苏州大学附属第一医院麻醉科科普号

剖宫产是手术室里唯一一种让人感到高兴的手术。关于剖宫产麻醉，通俗来讲，有三种方式，快半身麻醉（腰硬联合麻醉），慢半身麻醉（硬膜外麻醉），和全身麻醉。麻醉方式的选择，取决于手术指征、手术的紧急程度、孕妇的要求及麻醉医师的判断。硬膜外阻滞为经典的麻醉方法。腰硬联合麻醉因其综合了腰麻和硬膜外麻醉的优点已广泛用于剖宫产手术的麻醉中。而全麻一般只在硬膜外阻滞或局部浸润麻醉有禁忌时方采用，包括产妇大出血、凝血功能障碍、威胁胎儿生存，或是产妇拒绝区域麻醉等。剖宫产麻醉前做好术前访视与评估。签署麻醉同意书。进入手术室，核对无误。给予产妇开放静脉通路，吸氧，常规血压、心电图、脉氧监护。体位很重要。国内一般采用左侧卧位，我们常讲要像个虾米一样，下巴靠近胸口，双手扶住膝盖，把腰躬起来。体位配合的好，穿刺就会很顺利。有时就是因为一点点位置不对，针尖总是找不到间隙，而让产妇再用力弓一下，可能就好了。穿刺过程中会一般有轻微的酸胀感。有经验的医生可以通过充分的局麻浸润，有效的减轻穿刺疼痛与不适。因为是在脊柱上操作，所以需要保持身体不动。如果有实在无法忍受宫缩痛，请及时告知麻醉医生，暂时停止操作。如果是腰麻，在注药后，有经验的医生会问你是否出现大腿或屁股发热。如果有了，则意味着麻醉效果开始起效，我们心里有底了，单纯腰麻可以了。如果没出现，则需要考虑再次穿刺或直接改用硬膜外麻醉。因为产妇的脊柱内血管丛丰富，非常容易置入血管。所以，首先要使用试验剂量，以此判断导管位置、中毒反应或者过敏、高敏反应。最先会出现头晕、嘴巴麻、耳鸣等症状，需要您及时告知。产妇本身有一个特征性的仰卧位低血压综合症，也就是仰卧位时巨大的子宫压迫腹部大血管而导致的低血压情况。产科麻醉非常容易出现平面过高，也会出现低血压情况，有的时候会非常低，产妇可能出现恶心、呕吐、嗜睡等状况。需要及时进行处理。在胎儿娩出前，一般只使用局麻药，以最大程度的降低对胎儿的呼吸心跳的影响。所以产妇的腹部及下肢麻木且无法施力，但意识清醒，可以听到医生的说话和手术时刀剪的碰击声，并能在第一时间里听到宝宝的哭声。但是不会感觉疼痛。在胎儿娩出时，产科医生会按压肚子帮助胎儿娩出，可能会有所不适。如果麻醉效果欠佳，或者产妇非常紧张，可能会使用氯胺酮，辅助镇静和镇痛。您可能会出现一些幻觉。但是很快就会消失。氯胺酮不会对胎儿智力产生影响，也不会抑制子宫收缩，所以可以安全选用。麻醉医生也是胎儿的保护神。麻醉前，我们必须备好胎儿抢救措施，一旦出现窒息心跳呼吸骤停，我们立刻进行面罩给氧、气管插管等心肺复苏。而在胎儿娩出后，就可以给予一些镇静镇痛药物，您会比较舒适，可以安心入睡，辛苦了十个月终于暂时解脱了。我们还会给予预防恶心呕吐、加强子宫收缩、抗感染的药物。关于术后镇痛，有种多种方式：单次静脉注射，一般持续4-6小时。单次硬膜外腔注射吗啡一般24小时，最痛苦的就是术后1-2天，一般也够了。静脉或硬膜外吗啡镇痛，24-36小时。这要看您的个人意愿。镇痛泵是最确切的和也有时间保障，因为是自费项目，我们不做特别推荐，除非您在签字时特别提出使用。使用镇痛泵不能保证完全镇痛，可能还会有恶心呕吐、瘙痒等许多副作用。关于术后腰疼，妊娠期通常或多或少都有。麻醉后可能会有所加重，但不是主要原因。卧床、劳累、激素、心情，坐月子还是很辛苦的，都是诱发因素。有经验的麻醉医生可以在麻醉过程中根据产妇情况进行多种预防措施，减轻术后腰疼。祝您母子平安，身体健康。本文系侯永恒医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

