杨浦区精神卫生中心精神科科普号

近年来，随着社会节奏的加快，生活压力越来越大，人们在基本满足了物质需求后，越来越关注自己的精神需求。抑郁的问题，越来越受到重视，就诊率和治疗率明显增加，抗抑郁药物的处方量也越来越大。人们对抗抑郁药物的使用常有很多困惑、疑虑和误解，导致久病未治、药物使用不规范、病情不稳定、社会功能受损等问题，今天我就来回答一下临床常见的使用抗抑郁药物的问题。问题一：抗抑郁药物里有激素吗？ 有些时候，有的患者服用抗抑郁药后会出现体重增加，就怀疑抗抑郁药物里有激素。但实际上，抗抑郁药是不含激素的，这是怎么回事儿呢？可能有以下几种情况：首先，抑郁发作会伴随食欲的下降，体重减轻。随着治疗起效，患者情绪改善的同时，食欲减退症状也逐渐缓解。也就是说，这可能是病情改善的一个侧面反映。其次，某些抗抑郁药会作用于特定受体，引起食欲增加，这与服用激素后发胖是不一样的。比如米氮平有抗组胺H1受体作用，可以改善食欲和睡眠；另外，长期服用度洛西汀反复激动5-HT2C受体，可能会出现该受体脱敏和向下调节，造成饱胀感迟钝，继发进食增多。问题二：服用抗抑郁药物会成瘾吗？一般情况下，抗抑郁药物需要服用很长时间，停药后症状常容易反复，再次服药后症状改善，所以就怀疑抗抑郁药物有成瘾性。但实际上，服用抗抑郁药物不会成瘾。药物成瘾至少应符合以下7个条件中的3个： 1、耐受性：服用的剂量越来越大；2、撤药症状：使用剂量不断增加以满足机体需要，停止使用成瘾物质后，个体会出现一系列的躯体不适，如头痛失眠、焦虑抑郁等，需要和抗抑郁药物的撤药综合症相鉴别：长期接受TCA类、SSRI类及黛力新等抗抑郁药物治疗的患者突然停用该药，可引起患者恶心、头痛、头晕、倦怠、运动及感觉障碍等不适症状，一般发生于停药后26-72小时，持续7-14天，其症状具有可预测性，症状较轻且有自限性。减少“撤药综合症”的反应，要减慢减药速度，逐渐减量，最好在医生的指导下进行。3、大量或长期用药史；4、主观上持续需求、不能减少或控制使用；5、花大量时间寻求所使用的药物；6、因使用药物而减少了社会、职业和娱乐等活动；7、不顾健康、本人经济状况、社会方面问题而持续用药。导致抑郁的病因，可能与遗传、环境、生化、性格、生活事件等因素有关，但具体的因果关系和相关程度还不是很清楚，且个体差异较大。药物治疗常常只是改善症状，并没有消除病因。所以，我们需要服用较长的时间来维持疗效。停药后，在各种致病因素的综合作用下，症状也容易再次出现。我常给病人打个比喻：抑郁症状就像是锅子里沸腾的开水，如果想让它不再沸腾，最好的办法就是把火关掉，但很遗憾，我们目前还找不到开关。服用抗抑郁药物就相当于往沸水里加冷水，需要定时的不断的加。虽然不完美，也需要付出一些代价，但欣慰的是能解决我们的问题。问题三：服用抗抑郁药物后会变傻吗？为全面了解抗抑郁药对认知功能的影响，来自澳大利亚的学者开展了一项meta分析研究，于2018年2月发表于Neuropsychology Review（影响因子 6.352）。结果显示：抗抑郁药对分配性注意、执行功能、瞬时记忆、处理速度、近期记忆及持续注意具有轻度而积极的作用；相比于其他类型的抗抑郁药，SSRIs对认知功能的积极影响最为显著。纳入研究中的SSRI药物包括艾司西酞普兰、西酞普兰、舍曲林、氟西汀及帕罗西汀。受试者年龄和抗抑郁药的使用时间均与抗抑郁药对认知功能的影响无显著关联。