钼、钙、硒）、有慢性溃疡性结肠炎、家族性结肠息肉病、结肠腺瘤综合征。胰腺癌高危因素中年以上、长期吸烟、嗜酒、高脂肪高蛋白高热量三高饮食习惯、慢性胰腺炎。肺癌高危因素吸烟（特别是20岁以下开始吸烟、烟龄在20年以上者、每天吸20支以上）、吸二手烟、职业暴露接触石棉、砷、铀、镍、铬等、室内装饰材料空气污染、长期接触厨房油烟、居住地环境污染严重。卵巢癌高危因素初潮年龄早、绝经年龄延迟、不育或妊娠次数少、长期使用促排卵药物、外源性雌激素摄入（绝经后长期使用雌激素替代治疗）、高脂肪饮食、肥胖超重、有卵巢癌家族史、遗传性卵巢癌综合征。宫颈癌高危因素首次性生活过早、性行为紊乱、性伴侣过多、滥性、早婚、初产年龄早、多产、丈夫婚外性行为、丈夫阴茎癌、丈夫或性伴侣的阴茎包皮垢、宫颈阴道慢性炎症、宫颈人乳头状病毒（HPV）感染、吸烟。子宫内膜癌高危因素不育或少育、月经初潮早或绝经延迟、外源性雌激素摄入（绝经后长期使用雌激素替代治疗）、长期服用三苯氧胺（乳腺癌术后辅助治疗）、营养过剩超重、肥胖、高蛋白高脂肪高糖饮食、盆腔放射史、卵巢癌家族史、子宫内膜增生症病史、多囊卵巢综合征病史。膀胱癌高危因素长期接触染料、橡胶塑料制品、油漆、皮革、洗涤剂、杀虫剂等、长期吸烟、慢性尿路感染慢性膀胱炎、长期残余尿及异物刺激（留置导尿管、膀胱结石）、有憋尿习惯、长期尿道梗阻、盆腔放疗史、长期过多饮用咖啡、长期使用染发剂。肾癌高危因素中年以上、吸烟、酗酒、肥胖、高血压、患糖尿病、饮食中高摄入乳制品、低摄入蔬菜水果、维生素A摄入不足、职业暴露长期接触镉、焦碳等、有肾癌家族史。前列腺癌高危因素50以上尤其是70岁以上老年男性、早婚、早年性生活过于频繁进入老年后性生活骤减或性生活停止过久过早、肉类尤其是红肉摄入过多而新鲜蔬菜水果吃得少、喜食咖啡、姜、胡椒等调料烹饪的食物、喜咸、有前列腺增生肥大症。高危因素只是说有更高的患癌风险，但不等于有这些高危因素就一定会得癌，不必恐慌，但由于比其他人有更高的患癌风险，所以更要重视和提高警惕，更要做好防癌措施，远离致癌因素，更要做好体检和筛查，而没有这些高危因素也不等于不会得癌，不等于就可以高枕无忧，也一样要做好防癌措施，也要定期检查和筛查。

解惑 | 乳房重建，用自体组织or假体？许多乳腺癌患者在选择乳房重建手术时，都会面临假体和自体组织的抉择，今天小编就为各位读者浅析假体和自体移植的不同利弊。假体植入自体组织移植or假体植入 即应用乳房假体植入胸大肌后进行乳房再造，目前医学界常用的假体材料包括硅胶与组织扩张器。 假体植入已经是非常成熟的外科手术，具有操作简单、手术快、创伤小、恢复快等优点。在国外，使用假体植入进行乳房重建的比率达到了60%以上，亚洲地区可能更甚，患者对术后效果的满意度普遍较高。但是，假体植入也存在形状效果出入等问题。硅胶假体 硅胶假体植入是非常成熟的手术方式，硅胶也是目前世界上最安全的假体材料之一。高品质的进口硅凝胶假体，具有与人体正常组织相似的柔韧性与密度，质感逼真；渗漏率低，体积恒定。组织扩张器 组织扩张器方式的乳房重建，是通过使用组织扩张器将乳房组织扩大之后再植入假体。 如果乳房切除后，局部组织不能提供足够的腔隙以容纳所需大小的假体，可先置入皮肤扩张器，术后定期注水，待形成足够的腔隙，再次手术将扩张器更换为乳房假体。自体组织移植 即应用身体其他部位的自体组织，常见的有背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣等，通过带蒂转移或游离移植的方法置入胸部，进行胸部塑形，再造乳房。自体组织移植的恢复期相对较长，但是具有外观自然，手感逼真等出众效果。 自体组织移植可避免假体可能带来的一系列并发症，且质地好、易于塑形，下垂感好，不仅可耐受术后的放射治疗，而且可应用于曾经接受过放射治疗又因复发而行广泛切除的患者。背阔肌皮瓣 背阔肌皮瓣转移是将患乳同侧的背阔肌及组织转移至乳房区，创伤较小。背阔肌肌肉发达者，转移皮瓣塑造的乳房其大小容易接近对侧乳房，效果较理想。背阔肌比较薄弱者，则需加上假体植入，才能与对侧乳房对称。腹直肌皮瓣 腹直肌皮瓣移植，将肚子上比较丰厚的组织转移至乳房区，可以不加假体植入，再造的乳房也能与对侧乳房大小相称，既解决了病人失去乳房的问题，又达到了消除腹部赘肉的苦恼。综上所述，假体移植与自体组织移植各有利弊，不同的患者适合不同的材料。医生在建议患者接受乳房重建术时，也会根据患者的身体状况、对侧乳房信息（大小、形状等）、个人意愿、经济承受能力等，为患者提供合适的重建的选择。患者可以在跟医生积极沟通后，再做决定。