麻醉和手术期间的呼吸管理，主要是维持呼吸功能的稳定和充分的组织供氧，以保证病人术中和术后的安全。但是，单凭临床观察不足以对呼吸状态作出精确的估计。通常实施的通气功能测定，也不能了解肺的换气功能以及组织氧供与氧耗。对呼吸状态的全面判断，仍有赖于血液气体分析。因此，血液气体分析已成为临床麻醉必不可少的监测项目。

如果遇到困难气道，也就是既不能使用喉镜气管插管，又不能面罩通气，对于麻醉医师来讲，是一种极端危急的情况。这需要麻醉医师熟练掌握特殊方式气管插管技术。我们科室装备了十八般兵器，可以完全保障您的手术安全。 1，光棒技术

首先恭喜你能看到这篇文章，不久以前的人，也就是我爷爷那一辈，认为人活70古来稀，在那种严重缺乏食物，严重营养不良的年代，活100岁真的比做梦都难。但是，到了现在，苏州市的平均寿命已经83岁，其中四个人中就有一个老年人。让我们看看统计:2017年，苏州市的人均预期寿命达83.04岁，位居全国前列。同时，苏州市的老龄化程度也再创新高，达25.8%，多个区县甚至超过30%进入重度老龄化阶段。 人均预期寿命是一个表明在当前的经济、卫生水平下，新出生人口平均预期可存活年数的假定指标。苏州市疾控中心提供的数据显示，2017年苏州市居民死亡48963例，导致死亡的主要原因是慢性非传染性疾病，其中恶性肿瘤为首要死因。相比起2016年，苏州市人均预期寿命上升了0.14岁，达83.04岁(男性80.73岁，女性85.37岁)，在国内名列前茅。 “苏州的人均高寿和高老龄化程度，都得益于苏州市的经济发展水平。经济基础好，带来的医疗护理和日常饮食都有助于老年人的健康。目前，姑苏区、常熟市和太仓市的老龄化程度都超过了30%。 随着医疗技术的进步，以前死亡率很高的疾病如肺癌，能按时体检，早发现早治疗，现在已经出现了很多新的治疗方法，比如靶向治疗、免疫治疗，都有很大进步。 有的患者肺癌或者其它癌症会成为一个慢性病，人类可以带着肺癌活好几年的时间。您说，您的寿命，是不是会越来越长啊？ 当然，并不是每个人都能活到100岁，也不是每个人都能健健康康地活到100岁。这需要您不但要有这个目标，还要有正确的方法。梦想总要有的，并且要不断去努力。 那什么才是健康快乐活到100岁正确的方法呢？