但我们要关注抗抑郁药物可能导致的镇静、头晕、头痛、失眠等药物副反应。一定时间和强度的上述副反应，会影响到我们的认知过程，会间接影响我们的认知功能，让我们觉得自己变傻了。所以，正确合理的使用抗抑郁药物不会变傻。问题四：抗抑郁药物到底要吃多长时间？ 《中国抑郁障碍防治指南2015》指出，为改善抑郁症的预后，防治复发，提倡全病程治疗，分为急性期治疗（8-12周）、巩固期治疗（4-9个月）、维持期治疗（一般倾向至少2-3年，3次及以上复发并有明显残留症状者主张长期维持治疗）。同时，还要关注到抑郁发病的可能因素、症状表现、家庭支持、社会资源、疗效等各种情况，综合判断服药时间。总之，抗抑郁药物到底吃多长时间，听精神科医生的，坚持门诊随访，配合医生治疗，在医生的指导下调整剂量，切不可随意减药甚至停药。问题五：服用抗抑郁药物后会变成精神病吗？ 服用抗抑郁药物不会导致精神病。从专业的角度来说，精神障碍有很多类别，包括痴呆、精神分裂症、焦虑、抑郁、强迫、失眠等等。精神障碍的发病因素有很多，但肯定不包括服用抗抑郁药物。服用抗抑郁药物可能会出现一些不愉快的药物副反应，只要及时处理，还是可以解决的。

最近遇到多例青少年起病的双相障碍病例，有的家属未予重视，有的误诊误治，导致快速循环发作，抑郁发作期消极自杀风险高，患者的生活质量下降和社会功能受损，严重时还会发生意外。且双相障碍和抑郁症的治疗原则有很大的不同，所以，有必要来谈一谈今天这个话题。 前面的文章中已经介绍了抑郁症的识别和治疗、双相障碍的治疗，大家如有需要请参阅。 双相障碍和抑郁症，均属于心境障碍（情感障碍）范畴。顾名思义，抑郁症是只有抑郁发作，双相障碍是既有抑郁发作又有躁狂（轻躁狂）发作。为了更直观，先看几张图片。 双相障碍是指一组情感障碍，以抑郁和躁狂或轻度躁狂发作为特征。患者既经历以情绪低落和相关症状（如愉悦感丧失和精力不足）为特征的抑郁发作，又经历以情绪高涨和（或）易激惹以及相关症状（如精力增加和睡眠需求减少）为特征的躁狂发作，或经历轻度躁狂的发作，其症状比躁狂程度轻或迁延时间短。 双相障碍包括：双相障碍Ⅰ型（抑郁和躁狂发作：可在一次躁狂发作的基础上做出诊断）；双相障碍Ⅱ型（抑郁和轻度躁狂发作）；循环型心境障碍（不符合抑郁发作标准的抑郁症状和轻度躁狂症状）；以及未特定双相障碍（不符合上述任何疾病诊断标准的抑郁和轻度躁狂样症状）。 双相障碍的发病时间更早，一般在青少年起病，大部分起病于中学阶段。首次以躁狂（轻躁狂）发作或抑郁发作均存在，如果症状不严重，加上青春期特有的情绪不稳定等特征，常易被忽视。症状呈波动性，能自行缓解，反复发作。 躁狂发作时，以情绪高涨或易激惹为主,并至少有下列3项(若仅为易激惹,至少需4项): (1)注意力不集中或随境转移； (2)语量增多； (3)思维奔逸(语速增快、言语迫促等)、联想加快或意念飘忽的体验 (4)自我评价过高或夸大； (5)精力充沛、不感疲乏、活动增多、难以安静,或不断改变计划和行动； (6)鲁莽行为(如挥霍、不负责任,或不计后果的行为等)； (7)睡眠需要减少； (8)性欲亢进。 除外严重躁狂发作，一般患者的工作、学习和社交表现更佳，常不容易发觉，或容易被忽视。 抑郁发作的特点为：情绪低落、思维缓慢、语言动作减少和迟缓。核心症状包括心境或者情绪低落,兴趣缺乏以及乐趣丧失。在抑郁发作的基础上，患者会感到绝望、无助与无用。以上三个主要症状是相互联系的，可以在一个患者身上同时出现，互为因果。但是也有不少患者只是以其中某种或者两种突出。有的患者不认为自己情绪不好，但是对周围事物不感兴趣。抑郁症患者有时可以在百无聊赖的情况下面参加一些活动，主要是由自己单独参与的活动，如看书、看电影、电视，从事体育活动等等，表面看来患者的兴趣仍然存在，但是进一步询问可以发现患者无法在这些活动之中获得乐趣，从事这些活动主要目的是为了消磨时间，或者希望能够从悲观失望之中摆脱出来。 抑郁发作包含许多心理学症状，可以分为心理学伴随症状（焦虑、自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为，自知力等）和精神运动性症状（精神运动性兴奋与精神运动性激越等）；还有躯体症状群（睡眠紊乱、食欲紊乱、性功能减退、非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、植物神经功能紊乱、晨重夜轻等）。 双相障碍和抑郁症均普遍存在睡眠问题，但双相障碍的患者是睡眠需要减少，认为自己三五个小时的睡眠足矣，多出来的时间可以去做自己想做的事，精力充沛，想法多、计划多、目标多，学习效率高；而抑郁症的患者入睡困难和早醒均普遍存在，想睡睡不着，辗转反侧，度日如年，精力差、疲乏等。 双相障碍患者在抑郁发作时的自杀风险更高，遗传度更高，治疗药物选择更少，治疗难度更大。所以，早识别、早诊断、早治疗、全病程管理，预防复发和减少住院率，更好的维持和恢复社会功能，对患者的预后非常重要，一定要引起重视！

睡眠障碍，通俗的讲就是失眠、睡不好。睡眠障碍能引起生活质量下降甚至致命性损害，常好发于老年人群，因此，它是目前老年医学研究的重点。睡眠好不好，除了睡眠时间的长短外，睡眠质量也很重要。睡眠质量与睡眠节律、浅睡眠和深睡眠的时间、睡醒后的精力和情绪状况以及对睡眠的主观满意度有关。每个人对睡眠的需求是不一样的，一味的强调睡眠时间长短，如睡满6个小时等，是片面的观点。老年人睡眠障碍有哪些症状体征呢？1.入睡和维持睡眠困难 表现为睡眠潜伏期延长，有效睡眠时间缩短。由于白天活动减少或小睡导致夜间睡眠-觉醒周期缩短，早起或猫头鹰式的夜间活动在老年人中十分常见。再者，随增龄或疾病影响，睡眠的昼夜节律障碍愈明显；表现为昼夜颠倒、时间差性睡眠障碍和夜间工作所致的昼夜节律紊乱。2.睡眠呼吸障碍 多见50岁以上人群中，睡眠后均可能发生呼吸障碍，如睡眠呼吸暂停、睡眠加重呼吸疾病、夜间吸入或夜间阵发性呼吸困难。3.嗜睡 表现为白天睡意过多，常打瞌睡，精力不足。4.早醒 觉醒时间过早，如凌晨两三点醒来，后无法再次入睡。5.主观性失眠 睡眠时间在6小时以上，嗜睡是老年人睡眠障碍的另一常见现象，其原因有脑部疾病(脑萎缩、脑动脉硬化、脑血管病、脑肿瘤等)、全身病变(肺部感染、心衰、甲状腺功能低下等)、药物因素(安眠药)及环境因素等。由于老年人对身体病变的反应迟钝或症状不明显，有时仅表现为嗜睡；因此，了解老年人嗜睡的意义就在于明确嗜睡的原因，并使之得到尽早的治疗。老年人睡眠障碍有哪些原因呢？1.原发性失眠，没有明确的原因；2.焦虑、抑郁情绪；3.躯体疾病；4.环境改变或环境不适宜睡眠等。如何治疗？1.一般治疗 包括养成良好的睡眠卫生习惯、去除干扰因素、进行睡眠锻炼、停用可能引起睡眠障碍的药物、治疗内科和精神神经科疾患(如心衰、肺气肿、内分泌疾病、抑郁症、夜间肌痉挛等)以及睡眠障碍性疾病。调整饮食习惯和结构，帮助改善睡眠。2.