很多病人和病人家属对于手术前不能吃饭、喝水不理解、不明白，部分病人和家长生怕委屈了自己和孩子，甚至有的人认为在手术前要吃得饱饱的，才能更好地“耐受手术”，“饿着肚子手术是会受不了的”。因此，有时由于病人或家属不听医师的劝告或忘记了护士的嘱咐而在手术前吃东西，而不得不停止这次手术，择期再做。有时候是和护士沟通不好，早上吃了馒头，面包，护士说不能吃饭，他说我没吃饭啊，因为，在南方一些地区，人们会认为饭指的就是米饭。 手术前胃肠道的准备是术前准备的重要组成部分，这主要是为了防止在麻醉或手术过程中出现呕吐反应而引起窒息或吸入性肺炎。而这种呕吐反应在麻醉过程中，特别在气管插管、吸痰管吸痰及拔出导管时可能随时发生，因为一些麻醉药物减弱人体正常的保护性反射。例如，肺对胃内容物有保护性咳嗽反射，防止它们进入肺内，但是麻醉以后，这些反射消失了。而胃酸对肺的刺激非常大，一旦进入肺内常引发吸入性肺炎，可导致呼吸衰竭，影响生命。如果进食或大量饮水后进行麻醉手术，则胃内容还没有消化进入肠道即可反呕出来，不仅会影响手术的正常进行，还可能造成严重的并发症，威胁病人的生命安全。 那么手术前从什么时候开始不能吃饭、喝水呢？这取决于手术的部位、种类、大小及病人的年龄、一般状况等，一般的外科手术术前6-8小时都应禁止饮食，2小时开始禁止饮水。在我院，第二台或者第三台甚至更晚的患者，有配置的专用液体补充能量，不需要饿到很晚，胃肠手术，常规要求成人在术前一日晚饭后开始禁食，清洁灌肠后，可于睡前饮250—500ml白开水或糖水，但千万不可再食用其他任何高营养饮料或固体食物。这里需要强调的是，奶类食物不属于饮料，而属于固体食物，因为其在胃内需较长时间才能被消化。手术当日若为第一台手术，早晨起床后不要喝水或吃任何食物；当然，高血压和必须吃的药一定要按时吃，和手术无关，很多护士告诉患者第二天不吃不喝，药也不敢吃了，这是不科学的。

每个准妈妈都有这个困惑，如何选择?剖腹产是孕妇因为母体自身或者胎儿的原因，不能够进行正常的阴道的顺利分娩，所不得已采取手术的手段来结束妊娠。希望大家明白的是，阴道分娩或者剖腹产，从来都不是能够由孕妇任意2选1的分娩方式。我们强调剖腹产适应症，其中主要原因就是剖腹产术后对人身体的一些不良影响大于自然分娩。下边我来简单的做一罗列汇集。 一、近期的影响：子宫复旧不良、剖腹产伤口预合不良、子宫内膜炎。这些不良影响所共有的、最突出的表现就是子宫出血时间延长，或连绵不断，量或多或少。这些症状需要及时的治疗，有时甚至需要再次手术来进行修复甚至子宫切除，方能挽救生命。部分病人伴有腹痛、体温增高，化验血常规白细胞增高，等提示感染的证据，需要及时的抗感染治疗。 二，剖腹产术的远期影响：常见的远期不良影响是子宫瘢痕愈合不佳，子宫瘢痕憩室、种植于子宫瘢痕的子宫内膜异位灶、腹壁瘢痕的子宫内膜异位灶。这些病变会随着月经周期带来程度不同的不适。严重者多需要手术治疗。再次怀孕时的瘢痕妊娠，给病人带来危险和医疗处理的复杂性。 三、没有在剖腹产手术时及时发现处理或者处理效果不好的手术并发症：比如损伤输尿管膀胱损伤、直肠损伤等。将会造成相邻器官窦道，大小便改道，形成尿瘘或者大便瘘，给病人带来很大的痛苦，均需要及时的手术矫正。