药物治疗 约60%的失眠患者需要长期或偶尔服用安眠药物。目前用于治疗失眠的药物有以下几类：①苯二氮卓类：目前应用最多的安眠药物(约占70%)，此类药物又分短效、中效和长效3种制剂，其代表分别为三唑仑(半衰期3.5h)、艾司唑仑(舒乐安定)和阿普唑仑、地西泮(安定)和硝西泮(硝基安定)。短效制剂易成瘾、撤药易反跳(与用药剂量及时间无关)，只宜短期应用于入睡困难者；长效制剂抑制呼吸较强，白天残留作用(疲乏、昏睡、共济失调、记忆力下降、注意力不集中)较明显；故应用中效制剂更安全。一般来说，入睡困难者适用短效制剂，维持睡眠困难或早醒者适用长效安眠药。②抗抑郁药：如氟伏沙明、阿戈美拉汀、米氮平等，适用于抑郁症伴失眠者。③巴比妥类：如苯巴比妥(鲁米那)等，目前少用作安眠药。④抗精神病药及其他：如氯丙嗪等，适用于伴精神症状者。⑤促睡物质慢波睡眠肽(DSIP)、睡眠因子、前列腺素D2等有关睡眠物质：正在研究之中。安眠药物的使用应遵循短期、间断、小量开始、逐渐撤药(每5天减原量的25%)的原则，长期用药者在停用安眠药后可继续接受卡马西平、普萘洛尔、抗抑郁药物治疗，以防戒断反应。3.非药物治疗：治疗失眠最重要的是消除导致失眠的各种因素，如消除心理紧张、改变睡眠环境、避免睡前服用影响睡眠的食物或药物、保持睡眠觉醒规律。非药物治疗适用于各类型失眠者，尤其是慢性心理-生理性失眠者。具体方法有：①刺激控制训练：这是一套帮助失眠者减少与睡眠无关的行为和建立规律性睡眠-觉醒模式的程序，包括只在有睡意时才上床、床及卧室只用于睡眠而不在床上阅读、看电视或工作；若上床15～20min不能入睡，则应起床。白天不打瞌睡，清晨准时起床。②睡眠约束：教导失眠者减少在床非睡时间，当睡眠效率超过90%时允许增加15～20min卧床时间，低于80%时应减少15～20min卧床时间；睡眠效率在80%～90%则保持卧床时间不变。③放松训练：通过放松来减少精神和躯体的紧张而治疗失眠。放松方法有肌肉放松训练、生物反馈、沉思、气功、太极拳等。④矛盾意向训练：说服失眠者从事他们最害怕的睡眠行为即不睡，如果失眠者试着不睡焦虑就会减轻，入睡自然容易。⑤光疗：一定强度的光(7000～12001μx)和适当时间的光照可以改变睡眠-觉醒节律，对治疗睡眠-觉醒节律障碍(如睡眠时相延迟或提前综合征)特别有效。⑥时间疗法：适合于睡眠时相延迟综合征的患者，嘱患者每天将睡眠时间提前3h，直至睡眠-觉醒周期符合一般社会习惯。预防护理影响老年人睡眠因素繁多，除积极治疗外，还应加强锻炼增强体质，适应环境，心情舒畅，永远保持心理和生理健康。

近来门诊常有精神分裂症的病人或家属咨询：医生，我有幻听，能去上班吗？上班会影响治疗吗？会加重病情吗？下面就这个问题做个简单的回答。幻听（hallucination）是一种歪曲的知觉障碍，并没有相应的真实的外部声音刺激作用于听觉器官。幻听种类很多，有的幻听是患者感觉耳朵听见到的，如言语性幻听（听到他人说话的声音）、评论性幻听（听到有人在评论自己好坏）、命令性幻听（听到有人叫自己去做某件事情）、争论性幻听（听到有两个人或多人在争论）等，有的是脑子里听到的，如思维鸣响（听到的声音和自己的思想同时出现）、思维回响（声音紧随自己的思想出现并重复自己的思想）、读心症（听到的声音觉得是不属于自己的）。幻听的严重度如何判断呢？