“脑洞大开”时，还能看图说话，聊天 前一阵子，一条外媒视频新闻引发人们的议论，一名歌剧演员居然在开颅手术时唱舒伯特的《冬之旅·晚安》，在探测唱歌脑部区域时发生走音，手术医生经过调整保留这个区域的脑组织，最后肿瘤切除，术后患者又可以走上歌剧舞台。不是科幻惊悚片中的情景吗？开颅时人清醒着还不痛死？ 不过，苏州大学附属第一医院最近完成了这样的手术。在神经外科主任王中教授和麻醉科嵇富海教授的全力支持下，由神经外科黄煜伦副主任以及麻醉科李健副主任的团队完成了苏州首例的清醒开颅手术。小陈是一名19岁的少女，平时身体一直不错，3个月前反复癫痫发作，在吴江等医院就诊，发现在左侧额颞交界的地方有一个4公分大小的肿瘤，完全靠近语言功能区和管头面部肌肉的运动区。国庆节后，小陈的父母来到了苏州大学附属第一医院就诊。通过核磁共振等的检查，胶质瘤多学科的会诊讨论，为了尽最大可能保住小陈姑娘的语言，决定在清醒开颅下进行肿瘤切除手术。由精神科张会然医师对小陈完成了心理学的评估。术前准备一切就绪。10月14日上午，小陈被推进手术室。麻醉科李健副主任医师、神经外科黄煜伦副主任、刘建刚主治医师、季骋远住院医师，手术室倪梁燕护士围到了小陈身旁，安慰她的紧张情绪。首先是为病人进行特殊的麻醉，让她昏昏然睡去。季骋远医师对患者进行了神经电生理监护准备。接着对小陈进行开颅手术，让脑组织暴露出来。在手术进行接近1个小时时，李健副主任通过调整麻醉用量让小陈姑娘逐渐清醒过来。“随着逐步减少麻醉镇静药的剂量，小陈的脸部肌肉开始松弛，出现唤醒前的征兆。医生接连喊她几次名字，她就醒来了。”接下来，神奇的情景出现了，脑洞大开的小陈姑娘，躺在手术台上清醒了2个小时，不仅能准确的看图说话，还能和医生聊天。 小陈回忆道 “当时看到了不少穿着手术服的医生。开始，医生要我看图说话辨认出图中的物体。其间还有这样的一段对话：医生：将手握成拳状，再慢慢张开，好，不错，再来一次动一下脚，好的。能唱歌一个歌么？小陈：不好意思唱。医生：可以数数么？小陈：1,2,3,4,5……。医生：“声音再大点。”小陈就听话地提高了分贝。在小陈和麻醉医生对话时，手术医生仍在用双极电凝在贝贝的大脑皮层上刺激着，仔细定位肿瘤的确切位置。在探测出小陈姑娘的功能区后，黄煜伦副主任显微镜下仔细分离肿瘤的边界，全切了这个低级别的肿瘤，同时保护好了功能皮层脑组织。术后小陈手脚运动正常，通过术后的康复，说话也已回复正常。小陈姑娘完全恢复成为一位爱笑的女孩。 开颅手术为什么要病人清醒？ 因为神经外科专家发现赵女士的肿瘤位置很特别，必须在意识清醒的状态下手术。 神经外科主任王中教授说，常规的脑肿瘤切除术是采用全身麻醉。这样，病人在手术中完全没有知觉，医生手术中只能凭经验判断是否损伤了病人的语言区和运动区。实际上中国人语言区不同于西方人的语言区。小陈姑娘这个脑瘤位置非常“毒”，几乎与管理大脑的语言功能中枢缠在一起。说通俗一点，切多了，不慎切到语言运动区，小姑娘苏醒后就可能终身不能讲话了；切少了，肿瘤又切不干净，对患者将来后续的康复治疗有很大的危险。“只有在患者清醒的时候，采用电刺激的方法，才能精确地找到语言运动功能区域，手术才能绕开这个区域，精确切除肿瘤。”医生们根据小陈的语言反应，快速判断出切除的部位是否影响到功能区：“患者说话突然迟疑，数不了数，或者不认图，那就说明这个点是功能区，需要避开。就这么边问边做手术。2个小时后，在保持小陈姑娘意识完全清醒的状态下，把紧贴功能区的肿瘤完整切除。”而清醒开颅术中病人始终处于清醒状态，医生通过和病人的交流，能探测出大脑内哪些部位是“禁区”，这样就能防止在切除肿瘤时误切这些重要功能区，也就能避免手术后瘫痪、失语的严重后果。 脑壳都打开了？还意识清醒，岂不是痛死？ “麻醉药是个大的概念，里面包括镇静药、镇痛药，还有的药物是兼有镇静、镇痛。在患者醒着的时候，只是少用了镇静药，而镇痛药依然持续在给，所以患者是感觉不到痛的。” 所以，当肿瘤切除完毕。逐渐增大麻醉镇静剂剂量，小陈又昏昏然睡去。医生给她关上颅脑，缝合伤口。 据介绍，世界上清醒开颅术开展已有近20年，国内第一例是2007年开展的。目前国内只有少数的几家大医院能够开展这项技术。。目前在国内只有少数大医院能开展“术中唤醒”这一项目。“这一手术，不仅对手术医生要求很高，像对大脑的解剖结构要非常熟悉，对麻醉师同样如此，对麻醉药量、浓度及时间掌握得恰到好处，能让病人从全麻状态尽快回到清醒状态，再从清醒状态回到无意识状态，还要让病人保持在清醒、无痛、舒服的手术状态下，能够按照事前计划与医生进行交流。”这类病变触及功能区病人做常规全麻手术，有近30%可能会发生语言、行动等功能障碍，而在清醒状态下做手术，可能性只有4%。 小知识：清醒开颅术，在医学上又称之为“唤醒麻醉功能去脑肿瘤的切除术”。术中唤醒脑功能测定是麻醉科和神经外科的前沿技术，多用于神经外科功能区病变，包括运动区、语言区、高级认知功能区等，不仅需要对麻醉进行精确控制，而且对气管插管技术和术中监护水平也有较高的要求，还需要神经外科和神经电生理医师的共同配合才能完成，以唤醒麻醉、神经电生理监测、神经导航、显微神经外科手术、功能磁共振等多种高端技术为支撑，术中实时监测手术区域脑功能，最大限度切除脑肿瘤的综合手术技术。是目前功能区手术的金标准。

苏大附一院麻醉与手术基本流程麻醉前访视：每天下午三点会公布第二天的手术排班表。麻醉医生通过查看病历，询问病史，补充检查，决定是否可以麻醉，解释麻醉方案，签署麻醉同意书。早交班：每天早上7:45早交班，对疑难危重病例进行讨论分析。同时，工人师傅会到病房接第一台手术病人家属等候室：病人进入手术室后，家属请到家属等候室休息。如有特殊情况，例如术中签字谈话、交待病情、给家属看切除组织，会通过音响系统通知您到谈话室。麻醉准备室：开放外周静脉通路，麻醉前核对，麻醉前简单操作。进入手术室单间：再次仔细核对。麻醉开始：诱导插管。有创操作：中心静脉、桡动脉穿刺置管，导尿术。手术开始：麻醉医生的任务，是在维持麻醉镇静、镇痛、肌肉松弛的同时，保障病人的生命安全。麻醉记录：通过手术麻醉系统生成麻醉记录单。麻醉后恢复室：手术结束，病人被送入恢复室。等病人意识恢复，拔除气管导管，病情稳定，由专门护士护送，返回病房。中心ICU：如果病情较重，则可能需要进入ICU进行加强监测治疗。我们会通过一个直接通道，迅速转入。术后随访

http://v.ku6.com/show/tz6rVaCNO2V8bBnNBMozaw...html?from=my http://v.youku.com/v_show/id_XMTQ2MDM3MzkyMA.html

SPI定义：SPI（Surgical Pleth Index），GE官网称之为手术体积描计指数，根据其列出的参考文献，好像也被称作手术应激指数或外科伤害指数（Surgical Stress Index）。SPI是一个可以用来监测全麻期间病人对手术刺激和镇痛药物治疗的血流动力学反应的数字。SPI反映了病人对疼痛（伤害感受性）刺激产生反应而增加的交感神经活性。SPI监测是使用一个独特算法，对现成脉搏波进行处理而获得的。SPI的测量过程：脉氧探头连接病人后，测量即自动开始。首先会有3分钟的学习过程，随后给出基础值，也可以在术中根据病情需要启动学习过程。数值颜色呈灰色，并显示一个“Learning”信息。测量继续进行，则变为紫色，随着时间延长，形成一条趋势曲线。学习过程在趋势中，被标记作为一个虚线的垂直线。该数值也被集成在一个适宜麻醉分屏里（还包括熵和神经肌肉传导NMT模块），从而可视化地观察麻醉和镇痛药物对全身麻醉管理的影响。SPI注意事项：SPI适用于进行全身麻醉的成人患者（大于18岁）。SPI禁用于有起搏器的患者和使用阿托品的期间。影响麻醉病人血流动力学稳定的因素也会影响SPI。SPI的临床使用：SPI可以用来帮助评估在全身麻醉期间的急性伤害性事件，以及长期的状态反应。一般来说，当SPI上升，病人正在事件对产生反应。当指数下降，手术反应性的水平降低。计算范围：0-100。正常范围：30-80。