可以从声音的清晰度、音量、出现频率以及种类来判断，比如：命令性幻听可能导致病人的危险行为，如冲动、自杀自伤等，幻听的声音越清晰、音量越大、出现的越频繁，一般也就越严重。精神分裂症是一组高致残的慢性难治性疾病，致残率达75%以上，是引起精神残疾的主要原因，约占精神残疾的80%。影响精神分裂症患者病情的因素有：1、疾病本身的因素。精神分裂症根据临床症状的不同可以细分为多种类型，抗精神药物的疗效是否会有区别？有人认为衰退型和单纯型的残疾程度最重，青春型和偏执型最轻。在沈渔邮主编的《精神病学》第四版中，有学者根据精神分裂症的阴性症状和阳性症状提出I 型精神分裂症阳性症状明显，对药物治疗效果好，预后较好，Ⅱ型精神分裂症阴性症状明显，病程倾向于慢性或衰退，对药物治疗反应较差，预后差。2、药物治疗的影响因素。系统及彻底的药物治疗能使75%的初发精神分裂症患者得到恢复。慢性精神分裂症的精神症状是造成功能缺损的重要原因，故而药物维持治疗本身就是康复措施的一大部分，服药依从性好的病人社会功能明显优于服药依从性差的病人，提示有效的药物治疗是改善病人社会功能缺陷的重要措施。3、社会心理因素。很多学者分别从婚姻关系、家庭经济、家庭照顾及家人态度对精神分裂症患者病情的影响加以论证，并得出他们之间是有正相关关系。导致康复不佳的原因有：1、患者本人对疾病及抗精神药物的认识过于负面，服药依从性差；2、家人对患者缺乏有力的支持；3、社会歧视，无法正常融入社会。能够正常工作，正常与人交往，会增加收入，减少家属照料负担，让患者增强归属感、自我价值感，减少病耻感，获得更多的社会支持，增强对抗疾病的信心，提高服药依从性。很多病人会长期残留有幻听，那么，哪些情况下能去上班吗？ 1、除了幻听，没有其它影响正常工作的精神病性症状，如被害妄想、关系妄想等，且病人的行为受妄想支配，影响与他人交往；思维散漫，逻辑混乱，无法与他人正常交流；孤僻，生活严重疏懒，没有工作的想法和动力。 2、患者对幻听的现实检验能力。如果患者能够分辨哪些声音是真实的，哪些声音是幻听，且对幻听有一定的控制能力，尽量不让幻听严重影响自己的行为和情绪。 3、无命令性幻听。一般命令性幻听比较严重，但如果患者能明确命令性幻听的虚假性，能明确分辨且不受其支配，则排除在外。那么，准备去工作之前，需要做哪些事情呢？首先，需要找自己的主治医生详细评估病情和症状，听取医生的建议，必要时调整用药，如服药时间和剂量，定期门诊随访；其次，循序渐进，工作要求在自己的能力范围内，工作强度和通勤要在自己的承受范围内，工作时间尽量要规律，不严重影响自己的休息和正常服药；最后，自己要有工作欲望，取得家人的支持。

中国双相障碍防治指南第二版摘要我是双相障碍的病人吗？ 现在是双相抑郁还是双相躁狂呢？ 我需要服药吗？ 需要吃多长时间？ 能治愈吗？ 以上问题，是门诊中比较常见。其实，看病都有一个原则：早发现、早诊断、早治疗；一个步骤：明确诊断，规范治疗（不局限于药物治疗），处理药物副反应，提高服药依从性，预防复发，减少社会功能受损。 随着循证医学的发展，看病已经不单纯从经验出发，要结合经验和循证证据，给病人个体化治疗。现在，简单摘要《中国双相障碍防治指南第二版》，出版日期：2015年8月，以供参考。文章有点长，根据情况，你可以挑你需要的看。 一、双相抑郁和单相抑郁比较的特点： 1、首次抑郁发作的年龄偏低（小于25岁）； 2、抑郁发作速度快； 3、抑郁发作次数多或频繁发作； 4、伴精神病性症状概率高； 5、伴非典型抑郁症状概率高； 6、容易出现难治性抑郁； 7、容易在抗抑郁剂治疗中转相； 8、自杀相对多见或严重； 9、常共病焦虑障碍； 10、常共病精神活性物质使用； 11、双相障碍家族史阳性。 二、双相障碍的鉴别诊断： 1、器质性（包括症状性）：右前额叶损伤容易出现躁狂发作，左侧脑区损害容易出现抑郁症状。器质性躁狂发作的特点：一般不表现为典型的情感高涨，没有“愉快”的临床特点，而是“欣快”、情绪不稳定、焦虑紧张等，不具有感染力，患者不主动参与环境，其发作和原发疾病密切相关，实验室等检查有助于鉴别，首次躁狂或抑郁发作时年龄较大（大于50岁）要特别注意。 2、精神活性物质所致精神障碍：既往多无躁狂或抑郁发作史，临床表现为不典型的情感发作，部分患者出现生动的幻视，转归与精神活性物质吸食有密切关系，停止吸食后症状很快消失。 3、精神分裂症：躁狂发作常急性起病并快速进展，患者的情绪反应与周围环境有一定的联系，与内心体验相一致，且富有感染力；思维内容部荒谬，有一定的现实性和可理解性，多有相一致的情绪背景；若伴有精神病性症状，则出现在情绪症状的高峰阶段，持续时间短，经过治疗很快消失；间歇期社会功能相对完好，多无残留症状，多有心境障碍家族史。躁狂患者常主动述说自己的想法等，且言语内容更多围绕自身以外，如社会、国家等，分裂症病人常不愿主动暴露自己的思维活动，有隐瞒倾向，言语内容常围绕“我”。 木僵状态常出现在严重抑郁时，区别在：抑郁性木僵逐渐发生，之前有抑郁情绪，木僵往往不完全，罕见有排便无法自理、肌张力增高、蜡样屈曲、空气枕头等，也不伴有精神紧张性兴奋。抑郁性木僵患者的眼神往往与检查者保持一定的交流，或眶中含泪，或对情感刺激保持一定的反应，木僵一旦解除，情绪低落暴露无遗，而精神分裂症则情感淡漠等。 4、ADHD:ADHD多在7岁之前起病，病程为慢性而非双相的发作性。双相一般有心境高涨、夸大、思维奔逸、睡眠需要减少、性欲亢进等特征性症状，相反，易激惹、活动过多、言语加速、注意力不集中是非特异性症状。单纯的ADHD极少出现精神病性症状或自杀，一般不会表现出极端的情绪波动、持续的脾气爆发或自杀观念。青春期前严重的攻击或凶杀行为往往提示心境或品行障碍。 5、分裂情感性精神障碍：其为一种发作性障碍，在同一次发作中，明显而确实的情感性症状与分裂症状同时出现货相差几天，既不符合精神分裂症亦不符合抑郁或躁狂发作。 6、人格障碍：双相障碍首次发作多在成年初期，症状多呈发作性，间歇性病程，症状有起病、发展、缓解、消失等变化过程；人格障碍起病于儿童期或青春期，逐渐起病，持续性病程，表现是稳定的、长期的。 7、应激相关障碍：双相障碍患者有既往发作史；生活事件的应激强度不高，与疾病的严重程度不一致；临床表现与应激性生活事件联系不紧密；病情转归可能与生活事件联系不紧密，如应激性因素消失，但症状持续；有双相家族史。 三、双相障碍的治疗： 双相躁狂发作： 躁狂发作急性期的患者，推荐心境稳定剂和抗精神病药物联合治疗。对轻躁狂发作的病情，可以酌情考虑单一心境稳定剂治疗。对于躁狂发作的主要目标是尽快控制和缓解躁狂症状；次要目标是为恢复社会功能做准备；第三目标是降低药物治疗的不良反应。（《中国双相障碍防治指南》第二版，P.70） 双相障碍临床治疗无效的概念：指药物剂量加至足量治疗2周后躁狂症状无改善或躁狂量表评分减分率

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